CC BY
106
УДК 616.714.1-007.61
возможности и перспективы пренатальной нейрохирургии
(нейрохирургии плода)
А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, Е.Ю. Крюков, Д.А. Иова Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
Представлены возможности и перспективы пренатальной нейрохирургии при гидроцефалии и миеломенингоцеле, основанные на экспериментальных и клинических исследованиях. Анализируются причины снижения интереса к хирургическому лечению гидроцефалии плода и «революции» в области хирургического лечения миеломенингоцеле плода. Обсуждаются требования к медицинским центрам, которые планируют внедрение технологий хирургического лечение миеломенингоцеле плода. Приводятся сведения о перспективах применении технологий перинатальной нейрохирургии в Санкт-Петербурге.
ключевые слова: плод, гидроцефалия, миеломенингоцеле, хирургическое лечение, внутриматочные операции.
Введение
Впервые внутриматочная операция была выполнена в 1981 году американским хирургом Michael R. Harrison (Сан-Франциско). Автор провел открытую везикостомию у плода с задним клапаном уретры [1]. За последние 30 лет фетальная хирургия совершила огромный скачок. Однако, несмотря на это, до сих пор существует очень немного показаний для прена-тальных операций. К классическим показаниям для внутриматочной хирургии плода относятся врождённые пороки развития легких (открытые операции), крестцово-копчиковые тератомы (открытые операции) и врождённые диафраг-мальные грыжи (эндоскопические операции) [2-7]. Среди нейрохирургической патологии у плодов основное значение принадлежит spina bifida aperta (открытые операции) и гидроцефалии (вентрикулоамниотическое шунтирование и пункционные технологии) [8] .
Мы в течение многих лет принимали участие в оказании медицинской помощи при нейрохирургической патологии у плода, основываясь на концепции о единстве биологической системы «мать-плод-новорождённый». С учетом экспериментальных и клинических данных были сформулированы основные принципы персонализированной минимально инвазивной медицинской тактики. Она основана на приоритете интересов матери и предполагает раннюю диагностику нейрохирургической патологии у плодов, тщательный интраскопический мониторинг и, при необходимости хирургического лечения, проведение операций после рождения доношенного новорожденного или преждевременного родо-разрешения [9-11]. Безусловно, преимуществом
пользуются операции, проводимые после рождения ребенка. Однако в последнее время появляются работы, которые позволяют нам пересмотреть обязательность принципа «диагностика у плода - операция у новорожденного». Касается это в основном двух нейрохирургических проблем: гидроцефалии (ГЦ) и миеломенингоцеле (ММЦ) у плодов.
Нейрохирургические аспекты
гидроцефалии у плода
Успешное применение шунтирующих систем в лечении ГЦ у новорождённых вызвало большой энтузиазм в отношении возможностей лечения ГЦ плода. В эксперименте M. Michejda и G.D. Hodgen (1981) создали модель ГЦ плода у обезьяны макака-резус [12]. Авторы наблюдали за прогрессированием ГЦ с помощью соногра-фии. Особи с «нелеченной» ГЦ обезьян развились хуже, прогрессивно нарастало расширение желудочков, возникала задержка развития, нарушение координации, частые приступы. Большинство из них умерли в течение 2 недель после родов. Обезьяны, которым интранатально имлантировали шунт в начале 3-го триместра не только выживали, но и отличались значительно лучшим постнатальным развитием двигательных навыков. Эти данные подтвердили P.L. Glick и M.R. Harrison [13], работая с плодами овец и обезьян.
