CC BY
58
УДК 616. 33 — 002. 44 — 616. 34 — 008. 87] — 07 — 089. 8
НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ И МОТОРИКИ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Э. В. Халимов, 3. М. Сигал
Кафедра общей хирургии (зав. — доц. В. П. Пушкарев), кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. — проф. 3. М. Сигал) Ижевской государственной
медицинской академии
В настоящее время в этиологии и патогенезе язвенной болезни желудка
(ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) придается важное значение расстройствам кровообращения в стенке желудка и ДПК [3, 4, 7]. Среди причин образования язв в желудке и ДПК имеет значение также желудочная и дуоденальная дисмоторика [1, 9]. Однако до настоящего времени нет единого мнения в следующем вопросе: моторика зависит от состояния кровотока, или наоборот [2, 6, 8].
Целью настоящего исследования являлось изучение особенностей моторики и кровотока в различных отделах желудка и ДПК в зависимости от локализации язвенного процесса. Методом исследования локальной гемодинамики и моторики явился трансиллюминационный гемомотородинамический контроль по методике З.М. Сигала и др. [5], основанный на регистрации изменений пульсового и непульсового уровней оптической плотности пульсирующего кровотока и моторной активности полых органов с помощью оптопары, состоящей из светодиодов и фотодатчиков, соединенных с устройством графической регистрации с усилением регистрируемых электрических сигналов. Параметры локальной гемомотородинамики регистрировали на пульсомоторограммах. При анализе пульсомоторограмм определяли амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) и амплитуду моторной волны (АМВ) в мм. Достоверность различий среднестатистических значений устанавливали по коэффициенту Стьюдента.
С 1999 по 2001 г. в клинике в плановом порядке было прооперировано 35 больных: у 20 (57,1%) была ЯБЖ, у 15 (42,9%) — язвенная болезнь ДПК. Показаниями к операции служили повторные язвенные кровотечения в анамнезе —
у 5 (14,3%), пенетрация язвы — у 10 (28,5%), гигантские язвы в желудке или ДПК, не поддающиеся комплексному консервативному лечению в течение 2— 3 месяцев, — у 8 (22,9%), частые обострения (до 3—4 раз в год), несмотря на комплексную консервативную терапию, — у 12 (34,3%). Всем пациентам до операции были проведены эндоскопия с биопсией, рентгенологическое исследование желудка и ДПК. Эндоскопия позволила выявить язвенный процесс и определить его активность, установив точную локализацию язвы. У 7 (35%) больных ЯБЖ язва локализовалась по малой кривизне, у 7 (35%) — в пилороант-ральном отделе, у 6 (30%) — в субкар-диально-кардиальном отделе. У больных язвенной болезнью ДПК язва располагалась только в области луковицы. Эндоскопически и рентгенологически у всех больных признаков стеноза выходного отдела желудка и хронического нарушения дуоденальной проходимости не было. Результаты гистологического исследования биоптатов позволили исключить злокачественный характер язвенного процесса в дооперационном периоде.
При изучении биопсийных материалов, полученных со дна и краев язвы, гистологическая картина была достаточно однообразной: обнаружены детрит, некротизированные коллагеновые волокна, грануляционная ткань, пучки гладкомышечных волокон с лейкоцитарной инфильтрацией, гнойно-некротические массы. В артериях и венах, как правило, имелась выраженная воспалительная инфильтрация, которая проявлялась в артериях значительным утолщением внутренней оболочки, облитерацией просвета или формированием тромбов, стенки вен были сужены и облитерированы.
При гистологическом исследовании смежных участков желудка при язвах пилороантрального отдела наиболее часто обнаруживались выраженная нейтро-фильная инфильтрация в ямочном эпителии с повреждением клеток, плазмо-цитарная и лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки, единичные лимфоидные фолликулы. Сосудистые изменения сопровождались расширением полнокровных сосудов слизистой желудка с явлением периваскулитного отека.
