CC BY
54
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 3 - P. 238-242
Раздел VIII ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ
УДК: 611.718.1 D01:10.12737/21769
АКТУАЛЬНОСТЬ ИЗУЧЕНИЯ ФЕТАЛЬНОЙ АНАТОМИИ СКЕЛЕТА ТАЗА У ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА В ПРОМЕЖУТОЧНОМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА
(обзор литературы)
Ю.В. ГУЛИНА, Д.Н. ЛЯЩЕНКО, Л.О. ШАЛИКОВА, М.А. ЛИХОЛАТ, А.В. ЗАИКИНА
ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Советская, д.6, г. Оренбург, 460000, Россия
Аннотация. В последние годы в медицине наблюдаются такие тенденции, как выхаживание глубоко недоношенных новорожденных, совершенствование методов антенатальной диагностики (3D и 4D УЗИ, МРТ), развитие фетальной анатомии, как нового перспективного направления медицины, которые диктуют необходимость получения новых данных по анатомии внутренних органов плода. Кроме того, для ранней диагностики и лечения различных врожденных аномалий опорно-двигательного аппарата, таких как дисплазия тазобедренного сустава, крестцово-копчиковая тератома, неполное закрытие позвоночного канала, необходимы детальные морфометрические сведения о строении скелета таза человека на внутриутробном этапе развития. В статье приведён литературный обзор, касающийся изучения фетальной анатомии скелета таза плодов человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза. Выявлено, что в современной литературе имеются единичные исследования некоторых составляющих частей скелета таза у плодов, однако они не дают полного представления об анатомии скелета таза в целом. Нет сведений об индивидуальных, половых, типовых особенностях данной области скелета. Таким образом, фетальная анатомия скелета таза по-прежнему остается до конца не изученной и нуждается в дальнейшем изучении и детальном описании.
Ключевые слова: фетальная анатомия, скелет таза плодов человека, промежуточный плодный период онтогенеза.
RELEVANCE OF THE FETAL ANATOMY STUDYING OF THE PELVIS SKELETON IN HUMAN FETUSES IN THE INTERMEDIATE PERIOD OF ONTOGENESIS
(literature review)
Y.V. GULINA, D.N. LYASHCHENKO, L.O. SHALIKOVA, M.A. LIKHOLAT, A.V. ZAIKINA
Orenburg State Medical University, Sovetskaya str., 6, Orenburg, 460000, Russia
Abstract. In recent years, in medicine there are trends such as nursing deeply prematurely neonates, improving antenatal diagnostic techniques (3D and 4D ultrasound, MRI), the development of the fetal anatomy as a promising new field of medicine, which dictate the need to obtain new data on the internal organs anatomy of the fetus. In addition, for the early diagnosis and treatment of various congenital abnormalities of the musculoskeletal system, such as hip dysplasia, sacrococcygealteratoma, incomplete closure of the spinal canal, requires detailed morphometric information about the structure of the human pelvis skeleton on the prenatal stage of development. The article gives an overview of the literature concerning the study of the fetal anatomy of the human pelvis-skeleton in the intermediate fetal period of ontogenesis. The current literature has been revealed to have few studies of some component parts of the skeleton of the pelvis in the fetus, but they do not give a complete picture of the skeletal anatomy of the pelvis as a whole. There is no information about the individual, the sex, the typical features of this part of the skeleton. Thus, fetal skeletal anatomy of the pelvis is still not fully explored, and requires further study and detailed description.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 3 - P. 238-242 Key words: fetal anatomy, person fetus pelvis skeleton, intermediate fetal period of ontogenesis.
При рассмотрении вопросов анатомии скелета таза плода в различные сроки внутриутробного развития в первую очередь следует обратить внимание на ряд аспектов, которые диктуют необходимость получения новых знаний в этой области.
С недавнего времени в Российской Федерации введены новые, рекомендованные ВОЗ, критерии живорожденности, которые обуславливают актуальность вопроса о выхаживании глубоко недоношенных новорожденных [11,15]. Известно, что в соответствии с приказом Мин-здравсоцразвития России № 687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» новорожденные, начиная с 22 недели развития и массой 500 грамм и более, признаются жизнеспособными и подлежат выхаживанию. При этом, несомненно, следует учитывать, что созревание органов и систем у таких детей полностью не завершено, адаптация к внеутробной жизни у данной категории новорожденных протекает гораздо сложнее, чем у доношенных [5]. Такие дети подвержены развитию заболеваний и осложнений, которые могут стать для них фатальными [12]. И проведение лечебно-диагностических манипуляций, несомненно, необходимый элемент оказания медицинской помощи такому контингенту пациентов.
