CC BY
36
Э. В. Халимов, Б. Б, Капустин
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ
Ижевская государственная медицинская академия
Несмотря на совершенствование методов консервативной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), частота хирургического лечения осложнений этой патологии остается высокой [2,9]. Среди методов хирургического лечения получили распространение различные варианты ваготомии [4, 7]. Любой вариант ваготомии сопровождается нарушениями гемодинамики и моторики желудочно-кишечного тракта [8, 12], которые могут быть причиной послеоперационных осложнений [1,3,7]. Исследования, посвященные изучению нарушений регионарной гемомотородинамики в желудке и двенадцатиперстной кишки (ДПК) после различных вариантов ваготомии, немногочисленны, а результаты их противоречивы [11].
Цель исследования. Изучение регионарной гемодинамики и моторики в желудке и ДПК в послеоперационном периоде после различных вариантов ваготомий.
Материал и методы
В клинике общей и госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии проведены исследования регионарного кровотока и моторики желудка и ДПК у 57 больных, прооперированных планово по поводу осложненного течения язвенной болезни ДПК. Из них 14 больным (24,6%) была выполнена поддиафрагмальная стволовая ваготомия (СТВ), 12 больным (21,1%) - селективная проксимальная ваготомия (СПВ), 18 больным (31,5%) - комбинированная желудочная ваготомия (КЖВ): передняя селективная проксимальная ваготомия и задняя стволовая ваготомия, 13 больным (22,8%) - расширенная селективная проксимальная ваготомия (РСГ1В). Представленные группы больных сопоставимы по полу, возрасту, длительности язвенного анамнеза, структуры осложнений. Исследование гемомотородинамики проведено в раннем послеоперационном периоде (2-3 сутки) 57 больным и в отдаленные сроки (через 6 месяцев) после операции.
Исследования регионарного кровотока и моторики было проведено методом трансиллюминационного гемомотородинамического мониторинга по методике 3. М. Сигала [10]. Метод основан на регистрации изменений пульсового и непульсового уровней оптической плотности пульсирующего кровотока и моторной активности полых органов. Изменения уровней оптической плотности органов регистрировали с помощью оптопары, состоящей из светодиодов и фотодатчиков, соединенных с устройством графи-
Вятский медицинский вестник, 2004. № 1 (17)
ческой регистрации с усилением регистрируемых электрических сигналов. Трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг проводили с первых суток после операции. Для этого во время операции в желудок устанавливали специально сконструированный двухпросветный назогастральный зонд. В один из просветов зонда были вмонтированы капсулы с детекторными оптопарами и экранированным проводом, который соединяли с регистрирующим устройством. Другой просвет зонда служил для аспирации желудочного содержимого. Через 6 месяцев после операции трансиллюминационный гемомотородинамический мониторинг проводили одновременно с фиброгастроскопией. Для этого применяли специально сконструированный зонд, в который была вмонтирована мини-оптопара, состоящая из светодиода и фотодатчика. Зонд устанавливали в биопсийный канал фиброгастроскопа и соединяли с устройством гра-
фической регистрации с усилением регистрируемых электрических сигналов. Параметры гемомотородина-мики регистрировали на пульсомоторограммах. При анализе пульсомоторограмм определяли амплитуду пульсовых осцилляций (АПО), амплитуду моторной волны (АМВ) в мм и период моторной волны (ПМВ) в секундах. Исследования регионарного кровотока и моторной функции осуществляли в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка, в пило-роантральном отделе и луковице ДПК. Достоверность различий среднестатистических значений определялась по коэффициенту Стьюдента.
Результаты исследований и их обсуждение
Показатели кровотока и моторики в желудке и луковице ДПК у больных на 2 - 3 сутки и через 6 месяцев после операции представлены соответственно в таблицах № 1 и № 2.