Впервые внутриматочное хирургическое лечение ГЦ плода у людей применили J.C. Birnholz и F.D. Frigoletto в 1981 году [14]. Авторами описан плод с прогрессирующей гидроцефалией, выявленной на 24 неделе беременности. Плоду выполнено шесть трансабдоминальных
пункций расширенных боковых желудочков (цефалоцентезов) между 25 и 32 неделями под сонографическим контролем. Родоразрешение осуществлено в конце 35 недели беременности и новорождённому имплантирован вентрику-лоперитонеальный шунт. Однако, к возрасту 16 месяцев ребенок сильно отставал в развитии [15]. Было высказано мнение, что серийные це-фалоцентезы не могут обеспечить стабильную желудочковую декомпрессию [16]. Это привело к разработке технологии вентрикулоамнио-тического шунтирования. W.H. Clewell с соавт. (1982) описали первый случай имплантации вентрикулоамниотического шунта при ГЦ плода человека [17]. После процедуры уменьшились размеры желудочков и увеличилась толщина мозговой мантии. Родоразрешение осуществлено на 32 неделе беременности с последующей имплантацией вентрикулоперитонеального шунта. Перспективность вентрикулоамниотического шунтирования подтверждена в работах других авторов [18-20]. Были предложены следующие принципы отбора для хирургии ГЦ у плода [19]: 1) ГЦ должна быть обнаружена достаточно рано, когда роды и послеродовое шунтирование еще невозможны; 2) ГЦ должна быть простой, окклюзионной и без сочетания с другими изменениями мозга; 3) ГЦ не должна сочетаться с другими тяжёлыми пороками, которые сами по себе могут быть несовместимыми с жизнью или указывающими на синдром непоправимого порока развития; 4) сначала беременная женщина должна быть обследована на хромосомные аномалии и связанные с ними дефекты нервной трубки; 5) расширение желудочков должно быть прогрессирующим; 6) предварительная оценка должна включать консультации мульти-дисциплинарной команды, включающей пери-натолога, неонатолога, сонографиста, нейрохирурга и генетика.
В 1982 году был создан международный реестр фетальной хирургии [17, 21]. В 1986 году F.A. Manning с соавт. [21] в этом реестре представили результаты 44 операций при окклюзи-онной ГЦ. Несмотря на изначальный энтузиазм, стало ясно, что общие результаты внутриматоч-ного шунтирования оказались неудовлетворительными [15]. Это было в первую очередь было связано с тем, что у многих из этих пациентов были тяжелые церебральные и внецеребраль-ные изменения, которые не удалось выявить до операции. Кроме того, такие шунты не обеспечивали вентрикулярной декомпрессии из-за их окклюзии и миграции [21].
Учитывая результаты этого обобщенного анализа, общество фетальный медицины и хирургии рекомендовало считать эффективность внутриматочного лечения окклюзионной ГЦ не доказанной. Хирургическое лечение ГЦ плода остается экспериментальной процедурой, которая может проводиться только в отдельных высокоспециализированных центрах [21].
В июне 1999 года J.P. Bruner и N. Tulipán [22] провели открытую имплантацию шунта плоду с Х-хромосомной гидроцефалией. Эффективность таких операций неясная, однако, эти данные возобновили интерес к возможностям лечения гидроцефалии плода. В настоящее время внутриматочные операции при гидроцефалии продолжают проводиться отдельными авторами [8, 23]. Например, S. Cavalheiro с соавт. (Сан-Паулу, Бразилия) в 2011 году опубликовали результаты лечения гидроцефалии у 57 плодов. Использовались повторные цефалоцентезы, вентрикулоамниотическое шунтирование и эндоскопические операции. Авторы считают, что перспективы хирургического лечения гидроцефалии плода зависят от очень тщательного определения показаний к операции и совершенствования хирургической техники [23].
Нейрохирургические аспекты
миеломенингоцеле у плода
Существует два основных варианта ММЦ -кистозная форма (spina bifida cystica aperta) и «некистозная» форма (myeloschisis). До конца прошлого века их причиной считалось отсутствие нейруляции (формирования нервной трубки из нервной пластины), как правило, происходящей в конце первого месяца беременности. Именно с этим первичным пороком связывались наиболее серьезные неврологические и психические нарушения, например, мальформация Киари II, гидроцефалия, параплегии и нарушения функций тазовых органов. Впервые гистологические изменения в области ММЦ, вызванные с дополнительной механической травмой, вторичной дегенерацией нервной ткани и массивным воспалением были описаны около 60 лет назад [24, 25]. Однако, только после работ M.R. Harrison в области фетальной хирургии [1], постепенно возникло понимание того, что врожденные аномалии имеют свою естественную пренатальную эволюцию, в течение которой могут возникать вторичные очень тяжелые повреждения.