Следующими важными задачами, которые должны решаться при оказании медицинской помощи новорожденным, является как можно более ранняя диагностика врожденных пороков развития и максимальное уменьшение инвали-дизации для улучшения качества последующей жизни ребенка [3]. Этому в значительной мере способствует развитие современных неинвазив-ных методов пренатальной диагностики. В частности, 3D и 4D УЗИ, МРТ, которые являются высокоинформативными методами, не оказывают вредного влияния на плод и позволяют не только выявлять врожденные аномалии развития костных структур на ранних этапах онтогенеза, но и детально изучать нормальную прижизненную анатомию и топографию органов и структур плода. При этом МРТ по данным Ко-ростышевской А.М. (2009) имеет преимущества, решая некоторые задачи, недоступные для УЗИ [9]. Что касается врожденных пороков развития, то, в общем, они составляют довольно обшир-
ную группу гетерогенных патологий. Длительное и трудоемкое лечение пациентов с такими заболеваниями, реабилитация и социальная адаптация детей-инвалидов требуют значительных экономических затрат.
К порокам развития, которые затрагивают область тазового пояса плода, можно отнести такие аномалии, как врожденная дисплазия тазобедренного сустава, встречающаяся от 2 до 6 случаев на 1000 новорожденных [8,16], неполное закрытие позвоночного канала или так называемая spina bifida - 1 случай на 1000 новорожденных [7], крестцово-копчиковая тератома -1 случай на 40000 [25], экстрофия мочевого пузыря - 3,3 случая на 100000 [21] и др. По современным стандартам проводится трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование беременных, что делает возможным обнаружение вышеперечисленных патологий во внутриутробном периоде. И в тех случаях, когда антенатальная коррекция может снизить риск развития заболевания или улучшить его исход, проводится внутриутробное вмешательство.Это обуславливает развитие одного из относительно новыхнаправлений медицины - фетальной хирургии, которая позволяет проводить коррекцию некоторых аномалий еще до рождения ребенка. При этом малоинвазивная эндоскопическая хирургия является приоритетной, как менее травматичная по сравнению с открытыми операциями на матке [1].
Фетальная хирургия, объектом которой является плод в утробе матери, в большей степени получила свое развитие за рубежом. Имеются сведения об оперировании спинномозговых грыж у плодов [19,20], лечении крестцово-копчиковой тератомы [24]. В нашей стране также проводятся операции на плодах, хотя они и носят единичный характер и требуют дальнейшего исследования в этой области [13].
Итак, все вышеуказанное делает необходимым изучение фетальной анатомии внутренних органов как в целом, так и скелета таза у плодов, в частности. При этом особый интерес представляет промежуточный плодный период онтогенеза, который по современной действующей эмбриологической классификации Колесникова Л.Л., Шевлюка Н.Н., Ерофеевой Л.М. (2014) соответствует сроку развития 1628 недель. Так как именно в эти сроки идет
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 3 - P. 238-242
формирование всех органов и систем, и данный период совпадает со вторым стандартным ультразвуковым скринингом, исследования на данном этапе развития повышают вероятность обнаружения патологии и возможность повлиять на дефект развития. В связи с этим, целью данной работы является анализ имеющихся российских и зарубежных публикаций по анатомии скелета таза человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза.
Проведенный поиск и анализ литературы показал, что вопросами строения таза человека интересовалось большое количество ученых. Имеются работы, касающиеся периода ново-рожденности, детского возраста и зрелого возраста. Нельзя не отметить классические работы [4,6,14], в которых приводятся некоторые данные об анатомии скелета таза человека в раннем детском возрасте. Ф.И. Валькер (1959) описывает таз новорожденного, отмечая, что поясничная часть позвоночника без изгиба переходит в крестцовую, вход в полость малого таза очень узкий. Половые различия в строении таза отсутствуют, но становятся видны в первые годы жизни. При этом таз у девочек меньше, чем у мальчиков того же возраста. Крестец у новорожденных имеет очень слабо выраженную кривизну и изменяется только после того как ребенок начинает ходить [6]. И.И. Бобрик (1990) приводит данные о том, что по высоте таз новорожденного больше, чем по ширине, крылья подвздошных костей с сагитальной плоскостью образуют угол 450-500, гребни подвздошной кости располагаются на уровне Ш-1У тел поясничных позвонков, что выше, чем у взрослого. Практически отсутствует изгиб крестца, однако, тело I поясничного позвонка более массивное и образует мыс. Половые различия в строении таза почти отсутствуют [4]. Ф.Ф. Сакс (1993) в своей работе отмечает, что тазовая кость состоит из трех отдельных костей, которые соединены хрящом в области вертлужной впадины, которая, в свою очередь, у новорожденного уплощена и недоразвита. Тела крестцовых позвонков сращены только по периферии, а в центре между ними есть прослойка межпозвоночных хрящей [14]. А. Андронеску, 1970 [2] подробно описывает места и время появления ядер окостенения и изменения тазовой кости в процессе роста ребенка. Он указывает, что таз новорожденного менее развит по сравнению с
верхней частью туловища, граница между поясничным отделом позвоночного столба и крестцом выше примерно на 1 см отверстия входа в малый таз, мыс отсутствует. Пограничная линия почти округлая, а форма таза напоминает воронку [2].
