CC BY
43
УДК 611.013:611.96
Л. О. ШАЛИКОВА, Д. Н. ЛЯЩЕНКО, Э. Н. ГАЛЕЕВА, Ю. В. ГУЛИНА, В. А. ГАЛИАКБАРОВА, Д. М. КИРЬЯНОВА
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА МУЖСКОГО ПОЛА 16-22 НЕДЕЛЬ РАЗВИТИЯ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
L. O. SHALIKOVA, D. N. LIASHCHENKO, E. N. GALEEVA, Y. B. GULINA, V. A. GALIAKBAROVA, D. M. KIRYANOVA
TOPOGRAPHIC AND ANATOMICAL FEATURES OF THE HUMAN PELVIC ORGANS OF THE MALE FETUSES16-22 WEEKS OF DEVELOPMENT
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
РЕЗЮМЕ
В статье приведены данные по топографо-ана-томическим особенностям органов таза человека мужского пола в промежуточном плодном периоде развития. Исследование проведено на секционном материале 30 плодов человека мужского пола 16-22 недель развития, полученных в результате прерывания беременности по социальным показаниям. В работе использовался комплекс морфологических методик - макромикроскопическое препарирование, изготовлениеразноплоскостных срезов по Н. И. Пирогову и серийных гистото-пограмм с окраской по Ван Гизону. Полученные данные могут быть использованы при интерпретации результатов прижизненных методов исследования, а также при выхаживании глубоко недоношенных детей.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ, АНАТОМИЯ, ТОПОГРАФИЯ, ФЕТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД, ОНТОГЕНЕЗ ЧЕЛОВЕКА.
Шаликова Людмила Олеговна - к. м. н., доцент кафедры анатомии человека; тел. 8-912-346-65-65; e-mail: L.o.shalikova@yandex.ru Лященко Диана Наилевна - д. м. н., заведующая кафедрой анатомии человека; тел. 8-905-814-06-17; е-mail: lyaschenkod@mail.ru
Галеева Эльвира Науфатовна - д. м. н., профессор кафедры анатомии человека; тел. 8-909-603-69-58, e-mail: galeewa.elwira@yandex.ru.
Гулина Юлия Владимировна - ассистент кафедры анатомии; тел. 8-987-797-47-17; e-mail: Yulia-popova-23@mail.ru
Галиакбарова Виктория Альбертовна -
ассистент кафедры анатомии; тел. 8-961-917-59-95; e-mail: vika.galiakbarova.94@mail.ru Кирьянова Дарья Михайловна - студентка 5-го курса; тел. 8-961-912-06-65; e-mail: daryaotaky@mail.ru
SUMMARY
The article presents data on topographic and anatomical features of the male pelvic organs in the intermediate fetal period of the ontogenesis. The study was carried out on the sectional material of 30 male fetuses of16-22 weeks of development received as a result of termination of pregnancy for social reasons. The set of morphological methods as maсromiсrosсopic preparation, method of cuts according to N. I. Piro-gov, histological method was used. The obtained data can be used in the interpretation of the results of in vivo research methods, as well as in nursing deeply premature infants.
KEY WORDS: PELVIC ORGANS, TOPOGRAPHY, ANATOMY, FETAL PERIOD, HUMAN ONTOGENESIS.
Врожденные пороки развития (ВПР) органов таза составляют существенную часть патологии мочеполового аппарата и желудочно-кишечного тракта, немаловажным является и тот факт, что они оказывают отрицательное влияние на функционирование различных систем внутренних органов [1, 6, 9]. В соответствии с приказом Мин-здравсоцразвития России № 687н от 27.12.2011 г. новорожденные начиная с 22-й недели развития и массой 500 г и более признаются жизнеспособными и подлежат выхаживанию. При этом следует учитывать, что созревание органов и систем у таких детей полностью не завершено и проведение им лечебно-диагностических манипуляций должно осуществляться с применением анатомических знаний данного периода развития [2, 4, 5].
