CC BY
316
Торакальный актиномикоз
С.А. Бурова
Актиномикоз (синонимы: лучисто-грибковая болезнь, псевдомикоз, актинобактериоз, глубокий микоз) - специфическое инфекционное заболевание, характеризующееся хроническим воспалительным гранулематозным поражением мягких тканей и костных структур организма. Болезнь отличается постепенным развитием, длительным течением и сопровождается образованием специфических гранулем в тканях, последующим их абсцедированием и формированием свищевых ходов.
Распространение актиномицет в окружающей среде
Актиномикоз вызывается определенными видами ак-тиномицет, заболевание встречается повсеместно в различных географических зонах.
Актиномицеты относятся к условно-патогенным микроорганизмам и имеют широкое распространение в природе. Они обнаружены в различных типах почв: сероземных, каштановых, солончаковых, горно-лесных, горно-луговых, орошаемых сточными водами, аллювиальных почвах рисовых полей, придонных осадков морей, илах литорали и сублиторали, почвах прибрежных зон морей, песках Сахары. Отмечено, что в культурных почвах содержание актиномицет выше, чем в первичных, и достигает 65% от общего числа микроорганизмов. Актиномицеты выделены также из воды на мелководье и в открытом море, в океане вдали от берега, из речной и ключевой воды, из воздуха, из животных остатков, с поверхности растений. Они могут развиваться на скалах, где имеются ничтожные следы органических веществ, непригодные для жизни большинства других организмов.
Метаболиты актиномицет являются биологически активными веществами, поэтому используются для изготовления антибиотиков, подавляющих рост кишечной палочки, золотистого стафилококка, брюшнотифозной сальмонеллы, вибриона Мечникова и др. Некоторые противопа-разитарные средства, гормоны, витамины В,, В2, В12, пиридоксин, рибофлавин, различные ароматические вещества также содержат компоненты, полученные из акти-номицет.
Из депонированных самолизирующихся актиномицет по запатентованной методике готовят уникальный иммуномодулирующий препарат с противовоспалительным действием - актинолизат.
В то же время, несмотря на видовое многообразие “полезных” актиномицет, существуют актиномицеты, обладающие патогенными свойствами, такими как кислото-устойчивость, анаэробность и др. Эти микроорганизмы вызывают тяжелое хроническое заболевание человека и животных - актиномикоз.
София Алексеевна Бурова - профессор, рук. Центра глубоких микозов (городская клиническая больница №81), вице-президент Национальной академии микологии, Москва.
Возможность получения из актиномицет широкого спектра лекарственных препаратов, с одной стороны, и способность некоторых видов этих микроорганизмов вызывать актиномикоз у людей и животных - с другой, указывают на актуальность изучения количественного распространения актиномицет в природе, ареалов их обитания, видового разнообразия, приобретения патогенных свойств в зависимости от экологических условий регионов. Однако следует отметить недостаточное внимание специалистов к этим вопросам.
Возбудители актиномикоза
Ученые длительное время обсуждали признаки истинного возбудителя актиномикоза, отдавая приоритеты то аэробным, то анаэробным актиномицетам. Термин “лучистый грибок” до сих пор вносит путаницу в понимание природы возбудителя, так как актиномицеты по химическому составу оболочки и протоплазмы, строению ДНК и ультраструктуре клетки (отсутствие ядра, наличие нуклеотидов, вакуолей, волютиновых гранул, лизосом, преобладание в оболочке аминосахаров, аминокислот), а также по чувствительности к антибактериальным препаратам и другим признакам относятся к прокариотам, а именно к бактериям. С эукариотами, т.е. грибами, актиномицеты тем не менее роднит наличие дифференцированного воздушного мицелия с разными типами ветвления, органов плодоношения в виде спор, некоторых грибковых ферментов, а также способность к синтезу биологически активных веществ. Из-за этой двойственности положение актиномицет в систематике микроорганизмов часто менялось, в 30-40-х годах XIX века их даже называли “промежуточными”.