Имеются некоторые работы зарубежных авторов Craig A. Cunningham и Sue M. Black (2009, 2010) по изучению неонатальной подвздошной кости с использованием компьютерной томографии. Изученные подзвздошные кости были взяты из коллекции Scheuer и рассматривались изолированно с учетом их внутренней костной архитектуры и связи с сосудами в этой области. При этом было выявлено, что толщина кортикального утолщения ягодичной поверхности подвздошной кости находится в диапазоне от 0,183 мм до 1,889 мм, в то время как кортикальное утолщение на тазовой поверхности в среднем имеет значения от 0,183 мм до 0,881 мм. Это авторы связывают с наличием на ягодичной поверхности большой мышечной массы, которая в результате рефлекторного сокращения оказывает влияние на моделирование костной структуры [17]. Также в своих исследованиях они отмечают наличие трех зон роста на передней и задней части подвздошного гребня, в области вертлужной впадины и трех зон ограниченного роста, расположенных на передней нижней ости подвздошной кости, большой седалищной вырезки и каудальной части ушко-видной поверхности. Такая особенность, по мнению авторов, связана с наличием или отсутствием метафизарных проводников и с расположением и распространением сосудов крово-снабжающих подвздошную кость [18]. Есть отдельные публикации по изучению седалищной кости, начиная с 28 недель внутриутробного развития и до 14 летнего возраста, выполненных с использованием лучевых методов с целью рассмотрения процессов роста и созревания данной кости [22]. Здесь нужно отметить, что исследования отечественных ученых основываются большей частью на изучении секционного материала, в то время как зарубежные авторы отдают предпочтение прижизненной картине, полученной на основе лучевых методов. Кроме того, в зарубежной литературе приводятся сведения по изучению подлобкового угла у плодов человека различных сроков внутриутробного развития, начиная с 14 недель и до 30 и более
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 3 - P. 238-242
недель. При этом, как отмечают авторы, имеется некоторый половой диморфизм у плодов 1418 недель и 19-22 недель развития, сопоставимый с данными взрослого человека. Как у женщин подлобковый угол больше, чему мужчин, так и у плодов женского пола есть тенденция к некоторому его увеличению по сравнению с плодами мужского пола [23]. Среди недавних работ отечественных исследователей можно отметить исследование Нуриманова Р.З., который занимается вопросами анатомии тазобедренного сустава у плодов человека второй половины беременности, при этом касаясь некоторых морфометрических параметров таза в
Литература
1. Открытая и пункционная хирургия плода в современном акушерстве / Абрамян М.А. [и др.] // Акушерство и гинекология. 2014. N 1. С. 3-8.
2. Андронеску А. Анатомия ребенка; пер. с рум. Бухарест: Меридиан, 1970. 363 с.
3. Байбарина Е.Н., Сорокина З.Х. Исходы беременности в сроки 22-27 недель в медицинских учреждениях Российской Федерации // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т. 10, №1. С. 17-20.
4. Бобрик И.И., Минаков В.И. Атлас анатомии новорожденного. Киев: Здоровье, 1990. 180 с.
5. Валиулина А.Я., Ахмадеева Э.Н., Крывкина Н.Н. Проблемы и перспективы успешного выхаживания и реабилитации детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела // Вестник современной клинической медицины. 2013. Т. 6, вып. 1. С. 34-41.
6. Валькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма. Л.: Медгиз, 1959. 206 с.
7. Дегтярева Е.И. Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника: автореф. дисс. ... к.м.н. Санкт- Петербург, 2009. 24 с.
8. Каменских М.С. Диагностика и лечение диспла-зии тазобедренных суставов у недоношенных детей: автореф. дисс. ... к.м.н. Пермь, 2012. 24 с.