Анатомические исследования человека на этапе промежуточного плодного периода развития (16-28 недель) с учетом особенностей правовых и этических норм исследования данного материала во многих государствах не разрешаются законодательством. Однако именно этот период представляет для морфологов и клиницистов наибольший интерес [3]. Во-первых, он практически совпадает со сроками наиболее благоприятного проведения внутриутробной коррекции пороков [7, 10], а, во-вторых, в данном периоде проводится второе скрининговое ультразвуковое исследование плода. Все вышеперечисленное диктует необходимость создания морфологической базы, в том числе и по топографической анатомии внутренних органов таза плода.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось получение новых данных по анатомии и топографии органов малого таза человека на этапе промежуточного плодного периода онтогенеза.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом исследования послужили 30 торсов плодов человека мужского пола в возрасте от 16 до 22 недель, полученных при прерывании беременности по социальным показаниям, с соблюдением соответствующих этических и деон-тологических норм (заключение ЛЭК ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России № 126 от 16.10.2015 г., при работе с секционным материалом торсов плодов учтены требования Постановления 2015 г.). Указанный возрастной диапазон соответствует срокам второго триместра беременности и промежуточного плодного периода. Все плоды были объединены в 3 возрастные группы: 16-18 недель, 19-20 недель и 21-22 недели, в каждой группе по 10 плодов. При проведении исследования был использован комплекс морфологических методик: макромикроскопическое препарирование, метод распилов в трех взаимно перпендикулярных плоскостях по Н. И. Пирогову, изготовление серийных разноплоскостных гистотопограмм с окраской по Ван Гизону.
Все полученные морфометрические данные были подвергнуты вариационно-статистической обработке в среде Windows XP с использованием
пакета прикладных программ «Microsoft Word Excel-2010» и «Статистика 10». Количественные данные, полученные в результате исследования, анализировались с применением параметрических методов. Вычисляли среднюю величину (X), стандартную ошибку средней (Sx), среднеква-дратическое отклонение (а), минимальное (min) и максимальное (max).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования было выявлено, что на сроке 16-22 недель развития человека все органы таза сформированы (рис. 1). На макропрепаратах отчетливо определяются яички и их проводники, прямая кишка, мочевой пузырь, мочевой проток, мочеточники, а также крупные пупочные артерии.
Прямая кишка берет начало на уровне Sc2 позвонка, в 80% случаев занимает срединное положение. Сзади она плотно прилежит к передней поверхности крестца, однако книзу прямая кишка отстоит от копчиковых позвонков, в среднем на 3,14 ± 0,11 мм. Спереди у плодов мужского пола располагаются мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящий проток. Клетчаточное пространство практически не содержит жировую
Рис. 1 - Органы полости малого таза Фото макропрепарата, протокол № 12,19 недель, пол мужской.
Вид из полости таза на переднюю брюшную стенку 1 - прямая кишка, 2 - мочевой пузырь, 3 - мочевой проток, 4 - правое яичко, 5 - левое яичко, 6 - правый мочеточник, 7 - левый мочеточник, 8 - правая пупочная артерия, 9 - левая пупочная артерия
Рис. 2 - Прямая кишка Фото микропрепарата - протокол № 7,18 недель.
Гистотопограмма, горизонтальная проекция, уровень 8е5, окраска по Ван Гизону.
1 - прямая кишка, 2 - лобковая кость, 3 - седалищная кость, 4 - позвонок 8е5
ткань, в связи с этим прямокишечно-пузырное пространство хорошо выражено.
Границу между сигмовидной и прямой кишкой не во всех случаях удавалось определить: как правило, такое было возможно только при наполненной меконием прямой кишке. Среднее значение длины прямой кишки увеличивается от 8,6 ± 0,22 мм в 16 недель развития до 17,3 ± 0,35 мм в 22 недели.
