CC BY
4
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-38-41 Клиническое наблюдение / Clinical observation
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2022
Поддубный И.В.1'3, Трунов В.О.1'2, Толстое К.Н.1'3, Аксенова Н.В.1, Бронникова Е.Ю.1, Федорова Е.В.1'3, МагерА.О.3, Малашенко А.С.1, Ханое М.М.1
Торакоскопическое лечение буллезной болезни лёгкого у спортсмена-подростка
'ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического агентства», 115409, Москва, Российская Федерация;
2ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детской хирургии (Москва), 117997, Москва, Российская Федерация;
3ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, Москва, Российская Федерация
Введение. Буллезная эмфизема лёгких (БЭЛ) — одно из самый: часто встречаемых заболеваний лёгких в детском возрасте. Частым осложнением БЭЛ является первичный спонтанный пневмоторакс. Так, по данным некоторый: авторов, 88-92% случаев пневмоторакса приходятся на БЭЛ, в связи с чем изучение данной патологии представляет собой клинический интерес. Материал и методы. В статье описан клинический случай буллезной болезни лёгкого у спортсмена-подростка, представлены современные данные по этиологии, патогенезу, лечению заболевания. Пациенту бъти проведены лабораторно инструментальные исследования, по результатам который: диагноз быт подтверждён.
Результаты. Пациенту проведена торакоскопическая резекция лёгкого, анализ катамнестических данных свидетельствует о радикальности проведённого хирургического лечения.
Заключение. Полученный клинический опыт применения торакоскопической резекции лёгкого, ускорение сроков реабилитации, а также снижение частоты развития послеоперационным осложнений доказывает преимущество малоинвазивной методики оперативного вмешательства
Ключевые слова: буллезная болезнь; торакоскопи; реабилитаци; резекция лёгкого; дети
Для цитирования: Поддубный И.В., Трунов В.О., Толстов К.Н., Аксенова Н.В., Бронникова Е.Ю., Федорова Е.В., Магер А.О., Малашенко А.С., Ханов М.М. Торакоскопическое лечение буллезной болезни лёгкого у спортсмена-подростка. Детская хирургия. 2022; 26(1): 38-41. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-38-41
Для корреспонденции: Алёна Олеговна Магер - аспирант кафедры детской хирургии ФГБУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, 127473, Москва, Российская Федерация. E-mail: mageral@yandex.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Поддубный И.В. - концепция и дизайн исследования, редактирование; Трунов В.О. - концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование; Толстов К.Н., Аксенова Н.В. - концепция и дизайн исследования; Федорова Е.В., Малашенко А.С., БронниковаЕ.В., ХановМ.М. - сбор и обработка материала;Магер А.О. - написание текста. Все соавторы — утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи.
Поступиала 11 октября 2921 / Принята 07 января 2022
Poddubniy I.V.1'3, Trunov V.O.1'2, Tolstov K.N.13, Aksyonova N.V.1, Bronnikova E.Yu.1, Fedorova E.V.1'3, Mager A.0.3, Malashenko A.S.1, Hanov M.M.1
Thoracoscopic treatment of bullous lung disease in teenage athletes
'Federal Scientific and Clinical Center for Children and Adolescents, Moscow, 115409, Russian Federation; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 3Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, 127473, Russian Federation
Introduction. Bullous lung disease (BLD) is one of the most common lung diseases in childhood. BLD frequent complication is primary .spontaneous pneumothorax. According to .some authors, 88—92% of pneumothorax cases occur in BLD patients; therefore, to study this pathology is of a clinical interest.
Material and methods. The article describes a case report of bullous lung disease in a teenage athlete. The article also presents modern data on BLD etiology, pathogenesis and treatment. The established diagnosis was confirmed by laboratory and instrumental findings.
Results. The child had thoracoscopic resection of the lung. Assessment of catamnestic findings shows the radical nature of surgical intervention.
