CC BY
72
к. м. н. Э. В. Халимов
ТРАНСИЛЛЮМИНАЦИОННЫЙ ГЕМОМОТОРОДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ У БОЛЬНЫХ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА
Ижевская государственная медицинская академия
В настоящее время большинство исследова телей полагают, что лишь язвы желудка I типа по Johnson (1965) следует считать собственно язвами желудка, в то время как язвы II и III ти пов в клиническом и патогенетическом отноше нии тесно связаны с язвами двенадцатиперстной кишки, а потому их рассматривают отдельно. Подобная точка зрения заставляет дифференци рованно подходить к различным аспектам лече ния язв желудка и, в первую очередь, к вопросу о выборе рационального метода хирургиче ского лечения этой категории больных (4,9,12,14,15,18).
В последние годы в хирургическом лечении язвенной болезни желудка I типа (ЯБЖ I типа) появились исследования, посвященные примене нию селективной проксимальной ваготомии (СПВ) с одномоментным удалением язвы желуд ка и ульцерогенной зоны, при этом почти все исследователи указывают на сравнительно высо кую эффективность этой операции при этой ло кализации язвы желудка (2,4,7,8,19).
Однако во время выполнения органосохраня- ющей или органосберегающей операции на же лудке возникает опасность ишемических и мо торных осложнений в условиях редуцированно го интраорганного кровообращения и неадек ватной ятрогенной денервации желудка с по вреждением интрамуральных ветвей «гусиной лапки» нерва Латарже (3,5,7,10,17). В послеопе рационном периоде повышение внутрипросвет- ного давления в ваготомированном и резециро ванном желудке при нарушении моторики при водит к гастростазу. Вследствие этого происхо дит перерастяжение тканей стенки желудка и сдавление интрамуральных сосудов, создавая предпосылки для возникновения гастропареза, гастроплегии, развития обширных некрозов стенки желудка, возникновения острых язв, не редко осложняющихся перфорацией. В настоя щее время проблема лечебной тактики мотор ных и ишемических нарушений после органосох- раняющих и органосберегающих операций на желудке остается актуальной (1,2,3,5,8,10,13,20).
Предлагаемый нами интраоперационный ге- момотородинамический мониторинг желудка у больных с ЯБЖ I типа позволяет избежать гроз ных ишемических и моторных нарушений как во время операции, так и в раннем послеопераци онном периоде. Определить во время операции распространенность ульцерогенного поражения желудка у больных ЯБЖ. Трансиллюминацион ный гемомотородинамический мониторинг во время операции и в раннем послеоперационном периоде осуществлялся по методике, предложен ной З.М. Сигалом (11). С помощью этого метода возможно объективно и атравматично по пульсовым и непульсовым изменениям оптичес кой плотности определить гемодинамическую и моторную активность полых органов. Устрой ство для одновременной регистрации интраопе- рационных параметров гемодинамики и мото рики включало в себя два светодиода АЛ 107-Б и фотодатчик ФКД-155, размещенных в герме тичном цилиндрическом корпусе, который со единялся с помощью электрического провода с самописцем. В качестве самописцев использова ли электрокардиографы типа «ЭЛКАР-6» или «ЭК1Т-03М» с усилением электрических сигна лов 10 и 20 мм/мВ. Для одновременной регист рации параметров гемодинамики и моторики применяли скорость движения бумажной ленты 5 мм/сек. Для предотвращения потерь электри ческого сигнала использовали специальный эк ранированный провод, покрытый серебром.