Необходимо отметить, что среднее значение диаметра значительно колеблется даже в пределах одной возрастной группы, так как наблюдается разное наполнение прямой кишки, минимальное значение диаметра составило 2,7 мм, максимальное - 6,9 мм. В связи с этим рельеф слизистой тоже имеет различные вариации. Однако даже при не наполненной прямой кишке практически не дифференцируются спиральные складки и анальные столбы.
На форму прямой кишки и ее положение оказывает влияние позвоночник. Достаточно дискутабельным является вопрос формирования изгибов позвоночника. В литературе широко распространено мнение, что формирование лордозов и кифозов начинается в постнатальном периоде онтогенеза человека, однако некоторые исследователи отмечают формирование изгибов еще внутриутробно [8]. Наше исследование в некоторой степени подтверждает их данные. Так,
Рис. 3 - Прямая кишка Фото сагиттального распила по Н. И. Пирогову, протокол № 4, возраст - 20 недель. Срединная линия, вид слева
Рис. 4 - Мочевой пузырь Фото макропрепарата, протокол № 8, возраст - 18 недель.
1 - мочевой пузырь, 2 - мочевой проток, 3 - правый мочеточник, 4 - правая пупочная артерия
крестцовый кифоз наблюдался в 60% случаев собственных наблюдений (рис. 3).
Мочевой пузырь у плода располагается значительно выше, чем у взрослого, берет свое начало на уровне нижнего края Ь4 позвонка и продолжается вниз до нижнего края 8с1 позвонка, спереди значительно выступает вверх за пределы лобкового симфиза.
Мочевой пузырь имеет веретенообразную форму, его продольный размер в 16 недель имеет
среднее значение 7,1 ± 0,19 мм, увеличиваясь к 22-й неделе до 11,5 ± 0,25 мм, значение поперечного размера изменяется от 4,5 ± 0,14 мм до 6,7 ± 0,19 мм соответственно. Тело пузыря суживается кверху, переходит в верхушку, а далее без видимой границы продолжается в мочевой проток, располагающийся на внутренней поверхности передней брюшной стенки. Поперечный размер протока составляет 2,8 ± 0,10 мм, в то время как просвет протока - 0,7 ± 0,05 мм.
Также проводилось изучение тазового отдела мочеточника. Его наружный диаметр в рассмотренном периоде составляет 0,9 мм, просвет сужен за счет выраженного развития подслизистой. Мочеточник с каждой стороны впадает в мочевой пузырь практически под прямым углом, при этом за 2 мм до впадения его пересекает пупочная артерия (рис. 4).
Дно мочевого пузыря не определяется, в связи с этим треугольник располагается практически вертикально на задней стенке пузыря. На препаратах отчетливо определяются разнонаправленные складки мочевого пузыря. Значение толщины стенки вариабельно, колеблясь от 0,8 мм до 1,5 мм.
Внутренние мужские половые органы также имеют особенности. Так, яички располагаются еще не около внутреннего кольца пахового канала. Скелетотопические границы яичек - от нижнего края Ь5 до верхнего края Бс2. Форма яичка овальная. Продольный размер яичка в среднем в 2 раза превышает поперечный. Так, среднее значение длины яичка составляет 4,55 ± 0,14 мм в 16 недель, увеличиваясь до 7,10 ± 0,17 мм в 22 недели. Среднее значение поперечного размера увеличивается от 2,4 ± 0,11 мм в 16 недель до 3,9 ± 0,13 мм в 16 недель. Придаток яичка относительно большой, соотношение величины яичка с придатком равно 2:1. Отчетливо определяются все части придатка: головка, тело, хвост. На препаратах дифференцируется синус между латеральной поверхностью яичка и придатком. Особый интерес представляет проводник яичка, непосредственно участвующий в процессе опущения яичка. Диаметр проводника имеет среднее значение 0,73 ± 0,05 мм, его длина от поверхности яичка до внутреннего кольца пахового канала составляет 3,25 ± 0,15 мм.