Conclusion. The obtained clinical experience of thoracoscopic lung resection confirms advantages of the applied minimally invasive surgical treatment which are accelerated rehabilitation period and less postoperative complications. Keywords: bullos lung disease; thoracoscopy; rehabilitation; lung resection; children
For citation: Poddubniy I.V., Trunov V.O., Tolstov K.N., Aksyonova N.V., Bronnikova E.Yu., Fedorova E.V., Mager A.O., Malashenko A.S., Hanov M.M. Thoracoscopic treatment of bullous lung disease in teenage athletes. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2022; 26(1): 38-41. https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-38-41 (In Russian)
For correspondence: Alena O. Mager, postgraduate student, department of pediatric surgery, Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 127473 Moscow, Russian Federation. E-mail: mageral@yandex.ru
Information about authors:
Poddubniy I.V., https://orcid.org/0000-0002-9077-6990 Trunov V.O., https://orcid.org/0000-0002-7568-4297 Tolstov K.N., https://orcid.org/0000-0003-2412-414X Fedorova E.V., https://orcid.org/0000-0002-5824-4732 Malashenko A.S., https://orcid.org/0000-0001-8167-5939 Khanov M.M., https://orcid.org/0000-0003-3354-5018 Mager A.O., https://orcid.org/0000-0002-2498-0184
Author contribution: Poddubniy I.V. - concept and design of the study, editing; Trunov V.O. - concept and design of the study, text writing, editing; Tolstov K.N., Aksyonova N.V. - concept and design of the study; Bronnikova E.Yu., Fedorova E.V., Malashenko A.S., Hanov M.M. -collection and processing of the material; MagerA.O. - text writing. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Funding. The study had no sponsorship.
Accepted: October 11, 2021 / Received: January 07, 2922
Введение
Буллезная эмфизема лёгких (БЭЛ) - заболевание, которое характеризуется патологическим расширением дистальных бронхиол и сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок, с последующим образованием булл, наполненных воздухом тонкостенных полостей [1]. Буллы лёгких могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Для врождённых булл наиболее вероятными причинами возникновения считают факторы, нарушающие эластичность и прочность элементов структуры лёгких: патологическая микроциркуляция, изменение свойств сурфактанта, врождённый дефицит альфа-1-антитрипсина, встречающийся у жителей Северной Европы, врождённые нарушения соединительной ткани (синдром Марфана и Элерса-Данло) [2], а также содержание в воздухе газообразных веществ (соединения кадмия, окислы азота и др.), табачного дыма, пылевых частиц [3]. В основе патогенеза заболевания лежит патологическая перестройка всего респираторного отдела лёгкого; ослабление его эластических свойств приводит к тому, что во время выдоха и, следовательно, повышения внутригрудного давления, мелкие бронхи, не имеющие своего хрящевого каркаса и лишённые эластической тяги лёгкого, пассивно спадаются, увеличивая этим бронхиальное сопротивление на выдохе и повышение давления в альвеолах. Бронхиальная проходимость на вдохе при первичной эмфиземе не нарушается. К факторам развития приобретённых форм буллезной болезни относятся повышение давления в респираторном отделе лёгких и перерастяжение альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. Наибольшее значение среди них имеет обструкция дыхательных путей, возникающая при хроническом обструктивном бронхите [4]. Понижение внутригрудного давления во время вдоха, вызывая пассивное растяжение бронхиального просвета, уменьшает степень имеющейся бронхиальной обструкции; положительное внутригрудное давление в период выдоха вызывает дополнительную компрессию бронхиальных ветвей и, усугубляя уже имеющуюся бронхиальную обструкцию, способствует задержке инспирированного воздуха в альвеолах и их перерастяжению [5].
По данным различных источников, частота встречаемости заболевания среди мальчиков выше, чем у девочек и составляет от 80 до 85% [6-9]. Средний возраст таких
пациентов - 15 лет [7]. Буллезная болезнь обычно протекает бессимптомно, но нередко, как в случае с нашим пациентом, осложняется разрывом булл и возникновением спонтанного пневмоторакса [10-17].
В качестве ведущих патогенетических факторов кроме хронических инфекционных заболеваний дыхательных путей могут быть также профессионально обусловленные вредности, а именно длительная игра на духовых музыкальных инструментах, работа стеклодувом, а также профессиональные занятия спортом, сопряжённые с ап-ное - плаванье, водное поло, фридайвинг, приводящие к ослаблению гладкой мускулатуры бронхов, нарушению микроциркуляции в них.