Исследования проведены у 40 больных с ЯБЖ I типа, которым выполнялась разработан ная нами органосберегающая операция - расши ренная селективная проксимальная ваготомия (РСПВ), резекция малой кривизны желудка с яз вой и фундапликация (6). Трансиллюминацион ный гемомотородинамический контроль во вре мя операции осуществлялся с помощью фикса ции регистрирующего устройства путем наложе ния его к исследуемому участку желудка после лапаротомии до проведения каких-дибо манипу ляций на желудке, после РСПВ и после резекции малой кривизны желудка с язвой. Параметры снимались в 5 точках: кардиальный отдел, боль шая кривизна, язва желудка, смежный участок с язвой по малой кривизне, пилорический отдел. При исследовании гемомотородинамики по ма лой кривизне желудка в смежных участках с яз вой определялась распространенность ульцеро генного поражения желудка по наличию перио дической интрамуральной ишемизации с сохра ненной гипермоторной активностью по малой кривизне. Обнаруженные нами функциональные эффекты - периодическая, синхронная с мотор ной интрамуральная ишемизация с сохраненной гипермоторной активностью, являлись специфи ческим, диагностическим признаком ульцеро- генной зоны по малой кривизне при ЯБЖ I типа. По этому признаку определяли топогра фию и границы ульцерогенного распростране ния. Все резецированные участки желудка с яз вой после операции были исследованы гистоло гически. Во всех препаратах обнаружено нали чие хронического атрофического гастрита с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, атрофи ей собственных желез желудка с замещением их соединительной тканью и кишечными клетками, при этом выраженность процесса убывала по мере отдаления от язвы. Все это подтверждало адекватность проведенного нами исследования трансиллюминационным гемомотородинами- ческим методом во время операции.
На следующем этапе операции после выпол нения РСПВ для исключения повреждения нерва Латерже и его «гусиной лапки» проводили элек тростимуляцию блуждающего нерва (16) с одно временной регистрацией
гемомотородинамичес- ких параметров оперированного желудка. При удовлетворительной моторной и пульсовой вол не на пульсомоторограмме в пилорическом от деле судили о не повреждении основного ствола нерва Латарже и его терминальной части - «гу синой лапки». После резекции малой кривизны желудка с язвой и формировании желудочной трубки проводилось контрольное исследование шовной полосы желудочной трубки, кардиаль- ного и пилорического отдела оперированного желудка. Критерием жизнеспособности шовной полосы, желудочной стенки было наличие ста бильного интрамурального пульса при гемомо-тородинамическом исследовании. Критерием сохраненной моторики после РСПВ и резекции малой кривизны с язвой служит появление мо торной волны на пульсоматорограмме в пило- роантральном отделе после электростимуляции вагуса, что в послеоперационном периоде соот ветствовало сохранению моторно-эвакуаторной функции желудка.
У больных после предложенной органосбере- гающей операции при ЯБЖ I типа нами прове ден трансиллюминационный гемомотородина мический мониторинг оперированного желудка в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Для этого использовали специально сконструированный двухпросветный назогаст- ральный зонд. В один из просветов зонда вмон тирована капсула с детекторным элементом и экранированным проводом, который соединял ся с регистрирующим устройством. Внутри кап сулы герметично вмонтированы сверхминиа тюрная лампочка СМЛ-9 и кристалл от фото датчика ФКД. Другой просвет зонда служил для аспирации содержимого. Зонд устанавливали в желудок во время операции, после завершения всех манипуляций на желудке перед зашиванием лапоратомной раны. Исследования начинали проводить в первые сутки после операции до восстановления адекватной моторики в желу дочной трубке.
Больной К., 47 лет (и/б № 1483/98 г.) посту пил в клинику общей хирургии с диагнозом: яз венная болезнь желудка I типа, хроническая язва малой кривизны желудка (средняя треть). Хро нический атрофический гастрит с сохраненной кислотностью. Периодический, умеренный дуо- денгастральный рефлюкс.
Операция - РСПВ, резекция малой кривизны желудка с язвой и фундопликация по Ниссену - Черноусову.