9. Коростышевская А.М., Макагон А.В. МРТ плода: новое слово в пренатальной диагностике // Медицинская визуализация. 2009. № 1. С. 132-140.
10. Нуриманов Р.З., Стрижков А.Е. Морфометрия элементов тазовой кости и связок тазобедренного сустава плодов человека 20-24 недель // Моде-
целом, таких как акушерские размеры большого таза, параметры вертлужной впадины [10].
Таким образом, несмотря на то, что изучение анатомии скелета таза у плодов человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза представляет большой интерес с различных точек зрения, изучив данные литературы, можно отметить, что в настоящее время исследования в этой области носят характер единичных и не дают полного представления об анатомии скелета таза плода в целом. Нет сведений об индивидуальных, половых, типовых особенностях данной области скелета. В связи с этим,фетальная анатомия скелета таза по-прежнему нуждается в дальнейшем изучении и детальном описании.
References
Abramyan MA, et al. Otkrytaya i punktsionnaya khirur-giya ploda v sovremennom akusherstve [Open fetal surgery and puncture in modern obstetrics]. Akusherstvo i ginekologiya. 2014;1:3-8. Russian.
Andronesku A. Anatomiya rebenka [child's Anatomy]; per. s rum. Bukharest: Meridian; 1970. Russian. Baybarina EN, Sorokina ZKh. Iskhody beremennosti v sroki 22-27 nedel' v meditsinskikh uchrezhdeniyakh Ros-siyskoy Federatsii [Outcomes of pregnancy in terms of 2227 weeks in the medical institutions of the Russian Federation]. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2011;10(1):17-20. Russian.
Bobrik II, Minakov VI. Atlas anatomii novorozhdennogo [Atlas of Anatomy of the newborn]. Kiev: Zdorov'e; 1990. Russian. Valiulina AYa, Akhmadeeva EN, Kryvkina NN. Problemy i perspektivy uspeshnogo vykhazhivaniya i reabilitatsii detey, rodivshikhsya s nizkoy i ekstremal'no nizkoy mas-soy tela [Problems and prospects for a successful nursing and rehabilitation of children born with low and extremely low birth weight]. Vestnik sovremennoy klinicheskoy me-ditsiny. 2013;6(1):34-41. Russian.
Val'ker FI. Morfologicheskie osobennosti razvivayushche-gosya organizma [Morphological features of the developing organism]. L.: Medgiz; 1959. Russian. Degtyareva EI. Ortopedo-khirurgicheskoe lechenie parali-ticheskikh deformatsiy stop u detey pri porokakh razvitiya pozvonochnika [Orthopedic and surgical treatment of paralytic foot deformities in children with defects of the spine] [dissertation]. Sankt- Peterburg (Leningrad region); 2009. Russian.
Kamenskikh MS. Diagnostika i lechenie displazii tazobe-drennykh sustavov u nedonoshennykh detey [dissertation]. Perm' (Perm' region); 2012. Russian. Korostyshevskaya AM, Makagon AV. MRT ploda: novoe slovo v prenatal'noy diagnostike [Fetal MRI: a new word in the prenatal diagnosis]. Meditsinskaya vizualizatsiya. 2009;1:132-40. Russian.
Nurimanov RZ, Strizhkov AE. Morfometriya elementov tazovoy kosti i svyazok tazobedrennogo sustava plodov cheloveka 20-24 nedel' [Morphometry of the elements of
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 3 - P. 238-242
лирование биологических и медицинских систем. 2014. Вып. 1. С. 52-55.
11. Современные технологии выхаживания недоношенных новорожденных детей / Пальцева А.И. [и др.] // Здравоохранение. 2011. №2. С. 50-54.
12. Петрова А.С. Особенности адаптации недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и состояние их здоровья на первом году жизни в зависимости от вариантов перинатального ведения: автореф. дисс. ... к.м.н. Москва, 2016. 26 с.
13. Полякова В.А., Ральченко Е.С. Внутриматочная коррекция пороков развития плода Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С.128-129.
14. Сакс Ф.Ф. Атлас по топографической анатомии новорожденных. М.: Медицина, 1993. 240 с.
15. Заболеваемость и смертность новорожденных родившихся в сроке гестации 22-27 недель / Сурков Д.Н. [и др.] // Детская медицина Северо-Запада. 2012. Т. 3, № 3. С. 14-17.
16. Ultrasound in the selective screening of developmental dysplasia of the hip / Afag A.A. [et al.] // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2011. №15. P. 394-398.
17. Cunningham C.A., Black S.M. Iliac cortical thickness in the neonate - the gradient effect // J. Anat. 2009. № 215. P. 364-370.