При тщательном исследовании спинного мозга в области ММЦ (незавершённой нейру-
ляции) было показано, что нервная ткань на ранних сроках беременности гистологически не изменена (!). Только в дальнейшем появляются и нарастают повреждения (ссадины, эрозии, разрушение, кровоизлияния, воспаление, дистрофия), которые часто к концу беременности становятся очень выраженными и необратимыми [26, 31]. Эти особенности обнаруживались во всех случаях, поэтому было логичным, предположить механизм «двойного удара». Первый «удар» - отсутствие нейруляции, а второй «удар» - нарастающие внутриматочные повреждения (травмы, воспаление, дегенерация). Это революционное предположение стало основой очень привлекательной идеи о том, что ранее внутриматочное закрытие спинного мозга при ММЦ может остановить прогрессирующее его повреждение и, таким образом, спасти неврологические функции у новорождённого.
В экспериментальных работах на плодах обезьян, крыс, свиней, кроликов и овец [28, 29, 32-37] убедительно доказано, что, если хирургическим путем открыть «нормальный» спинной мозг у плода, то при рождении выявляются очень тяжелые проявления, характерные для ММЦ. Показана возможность успешного закрытия в утробе матери экспериментально созданных у плодов овец ММЦ с помощью лоскута на ножке из широкой мышцы спины (m. latissimus dorsi) [38]. Рожденные спустя 4 недели особи были без неврологических нарушений. Эти результаты доказывают, что своевременное внутриутробное закрытие ткани спинного мозга защищает его от дополнительного повреждения [34]. Сегодня существование патогенеза «двойного удара» при ММЦ признается большинством исследователей [37-44].
Важные данные получили S. Bouchard и B.W. Paek. Они независимо друг от друга, используя экспериментальную модель ММЦ у плодов овец, показали, что изменения характерные для мальформации Киари (грыжевое выпячивание заднего мозга и гидроцефалия) являются следствием длительной ликвореи из области ММЦ [45, 46].
В свете этого, концепция внутриутробной хирургии становится особенно привлекательной, поскольку эти операции могут предотвратить развитие необратимых вторичных повреждений открытого спинного, а также формирование синдрома Киари II и гидроцефалии [8].
В 1997 году J.P. Bruner сообщил о самом первом, но не успешном случае эндоскопической операции при ММЦ у плода человека [47]. В
1998 году N.S. Adzick в детской больнице Филадельфии, выполнил первую (успешную) открытую операцию [48].
Год спустя J.P. Bruner и L.N. Sutton показали, что внутриматочная операция при ММЦ приводит к обратному развитию грыжи заднего мозга почти у всех плодов и тем самым уменьшает необходимость шунтирования примерно на 50% [49, 50]. Группа исследований из Филадельфии также подготовила замечательную серию работ, подтверждающих, что грыжи заднего мозга являются обратимыми и потребность шунта резко снижается [51, 52]. Кроме того, показана благоприятная динамика в отношении размеров головы [53], функции ствола мозга [54], моторной функции ног [55], а также некоторых других функций нервной системы [56, 57]. Однако у некоторых пациентов отмечалось ухудшение неврологического статуса, связанное с фиксацией спинного мозга в области операции [58].
Изучены функции мочевого пузыря и кишечника через 7-10 лет после внутриутробных операций и не найдено существенных отличий от больных, которым операцию проводили после рождения [59]. Причиной этого могут быть общие изменения в мышцах и нервах мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта у плодов с ММЦ, возникающие после 20 недели беременности [60].
Существуют исследования, показывающие, что эффективность внутриматочных операций после 26 недели беременности снижается. Это одна из причин, почему «окно» для внутрима-точной хирургии при ММЦ включает период от 20 до 26 недели беременности [61]. После внутриматочных операций, проведенных при ММЦ у плодов женского пола не было потери репродуктивного потенциала [62, 63].