Диагноз буллезной болезни ставится на основании данных рентгенологического обследования - компьютерной томографии, однако наиболее достоверными методами диагностики являются торакоскопия и морфологическое исследование ткани лёгкого [6]. Характерным признаком является наличие тонкостенных кистозных полостей различного диаметра, чаще располагающихся в области 1-го сегмента лёгких. «Золотым стандартом» лечения данного заболевания на сегодняшний день является выполнение атипичной резекции лёгкого [18, 19]. При этом, по мнению многих авторов, обязательным условием для предотвращения рецидива заболевания является выполнение плевродеза [5, 13]. Следуя современным тенденциям активного внедрения малоинвазивных технологий, в том числе и в педиатрическую практику, выполнение данной операции из торакаскопического доступа является малотравматичным и целесообразным [13, 14, 20].
Клинический случай
Представляем клинический случай буллезной болезни, диагностированной у подростка 16 лет. Из анамнеза больного известно, что с 8 лет он занимается водным поло. За медицинской помощью не обращался, в лечебных учреждениях по поводу заболеваний органов дыхания не обследовался и не лечился, ежегодно проходил углублённое медицинское обследование. У ближайших родственников проявлений буллезной эмфиземы не встречалось. Обычно, во время занятий спортом, при физической нагрузке высокой интенсивности жалоб не предъявлял. За 1 мес до госпитализации в нашу клинику на фоне полного здоровья во время тренировки отметил болезненные
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-38-41 Clinical observation
Рис. 1. Предоперационная компьютерная томография лёгких спортсмена-подростка 16 лет. Fig. 1. Preoperative computed tomography of the lungs of a 16-year-old adolescent athlete.
ощущения в области грудной клетки справа при физической нагрузке средней интенсивности. В связи с нарастанием болевого синдрома, появления одышки госпитализирован в стационар по месту жительства, где, по данным рентгенографического исследования, выявлен пневмоторакс справа. Выполнена пункция плевральной полости, получен воздух в объёме более 1 литра, выполнено дренирование плевральной полости. В послеоперационном периоде отмечено отхождение воздуха по дренажу в течение 7 дней с постепенной тенденцией к уменьшению. Плевральный дренаж удалён на 10-е послеоперационные сутки.
При контрольной КТ отмечается субплевральная бул-лезная эмфизема правого лёгкого, представленная двумя полостями размерами до 4 см в диаметре, локализованная в нижней доле и прилежащая к перикарду (рис. 1).
Пациент выписан из стационара с рекомендациями для лечения в специализированном центре, был госпитализирован в ФНКЦ детей и подростков ФМБА для проведения планового оперативного вмешательства. После дообсле-
дования ему была выполнена диагностическая торакоскопия в условиях эндотрахеальной интубации в положении на левом боку. Установлено три 5 мм троакара в 5-м, 7-м, 10-м межреберьях по средней подмышечной линии справа. После инсуфляции воздуха в плевральную полость под давлением 8 мм рт. ст. правое лёгкое коллабировано.
При ревизии выявлено напряжённое кистозное образование, расположенное под висцеральной плеврой в проекции S10 и интимно прилежащее к перикарду диаметром около 4 см (рис. 2).
Лёгкое мобилизовано с использованием биполярного коагулятора, булла отделена от перикарда без повреждения последнего.
На буллёзно изменённый сегмент правого лёгкого наложен линейный сшивающий аппарат (кассеты 45 мм, 60 мм), выполнена атипичная резекция (рис. 3).
Проверен аэростаз путем инстилляции в плевральную полость стерильного физиологического раствора. Через одно из троакарных отверстий установлен плевральный дренаж, подведённый к верхушке лёгкого, подключена
Рис. 2. Интраоперационный вид булл. Fig. 2. Intraoperative bullae view.
Рис. 3. Резекция лёгкого сшивающим аппаратом. Fig. 3. Lung resection with a suturing apparatus.