Таблица 1
Показатели региональной гемодинамики и моторики на 2 - 3 сутки после ваготомии (!Ч±т)
Отделы желудка и ДПК Показатель Вид ваготомии
СПВ КЖВ РСПВ СТВ
(п=12) (11=18) (11=13) (11=14)
Субкардиальный отдел АПО (мм) 2,9±0,03 3,75±0,04 2,4±0,04 4,5+0,04
АМВ (мм) 10,18+0,08 10,5±0,09 9,45±0,07 8,9+0,09
ПМВ (сек) 10,4+0,05 10,0+0,04 10,2+0,04 12,45+0,08
АПО (мм) 6,38±0,09 6,45±0,07 3,25±0,03 6,95+0,08
Большая кривизна АМВ (мм) 11,0+0,1 11,89+0,1 11,34±0,09 10,1+0,03
ПМВ (сек) 9,6+0,06 9,4+0,05 12,5+0,04 11,5+0,04
АПО (мм) 2,95±0,08 4,49±0,04 2,8±0,04 5,42+0,03
Малая кривизна АМВ (мм) 10,57±0,09 10,88+0,05 10,1 ±0,08 8,4+0,08
ПМВ (сек) 11,5±0,05 10,0+0,04 11,7+0,03 14,9+0,04
Пилороантральный отдел АПО (мм) 4,0+0,06 3,76±0,04 4,75±0,03 4,0+0,07
АМВ (мм) 12,02±0,08 12,34±0,08 13,3±0,09 9,5+0,08
ПМВ (сек) 9,6+0,03 9,2+0,03 10,0+0,04 14,75+0,09
АПО (мм) 6,94±0,09 6,5+0,06 7,34+0,08 6,0+0,05
Луковица ДПК АМВ (мм) 14,56±0,09 13,9±0,09 15,8±0,09 10,3+0,08
ПМВ (сек) 13,6+0,02 12,9+0,03 12,8+0,06 15,9+0,02
Наиболее высокие показатели кровотока во всех исследованных отделах желудка наблюдались после выполнения СТВ, что связано с методикой операции, не предполагающей деваскуляризацию желудка. Ана-томо-топографические особенности кровоснабжения различных отделов желудка обуславливали отличия показателей кровотока в соответствующих отделах желудка после СТВ: наибольшие показатели были зарегистрированы но большой кривизне желудка, наименьшие - в субкардиальном отделе (р<0,05). Показатели кровотока по малой кривизне желудка и в пилороантральном отделе были приближены и имели промежуточные значения между соответствующими показателями по большой кривизне желудка и в субкардиальном отделе (р<0,05). В луковице ДПК
показатели кровотока были значительно ниже, чем в желудке, а также были минимальными по сравнению с соответствующими показателями после других вариантов ваготомии. Особенностью СТВ является то, что при этом варианте ваготомии не происходит существенного перераспределения кровотока из желудка в ДПК [5]. Состояние ишемии луковицы ДПК после СТВ необходимо учитывать при выполнении дополнительных оперативных вмешательств (иссечения язвы, пилоро- или дуоденопластика) в связи с риском развития послеоперационных осложнений.
Показатели моторики (амплитуда моторной волны и период моторной волны) во всех исследованных отделах желудка и луковице ДПК были наименьшими по сравнению с аналогичными после других вариантов
Таблица 2
Показатели регионарной гемодинамики и моторики через 6 месяцев после ваготомии (М±ш)
Отделы желудка и ДПК Показатель Вид ваготомии
СПВ (п=12) КЖВ (п=18) РСПВ (11=13) СТВ (п=14)
Субкардиальный отдел АПО (мм) 4,86±0,05 5,28±0,07 3,7810,03 5,0±0,06
АМВ (мм) 13,83±0,06 14,6410,07 13,010,08 12,5±0,1
ПМВ (сек) 9,6±0,04 9,3±0,03 9,5±0,04 10,6±0,07
Большая кривизна АПО (мм) 6,5±0,06 7,0±0,06 5,810,08 7,0±0,06
АМВ (мм) 15,1±0,1 16,5±0,09 14,510,09 13,7±0,05
ПМВ (сек) 9,9±0,04 9,0±0,04 10,2±0,04 10,4±0,07
Малая кривизна АПО (мм) 4,82±0,04 5,5±0,07 4,910,03 5,5±0,08
АМВ (мм) 15,0±0,08 15,0±0,08 14,2410,09 13,5*0,05
ПМВ (сек) 9,3±0,03 9,9±0,06 10,6±0,04 11,5±0,05
П илороантральный отдел АПО (мм) 4,5±0,08 4,85+0,05 4,010,04 4,76±0,04
АМВ (мм) 13,85±0,07 14,210,08 13,9±0,07 12,6±0,08
ПМВ (сек) 8,6±0,05 8,0±0,05 9,5±0,04 11,4±0,09
Луковица ДПК АПО (мм) 5,3±0,05 6,0210,07 5,010,07 5,25±0.07
АМВ (мм) 13,3+0,07 13,1510,08 12,010,07 10,75±0,04
ПМВ (сек) 11,0±0,04 11,4±0,04 10,5±0,05 12,45±0,09
ваготомий. Моторика была снижена во всех отделах желудка, а минимальные показатели регистрировались по малой кривизне и в пилороантральном отделе (р<0,05). Выраженное снижение моторной функции оперированного желудка и луковицы ДПК после СТВ во всех случаях в раннем послеоперационном периоде потребовало проведения дополнительной медикаментозной стимуляции моторики.