При локализации язвы по малой кривизне гистологические изменения смежных участков в подавляющем большинстве случаев проявлялись гиперплазией клеток ямочного эпителия, отеком собственной пластинки, увеличением в соб-
Для локализации язвы в луковице ДПК в смежных участках были характерны следующие гистологические изменения: плазмо- и лимфоцитарная инфильтрация, наличие выраженного разрастания соединительной ткани в подслизистом слое. Патологические изменения сосудов проявлялись картиной продуктивного артериита с повреждением всех слоев стенки сосуда, сужением его просвета.
Трансиллюминационный гемомото-родинамический контроль осуществляли непосредственно во время операции на желудке и ДПК до выполнения хирургических манипуляций на соответствующих органах. Измерения локальной гемодинамики и моторики проводили в отделах желудка или луковицы ДПК,
Распределение гемодинамики и моторики в различных отделах желудка и ДПК (М т)
Локализация язвы
Отделы желудка и ДПК в пилороантраль- по малой кри- в субкардиально- в луковице ДПК Группа сравнения
ном отделе визне желудка кардиальном
желудка отделе желудка
(п=7) (п=7) (п=6) (п=15) (п=10)
Зона язвы
Пилороантральный отдел
Малая кривизна
Большая кривизна
Субкардиально-кардиальный отдел
Луковица ДПК
2,1 0,02 1,9 0,02 1,5 0,01 1,7 0,01 —
5,1 0,03 5,5 0,03 4,8 0,02 4,7 0,02 —
3,7 0,05 4,29 0,04 4,25 0,07 5,76 0,04 4,86 0,06
8,79 0,11 9,8 0,09 12,75 0,12 14,34 0,06 14,83 0,13
4,53 0,01 3,96 0,05 4,1 0,06 6,49 0,1 5,82 0,11
9,9 0,11 9,1 0,13 13,67 0,06 14,88 0,1 16,02 0,08
6,37 0,09 6,16 0,07 5,93 0,06 7,64 0,07 7,03 0,06
14,94 0,08 12,54 0,12 11,97 0,05 14,89 0,09 16,12 0,1
4,99 0,04 5,03 0,06 3,83 0,05 6,87 0,07 5,28 0,05
14,1 0,09 10,1 0,08 9,03 0,1 14,14 0,05 14,64 0,21
6,16 0,07 5,96 0,05 6,42 0,09 3,41 0,1 6,02 0,07
13,23 0,1 13,11 0,09 13,33 0,16 9,93 0,09 13,57 0,15
показатели АПО (мм), в знаменателе — показатели АМВ (мм).
Примечание. В числителе
ственной пластинке числа гладкомы-шечных клеток, инфильтрацией эози-нофилами глубоких слоев слизистой оболочки. Сосудистые изменения были представлены в виде расширения полнокровных сосудов, гиперэластоза и сужения стенок вен.
Наиболее типичными гистологическими изменениями в смежных участках желудка при локализации язвы в суб-кардиально-кардиальном отделе желудка были выраженная лимфоплазмоцитар-ная инфильтрация с формированием большого количества фолликулов в собственной пластинке, кишечная и псев-допилорическая метаплазия. Сосудистые изменения сопровождались воспалительной инфильтрацией в артериях и венах.
вовлеченных в язвенное поражение, непосредственно в зоне язвы, а также в отделах, не затронутых патологическим процессом. Мы условно выделили малую и большую кривизну желудка, субкар-диально-кардиальный, пилороантраль-ный отделы желудка, луковицу ДПК. Контролем служили соответствующие показатели гемодинамики и моторики различных отделов желудка и луковицы ДПК, полученные у 10 больных, прооперированных в плановом порядке, без органической патологии желудка и ДПК. Полученные результаты представлены в таблице.
Проведенные исследования в группе сравнения показали неравномерное распределение гемодинамики и моторики
в различных отделах желудка и ДПК. Наибольшие показатели гемодинамики мы получили по большой кривизне желудка, а наименьшие — в пилороант-ральном отделе и по малой кривизне желудка, где наиболее часто локализуются язвенные поражения. Наименьшие показатели локальной моторики у этих пациентов были зарегистрированы в луковице ДПК в сравнении с таковыми в желудке. При этом моторика по малой и большой кривизне желудка была выше, чем в пилороантральном и суб-кардиально-кардиальном отделах (р<0,05). Различия показателей локальной гемодинамики и моторики мы связываем с анатомо-топографическими особенностями кровоснабжения и иннервации различных отделов желудка
и ДПК.