Таким образом, сложились условия для проведения самого важного исследования в истории фетальной хирургии - проекта «Management of Myelomeningocele Study» (MOMS). Это проспективное, рандомизированное и многоцентровое клиническое исследование, обобщающее опыт трех ведущих центров фетальной хирургии США. Цель MOMS - сравнить эффективность хирургического лечения ММЦ у 100 плодов и 100 новорожденных. Этот проект выполнялся в период 2003-2010 гг. и был досрочно остановлен после анализа 183 из 200 запланированных операций. В группе хирургического лечения плодов получены значительно более высокие как ранние, так и отдаленные результаты. На протяжении всего исследова-
ния оценивалась и материнская безопасность. В группе пренатальной хирургии были значительно выше риски стойкого маловодия и преждевременных родов. Следует отметить, что у 25% женщин после фетальной хирургии отмечалось истончение стенки матки в области гистерото-мии, но разрывов матки не было.
Учитывая данные, обобщенные программой MOMS и после сопоставления преимуществ и рисков, сделано следующее заключение: хотя открытая хирургия плода при MMЦ не обеспечивает полного излечения и не исключает дополнительные риски, она безусловно дает наилучшие общие результаты из всех существующих сегодня методов лечения. Таким образом, открытая хирургия плода стала рассматриваться как новый стандарт медицинской помощи при ММЦ [87] .
Чрескожная эндоскопическая хирургия
плода с MMC
Фетальная эндоскопия уже завоевала определенную нишу в пренатальной медицине, например, во время лазерной терапии при фето-фетальном трансфузионном синдроме [64] или в тяжелых случаях закупорки трахеи при врожденной диафрагмальной грыже [65].
Теоретически минимально инвазивный вариант внутриматочной хирургии является очень привлекательным. Однако, с практической точки зрения, необходимо доказать, что неоспоримые преимущества постнатальной эндоскопии можно реализовать и на пренатальном этапе.
Сегодня только три центра сообщили о своих результатах в области эндоскопической хирургии: J.P. Bruner (Nashville, USA) [47, 66, 67]; D.L. Farmer (San Francisco, USA) [68]; T. Kohl (Giessen-Marburg, Germany) [69-71]. Авторы считают, что в некоторых случаях эндоскопия была полезной, хотя делать выводы пока рано из-за небольшого числа пациентов в группах [47, 66, 68] или несопоставимости данных [69, 70, 72, 73]. С другой стороны, эти работы содержали подробную информацию о серьезных осложнениях, например, интраоперационной смерти плода, массивном кровотечении в области введения троакара с прекращением вмешательства, частичной или неудачной «заплатке», что потребовало постнатальной операции, технических проблемах, требующих конверсии эндоскопической операции в открытую, очень большой длительности операций, маловодии из-за потери амниотической жидкости через порт эндоскопа, преждевременном вскрытии
околоплодных оболочек, хориоамнионите и экстремально преждевременных родах (при сроке беременности около 28 недель) [47, 68, 70]. В американских центрах, основываясь на этих данных, отказались от эндоскопического подхода, а в центре Giessen-Marburg проведение эндоскопических операций продолжается [73, 74].
Все эти опасные осложнения могут оказаться фатальным. Следует отметить, что при открытой операции используются приемы (например, специальные степлеры), которые значительно уменьшают риск интраоперационных геморра-гий и гарантируют герметизацию амниотиче-ской полости.
Эндоскопическое лечение в основном состоит из наложения «заплаток» на область дефекта оболочек и кожи. Эти «заплатки» должны защитить нервную ткань от «второго удара», но они не могут обеспечить проведение относительно сложной нейрохирургической реконструкции с удалением зоны epithelioserosa, пересечением натянутой концевой нити, формированием нервной трубки, пластикой дефекта твердой мозговой оболочки, укреплением этой области с помощью параспинальных (мио) фасциаль-ных лоскутов, и, наконец, ушиванием кожи. D. Shurtleff, один из самых известных специалистов по проблеме spina bifida, считает, что «проводить внутриматочные эндоскопические операции при лечении миеломенингоцеле у людей неэтично, пока эта процедура не будет усовершенствована на животных» [75].
