CC BY
22
УДК 616.24-007.219-089
DOI: 10.15372/SSMJ20180208
сравнительная характеристика торакоскопических методов лечения спонтанного пневмоторакса
Юрий Владимирович ЧИКИНЕВ, Евгений Александрович ДРОБЯЗГИН, Анатолий Юрьевич ЛИТВИНЦЕВ, Константин Игоревич ЩЕРБИНА
Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный просп., 52
Выполнена сравнительная характеристика торакоскопических методов оперативного лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной форме эмфиземы легких. Материал собран в ходе ретроспективного исследования медицинской документации отделения торакальной хирургии Государственной Новосибирской областной клинической больницы. За период с 2010 по 2017 г. отобрано 125 историй болезни пациентов с диагнозами «спонтанный пневмоторакс», «буллезная форма эмфиземы легких», «рецидивирующий спонтанный пневмоторакс». Специфическая для данной патологии картина при мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки являлась критерием включения в исследование. Критериями исключения из исследования служила конверсия, связанная с техническими сложностями из-за выраженного спаечного процесса (12 человек). Подавляющее большинство осложнений наблюдалось в группе пациентов, которым выполнялась торакоскопическая резекция легкого. Воздействие на легочную ткань путем наложения ручного интракорпорального шва приводит к большему риску возникновения длительной утечки воздуха в послеоперационном периоде. Диатермокоагуля-ция булл имеет небольшой риск длительной утечки воздуха в послеоперационном периоде. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, указывают на необходимость разработки алгоритма ведения пациентов со спонтанным пневмотораксом с целью снижения возможных осложнений.
Ключевые слова: спонтанный пневмоторакс, эндоскопические методы лечения в торакальной хирургии.
Спонтанным пневмотораксом принято считать полиэтиологический синдром внезапного проникновения воздуха в плевральную полость без внешних воздействий, самопроизвольно. В свою очередь спонтанный пневмоторакс бывает первичным, когда ситуация разворачивается на фоне полного спокойствия, с отсутствием каких-либо клинических проявлений, и вторичным, развивающимся на фоне легочной патологии [8].
Спонтанный пневмоторакс по праву считается результатом буллезной трансформации легочной ткани при ее выраженном фиброзе, чем и определяется активная хирургическая тактика по отношению к таким пациентам [3-6, 11-13]. Частота первичного спонтанного пневмоторакса среди мужчин очень вариабельна. К примеру, статистика США свидетельствует о выявлении его у 7,4 на 100 000 населения в год, в то время как доля подобных случаев в Великобритании составляет 37 на 100 000 населения в год. Среди
женщин число случаев первичного пневмоторакса гораздо меньше, от 1,2 на 100 000 населения в США до 15,4 на 100 000 населения в год в Великобритании [7, 9]. Доля пациентов со спонтанным пневмотораксом составляет около 12,5 % от всего объема пациентов с экстренной патологией органов грудной клетки [1].
В лечении спонтанного пневмоторакса хирургическое вмешательство показано пациентам с рецидивными случаями, при наличии булл больших размеров, при двустороннем поражении, пациентам с длительной утечкой воздуха. Консервативное лечение может приводить к рецидивам в 50-60 % случаев, тогда как после хирургического вмешательства доля таких осложнений составляет 6-9 % [2, 10].
Цель работы - выполнить сравнительную характеристику торакоскопических методов оперативного лечения спонтанного пневмоторакса при буллезной форме эмфиземы легких.
Чикинев Ю.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, главный торакальный хирургМЗ НСО, врач-хирург отделения торакальной хирургии, e-mail: chikinev@ibox.ru Дробязгин Е.А. - д.м.н., проф. кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета, врач-торакальный хирург, эндоскопист отделения торакальной хирургии, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru Литвинцев А.Ю. - аспирант кафедры госпитальной и детской хирургии, e-mail: Tolya.litvintsev@mail.ru Щербина К.И. - врач-хирург отделения торакальной хирургии, e-mail: medin-nsk@mail.ru
материал и методы
Выполнено ретроспективное исследование медицинской документации отделения торакальной хирургии Новосибирской областной клинической больницы. За период с 2010 по 2017 г. отобрано 125 историй болезни пациентов с диагнозами «спонтанный пневмоторакс», «буллез-ная форма эмфиземы легких», «рецидивирующий спонтанный пневмоторакс». Критериями включения в исследование являлись специфическая для данной патологии картина при мульти-спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки и повторные случаи пневмоторакса, критерием исключения - конверсия, связанная с техническими сложностями из-за выраженного спаечного процесса (12 человек). Всем пациентам выполнялись торакоскопические методы оперативного лечения спонтанного пневмоторакса. Мужчин было 87 (69,6 %), женщин - 38 (30,4 %). Средний возраст пациентов составлял 28,5 ± 10,2 года. Распределение больных в соответствии с методом оперативного лечения представлено в табл. 1.