- https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-38-41
Клиническое наблюдение
система пассивной аспирации из дренажа. Интраопераци-онной кровопотери не отмечалось. Для коррекции болевого синдрома, профилактики послеоперационного кровотечения и пневмоторакса ребёнок переведён в отделение реанимации. За время нахождения в РАО его состояние с положительной динамикой, послеоперационный период протекал на фоне умеренно выраженного болевого синдрома, по дренажу из плевральной полости отделяемого не отмечали. По данным контрольной рентгенографии, проведённой через 1 сут после операции, лёгкое полностью расправлено, дренаж удалён. На 2-е послеоперационные сутки ребёнок переведён в хирургическое отделение, где продолжена антибактериальная терапия, смена наклеек в послеоперационной области. Пациент выписан из стационара на 7-е послеоперационные сутки с рекомендациями возобновить занятия спортом через 1 мес, продолжить амбулаторное наблюдение.
Обсуждение
Представленный клинический случай иллюстрирует развитие «профессионального» заболевания у спортсмена, сопряжённого с частыми апное на фоне физической нагрузки, повышения внутригрудного давления. Возникновение закономерного осложнения в данном случае купировано в экстренном порядке. По данным литературы и нашему опыту, в этих случаях разрыв буллы с формированием пневмоторакса, а также его последующее дренирование может приводить к исчезновению эмфизематозной полости, связанной с образованием рубца в этой области. В нашем наблюдении, по данным последующего контрольного обследования, выявлено, что излечения не произошло. В связи с чем выполнена малоинвазиваная торакосокопическая резекция поражённой части лёгкого, сопряжённая с ускоренным сроком реабилитации и значительно меньшим болевым синдромом в сравнении с тем же вмешательством, выполняемым из торакотомного доступа. Также необходимо отметить, что в этом случае значительно ниже вероятность развития послеоперационного спаечного процесса, ограничивающего подвижность и эластичность лёгкого.
Заключение
Таким образом, выполнение малоинвазивных операций у детей и подростков, в том числе профессионально занимающихся спортом, должно быть приоритетной задачей ведущих детских лечебных учреждений. Малая травматичность, ускорение сроков реабилитации, а также снижение частоты развития послеоперационных осложнений - вот основные преимущества применения торако- и лапароскопических технологий. При наличии достаточного опыта малоинвазивный доступ является безопасным и высокоэффективным в сравнении с традиционными методиками хирургических вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Light R.W. Pleural diseases. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995.
2. Бродская О.Н., Поливанов Г.Э. Буллезная эмфизема и буллезная болезнь лёгких. Практическая пульмонология. 2019; 1: 15-21. Brodskaya O.N., Polivanov G.E. Bullous emphysema and bullous lung disease. Practicheskaya pulmonologiya. 2019; 1: 15-21. (In Russian)
3. Ng G.Y.H., Nah S.A., Teoh O.H., Ong L.Y. Primary spontaneous pneumothorax in children: factors predicting recurrence and contralateral occurrence. Pediatr Surg Int. 2020 Mar; 36(3): 383-9.
4. Metachronous recurrent pediatric primary spontaneous pneumothorax: A case presentation and literature review. Int JSurg CaseRep. 2020; 76: 139-43. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2020.09.141
5. Civelek Z., Dalgij N., Tanik C., ErtUrk §.M., Akin M., Kafadar 1. Congenital cystic adenomatoid malformation diagnosed during adolescence. Med Bull Sisli Etfal Hosp. 2017; 51: 247-51.
6. Румянцева Г.Н., Буровникова А.А., Бревдо Ю.Ф. и соавт. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса у детей, вызванного буллезной болезнью лёгких. Детская хирургия. 2019; 23(ls3): 55. Rumyantseva G.N., Burovnikova A.A., Brevdo Yu.F. Diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax in children caused by bullous lung disease. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2019; 23(1s3): 55. (In Russian)
7. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Митупов З.Б., Степаненко Н.С., Задвернюк А.С. Выбор метода лечения у детей буллезной болезни лёгких, осложнённой спонтанным пневмотораксом. Московский хирургический журнал. 2018; 3(61): 156.