На операции - в средней трети тела желудка по малой кривизне язва диаметром до 10 мм. Во время операции проведено исследование гемо- мотородинамики: ульцерогенной зоны желудка для определения границ резекции, шовной поло сы, желудочной трубки, пилороантрального от дела для предупреждения моторных и ишемичес ких осложнений. Патогистологическое исследо вание № 1053-56 - хроническая язва желудка, атрофический гастрит с уменьшением воспали тельных явлений к границам резекции. В после операционном периоде в течение 3-х дней про водился трансиллюминационный гемомоторо динамический мониторинг. Интрамуральный пульс в оперированном желудке оставался ста бильным. Моторика восстановилась на 3 сутки после операции. На 4 сутки у больного удален назогастральный зонд и начато энтеральное пи тание; выписан через 18 дней после операции в удовлетворительном состоянии.
При контрольном обследовании через 4 ме сяца чувствует себя хорошо, жалоб нет, диету не соблюдает, трудоспособность восстановлена. Ишемических и моторных нарушений в опери рованном желудке по данным трансиллюмина ционного гемамотородинамического монито ринга не обнаружено. Результаты эндоскопичес кого, рентгенологического, радиоизотопного исследования нарушения гемомотородинамики также не выявили.
При нормальном течении послеоперацион ного периода интрамуральная гемодинамика ос тавалась стабильной, моторика восстановилась на 2-4 сутки после операции. Критерием восста новленной моторики оперированного желудка являлась стабильная моторная волна на пульсо- моторограмме. С этого момента назогастраль ный зонд удалялся, и больных начинали кор мить естественным путем. В случае отсутствия восстановления моторики (отсутствие моторной волны на пульсомоторограмме) в оперирован ном желудке к концу 3 суток двум больным про водились консервативные мероприятия: актив ная аспирация желудочного содержимого, кор рекция водно-солевого и белкового обмена, вве дение прозерина и бензогексония, электростиму ляция желудочно-кишечного тракта, а для улуч шения микроциркуляции и профилактики инт-рамуральной ишемии внутривенно назначали реополиглюкин и внутримышечно гепарин. По казатели моторики определяли после введения прозерина и бензогексония. Интрамуральная ге модинамика исследовалась после введения рео- полиглюкина и гепарина. Критерием восстанов ления моторики оперированного желудка явля лась выраженная, стабильная амплитуда мотор ной волны при трансиллюминационном гемомо- тородинамическом контроле. Стабилизация ин трамуральных гемодинамических нарушений выражалась стабилизацией интрамурального пульса на пульсомоторограмме. Все это свиде тельствовало об адекватности проводимых ле чебных мероприятий. После этого назогастраль ный зонд удалялся, и больные переводились на энтеральное питание.
Таким образом, разработанный нами интра- и послеоперационный трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг может быть включен в хирургический арсенал при опе ративном лечении ЯБЖ 1 типа. Экспресс-оценка функционального состояния желудка во время операции позволяет определить ульцерогенную зону и ее распространенность при ЯБЖ, а также определить хирургическую тактику и предупре дить послеоперационные ишемические и мотор- но-эвакуаторные осложнения. Предложенная нами лечебно-диагностическая тактика в после операционном периоде при РСПВ с резекцией малой кривизны
желудка с язвой и фундаплика- цией позволяет предотвратить развитие грозных моторных и ишемических нарушений со сторо ны оперированного желудка.
Литература
I.Волобуее Н.Н., Чемодуров Н. Т., Захарьян A.J1. и др. Интраоперационные и ранние послеоперацион ные осложнения ваготомии // Хирургия. - 1995; № 6. - С.38-40.
2Жерлов Г. К., Баранов А. И., Гибадулии Н. В. Пилорусмоделирующие и пилороссохраняющие ре зекции желудка. М.: МЗ. Пресс. - 2000; 224 с.
3.Зубеев П. С. Постваготомные и пострезекцион ные синдромы: Автореферат дис. ... д-ра. мед. наук. - Нижний Новгород. - 1997: 29 с.
4.Кит О.Н. Проблема диагностики и хирургичес кого лечения язвенной болезни желудка. Дисс...д-ра.- мед.наук. - М., 1994: 362 с.
5.Ковальчук Л.А. Предупреждение ишемических осложнений при оперативном лечении язвенной бо лезни по данным регионарного кровотока в слизис той оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, хир,- 1983; № 3. - С. 17-20.
