CC BY
81дошкольного и школьного возраста (рис. 7): ходьба на носках, ходьба на наружном крае стоп, ходьба по палке, «приседание» на мяче, подскоки на носках, движения ног с сопротивлением, оказываемым взрослым, собирание мелких предметов и катание обруча пальцами ног.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белая Н. А. Лечебная физкультура и массаж: Учебно-методическое пособие для медицинских работников. — М.: Советский
спорт, 2001.
2. Дубровский В. И. Лечебная физкультура: Учебник для студентов вузов. — М.: ВЛАДОС, 2001.
3. Епифанов В. А. ЛФК: Учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
4. ЛФК / Под общ. ред. В. Е. Васильевой. — М.: ФиС, 2005.
авторская справка
Покатилов Алексей Борисович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии с курсом клинической микробиологии ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор Российской академии естествознания, главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики», г. Волгоград, e-mail: [email protected].
Новак Александр Павлович — заведующий отделом организационно-методического обеспечения профилактической работы ГБУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики», г. Волгоград.
Хворостова Анна Владимировна — врач-методист отдела комплексных программ детского населения ГБУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики», г. Волгоград.
СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ БУЛЛЕЗНОЙ
БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
в условиях военного госпиталя
С целью профилактики плоскостопия рекомендуется ходить босиком по песку, скошенной траве, бегать на носках и т. д.
Заниматься гимнастикой детям можно только в хорошо проветренном, чистом помещении, убранном влажным способом. Костюм должен состоять из трусиков и мягких та-
почек. Для ползания надо сделать (сшить) наколенники и наладонники, а для упражнений в балансировании (сохранении равновесия) сшить мягкое кольцо — «бублик». Для занятий лежа необходимо иметь специальный коврик, используемый только для гимнастики.
А. В. Попов, А. А. Ефремова, М. И. Пугачев, Н. И. Михайленко, Н. В. Журавлева, М. В. Глабучек, А. П. Ливарский
Аннотация. Представлен клинический случай диагностики буллезной эмфиземы легких. Описываемое заболевание диагностировано у пациента в возрасте 20 лет без сопутствующей патологии. Буллезная болезнь легких и такие ее осложнения, как спонтанный пневмоторакс, являются важной проблемой пульмонологии. Спонтанный пневмоторакс — осложнение, часто возникающее у пациентов с буллезной болезнью легких, проявляющееся скоплением воздуха в плевральной полости вследствие возникновения патологического сообщения плевральной полости с воздухоносными путями. По мнению подавляющего большинства специалистов, одной из наиболее часто встречающихся
причин спонтанного пневмоторакса является буллезная эмфизема с истончением стенок и нарушением целостности субплеврально расположенных эмфизематозных булл. Проблема буллезной эмфиземы остается недостаточно изученной и противоречивой. С этой точки зрения, описываемый в статье клинический случай может быть интересен практикующим врачам.
Ключевые слова: буллезная эмфизема, врожденная аномалия развития легких, дисплазия соединительной ткани, буллезная болезнь, дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс.
A CASE OF DIAGNOSTICS OF BULLOUS LUNG DISEASE IN CONDITIONS
OF A MILITARY HOSPITAL
A. Popov, A. Efremova, M. Pugachev, N. Mihajlenko, N. Zhuravleva, M. Glabuchek, A. Livarskiy
Annotation. A clinical case of diagnosis of bullous emphysema is given in this article. Described disease is diagnosed in a patient aged 20 years with no comorbidities. Bullous lung disease and its complications, such as spontaneous pneumothorax make an important problem in pulmonology. Spontaneous pneumothorax is a complication that frequently occurs in patients with bullous lung disease, manifested by the accumulation of air in the pleural cavity due to the occurrence of pathological posts pleural cavity with
pneumatic ways. The overwhelming majority of experts thinks that one of the most common causes of spontaneous pneumothorax is the bullous emphysema with thinning of the walls and violation of the integrity of the subpleural emphysematous bullae located. The problem of the bullous emphysema remains poorly understood and controversial. From this point of view, the case report described in the article may be interesting to practitioners.