Возбудители актиномикоза относятся к семейству Actinomycetaceae, классу Actinomycetes. Микроаэрофиль-ные микроорганизмы принадлежат к роду Actinomyces (основной возбудитель - Actinomyces israelii). Аэробные микроорганизмы представлены родами Actinomyces, Streptomyces, Micromonospora, Nocardia (основной возбудитель - Actinomyces albus).
Согласно “Определителю бактерий Берджи” (1997) актиномицеты относятся к группе 20 “Грамположительные неспорообразующие палочки неправильной формы”.
В настоящее время окончательно установлено, что возбудители актиномикоза - грамположительные бактерии - микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актино-мицеты.
В России актиномикоз чаще всего вызывают микроаэрофильные (Proactinomyces israelii и Micromonospora monospora) и аэробные (Actinomyces albus, A. israelii, A. vio-laceus, A. bovis, A. candidus) актиномицеты. В литературе описаны также A. naeslundii, A. viscosus, Propionibacterium propionicus, A. odontolyticus, A. pyogenes. Важно отметить, что присоединение вторичной бактериальной флоры усиливает вирулентные свойства актиномицет.
N
Лекции
________ V
Патогенез торакального актиномикоза
Входными воротами при экзогенном заражении являются повреждения кожи, слизистых оболочек, костных и мягких тканей. Актиномицеты также обитают в организме человека, контаминируя полость рта, крипты миндалин, респираторный, генитальный и желудочно-кишечный тракт, и являются источником эндогенного заражения. Они сапрофируют у практически здоровых людей и при определенных условиях становятся патогенными.
В развитии торакального актиномикоза значительную роль играют также предшествующие факторы: травмы грудной клетки, хирургические операции, огнестрельные ранения, хроническая обструктивная болезнь легких, абсцессы и туберкулез легкого, снижение иммунитета, СПИД и др.
Часто хронический гнойный гидраденит подмышечных областей осложняется актиномикозом и сочетается с поражением грудной стенки и молочных желез. Эти локализации также рассматриваются в разделе “торакальный ак-тиномикоз”.
Вокруг возбудителя при благоприятных условиях медленно формируется специфическая гранулема с множеством микроабсцессов и образованием характерных извитых свищевых ходов. При этом поражаются мягкие ткани грудной клетки, легкие, средостение, лимфатические узлы, плевра, ребра, грудина. Актиномикотический процесс “не соблюдает анатомических границ” и может из торакальной области распространяться на челюстно-лицевую и абдоминальную.
Диагностика актиномикоза
Важное значение для верификации актиномикоза имеет микробиологическое исследование, которое включает микроскопию и посев на питательные среды отделяемого из свищей, мокроты, промывных вод бронхов, пунктатов из поверхностных абсцессов и более глубоких очагов. Во время операций по поводу гнойно-воспалительных процессов в торакальной области следует делать посев удаленных тканей, грануляций, гноя, детрита на необогащенные питательные среды (2% мясопептонный агар, тиогликолевую среду, 1% сахарный агар) и выращивать при 37°С с целью выделения актиномицет.
Актиномицеты не растут на стандартной для грибов среде (агар Сабуро с декстрозой). Препараты окрашивают гематоксилином и эозином, по Граму и Грокотту. Для актиномикотической инфекции характерно образование гранул (друз), которые макроскопически представляют собой желтоватые зерна диаметром до 1 мм.
В нативном (неокрашенном) препарате друзы актино-мицет за счет преломления света хорошо видны на фоне гнойного детрита в виде лучистых образований с более плотным гомогенно-зернистым центром. За способность образовывать радиально расположенные нити мицелия с “колбочками” на концах актиномицеты и были названы в свое время “лучистыми грибами”. К сожалению, обнаружение друз возможно только у 25-60% больных актиномико-зом, так как эти образования спонтанно лизируются, обыз-вествляются, деформируются, кальцинируются и подвергаются другим дегенеративным изменениям. В окрашенных по Граму препаратах аэробные актиномицеты имеют вид ветвистых нитей, анаэробные - выглядят как короткие палочки в форме “забора” и/или “птички”.
Гистологическое исследование биопсийного или послеоперационного материала достаточно информативно и важно для дифференциальной диагностики. Материал можно окрашивать гематоксилином и эозином, по Ци-лю-Нильсену, Гомори-Грокотту, Романовскому-Гимзе, Граму-Вейгерту, Мак-Манусу.