У больных с локализацией язвы в желудке показатели гемодинамики и моторики во всех исследованных отделах желудка были достоверно ниже, чем в группе сравнения. При этом установлена положительная корреляция между показателями гемодинамики и моторики в желудке у этих больных. Локальные гемодинамика и моторика при язве желудка и луковицы ДПК достоверно не отличались от таковых в группе сравнения.
Непосредственно в зоне язвы выявлено наиболее выраженное снижение гемодинамики и моторики (р<0,05). Так, при локализации язвы в пилороантраль-ном отделе желудка АПО в зоне язвы составляла лишь 2,1 0,02 мм, АМВ — 5,1 0,03 мм, при этом в смежных участках пилороантрального отдела, визуально свободных от язвенного процесса, АПО достигала 3,7 0,05 мм, АМВ — 8,79 0,11 мм. При локализации язвы по малой кривизне желудка АПО в зоне язвы равнялась 1,9 0,02 мм, АМВ — 5,5 0,03 (в смежных участках по малой кривизне — соответственно 3,96 0,05 и 9,1 0,13 мм). При локализации язвы в субкардиально-кардиальном отделе желудка АПО в зоне язвы была равна 1,5 0,01 мм, АМВ — 4,8 0,02 мм
(в смежных участках субкардиально-кар-диального отдела — соответственно 3,83 0,05 и 9,03 0,1 мм). При локализации язвы в луковице ДПК в зоне язвы
АПО составляла 1,7 0,01 мм, АМВ — 4,7 0,02 мм (в смежных участках — соответственно 3,41 0,1 и 9,93 0,09 мм). Во всех отделах желудка и в луковице ДПК, пораженных язвой, гемомоторо-динамическая функция была ниже, чем в отделах, не охваченных патологическим процессом (р<0,05). Мы считаем, что низкие показатели гемомотородина-мической функции отделов желудка и луковицы ДПК, вовлеченных в патологический процесс, являются следствием выраженных сосудистых изменений, которые имеют место не только непосредственно в зоне язвы, но и в смежных участках, визуально свободных от язвы.
При локализации язвы в пилороант-ральном отделе и по малой кривизне желудка наименьшие показатели моторики нами зарегистрированы в дисталь-ных отделах желудка, при этом моторика луковицы ДПК была значительно выше (р<0,05). Так, при язве желудка в пилороантральном отделе АМВ составляла 8,79 0,1 мм, а в луковице ДПК — 13,23 0,1 мм. При локализации язвы по малой кривизне желудка соответствующие показатели были равны 9,8 0,09 мм и 13,1 0,09 мм. Мы полагаем, что различия моторики в разных отделах желудка и ДПК могут обусловливать высокую частоту дуоденогастрального реф-люкса у больных с язвами в дистальных отделах и по малой кривизне желудка. При локализации язвы в субкардиаль-но-кардиальном отделе желудка моторная активность в дистальном отделе не имела значимых отличий от моторики луковицы ДПК: АМВ составляла соответственно 12,75 0,12 мм и 13,33 0,16
мм. Равномерная моторика дистального отдела желудка и луковицы ДПК, вероятно, препятствует развитию дуодено-гастрального рефлюкса у больных с язвой в проксимальном отделе желудка. Выявленные нами особенности моторной функции желудка при язвах в проксимальном и дистальном отделах могут также указывать на различия в этиологии и патогенезе ЯБЖ в зависимости от ее локализации.