Keywords: bullous emphysema, congenital anomaly of lung, connective tissue dysplasia, bullous disease, respiratory failure, spontaneous pneumothorax.
ВВЕДЕНИЕ пневмоторакс — осложнение, часто возникающее
Буллезная болезнь легких и такие ее осложне- у пациентов с буллезной болезнью легких, проявля-ния, как спонтанный пневмоторакс, являют- ющееся скоплением воздуха в плевральной полости
ся важной проблемой пульмонологии. Спонтанный вследствие возникновения патологического сообщения
www.akvarel2002.ru
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
плевральной полости с воздухоносными путями [1]. По мнению подавляющего большинства специалистов, одной из наиболее часто встречающихся причин спонтанного пневмоторакса является буллезная эмфизема с прогрессирующим истончением стенок и нарушением целостности субплеврально расположенных эмфизематозных булл [2, 3, 11]. Для описания данной проблемы в пульмонологии введен термин «буллезная болезнь легких», что синонимично с понятием «буллезная эмфизема легких» [4].
Имеются данные литературы о том, что буллезная эмфизема легких и спонтанный пневмоторакс являются одним из многочисленных проявлений прогре-диентного системного процесса, обусловленного наследственным поражением соединительной ткани [5]. Не вызывает сомнения и отражена в соответствующих диагностических алгоритмах высокая вероятность развития буллезной эмфиземы и спонтанного пневмоторакса при относительно редко встречающихся генетических синдромах, например, синдроме Марфана и Элерса — Данло [6]. Также отмечается, что практическое значение могут иметь данные о высоком риске возникновения спонтанного пневмоторакса при недифференцированных формах дисплазии соединительной ткани.
В литературе имеются сообщения о высокой частоте встречаемости спонтанного пневмоторакса у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани. По данным Нечаевой Г. И., у пациентов в возрасте 18—35 лет с признаками дисплазии соединительной ткани случаи спонтанного пневмоторакса составили около 10% [7]. Василенко Г. П. и Верещагина Г. Н. предложили термин «диспластическое легкое», указывая на спонтанный пневмоторакс как основное проявление данного состояния, отмечая при этом склонность к рецидивирующему течению и большую вероятность послеоперационных осложнений [8]. Имеются данные, подтверждающие значение генетически обусловленной «слабости» соединительной ткани в развитии буллезной эмфиземы. Выявлено, что генетические маркеры соединительнотканной дисплазии среди больных буллезной эмфиземой встречаются почти в 9 раз чаще, чем среди лиц, не имеющих проявлений данного страдания [9]. Резюмируя вышеприведенные данные, возможно сделать вывод о том, что проблема буллезной эмфиземы остается недостаточно изученной и противоречивой. С этой точки зрения, описываемый в статье клинический случай будет интересен практикующим врачам [10].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Представляем клинический случай буллезной эмфиземы легких, диагностированной у военнослужащего срочной службы, 1992 г. р.
Из анамнеза больного известно, что 22.12.2011 г. был призван военным комиссариатом города Усть-Кут Иркутской области. Одышку начал отмечать с 2008 года при физических нагрузках средней интенсивности, но считал это незначительным проявлением, поэтому жалоб в военкомате не предъявлял. Заболеваниями бронхолегоч-ной системы болел не чаще 3—4 раз в год. Родственный
состав: трое братьев и две сестры. У ближайших родственников проявлений буллезной эмфиземы не встречалось. За медицинской помощью не обращался, в лечебных учреждениях по поводу заболеваний органов дыхания не обследовался и не лечился.
Согласно карте медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу, призывной комиссией на основании статьи 13 пункта «д» графы I расписания болезней и таблице дополнительных требований (ТДТ) (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. №123) признан «Б-3» — годен к военной службе с незначительными ограничениями в связи с диагностированным пониженным питанием. Во время прохождения службы особенностей не отмечалось, исключение составляла беспокоящая одышка при физической нагрузке средней интенсивности. По данному поводу за медицинской помощью не обращался.
