CC BY
99
Сведения об авторах:
Уразбахтина Зиля Агзамовна.
Туктарова Роза Раизовна.
Иванов Вячеслав Борисович (Ivanov Vyacheslav Borisovich) — д-р мед. наук, проф. каф. токсикологии и клин. фармакологии, e-mail: ivanovvb1@yandex.ru;
Сарманаев Салават Хамитович — д-р мед. наук, зав. каф. токсикологии и клин. фармакологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бунин К.В., Пак С.Г. Клиника, течение и лечение ботулизма. Советская медицина. 1969; 2: 76—81.
2. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. Ботулизм. Л.: Медицина; 1985.
3. Отараева Б.И., Бутаев Т.М., Отараева Н.И. Ботулизм в Республике Северная Осетия-Алания. Владикавказ; 2010.
4. Титов А.А., Шиленко И.В., Ярков С.П., Злобин В.Н. Выявление ботулинических токсинов с помощью иммунохроматографической техники. В кн.: Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии. СПб.; 2011: 77.
5. Cherington M. Botulism: update and review. Semin. Neurol. 2004; 24: 155—63.
6. Horowitz B.Z. Botulinum toxin. Crit. Care Clin. 2005; 21: 825—39.
7. Sobel J. Botulism. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: 1167—73.
8. Schmidt R.F., Thews G. Human physiology. Berlin; 1983; 1 (6.3).
9. Simpson L.L. Identification of the major steps in botulinum toxin action. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2004; 44: 167—93.
10. Jaeger A. Botulism as warfare agent: features, management and treatment. Clin. Toxicol. 2002; 40: 244—6.
RESERENCES
1. Bunin K.V., Pak S.G. Clinic, current and botulism treatment. Sovetskaya meditsina. 1969; 2: 76—81 (in Russian).
2. Nikiforov V.N., Nikiforov V.V. Botulism. Leningrad: Meditsina; 1985 (in Russian).
3. Otaraeva B.I., Butaev T.M., Otaraeva N.I. Botulism in the republic Northern Ossetia-Alania. Vladikavkaz; 2010 (in Russian).
4. Titov A.A., Shilenko I.V., Yarkov S.P., Zlobin V.N. Identification of botulinum toxins by means of immunokhromatografichesky equipment. In: Actual problems of toxicology and radiobiology. St-Petersburg; 2011: 77 (in Russian).
5. Cherington M. Botulism: update and review. Semin. Neurol. 2004; 24: 155—63.
6. Horowitz B.Z. Botulinum toxin. Crit. Care. Clin. 2005; 21:825—39.
7. Sobel J. Botulism. Clin. Infect. Dis. 2005; 41: 1167—73.
8. Schmidt R.F., Thews G. Human physiology. Berlin; 1983; 1 (6.3).
9. Simpson L.L. Identification of the major steps in botulinum toxin action. Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2004; 44: 167—93.
10. Jaeger A. Botulism as warfare agent: features, management and treatment. Clin. Toxicol. 2002; 40: 244—6.
Поступила 01.07.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 УДК 616.24-002.828-036.1
СЛУЧАЙ ТОРАКАЛЬНОГО АКТИНОМИКОЗА
О.А. Денисова1, Г.М. Чернявская2, Э.И. Белобородова2, Е.Б. Топольницкий1, Ю.В. Якименко1, Г.Э. Черно-горюк2, Е.В. Белобородова2, Ю.А. Стреж1, Л.р. Вильданова1
1ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница»; 2ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия
Описано клиническое наблюдение торакального актиномикоза, проявившегося синдромом круглой тени в легком. Диагноз был установлен на основании выявления друз актиномицетов в биоптате легкого, полученном при трансторакальной биопсии. После лечения в течение 3 мес наступило выздоровление. При наблюдении в течение 1 года признаков рецидива заболевания не выявлено.
Ключевые слова: актиномикоз; торакальный; синдром круглой тени в легком.
A CASE OF THORACIC ACTINOMYCOSIS
O.A. Denisova1, G.M. Chernyavskaya2, E.I. Beloborodova2, E.B. Topol’nitsky1, Yu.V. Yakimenko1,
G.E. Chernogoryuk2, E.V. Beloborodova2, Yu.A. Strezh1, L.R. Vil’danova1
Tomsk Regional Clinical Hospital; Siberian State Medical Unversity, Tomsk, Russia
A case of thoracic actinomycosis manifest as round shadow syndrome in the lung is described. Diagnosis was based on the presence of actinomycetes in a transthoracic lung biopsy sample. Treatmentfor 3 months resulted in recovery. No relapse was documented during 1 year follow-up period.