18. Cunningham C.A., Black S.M. The neonatal ilium— metaphyseal drivers and vascular passengers // The Anatomical Record. 2010. Vol. 293. P. 1297-1309.
19. Peri- and postoperative management for minimally invasive fetoscopic surgery of spina bifida / Degenhardt J. [et al.] // Z GeburtshilfeNeonatol. 2014. №218 (6). P. 244-247.
20. Kohl T. Percutaneous minimally invasive fetoscopic surgery for spina bifida aperta. Part I: surgical technique and perioperative outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014. №44. P. 515-524.
21. Imaging of the fetal bony pelvis by computed tomography in a case of bladder exstrophy / Mabille M. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. № 33. P. 716-719.
22. Maclean S.J., Black S.M., Cunningham C.A. The developing juvenile ischium: macro-radiographic insights // Clin. Anat. 2014. Vol. 27(6). P. 906-914.
23. Morphometric study of subpubic angle in human fetuses / Mahboobul Haque [et al.] // Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016. Vol. 10, N. 1. P. 01-04.
24. Minimally invasive therapy for fetal sacrococcygeal-teratoma: case series and systematic review of the literature / Mieghem T.V. [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 43. P. 611-619.
25. Type IV sacrococcygealteratoma associated with urogenital sinus: difficulties in the prenatal differential diagnosis / §ahinoglu Z. [et al.] // Journal of Neonatal Surgery. 2013. Vol. 2, N. 1. P. 9.
the pelvic bone and hip joint ligaments human fetuses 2024 weeks]. Modelirovanie biologicheskikh i meditsinskikh sistem. 2014;1:52-5. Russian.
Pal'tseva AI, et al. Sovremennye tekhnologii vykhazhiva-niya nedonoshennykh novorozhdennykh detey [Modern technologies of caring for premature newborns]. Zdra-vookhranenie. 2011;2:50-4. Russian.
Petrova AS. Osobennosti adaptatsii nedonoshennykh no-vorozhdennykh s ochen' nizkoy i ekstremal'no nizkoy massoy tela i sostoyanie ikh zdorov'ya na pervom godu zhizni v zavisimosti ot variantov perinatal'nogo vedeniya [Features of adaptation of preterm infants with very low and extremely low birth weight and their health during the first year of life, depending on the options for prenatal conduct]: Moscow (Moscow region); 2016. Russian. Polyakova VA, Ral'chenko ES. Vnutrimatochnaya korrekt-siya porokov razvitiya ploda [Intrauterine correction of fetal malformations]. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2012;3:128-9. Russian.
Saks FF. Atlas po topograficheskoy anatomii novorozh-dennykh [Atlas of topographical anatomy of newborn]. Moscow: Meditsina; 1993. Russian.
Surkov DN, et al. Zabolevaemost' i smertnost' novorozhdennykh rodivshikhsya v sroke gestatsii 22-27 nedel' [Morbidity and mortality in infants born 22-27 weeks gestation]. Dets-kaya meditsina Severo-Zapada. 2012;3(3):14-7. Russian. Afag AA, et al. Ultrasound in the selective screening of developmental dysplasia of the hip. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2011;15:394-8.
Cunningham CA, Black SM. Iliac cortical thickness in the neonate - the gradient effect. J. Anat. 2009;215:364-70.
Cunningham CA, Black SM. The neonatal ilium— metaphyseal drivers and vascular passengers. The Anatomical Record. 2010;293:1297-309.
Degenhardt J, et al. Peri- and postoperative management for minimally invasive fetoscopic surgery of spina bifida. Z GeburtshilfeNeonatol. 2014;218(6):244-47.
Kohl T. Percutaneous minimally invasive fetoscopic surgery for spina bifida aperta. Part I: surgical technique and perioperative outcome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014;44:515-24.
Mabille M, et al. Imaging of the fetal bony pelvis by computed tomography in a case of bladder exstrophy. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009;33:716-9.
Maclean SJ, Black SM, Cunningham CA. The developing juvenile ischium: macro-radiographic insights. Clin. Anat. 2014;27(6):906-14.
Mahboobul Haque, et al. Morphometric study of subpubic angle in human fetuses. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016;10(1):01-04.
Mieghem TV, et al. Minimally invasive therapy for fetal sacrococcygealteratoma: case series and systematic review of the literature. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014;43:611-9.
§ahinoglu Z, et al. Type IV sacrococcygealteratoma associated with urogenital sinus: difficulties in the prenatal differential diagnosis. Journal of Neonatal Surgery. 2013;2(1):9.