В связи с переохлаждением 10.01.2012 г. госпитализирован в инфекционное отделение военного госпиталя г. Майкопа с диагнозом: «острое респираторное заболевание». Во время госпитализации выполнялось рентгенологическое исследование, где впервые выявлены патологические изменения со стороны органов дыхания. Диагностирован спонтанный пневмоторакс.
При компьютерной томографии от 17.01.2012 г., выполненной в военном госпитале г. Краснодара, заподозрена буллезная эмфизема.
Для дальнейшего обследования, лечения и освидетельствования военно-врачебной комиссией переведен в пульмонологическое отделение ФГУ «1602 окружной военный клинический госпиталь» МО РФ г. Ростова-на-Дону.
При поступлении предъявлял жалобы на одышку, усиливающуюся при ходьбе, редкий малопродуктивный кашель со скудной слизистой мокротой, быструю утомляемость.
Во время объективного обследования выявлено: астеническое телосложение, пониженное питание (ИМТ=18,1 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные, определялся акроцианоз. Периферические лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Пальцы в виде «барабанных палочек», ногтевые пластинки — «часовые стекла». Грудная клетка астеническая. Над легкими пер-куторно определялся коробочный звук. Подвижность нижних легочных краев по лопаточным линиям 2—3 см с обеих сторон. Аускультативно по всем легочным полям дыхание ослаблено. Частота дыхательных движений составляла 22 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, не расширены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Обращала на себя внимание выраженная тахикардия при незначительных физических нагрузках (10 приседаний). Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
№3 (56) • 2017
www.akvarel2002.ru
сердца не увеличены в размерах. Кинез сегментов левого желудочка в норме. Масса миокарда и индекс массы миокарда не увеличены. Клапанный аппарат формируется правильно. Сепарация листков перикарда в норме.
При доплер-эхокардиографии: внутрисердечные потоки без особенностей. Митральная регургитация 0—1 степени, трикуспидальная, легочная регургитация 0—1 степени. Легочной гипертензии не выявлено. Глобальная систолическая функция левого желудочка сохранена.
Во время выполнения велоэргометрии от 02.02.2012 г. на высоте нагрузки (100 Вт) у больного появились жалобы на головокружение, общую слабость, невозможность выполнить нагрузку.
На электрокардиограмме от 01.02.2012 г.: синусовая аритмия с частотой сердечных сокращений 56—68 в минуту, вертикальное положение электрической оси сердца.
При выполнении функции внешнего дыхания от 25.01.2012 г.: ОФВ1 — 49%, индекс Тиффно — 86,5.
Проводилось лечение: режим, диета, цефотаксим в дозировке 2,0 г в сутки, бромгексин, аскорутин, физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура. В результате проведенной комплексной терапии самочувствие улучшилось, кашель прекратился, нормализовалась температура тела.
Пациент был освидетельствован, по диагнозу: «врожденная аномалия развития легких: буллезная болезнь, распространенная форма. Буллезная эмфизема обоих легких. Дыхательная недостаточность третьей степени. Недостаточность питания (ИМТ=18,1 кг/м2)» на основании статьи 80 пункта «а», статьи 13 пункта «в» графы II расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 г. №123) признан «Д» — не годен к военной службе. Военнослужащий был уволен из Вооруженных Сил Российской Федерации по состоянию здоровья.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С. Н. Пневмоторакс // Consillium medicum. — 2005. — Т. 7. — №10. — С. 874 — 882.
2. Филатова А. С., Гринберг Л. М. Эмфизема и воздушные кисты легких // Пульмонология. — 2008. — №5. — С. 80—86.
3. Kolekar S., Sandaram P. Bullous lungs: diverse aetiology // Postgrad. Med. J. — 2002. — Vol. 78. — P. 689—692.
4. Вишневский A. A., Николадзе Г. Д. Патофизиология буллезной эмфиземы легких // Советская медицина. — 1988. — №8. — С. 17—21.
5. Вишневский A. A., Николадзе Г. Д., Ромашов Ю. В. Семейная буллезная болезнь легких как причина спонтанного пневмоторакса // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1990. — №6. — С. 44—46.