У больных с язвой в луковице ДПК изменения гемодинамики и моторики имели другой характер по сравнению с
таковыми при язвах в желудке. Показатели локальной гемодинамики в желудке у больных этой группы превышали таковые в группе сравнения (р<0,05). При этом локальная моторика в желудке у больных язвенной болезнью ДПК также была ниже, чем в группе сравнения. Моторная функция желудка при язве в луковице ДПК достоверно превышала таковую у больных ЯБЖ. Показатели гемодинамики и моторики в луковице ДПК были значительно ниже, чем в желудке. Так, АПО в луковице ДПК не превышала 3,41 0,1 мм, в желудке варьировала от 5,76 0,04 до 7,64 0,07 мм, АМВ в луковице ДПК — 9,93 ,0,09 мм, в желудке — от 14,14 0,05 до 14,89 0,09 мм (р<0,05). Высокая моторная активность желудка и низкая моторика в луковице ДПК при дуоденальной язве, возможно, способствуют быстрой эвакуации кислого желудочного содержимого в ишемизированную луковицу ДПК с последующей замедленной из нее эвакуацией, что создает условия для кислотно-пептического повреждения слизистой оболочки ДПК.
Таким образом, метод интраопера-ционного трансиллюминационного ге-момотородинамического контроля позволяет выявить особенности гемодинамики и моторики в различных отделах желудка и ДПК. Результаты нашего исследования подтверждают взаимообусловленность кровотока и моторики желудка и ДПК. При отсутствии органических поражений желудка и ДПК гемодинамика и моторика в различных отделах желудка и ДПК неравномерны. Снижение кровотока и моторики наблюдается в отделах желудка — наиболее частой локализации язвенного поражения. При язвенной болезни гемомото-родинамическая функция желудка и ДПК нарушается. Наиболее выраженные нарушения наблюдаются непосредственно в зоне язвы. Характер нарушений в различных отделах желудка и ДПК зависит от локализации язвенного процесса. При локализации язвы в желудке происходит неравномерное снижение изученной функции во всех отделах желудка, что объясняет развитие некоторых клинических симптомов язвенной болезни. При язве в луковице ДПК гемомо-
тородинамическая функция ДПК снижается. В желудке при локализации язвы в ДПК происходит повышение гемомо-тородинамики, при этом показатели гемодинамики в желудке превышают таковые в группе сравнения.
Мы полагаем, что особенности нарушения гемомотородинамической функции разных отделов желудка и ДПК при различной локализации язвенного процесса обусловлены гистологическими изменениями в тканях и связаны с различными механизмами ульцерогенеза в желудке и ДПК.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузин Н.М., Егоров А.В. // Хирургия. — 1994. — №5. — С. 17—21.
2. Логунов К.В. Выбор метода лечения язв желудка: Дисс....докт.мед.наук. — СПб, 1999.
3. Рау В.А. Особенности гемодинамики желудка и их роль в патогенезе язв желудка: Дисс... докт. мед. наук. — М., 1998.
4. Сабиров Т .Т. Состояние регионарного кровотока при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и его значение в развитии пострезекционных и постваготомических синдромов: Дисс...канд.мед.наук. — Уфа, 2000.
5. Сигал З.М., Халимов Э.В., Морякова В.Т. Новый способ хирургического лечения язвенной болезни желудка I типа. — Ижевск, 2001.
6. Хасанов А.Г. Оптимизация методов хирургического лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Дисс. ...докт.мед.наук. — Уфа, 1997.
1. Menger M.D. // Z.Chir. — 1994. — Bd. 119. — S.1—10.
8. Rybarova S., Kocisova M, Mirossav L. // Physiol.
Res. — 1994. — Vol.43. — P. 347—354.
9. Vagneri S, Scialabba A. et.al. // Hal. J. Gastroenterol. — 1992. — Vol.24. — P. 22—30.
Поступила 18.01.03.
HEMOMOTORODYNAMIC DISORDERS IN GASTRIC AND DUODENAL PEPTIC ULCER
E.V. Khalimov, Z.M. Sigal
S u m m a r y
Peculiarities of motility and blood flow in various parts of stomach and duodenum depending on ulcerous process localization are studied by the intraoperative transilluminational hemomotordynamic control method. In peptic ulcer the hemomotor-dynamic function of stomach and duodenum is disturbed and nature of these changes depends on ulcer localization. Unequal reduction of hemomotor-dynamic function in all parts of stomach explains development of peptic ulcer. Peculiarities of hemo-motordynamics in various parts of stomach and duodenum are resulted from histologic changes in tissue and are connected with various ulcerogenesis mechanisms in stomach and duodenum.