результаты
В группе пациентов, которым была выполнена торакоскопическая атипичная резекция лёгкого с плеврэктомией, длительность операции составила 120,5 ± 15,8 мин, размер булл - 78,7 ± 42 мм, продолжительность нахождения в стационаре -18,5 ± 4,3 сут, объем отделяемого в течение трех суток по дренажам из плевральной полости -105,7 ± 8,0 мл в сутки, дренажи из плевральной
полости удалялись на 15,4 ± 6,4 сут. Осложнения наблюдались в 37 (59,67 %) случаях.
В группе пациентов, которым была выполнена торакоскопическая деструкция или иссечение булл с плеврэктомией, длительность операции составила 100,5 ± 9,2 мин, размер булл -42,4 ± 38 мм, продолжительность нахождения в стационаре - 10,5 ± 2,4 сут, объем отделяемого в течение трех суток по дренажам из плевральной полости - 45,5 ± 9,5 мл в сутки, дренажи из плевральной полости удалялись на 7,4 ± 3,2 сут. Осложнения наблюдались в 3 (6,6 %) случаях.
В группе пациентов, которым была выполнена лишь торакоскопия с плеврэктомией, средняя длительность операции составила 60,5 ± 9,5 мин, буллы не обнаружены, продолжительность нахождения в стационаре составила 5,5 ± 2,4 сут, средний объем отделяемого в течение трех суток по дренажам из плевральной полости -20 ± 4,5 мл в сутки, дренажи из плевральной полости удалялись в среднем на 3,4 ± 1,2 сутки. Осложнений не наблюдалось.
Как видно из табл. 2, в которой представлен характер воздействия на легочную ткань, при иссечении булл и наложении ручного интракор-порального шва наблюдается самый высокий процент осложнений. Малое число пациентов требует дальнейшего изучения этой проблемы. Общее число пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде составило 40 человек. Из них у 39 пациентов наблюдалась длительная утечка воздуха, у одного - нагноение мягких тканей по ходу стояния дренажной трубки и кровотечение в раннем послеоперационном периоде в объеме 50 мл. Основным методом борьбы
Таблица 1
Распределение пациентов в соответствии с методом оперативного лечения
Вид вмешательства Количество пациентов
п %
Торакоскопическая атипичная резекция легкого с плеврэктомией 62 49,6
Торакоскопическое иссечение булл с плеврэктомией 45 36
Торакоскопия, плеврэктомия 18 14,4
Таблица 2
Характер воздействия на легочную ткань
Вид воздействия Общее количество пациентов Количество пациентов с осложнениями
п % п %
Диатермокоагуляция булл 30 28,3 3 10
Резекция легкого с использование степлера 73 68,22 34 45,9
Иссечение булл, ручной интракорпоральный шов 4 3,7 2 50
с длительной утечкой воздуха послужил метод установки клапанного бронхоблокатора в долевой бронх. Эффективность бронхоблокации составила 71,7 % (28 пациентов), у 11 (28,2 %) она была не эффективна. Повторно прооперированы 7 пациентов (63,6 %), повторная бронхоблокация выполнена у четырех человек (36,36 %). Объем оперативного лечения включал торакотомию с ушиванием бронхиального свища. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. При повторной бронхоблокации выполнялась переустановка блокатора с тем же номером на то же место. Рецидивов не наблюдалось.
выводы
1. Наибольшее число осложнений в послеоперационном периоде наблюдалось в группе пациентов, которым выполнялась торакоскопическая атипичная резекция легкого с плеврэктомией.
2. В структуре осложнений в послеоперационном периоде абсолютное большинство представлено длительной утечкой воздуха из плевральной полости.
3. Клапанная бронхоблокация явилась оптимальной в лечении длительной утечки воздуха из плевральной полости в послеоперационном периоде.
список литературы
1. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей. СПб., 2002. 215 с.
2. Венцявичус В.Ю. Диагностика и лечение спонтанного пневмоторакса различной этиологии // Пробл. туберкулеза. 2000. (5). 42-44.