Key words: thoracic actinomycosis; round shadow syndrome in the lung.
Впервые в 1877 г. выдающийся немецкий патолог O. Bollinger обнаружил, что хронические опухолеподобные поражения челюстей рогатого скота содержат частицы, напоминающие кристаллы, и назвал их друзами. Немецкий ботаник C. Harz (1877) полагал, что это новый вид плесени и предложил родовое и видовое обозначение Actinomyces bovis (лучистые грибы, от греч. aktis — луч; mykes — гриб) в связи с поразительным лу-
чевым расхождением нитей в гранулах [1, 2]. Позже было выяснено, что возбудителями актиномикоза являются грамположительные бактерии — микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты, которые широко распространены в природе; наиболее часто встречаются A. bovis и A. israelii. Кроме того, все типичные актиномикотические поражения в дополнение к патогенным актиномицетам содержат разнообразные бактерии. Та-
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, № 1, 2014
59
ким образом, термин «актиномикоз» скорее определяет полиэтиологический гранулематозный воспалительный процесс, при котором характерны нагноение, формирование абсцесса, образование свищевых ходов [3—5].
Частота актиномикотических инфекций у людей в Нидерландах составляет 1 на 119 000 жителей в год, в Германии — 1 на 83 000. Начальные актиномикотические поражения развиваются обычно в тканях, смежных со слизистыми оболочками. Наиболее часто поражаются области лица и шеи (97%), гораздо реже — грудь, живот, кожа, кости, центральная нервная система. Торакальные поражения при актиномикозе встречаются примерно в 1,3% случаев. Формированию процесса обычно предшествует аспирация патогенного материала из полости рта, например зубного налета или конкремента, содержимого крипты миндалины или инородного тела, загрязненного микрофлорой полости рта, включая патогенные актиномицеты. Иногда эта форма заболевания развивается вследствие локального распространения процесса из области лица и шеи, перфорации диафрагмы из-за повреждения брюшной полости или гематогенного распространения из любого отдаленного очага инфекции [6—8]. Среди аэробных конта-минантов наиболее распространены коагулазонегативный стафилококк, Staphylococcus aureus, а-гемолитический и Р-гемолитический стрептококк.
В соответствии с чувствительностью к антибиотикам используют препараты пенициллинового ряда, а также тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины в максимальных суточных дозах в течение 10—14 дней [2]; терапия выбора при легочном актиномикозе: амок-сициллин (по 2 г 3 раза в сутки) плюс клавулановая кислота (по 0,2 г 3 раза в сутки) [1]. Рекомендуемые сроки антибактериального лечения, по данным литературы, от 10 до 14 дней [2]. Используется специфическая иммунотерапия актинолизатом [2].
Приводим клиническое наблюдение.
Больной Ц., 56 лет, 30.09.11 поступил в отделение пульмонологии переводом из торакального хирургического отделения с жалобами на кашель с выделением зеленой мокроты в небольшом количестве, боль в грудной клетке слева при дыхании, повышение температуры тела до 38°С, слабость.
Считает себя больным с июля 2011 г., когда появились продуктивный кашель, субфебрильная температура тела по вечерам. На рентгенограмме выявлено объемное образование в левом легком диаметром до 5 см (рис. 1, см. вклейку). При флюорографии 2 года назад патологии не отмечено. При спиральной компьютерной томографии (23.08.11) выявлено периферическое образование в верхнем сегменте нижней доли левого легкого размером 5,3*4,5»4 см; проведена дифференциальная диагностика периферического новообразования нижней доли левого легкого и туберкулеза (рис. 2, см. вклейку).
Амбулаторно обследован фтизиатром. Цитологический анализ мокроты троекратно отрицательный. Реакция Манту отрицательная, диаскин-тест отрицательный. С диагнозом «неуточненное новообразование нижней доли левого легкого» больной направлен в хирургическое торакальное отделение ТОКБ для инвазивной диа-
гностики (биопсии новообразования) и решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
За 1 год до госпитализации произошел перелом носовой перегородки; к врачам не обращался. Артериальное давление не измеряет. Туберкулез в анамнезе, контакт с больными туберкулезом отрицает.
Вредные привычки: курит с 20 лет по У пачки в день. Работает на лесообрабатывающем предприятии, проживает в сельской местности в частном деревянном доме, один. Аллергические реакции отрицает.