В феврале 2014 года экспертная группа, включающая всех заинтересованных специалистов (MMC Maternal-Fetal Management Task Force) представила перечень минимальных условий, необходимых для создания центра по лечению ММЦ плода [76]. Необходимо наличие опытной команды по оказанию помощи плоду, включающей: 1) функциональную группу с опытом совместной медицинской помощи пациентам (координатора, врача, обеспечивающего эхокар-диографию плода; фетального хирурга с опытом гистеротомии и ушивания матки; консультанта-генетика; оборудование для проведения магнитно-резонансной томографии плоду, опыт визуализации и интерпретации изображений плодов; специалиста по медицине матери-плода; не-онатолога; акушерского анестезиолога; детского анестезиолога; детского нейрохирурга; социального работника; ультразвуковое оборудование и экспертов для проведения и интерпретации изображений плода); 2) мультидисциплинарную
программу по spina bifida; 3) отделение интенсивной терапии новорождённых уровня III C; 4) родильные помещения с возможностью лечения послеоперационных осложнений и экстренной акушерской помощью и с круглосуточным наличием акушеров, имеющих опыт ведения родов у беременных с недавней гистеротоми-ей; 5) экспертный совет; 6) этический комитет; 7) адвокат, гарантирующий «ненавязывающее» консультирование; 8) обязательство отслеживать отдаленные результаты лечения.
В США имеется 7 центров, предлагающих фетальную хирургию при расщелине позвоночника. Помимо трех центров программы MOMS, есть центры в Цинциннати, Хьюстоне [77] и Денвере. Существует центр в Сан-Паулу (Бразилия) с замечательным опытом и несколькими клиническими публикациями [78-80]. Остальные программы осуществляются в Европе. Уже сообщили о своих результатах в рецензируемых статьях авторы из Катовице (Польша) [81] и Цюриха (Швейцария) [82-84, 87]. Выполняются аналогичные программы в Барселоне (Испания) и в городе Левен (Бельгия).
Перспективы медицины плода связаны с развитием тканевых технологий и молекулярной биологии, которые могут привести к совершенно новым, нехирургическим методам лечения [85, 86].
Впервые в России приемы фетальной хирургии применил А.В. Михайлов [88], а технологии перинатальной нейрохирургии стали разрабатываться А.С. Иова с соавт. [9]. Сегодня в нашей стране в перечне высокотехнологичной медицинской помощи приводится «лечение фе-то-фетального синдрома, гемолитической болезни плода, синдрома фето-аморфуса, асцита, гидронефроза почек, гидроторакса, гидроцефалии, клапана задней уретры у плода, с применением фетальной хирургии, включая лазерную коагуляцию анастомозов; внутриутробное переливание крови плоду и др. пункционные методы лечения» [89].
В 2015 году создан Европейский клуб фе-тальной хирургии (ECFS). Его первое рабочее совещание было посвящено хирургии ММЦ у плодов. В материалах этого совещания представлена работа, посвященная перспективам развития перинатальной нейрохирургии в Санкт-Петербурге [90].
заключение
Признавая новые возможности хирургического лечения ММЦ у плода необходимо учитывать
три важных аспекта: а) хирургия не позволяет вылечить плод полностью; б) пренатальная хирургия не лишена риска для матери и плода; в) до сих пор нет доказательств будет ли положительный эффект пожизненно. Тем не менее, пренатальное лечение сегодня признано стандартом медицинской помощи и оно должно быть предложено тем женщинам, которые решили дать своему еще не родившемуся ребенку шанс, который является самым лучшим на сегодняшний день.
Безусловные успехи лечения ММЦ плода возобновили интерес к возможностям внутри-маточной хирургии при других видах нейрохирургической патологии, в первую очередь при гидроцефалии.