3. Грубник В.В., Малиновский В.А. Возможности применения видеоторакоскопических операций при
спонтанном пневмотораксе // Клш. хiрургiя. 2012. (6). 30-32.
4. Мотус И.Я., Неретин А.В. Видеоторакоскопия в хирургии спонтанного пневмоторакса // Эндоскоп. хирургия. 2006. 12. (4). 44-48.
5. Национальные клинические рекомендации. Торакальная хирургия / ред. П.К. Яблонский. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 160 с.
6. Bintcliffe О., Maskell N. Spontaneous pneumothorax // BMJ. 2014. 348. (8). 2928.
7. Gupta D., Hansell A., Nichols T., Duong T., Ayres J.G., Strachan D. Epidemiology of pneumothorax in England // Thorax. 2000. 55. (8). 666-671.
8. Pages Р.В., Delpy J.P., Falcoz P.E., Thomas P.A., Filaire M., Le Pimpec Barthes F., Dahan M., Bernard A. Videothoracoscopy versus thoracotomy for the treatment of spontaneous pneumothorax: a propensity score analysis // Ann. Thorac. Surg. 2015. 99. (1). 258-263.
9. Parrish S., Browning R.F., Turner J.F., Zaro-goulidis K., Kougioumtzi I., Dryllis G., Kioumis I., Pitsiou G., Machairiotis N., Katsikogiannis N., Tsiouda T., Madesis A., Karaiskos T., Zarogoulidis P. The role for medical thoracoscopy in pneumothorax // J. Thorac. Dis. 2014. 6. (Suppl. 4). S383-S391.
10. Rena О., Papalia E., Turello D., Massera F., Roncon A., Baietto G., Casadio C. Thoracoscopic water pleurectomy in pneumothorax: some concerns // Ann. Thorac. Surg. 2014. 98. (6). 2273-2274.
11. Ruiz Izquierdo J., Lázaro J.R., Prieto I.G. Hydropneumothorax in a patient with bullous emphysema // Arch. Bronconeumol. 2014. 50. (5). 204.
12. Schramel F., Meyer C.J., Postmus P. Inflammation as a cause of spontaneous pneumothorax (SP) and emphysematous like changes (ELC)? Results of bronchoalveolar lavage (BAL) // Eur. Respir. J. 1995. 8. (Suppl. 19). 397.
13. Subotic D., van Schil P. Spontaneous pneumothorax: remaining controversies // Minerva Chir. 2011. 66. (4). 347-360.
comparative characteristics of thoracoscope surgery for spontaneous pneumothorax
Yuriy Vladimirovich CHIKINEV, Yevgeniy Aleksandrovich DROBYAZGIN, Anatoliy Yur'yevich LITVINTSEV, Konstantin Igorevich SHCHERBINA
Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
Comparative analysis of thoracoscopic methods of surgical treatment of spontaneous pneumothorax with bullous emphysema was performed. The material has been collected during the retrospective study of the medical documentation of the Department of Thoracic Surgery of the Novosibirsk State Regional Clinical Hospital of Ministry of Health of the RF. During the seven-year period from 2010 to 2017, 125 medical cases with different diagnoses were selected such as: spontaneous pneumothorax; bullous emphysema; recurrent spontaneous pneumothorax. The analysis of the entry criteria were specific pathological picture of chest organs multispiral computed tomography. The withdrawal criteria were conversion associated with technical complexity due to evident adhesive process (12 cases). The vast majority of complications were observed in patients underwent thoracoscopic lung resection. The manual intracorporal suture overlap on the lung tissue leads to a greater risk of prolonged air leakage in the postoperative period. Bullous diathermocoagulation has a small risk of prolonged air leakage in the postoperative period. The study findings require the development of an algorithm for spontaneous pneumothorax case management to reduce possible complications.
Key words: spontaneous pneumothorax, endoscopic treatment of thoracic surgery.
Chikinev Yu.V. - doctor of medical sciences, professor, head of hospital and children's surgery chair, e-mail: chikinev@inbox.ru
Drobyazgin Ye.A. - doctor of medical sciences, associate professor of hospital and children's surgery chair, e-mail: evgenyidrob@inbox.ru
Litvintsev A.Yu. - postgraduate student of hospital and children's surgery chair, e-mail: Tolya.litvintsev@mail.ru Shcherbina K.I. - surgeon of department of thoracic surgery, e-mail: medin-nsk@mail.ru