6.Кутявин Л. И., Халимов Э. В., Тарасов С. Л., Магомедов С. Н. Органосохраняющая операция при язвах малой кривизны желудка. В. кн.: «Памяти хи рурга» - Ижевск. Экспертиза. 1998; С. 354.
7.Кузин М. И. Актуальные вопросы язвенной бо лезни желудка и двенадцитиперстной кишки // Хирур гия. - 2001; № 1. - С. 27-32.
8.Кузин Н. М., Егоров А. В. Результаты хирурги ческого лечения язвенной болезни // Хирургия. - 1994; № 5,- С. 17-21.
9.Логунов К. В. Выбор метода лечения язв желуд ка: Дисс...докт.мед.наук. - СПб. - 1999; 243 сМакаров А.С. Интрамуральная гемодинамика и моторная активность желудка и двенадцатиперст ной кишки после ваготомии. Дис... канд.мед.наук. - Ижевск, 1987.- 135 с.
10.Сигал З.М., Кравчук А.П.. Кузнецов И. В. Жиз неспособность органов брюшной полости при опера тивных вмешательствах. Ижевск: «Удмуртия», 1988.—
C.208.
II.Сытник А. П., Наумов Б. А. Выбор метода опе рации при язвенной болезни желудка // Хирургия. - 1995,-№2.- С. 59-63.
12Хасанов А. Г. Оптимизация методов хирурги ческого лечения осложненных форм язвенной болез ни желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс...д-ра. мед.наук. - М. - 1994,- 362 с.
13.Чернышев В Н., Александров И.К. Классифика ция язв желудка и выбор способа операции // Хирур гия. - 1992, №9-10.-С. 3-8.
14.Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - М.: «Медицина». - 1996. - С.253.
15.Шпилевой Е. В. Восстановление обратимой ишемии кишечника методом локальной электрости муляции: Автореферат дисс...канд. мед. наук. Ижевск, - 2000,- 28 с.
16Menger М. D. Die Mikrozirkulation der Magenscleimhaut in der Pathogenese des ulcus ventriculi HZ. Chir.- 1994,- Bd. 1 1 9 . 1 S . 1-10.
17.ReidD.A., Duthie H.L., Branson C.J. et. al. Late follow-up of highly selective vagotomy with excision of the ulcer compared with Billroth I gastrectomy for the treatment of benign gastric ulcer // Br.J.Surg. - 1982. - V.69. - P. 605-607.
18.Soper N. J.. Kelly К A.. Heerden J. A., Istrup
D.M. Long term clinical results after proximal gastric vagotomy // Surg. Gunecol. Obstet. - 1989. - V. 169. - №A6. - P. 488-494.
20.SabharwaI V., Koldi P. K, Wig J. P. et. al. Post- vagotomy gastric atonia // Indian J. Surg. - 1982. - V.44. - N.5. - P.296-299.
Summary
TRANSILLU MINATORY HEMOMOTORODYNAMIC MONITORING IN PATIENTS WITH GASTRIC ULCER
E. Khalimov Izhevsk State Medical Academy, Russia
To prevent functional gastric disturbances we suggested intraoperative and postoperative hemomotorodynamic monitoring.
During intraoperative monitoring the spread of ulcerogenic damage along the lesser curvature of the stomach in parts adjacent to ulcer was determined. Stable intramural pulse was the testing of suture line during hemomotorodynamic investigation. The testing of preserved motility after the operation was the appearance of motor wave in pyloroantral segment after the electrostimulation of the vagus. This technique ensures the preservation of the motor and evacuation function of the stomach in postoperative period. Stomach monitoring was carried out in the nearest postoperative period. The testing of the stomach motility restoration was stable motor wave in 3-4 days after the operation. The suggested method allows to reveal functional disturbances of the operated stomach during postoperative follow-up.
Thus intra- and postoperative transilluminatory hemomotorodynamic monitoring can be included into the surgical practice in operations for I type gastric ulcer.