Центров для пренатальной нейрохирургии в России пока нет, но они обязательно должны появиться. Эти центры должны полностью соответствовать очень строгим международными требованиям, предъявляемым к центрам фетальной хирургии. Даже после создания таких центров основное значение при выявлении тяжелых пороков плода должно принадлежать прерыванию беременности или преждевременному родоразрешению с проведением операций у новорожденных. Каждая семейная пара должна иметь возможность получить полную информацию о преимуществах и недостатках всех существующих сегодня вариантов и выбрать наиболее подходящий для себя. В пренаталь-ной нейрохирургии особое значение имеет не только профессионализм, но и высокие морально-этические качества каждого из участников большой команды специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи при нейрохирургической патологии у плода.
литература
1. Harrison, M.R. Fetal surgery for congenital hydronephrosis / M.R. Harrison [et al.] // N Engl J Med. - 1982. - Vol. 306. - P. 591-593.
2. Adzick, N.S. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele / N.S. Adzick [et al.] // N Engl J Med. - 2011. -Vol. 364. - P. 993-1004.
3. Hedrick, H.L. Sacrococcygeal teratoma: prenatal assessment, fetal intervention, and outcome / H. L. Hedrick [et al.] // J Pediatr Surg. - 2004. -Vol. 39. - P. 430-438.
4. Hirose, S. Fetal surgery for sacrococcygeal teratoma / S. Hirose [et al.] // Clin Perinatol. -2003. - Vol. 30. - P. 493-506.
5.Jani, J.C. Severe diaphragmatic hernia treated by fetal endoscopic tracheal occlusion / J.C. Jani
[et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2009. -Vol. 34. - P. 304-310.
6. Kitano, Y. Open fetal surgery for life-threatening fetal malformations / Kitano Y. [et al.] // Semin Perinatol. - 1999. - Vol. 23. - P. 448-461.
7. Vrecenak, J.D. Fetal surgical intervention: progress and perspectives / J. D. Vrecenak, A. W. Flake // Pediatr Surg Int. - 2013. - Vol. 29. -P. 407-417.
8. Levene, M.I. Fetal and neonatal neurology and neurosurgery / Ed. by M.I. Levene - Edinburg etc.: Churchill Livingston, 2009. - 960 p.
9. Иова, А.С. Высокотехнологичная медицинская помощь при нейрохирургической патологии у плодов и новорожденных (перспективы перинатальной и неонатальной нейрохирургии) / А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, Е.Ю. Крюков, Щугарева Л.М. // Тезисы Всерос. научн-практ. конф. Поленовские чтения, 2009. - С. 326-327.
10. Трофимова, Т.Н. Лучевые исследования головного мозга плода и новорожденного / Т.Н. Трофимова, Д.В. Воронин, А.Д. Халиков, А.С. Иова и др. - СПб, 2011. - 195 с.
11. Крюков, Е.Ю. Оптимизация медицинской помощи при нейрохирургической патологии, выявленной у плодов и новорожденных: Авто-реф. докт. дисс. - СПб., 2012. - 35 с.
12. Michejda, M. In utero diagnosis and treatment of non-human primate fetal skeletal anomalies / M. Michejda, G. D. Hodgen // 1. Hydrocephalus. JAMA. - 1981. - Vol. 246. - P. 1093- 1097.
13. Glick, P.L. Correction of congenital hydrocephalus in utero. Ii. Efficacy of in utero shunting // P.L. Glick [et al.] // J Pediatr Surg. - 1984. -Vol. 19. - P. 870- 881.
14. Birnholz, J.C. Antenatal treatment of hydrocephalus / J. C. Birnholz, F. D. Frigoletto // N Engl J Med. - 1981. - Vol. 303. - P. 1021- 1023.
15. Cromblehome, T.M. Invasive fetal therapy: Current status and future directions // Semin. Perinatol. - 1994. - Vol. 18. - P. 385-397.
16. Milhorat T.H. Pediatric neurosurgery / Philadelphia, PA:FADavis, 1978. - P. 112- 121.
17. Clewell, W.H. A surgical approach to the treatment of hydrocephalus / W. H. Clewell [et al.] // N Engl J Med. - 1982. - Vol. 306. - P. 1320325.