Наиболее выраженное нарушение кровотока в оперированном желудке в раннем послеоперационном периоде отмечено у больных после РСПВ. С учетом того, что при выполнении РСПВ деваскуляризация желудка осуществляется как по малой, так и по большой кривизне желудка, минимальные показатели гемодинамики мы регистрировали именно в этих отделах желудка, при этом в пилороантральном отделе показатели кровотока были выше (р<0,05). В луковице ДПК, напротив, показатели кровотока значительно превышали соответствующие в желудке и были наибольшими, в сравнении с таковыми после выполнения других вариантов ваготомий (р<0,05). Высокие показатели кровотока в луковице ДПК являлись подтверждением существования перераспределения объемного кровотока при выполнении ваготомии [5]. Адекватное кровоснабжение луковицы ДПК способствовало быстрому заживлению язвы ДПК после РСПВ по сравнению с другими вариантами ваготомий. Вследствие выраженного перераспределения кровотока из желудка в луковицу ДПК, субкардиальный отдел, малая и большая кривизна желудка находятся в состоянии ишемии, что, по-нашему мнению, может стать причиной развития послеоперационных осложнений. Так в наших наблюдениях у одного больного после РСПВ 3*
развился необратимый ишемический некроз стенки желудка по малой и большой кривизне, который стал причиной развития перитонита с летальным исходом. С учетом этого в раннем послеоперационном периоде после РСПВ необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение кровообращения в желудке, а критерием эффективности этих мероприятий должны быть показатели кровотока в оперированных отделах желудка.
При оценке моторной функции желудка после РСПВ в раннем послеоперационном периоде в суб-кардиальном отделе и по малой кривизне регистрировались слабые и редкие перистальтические волны, что проявлялось низкой амплитудой моторной волны и удлинением периода моторной волны. В пилороантральном отделе и в луковице ДПК, наоборот, перистальтические волны были частые и интенсивные, которые характеризовались высокой АМВ и коротким ПМВ. Следует отметить, что эти особенности моторики желудка и луковицы ДПК мы наблюдали только после выполнения РСПВ, что, вероятно, связано с выраженным перераспределением кровотока из желудка в луковицу ДПК. Медикаментозная терапия в раннем послеоперационном периоде после РСПВ, направленная на улучшение гемодинамики желудка, одновременно регулировала моторику дистальных отделов желудка. В наших наблюдениях при проведении медикаментозной терапии мы наблюдали увеличение интенсивности и продолжительности перистальтических волн в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка. Улучшение моторики дистальных отделов желудка сопровождалось одновременным улучшением кровотока в дискредитированных отделах желудка,
35
Вятский медицинский вестник, 2004, № 1 (17)
что подтверждалось также увеличением амплитуды пульсовых осцилляций в субкардиальном отделе, по большой и малой кривизне желудка.
После выполнения СП В в деваскуляризированных отделах (в субкардиальном отделе и по малой кривизне желудка) в раннем послеоперационном периоде регистрировались низкие показатели кровотока, которые, однако, с достоверной разницей были ниже, чем в соответствующих отделах у больных после КЖВ и СТВ и не имели отличий с таковыми после РСПВ. В раннем послеоперационном периоде после РСПВ, КЖВ и СПВ, но в большей степени после РСПВ и СПВ, проксимальные отделы желудка находятся в состоянии ишемии и являются зонами «ишемического риска» в связи с возможным развитием некроза стенки желудка в оперированных отделах. С учетом снижения показателей кровотока в этих отделах, мы считаем, что при выполнении ваготомии на этапе мобилизации абдоминального отдела пищевода в области угла Гисса, необходимо максимально сохранять короткие артерии желудка, обеспечивающие кровоснабжение и уменьшение ишемии проксимального отдела желудка.
Выраженного перераспределения кровотока из желудка в луковицу ДПК, характерного для РСПВ, после СПВ мы не наблюдали, а ранний послеоперационный период у этих больных клинически не сопровождался тяжелыми моторными нарушениями в желудке и ДПК в сравнении с СТВ и РСПВ.
Исследование кровотока у больных после КЖВ выявило, что в зонах «ишемического риска», характерных для СПВ и РСПВ, показатели кровотока сохранялись относительно высокими. Васкуляризация этих отделов желудка обеспечивается за счет сохранения заднего листка малого сальника.
Моторика в желудке и луковице ДПК после КЖВ восстанавливалась достаточно быстро: уже к концу первых суток регистрировались перистальтические волны, в то время как после других вариантов ваготомии, единичные перистальтические волны в соответствующих отделах появлялись лишь на 2 - 3 сутки.