6. Rigante D., Segni G., Bush A. Persistent spontaneous pneumothorax in an adolescent with Marfan's syndrome and pulmonary bullous dysplasia // Respiration. — 2001. — Vol. 68. — №6. — P. 621—624.
7. Яковлев В. М., Нечаева Г. И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. — Омск, 1994. — 215 с.
8. Василенко Г. П., Верещагина Г. Н., Долганова Д. Н. Спонтанный пневмоторакс как проявление диспластического легкого // Сибирский консилиум. — 2000. — №1 (11). — С. 33—36.
9. Нечаев В. И., Хованов А. В., Крылов В. В. Современный взгляд на проблему спонтанного пневмоторакса // Проблемы туберкулеза. — 2002. — №4. — С. 50—53.
10. Гостищев В. К., Смоляр В. А. Особенности тактики лечения буллезной болезни легких, осложненной пневмотораксом // Современные технологии в торакальной хирургии: Тез. науч. конф. — М., 1995. — С. 60—61.
11. Кауфман О. Я., Смоляр В. А., Кранчев А. К., Орехов О. О. Некоторые вопросы морфогенеза буллезной эмфиземы легких // Архив патологии. — 1988. — №6. — С. 20—26.
12. Колмогоров В. Г., Коновалов В. К., Лукьянченко Н. Я. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике буллезно-дистро-фических изменений в легких // Новые информационные технологии в реабилитации. — М., 1997. — С. 39.
авторская справка
ФГКУ «1602 военный клинический госпиталь» МО РФ (1602 ВКГ), г. Ростов-на-Дону, e-mail: [email protected] Попов Андрей Валерьевич — заместитель начальника «1602 ВКГ» по медицинской части. Ефремова Анна Анатольевна — начальник терапевтического отделения «1602 ВКГ».
Пугачев Максим Игоревич — кандидат медицинских наук, старший ординатор терапевтического отделения «1602 ВКГ», доцент Учебного военного центра при РостГМУ.
Михайленко Николай Иванович — врач-пульмонолог пульмонологического отделения «1602 ВКГ». Журавлева Наталья Васильевна — врач-пульмонолог пульмонологического отделения «1602 ВКГ». Глабучек Мария Владимировна — старший ординатор пульмонологического отделения «1602 ВКГ». Ливарский Алексей Петрович — кандидат медицинских наук, главный терапевт «1602 ВКГ».
www.akvarel2002.ru
РЕЗУЛЬТАТЫ СпЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: Клинический анализ крови от 27.01.2012 г.:
• гемоглобин — 144,0 г/л,
• эритроциты — 4,5х1012/л,
• лейкоциты — 9,0х109/л,
• скорость оседания эритроцитов — 5 мм/час,
• нейтрофилы — 75%,
• лимфоциты — 15%,
• моноциты — 8%,
• палочкоядерные — 9%,
• сегментоядерные — 66%.
Биохимический анализ крови от 20.01.2012 г.:
• билирубин общий — 16,1 мкмоль/л,
• билирубин связанный — 2,8 мкмоль/л,
• билирубин свободный — 13,3 мкмоль/л,
• аланинаминотрансфераза — 0,48 ммоль/л,
• аспартатаминотрансфераза — 0,24 ммоль/л,
• фибриноген — 3,1 г/л,
• глюкоза крови — 3,5 ммоль/л.
При проведении компьютерной томографии органов грудной клетки 17.01.2012 г. в обоих легких определялись множественные воздушные полости размером 0,3—1 см, расположенные пара- и центрилобулярно. Прикорневые лимфоузлы средостения не увеличены. Свободной жидкости в полости не обнаруживалось [12].
При фибробронхоскопии от 27.01.2012 г.: слизистая трахеи розовая, блестящая, кольчатость и сосудистый рисунок четкие. Карина не расширена, гребень острый. Устья бронхов обоих легких округлые, подвижные. Гребни шпор острые, подвижные. Слизистая бронхов розовая, блестящая, сосудистый рисунок четкий. Просветы бронхов свободные.
При проведении ультразвукового исследования сердца от 02.01.2012 г. отмечено, что полипозиционно камеры