Обнаружение характерных актиномикотических друз в препаратах, как было отмечено ранее, - достоверный признак актиномикоза, однако их отсутствие не позволяет отрицать наличие заболевания. Для постановки диагноза важно также обнаружить в биоптате гранулематозное продуктивное воспаление, лейкоцитарную инфильтрацию, микроабсцессы, “ячеистую” структуру тканей, специфическую гранулему, окруженную полинуклеарами, гигантскими и плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами, грануляционной тканью, эозинофильными гранулоцитами и эпителиоидными клетками. В патологических тканях выявляется также феномен Хепли-Сплендор (Ноерр!1-8р!ег^оге) (окраска гематоксилином и эозином).
Клинические и рентгенологические признаки торакального актиномикоза
В понятие “торакальный актиномикоз” входят поражение легких, бронхов, субплевральных зон, бронхопульмональных лимфоузлов, грудной стенки, ребер, грудного отдела позвоночника, молочной железы.
Торакальный актиномикоз может протекать по типу катарального или гнойного бронхита, плевропневмонии, абсцесса легкого, осумкованного плеврита, остеомиелита ребер, иногда актиномикоз симулирует новообразование легкого. Торакальный актиномикоз дифференцируют также с туберкулезом, абсцессом легкого и другими заболеваниями. Рентгенологическая картина торакального актиномикоза весьма многообразна и зависит от локализации и стадии процесса. Выявление уплотненных трабекул соединительной ткани легкого ошибочно наводит на мысль о туберкулезе легких, а очаг актиномикоза, локализующийся в клетчатке средостения, часто принимается за опухоль.
Актиномикотический бронхит, как правило, развивается на фоне хронического бронхита, после химических и травматических поражений бронхов. Он характеризуется упорным кашлем с мокротой, высокой температурой, колющими болями в грудной клетке. При бронхоскопии выявляются эндобронхит, ригидность и деформация бронхов, вплоть до развития симптома “ампутация бронха”. На рентгенограммах определяются усиление легочного рисунка, интенсивная инфильтрация легочной ткани, эмфизема, фиброз в прикорневой зоне.
Актиномикотический трахеит характеризуется затруднением дыхания, одышкой, уменьшением просвета и деформацией трахеи. Гранулематозный актиномикотический процесс может распространяться на мягкие ткани шеи.
Типичными симптомами актиномикоза легких и грудной клетки являются боли в грудной клетке, кашель, часто с кровохарканьем, подъем температуры, формирование в области грудной стенки выступающего инфильтрата, иногда с участками абсцедирования, или свищей с гнойно-сукровичным отделяемым и гранулированными устьями. При фистулографии определяются разветвленные свищевые ходы. Рентгенологически вначале обнаруживают пониже-
ние прозрачности легочной ткани, затем плотность усиливается, тень становится “мраморной” за счет множества просветлений, очаг неоднородной структуры с полицик-личными неровными контурами иногда соединяется “дорожкой” с корнем легкого, часто поражается плевра. В актиномикотический конгломерат постепенно вовлекаются главные бронхи.
Деструктивные изменения в костной ткани ребер и грудины имеют характерные для актиномикоза черты: чередование участков остеосклероза и остеолизиса, округлые дефекты в виде “сот” или “пробойниковых отверстий” и др.
Для актиномикоза молочной железы характерны предшествующие травмы, мастопатия или мастит, отсутствие сильных болей, рецидивирующее появление одного или нескольких свищей, наличие плотного инфильтрата, абс-цедирование, негомогенный гной с включениями в виде мелких зерен (друз). Это состояние дифференцируют с мастопатией, гнойным маститом, абсцессом, опухолью.
Лечение торакального актиномикоза
В московском Центре глубоких микозов разработаны, подтверждены патентами РФ и свидетельствами на изобретения и более 50 лет успешно применяются унифицированные схемы лечения актиномикоза различных локализаций, которые включают:
1) противовоспалительную терапию антибиотиками и сульфаниламидами (короткими курсами);
2) иммунотерапию актинолизатом - специфическим препаратом, изготовленным из актиномицет;
3) общеукрепляющие средства; физиотерапевтические процедуры (исключая тепловые);
4) хирургические методы лечения.