Razumovsky A.Yu., Alkhasov A.B., Mitupov Z.B., Stepanenko N.S., Zadvernyuk A.S., Petrov A.V. The choice oftreatment method in children of bullous lung disease complicated by spontaneous pneumothorax. Moscovskiy Khirurgicheskiy Zhurnal. 2018; (3): 156. (In Russian)
8. Zhang Z., Du L., Feng H., Liang C., Liu D. Pleural abrasion should not routinely preferred in treatment of primary spontaneous pneumothorax. J Thorac Dis. 2017; 9: 1119-25.
9. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000; 342: 868-74.
10. Dotson K., Timm N., Gittelman M. Is spontaneous pneumothorax really a pediatric problem? A national perspective. Pediatr Emerg Care. 2012; 28: 340-4.
11. Henry M., Arnold T., Harvey J. Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003; 58(2): 39-52.
12. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E., Light R., Kirby T.J., Klein J., et al. AACP Pneumothorax Consensus Group. Management of spontaneous pneumothorax: an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest. 2001; 119: 590-602.
13. Tschopp J.M., Bintcliffe O., Astoul P., Canalis E., Driesen P., Janssen J., et al. ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. EurRespir J. 2015; 46: 321- 35.
14. Robinson P.D., Cooper P., Ranganathan S.C. Evidence-based management of paediatric primary spontaneous pneumothorax. Paediatr Respir Rev. 2009; 10: 110-7.
15. Некрасова Е.Г., Мликова Т.В., Бабин И.Г. Буллезная болезнь лёгких у детей, этапное лечение. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021; 11(S): 98.
Nekrasova E.G., Mlikova T.V., Babin I.G. Bullous Lung Disease In Children, Stage-By-Stage Treatment. Russiyskiy Vestnik Detskoy Khirurgii, Anesthesiologii i Reanimatologii. 2021; 11(S): 98. (In Russian)
16. Разумовский А.Ю., Аллаберганов К.А., Алхасов М.Б. и соавт. Видеоторакоскопические операции при буллезной болезни лёгких у детей. Российский педиатрический журнал. 2007; (6): 61-2. Razumovsky A.Yu., Allaberganov K.A., Alkhasov M.B. Videothoracoscopic operations for bullous lung disease in children. Russiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal. 2007; 6: 61-2. (In Russian)
17. Demir M., Akin M., Kaba M., Filiz §., Sever N., Karadag Q.A., Dokucu A.1. Thoracoscopic Resection in the Treatment of Spontaneous Pneumothorax. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2020 Mar 25; 54(1): 94-7. https://doi.org/10.14744/SEMB.2018.88310
18. Bialas R.C., Weiner T.M., Phillips J.D. Video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax in children: is there an optimal technique? J Pediatr Surg. 2008; 43: 2151-5.
19. Ciriaco P., Muriana P., Bandiera A., Carretta A., Melloni G., Negri G., et al. Video-assisted thoracoscopic treatment of primary spontaneous pneumothorax in older children and adolescents. PediatrPulmonol. 2016; 51: 713-6.
20. Rokicki W., Rokicki M., Wojtacha J., Filipowski M., Dzejlili A., Czyzewski D. Is it possible to standardize the treatment of primary spontaneous pneumothorax? Part 2: surgical methods of treatment. Kardiochir Torakochirurgia Pol. 2016; 13: 328-33.
21. Дибиров М.Д., Рабиджанов М. Роль видеоторакоскопии в выборе метода лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной болезни. Эндоскопическая хирургия. 2007; 13(4): 16.
Dibirov M.D., Rabidzhanov M. The role of videothoracoscopy in the choice of a method of treatment of spontaneous pneumothorax in bullous disease. Endoscopiheskaya khirurgiya. 2007; 13(4): 16. (In Russian)
22. Купцов Д.А. Буллезная болезнь лёгких у детей. Вестник Уральского государственного медицинского университета. 2018; 1: 31-2. Kuptsov D.A. Bullous lung disease in children. Vestnik Uralskogo Gosudarstvennogo Medicinskogo Universiteta. 2018; 1: 31-2. (In Russian)
https://doi.org/10.55308/1560-9510-2022-26-1-38-41 Clinical observation