Рис. 5 - Правое яичко в брюшной полости, вид справа Фото макропрепарата, протокол № 5, возраст -16 недель
Рис. 6 - Фото макропрепарата мочевого пузыря и предстательной железы, вид сзади, протокол № 9, возраст - 20 недель
Семявыносящий проток и семенные пузырьки располагаются позади мочевого пузыря. Семенные пузырьки располагаются высоко, на уровне лобкового симфиза. Длина семенных пузырьков имеет значение 1,72 ± 0,06 мм в 16 недель и 2,10 ± 0,12 мм в 22 недели. Среднее значение длины семявыно-сящего протока составляет 12,7 ± 0,25 мм в начале исследуемого периода, увеличиваясь к 22-й неделе до 15,5 ± 0,41 мм. Наружный диаметр протока имеет среднее значение 0,45 ± 0,06 мм.
Предстательная железа располагается под мочевым пузырем, имеет овальную форму, при
этом продольный размер превосходит поперечный - 3,07 ± 0,14 мм и 2,66 ± 0,10 мм в 16 недель и 3,58 ± 0,13 мм, 2,9 ± 0,12 мм в 22 недели соответственно. При продольном рассечении предстательной железы на задней стенке мочеиспускательного канала определяется крупный семенной бугорок диаметром 1,25 ± 0,08 мм, выступающий в просвет канала. На поперечном срезе мочеиспускательный канал имеет полулунную форму.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате исследования были получены новые данные по анатомии и топографии органов таза плодов человека мужского пола 16-22 недель развития, которые могут быть использованы при интерпретации результатов прижизненных методов исследования, при выхаживании глубоко недоношенных детей, а также для фетальной хирургии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Баранов, В. С. Пренатальная диагностика наследственных болезней. Состояние и перспективы / В. С. Баранов, Т. В. Кузнецова, Т. К. Кащеева, Т. А. Иващенко. - СПб. : Эко-Вектор, 2017. - 471 с.
2. Валиулина, А. Я. Проблемы и перспективы успешного выхаживания и реабилитации детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела / А. Я. Валиулина, Э. Н. Ахмадеева, Н. Н. Крывкина// Вестник современной клинической медицины. -2013. - Т. 6, вып. 1. - С. 34-41.
3. Гулина, Ю. В. Актуальность изучения фетальной анатомии скелета таза у плодов человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза (Обзор литературы) / Ю. В. Гулина, Д. Н. Лященко, Л. О. Шаликова, М. А. Лихолат, А. В. Заикина // Вестник новых медицинских технологий. - 2016. -Т. 23, № 3. - С. 238-242.
4. Заболеваемость и смертность новорожденных, родившихся в сроке гестации 22-27 недель / Д. Н. Сурков [и др.] // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3, № 3. - С. 14-17.
5. Заугстад, О. Д. Недоношенный ребенок. Если ребенок родился раньше срока / Под ред. проф. Е. Н. Байбариной ; пер. с норв. А. П. Соколова. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 192 с.
6. Нагорнева, С. В. Анализ частоты выявления врожденных пороков развития у плодов за последние 5 лет (2013-2017) / С. В. Нагорнева, В. С. Прохорова, Е. В. Шелаева, А. М. Худовекова//Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - Т. 67, № 3. - С. 44-48.
7. Adzick, N. S. Prospects for fetal surgery /N. S. Adzick // Early human development. - 2013. - Vol. 89, № 11. -
P. 881-886.
8. Choufani, E. Lumbosacral lordosis in fetal spine: genetic or mechanic parameter / E. Choufani, J. L. Jouve, V. Pomero // Eur Spine J. - 2009. - Vol. 18. - P. 1342-1348.
9. Type IV sacrococcygeal teratoma associated with urogenital sinus: difficulties in the prenatal differential diagnosis / Z. §ahinoglu [et al.] // Journal of Neonatal Surgery. - 2013. - Vol. 2, № 1. - P. 9.
10. Vrecenak, J. D. Fetal surgical intervention: progress and perspectives / J. D. Vrecenak, A. W. Flake // Pediatric surgery international. - 2013. - Vol. 29, № 5. - P. 407-417.