При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски и влажности. Температура тела 38,2°С. Визуально наблюдается искривление носа. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно над легкими — легочный звук, над левой лопаткой его притупление. При аускультации дыхание в легких жесткое, над левой лопаткой ослабленное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, сердечные тоны приглушены, пульс 98 ударов в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Остальные органы и системы без видимой патологии.
Общий анализ крови: СОЭ до 54 мм/ч, лейкоцитоз 11,2 • 109, в формуле преобладание нейтрофильных сегментоядерных гранулоцитов. Биохимический анализ крови: увеличено содержание С-реактивного белка. Общий анализ мочи без особенностей.
Фибробронхоскопия (14.09.11): признаки диффузного двустороннего деформирующего эндобронхита I — II степени интенсивности воспаления. Цитологический анализ бронхоальвеолярного лаважа (16.09.11): большое количество скоплений в виде комочков и клубков, состоящие из ветвящихся нитевидных структур (актиномице-ты), сплошь лейкоцитные массы, редкие группы цилиндрического эпителия без признаков атипии.
Фиброгастроскопия (15.09.11): хронический гастродуоденит.
При ультразвуковом исследовании щитовидной железы (12.09.11) патологии не обнаружено, при сонографии органов брюшной полости и почек (12.09.11) выявлены диффузные изменения печени, умеренные диффузные изменения почек, признаки хронического холецистита.
При исследовании функции внешнего дыхания вентиляционная функция легких в пределах нормы, проба с сальбутамолом отрицательная.
Произведена (21.09.12) трансторакальная тонко игольная пункционная биопсия. При цитологическом исследовании биоптата выявлены друзы актиномицетов в большом количестве. Бактериологическое исследование выявило гамма-гемолитичесткий стрептопкокк в концентрации 10-6. Микроорганизм не имел резистентности к антибиотикам, к которым этот патоген имеет природную чувствительность, к ампициллину, пенициллину, клиндомицину, эритромицину.
На основании результатов исследования клинический диагноз был сформулирован следующим образом: легочный актиномикоз с локализацией в нижней доле левого легкого (А42 по МКБ-10).
Больной был переведен в отделение пульмонологии, где ему было назначено медикаментозное лечение: суль-
60
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, № 1, 2014
бактам по 3,0 3 раза в день внутримышечно, инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, отхаркивающие средства. Клинически в течение 2 сут достигнута положительная динамика: температура тела снизилась до субфебрильной, боль в грудной клетке отсутствовала, уменьшился кашель. Контрольная рентгенограмма на 11-й день показала некоторое уменьшение объема поражения. Лечение в стационаре проводилась в общей сложности 24 дня. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии: нормализовалась температура тела, кашель редкий с небольшим количеством светлой мокроты, перкуторный звук легочный, одинаковый во всех отделах, аускультативно дыхание везикулярное, с жестким оттенком, одинаковое в симметричных отделах. При рентгенографии органов грудной клетки отмечено уменьшение размера образования в левом легком.
На амбулаторном этапе был рекомендован прием амоксициллин/клавуланат 875/125 по 1 таблетке 3 раза в сутки, АЦЦ 200 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 нед. При попытке отмены препарата возобновилась лихорадка и было рекомендовано продолжить прием антибиотика. Пациент наблюдался у пульмонолога в консультативно-диагностической поликлинике ТОКБ; контрольные визиты каждые 2 нед, смены антибиотика не проводилось. Через 6 нед после последнего визита боль-
ной жалоб не предъявлял, на рентгенограмме в верхней доле левого легкого сформировался участок пневмофиброза диаметром 32 мм. При наблюдении в течение 1 года признаков рецидива заболевания не выявлено.
Приведенное клиническое наблюдение может рассматриваться как пример дифференциальной диагностики при синдроме круглой тени в легком. Прежде всего исключались наиболее частые состояния: периферический рак легкого, туберкулез. Проведение трансторакальной пункции с биопсией и фибробронхоскопии позволило с высокой долей вероятности диагностировать редкое заболевание: легочный актиномикоз. У пациента за год до заболевания произошел перелом носовой перегородки, что могло вызвать контаминацию возбудителя. Выявленная микрофлора из промывных вод бронхов была, по данным литературы, характерной для актиномицетного поражения легких. Своевременно начатое лечение антибиотиками позволило избежать частых развивающихся осложнений в виде абсцедирования и эмпиемы плевры, добиться полного исчезновения имеющихся симптомов с формированием локального пневмофиброза. Описанный случай подтверждает необходимость верификации диагноза при синдроме круглой тени в легком, что может существенно изменить тактику ведения больного и прогноз заболевания.