Антибактериальная терапия
Антибиотикотерапия актиномикоза оправданна вследствие высокой чувствительности актиномицет к антибиотикам и частого присутствия в очаге другой бактериальной неспецифической флоры (>60% случаев).
В подтверждение эффективности антибиотикотерапии достаточно указать на тот факт, что до наступления “эры антибиотиков” смертность от торакального актиномикоза была выше 80%, в последующем этот показатель снизился до 18% и ниже.
В соответствии с чувствительностью к антибиотикам используют препараты пенициллинового ряда, а также тет-рациклины, аминогликозиды, цефалоспорины в максимальных суточных дозах по 10-14 дней, преимущественно в период обострения процесса. С целью воздействия на анаэробы применяют метронидазол и клиндамицин. Хороший противовоспалительный эффект оказывают сульфаниламидные препараты. Однако в некоторых клиниках России имеются разногласия по вопросу о продолжительности курсов антибиотикотерапии. По нашему мнению, подтвержденному многолетним опытом, длительное применение антибиотиков при хроническом течении актиномикоза неэффективно, приводит к резистентности к препаратам и осложнениям. На основании более чем 30-летнего опыта наблюдений доказана неэффективность и нежелательность продолжительных (до 3-6 мес) непрерывных курсов антибиотикотерапии.
Специфическая иммунотерапия актинолизатом
Актинолизат через специфические внутриклеточные рецепторы иммунокомпетентных клеток воздействует на иммунную систему, стимулирует продукцию антител к различным инфекционным агентам, разрушает актиномице-ты, повышает резистентность организма, оказывает противовоспалительное действие, усиливает аппетит, снимает усталость, способствует общей активности.
Актинолизат вводят внутримышечно 2 раза в неделю: детям до 3 лет - по 0,1 мл/кг, от 3 до 14 лет - по 2 мл, после 14 лет - по 3 мл. Длительность курса 20-25 инъекций. Интервал между курсами 1 мес. Количество курсов (от 2 до 6) зависит от формы и тяжести заболевания. Через 1 мес после клинического выздоровления для предупреждения рецидива проводят профилактический курс (5-15 инъекций).
Благодаря использованию актинолизата удалось значительно снизить объем антибактериальных средств в терапии актиномикоза и избежать их нежелательных побочных эффектов. Смертность от торакального актиномикоза при этом снизилась в 3-4 раза.
В комплексное лечение актиномикоза включают также общеукрепляющие и симптоматические средства, по показаниям - дезинтоксикационные процедуры, ультразвуковую терапию, в предоперационном периоде - промывание свищей растворами антисептиков. Параллельно проводят лечение сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение
В остром периоде радикальное удаление очага актино-микоза противопоказано, так как без специальной подготовки, в которую входят дренирование гнойного очага, противовоспалительное лечение, иммунотерапия актинолизатом и общеукрепляющие средства, процесс прогрессирует и приобретает распространенные формы.
При актиномикозе легких и колонизации легочных каверн актиномицетами проводятся лобэктомия, иногда с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В случае актиномикоза подмышечных и паховых областей, развившегося на фоне хронического гнойного гидраденита, очаги поражения иссекают, по возможности единым блоком, в пределах визуально здоровых тканей.
При развитии актиномикотического процесса в молочной железе производят секторальное иссечение очагов ак-тиномикоза с предварительным прокрашиванием свищевых ходов.
В послеоперационном периоде продолжают противовоспалительную и иммуномодулирующую терапию актинолизатом, по показаниям проводят гемотрансфузии и физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. Швы снимают на 8-10-й день. Прогноз более благоприятный, если лечение начато на ранних стадиях заболевания на фоне адекватной иммунотерапии актинолизатом.
Выводы
Таким образом, торакальный актиномикоз - это хроническая бактериальная актиномикотическая инфекция, которая встречается повсеместно. При своевременной адекватной комбинированной терапии достигается полное выздоровление больного.
N