В луковице ДПК показатели кровотока и моторики после КЖВ превышали соответствующие показатели после других вариантов ваготомий и таковые в желудке (р<0,05). Сохранение адекватного кровоснабжения и моторики в оперированных отделах желудка и луковице ДПК после КЖВ создавало оптимальные условия для заживления язвы и снижало риск развития несостоятельности швов после дополнительных хирургических вмешательств.
В отделенные сроки (через 6 месяцев) после всех вариантов ваготомий наблюдалось увеличение интенсивности кровотока в желудке и, соответственно, снижение - в луковице ДПК. Значительное увеличение (в два и более раза) показателей кровотока наблюдалось в наиболее деваскуляризированных отделах - субкардиальном отделе и по малой кривизне. В ии-лороангральном отделе желудка, не подвергшемуся деваскуляризации, изменения показателей кровотока мы не отмечали (р<0,05). Восстановление кровотока в оперированном желудке, очевидно, связано с реваску-36
ляризацией деваскуляризированных отделов желудка и с обратным перераспределением кровотока от луковицы ДПК к желудку, которое было более выражено у больных после РСПВ за счет формирования колла-тералей по малой кривизне, в субкардиальном отделе и по большой кривизне желудка.
Восстановление кровотока в оперированных отделах желудка сопровождалось увеличением показателей моторной функции в этих отделах. При этом в луковице ДПК наблюдалось некоторое снижение показателей моторной функции, которое было более выражено у больных после РСПВ и СГ1В. Рецидивов язвы в отдаленные сроки мы не наблюдали ни у одного больного, а кислотность желудочного сока, исследованная методом Кеа, была снижена до безопасного в плане язвообразования уровня и не имела отличий у всех больных независимо от варианта ваготомии.
Выводы:
1. После РСПВ, СПВ и КЖВ в оперированных отделах желудка и ДПК прослеживается прямая связь между показателями кровотока и моторной функции.
2. В раннем послеоперационном периоде независимо от варианта ваготомии наблюдается перераспределение интенсивности кровотока из желудка в Д11К и снижение моторной функции желудка, которое наиболее выражено после СТВ, наименее - после КЖВ.
3. Изменение регионарного кровотока при различных вариантах ваготомий связано с особенностями методики различных вариантов ваготомий, предполагающих деваскуляризацию и денервацию различных отделов желудка. В луковице ДПК в раннем послеоперационном периоде при всех вариантах ваготомий интенсивность кровотока превышает таковую в оперированных отделах желудка. В отдаленные сроки наблюдается восстановление перераспределенного кровотоки из луковицы ДП К в оперированные отделы желудка.
4. Назначение медикаментозной терапии для улучшения кровотока и коррекции моторной функции в раннем послеоперационном периоде после ваготомии является необходимым и патогенетически обоснованным лечебным мероприятием.
Список литературы:
!. Зуев В.К. Негативные результаты ваготомии, пути изучения их причин и возможности профилактики: Ав-тореф. дисс.. докт. мед. наук. - СПб., 1993. -40 с.
2. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2001. - № 1. - С. 27-31.
3. Курыгин A.A., Перегудов С.И., Шафалинов В.А., Демко А.Е. Отдаленные результаты лечения перфоративных гастродуоденальных язв у лиц молодого возраста // Вестник хирургии. 1996. - Т. 154, №6. - С. 32-34.
4. Курыгин A.A., Румянцев В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. - СПб., Гиппократ, 1992. -304 с.
5. КовальчукЛ.А. Роль кровотока в возникновении язвенных болей и их прекращение после ваготомии. // Хирургия. - 1989. - № 4. - С. 45-48.
6. Мартов Ю.Б. Хирургия язвенной болезни. / Ю. Б. Мартов, В. В. Аничкин, С. Г. Подомыский,
Л. А. Фролов. - М.: Мед. лит., 2001. - 264 с.
7. Майстренко H.A., Мовган К Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 360 с.
8. ОноприевВ.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. - Краснодар: Б.И., 1995. - 296 с.
9. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 43-49.
10. Сигач З.М., Чуднова B.C., Мальчиков А.Я., Макаров A.C., Проничев В.В. Функция желудка и кишечника после расширенной селективной проксимальной ваготомии. // Хирургия. - 1987, № 5. - С. 7-11.
11. Хлопасъ A.A. Изменения кровотока и моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки в прогнозировании исходов органосохраняющих операций: дисс.. канд. мед. наук. - Тернополь, 1992. - 156 с.
12. Черноусое А. Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. - М., ИзДАТ, 2001. - 160 с.