Сведения об авторах:
Томская областная клиническая больница
Денисова Ольга Александровна — канд. мед. наук, врач-пульмонолог; e-mail: oadeni@vandex.ru Топольницкий Евгений Богданович — канд. мед. наук, зав. отделением торакальной хирургии.
Якименко Юрий Владимирович — торакальный хирург отделения торакальной хирургии.
Стреж Юлия Александровна — зав. отделением клинической фармакологии.
Вильданова Лариса Руслановна — зав. отделением общей патологии № 1 ОГБУЗ «Патолого-анатомическое бюро».
Сибирский государственный медицинский университет, Томск
Чернявская Галина Михайловна — д-р мед. наук, проф., проф. каф. ФПКИППС.
Белобородова Эльвира Ивановна — д-р мед. наук, проф., проф. каф. ФПКИППС.
Белобородова Екатерина Витальевна — д-р мед. наук, проф., зав. каф. ФПКИППС.
Черногорюк Георгий Эдинович — д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной терапии с курсом спортивной медицины и физической реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Митрофанов В. С. Актиномикоз (обзор). Проблемы медицинской микологии. 2001; 4: 5—11.
2. Бурова С. А., Чернеховская Н. Е., Поваляев А. В. Актиномикоз бронхов и легких. Пульмонология. 2008; 3: 107—9.
3. Schaal K.P., Lee H.-J. Actinomycete infection in human — a review. Gene-1992; 115: 201—11.
4. Бурова С. А. Актиномикоз. Вестник последипломного медицинского образования. 2006; 3: 56—62.
5. Климко Н.Н., Аравийский Р.А., Мирзабалаева А.К. и др. Случай успешного лечения распространённой формы торакального актиномикоза. Проблемы медицинской микологии. 2003; 4: 17—8.
6. Митрофанов В.С., Шевяков М.А. Абдоминальный актиномикоз (обзор литературы и описание двух случаев). Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2004; 1: 20—2.
7. Attar K. H., Waghorn D., Lyons M. et al. Rare species of actinomyces as causative pathogens in breast abscess. Breast J. 2007; 13 (5): 501—15.
8. Hall V. Actinomyces-Gathering evidence of human colonization and infection. Anaerobe. 2008; 14 (1): 1—7.
REFERENCES
1. Mitrofanov V. S. Actinomycosis (review). Problems in medical mycology. 2001; 4: 5—11 (in Russian).
2. Burova S.A., Chernehovskaja N.E., Povaljaev A.V. Actinomycosis of the bronchi and lungs. Pulmonologyia. 2008; 3: 107—9 (in Russian).
3. Schaal K.P., Lee H.-J. Actinomycete infection in human — a review. Gene-1992; 115: 201—11.
4. Burova S.A. Actinomycosis. Vestnik poslediplomnogo medicinsk-ogo obrazovaniya. 2006; 3: 56—62 (in Russian).
5. Klimko N.N., Araviyskiy R.A., Mirzabalaeva A.K. et al . A case of successful treatment of common form of thoracic actinomycosis . Problems in medical mycology. 2003; 4: 17—8 (in Russian).
6. Mitrofanov V.S., Shevjakov M.A. Abdominal actinomycosis (literature review and description of two cases). Gastrojenterologiya Sankt-Peterburga. 2004; 1: 20—2 (in Russian).
7. Attar K.H., Waghorn D., Lyons M. et al. Rare species of actinomyces as causative pathogens in breast abscess. Breast J. 2007; 13 (5): 501—15.
8. Hall V. Actinomyces-Gathering evidence of human colonization and infection. Anaerobe. 2008; 14 (1): 1—7.
Поступила 15.05.13
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА, № 1, 2014
61
К ст. Имамвердиева С.Б.
Рис. 2. Обзорная урограмма (а), экскреторная урограмма на 30-й минуте (б) и экскреторная урограмма на 60-й минуте (в) у больного Д.
Рис. 3. Обзорная урограмма (а) и экскреторная урограмма на 30-й минуте (б) у больного Д.
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Ц. в прямой проекции.
К ст. Денисовой О.А.
Рис. 2. Срез спиральной компьютерной томограммы органов грудной клетки того же больного через объемное образование.