18. Duncan, C.C. Fetal hydrocephalus: An approach to management / C. C. Duncan [et al.] // Presented at the 32nd Annual Meeting of the Congress of Neurological Surgeons, Toronto, 1982. -P. 3-8.
19. Frigoletto, F. D. Antenetal treatment of hydrocephalus by ventriculoamniotic shunting /
F.D. Frigoletto, J. C. Birnholz, M. F. Greene // N Engl J Med. - 1982. - Vol. 248. - P. 2496- 2497.
20. Depp, R. Fetal surgery for hydrocephalus: successphul in utero ventriculoamniotic shunt for Dandy-Walker syndrome / Depp R. [et al.] // Obstet Gynecol. - 1983. - Vol. 61. - P. 710-714.
21. Adzick, N.S. Fetal surgical therapy / N. S. Adzick, M. R.Harrison // Lancet. - 1994. - Vol. 343. - P. 897 - 902.
22. Bruner, J.P. Fetal surgery for myelomeningocele and the incidence of shunt-dependent hydrocephalus / J. P. Bruner [et al.] // JAMA. - 1999. -Vol. 282. - P. 1819-1825.
23. Cavalheiro, S. Fetal hydrocephalus / S. Cav-alheiro [et al.] //Child's Nervous System . 2011. -Vol. 27. - P.1575-583.
24. Patten, B.M. Embryological stages in the establishing of myeloschisis with spina bifida // Am J Anat. - 1953. - Vol. 93. P. 365-395.
25. Cameron, A. H. The spinal cord lesion in spina bifida cystica // Lancet (1956) - Vol. 271. - P. 171-174.
26. Hutchins, G. M. Spinal dysraphia: not a neural tube defect? // G. M. Hutchins, K. D. Mc-Gowan, K. J. Blakemore // Am J Hum Genet. -1992. - Vol. 51. - A319.
27. Hutchins, G. M. Acquired spinal cord injury in human fetuses with myelomeningocele / G. M. Hutchins [et al.] // Pediatr Pathol Lab Med. -
1996. - Vol. 16. - P. 701-712.
28. Heffez, D. S. The paralysis associated with myelomeningocele: clinical and experimental data implicating a preventable spinal cord injury / D. S. Heffez [et al.] //Neurosurgery. - 1990. - Vol. 26. -P. 987-992.
29. Heffez, D. S. Intrauterine repair of experimental surgically created dysraphism / D. S. Heffez [et al.] // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 32. - P. 1005-1010.
30. Jordan, M. A. The relationships of the spinal cord and meninges in meningocele, meningomyelo-cele and iniencephaly / M. A. Jordan, D. S. Heffez,
G. M. Hutchins. - Teratology - 1991. - Vol. 43. - P. 472.
31. Meuli, M. The spinal cord lesion in human fetuses with myelomeningocele: implications for fetal surgery / M. Meuli [et al.] // J Pediatr Surg. -
1997. - Vol. 32. - P. 448-452.
32. Michejda, M. Intrauterine treatment of spina bifida: primate model // Z Kinderchir. - 1984. -Vol. 39. - P. 259-261.
33. Housley, H.T. Creation of myelomeningocele in the fetal rabbit / H.T. Housley [et al.] // Fetal Diagn Ther. - 2000. - Vol. 15. - P. 275-279.
34. Meuli, M. In utero surgery rescues neurological function at birth in sheep with spina bifida / M. Meuli [et al.] // Nat Med. - 1995. - Vol. 1. - P. 342-347.
35. Meuli, M. Creation of myelomeningocele in utero: a model of functional damage from spinal cord exposure in fetal sheep / M. Meuli [et al.] // J Pediatr Surg. - 1995. - Vol. 30. - P. 1028-1032.
36. Meuli, M. In utero repair of experimental myelomeningocele saves neurological function at birth / M. Meuli [et al.] // J Pediatr Surg. -1996. - Vol. 31. - P. 397-402.
37. Stiefel, D. Fetal spina bifida in a mouse model: loss of neural function in utero / D. Stiefel, A. J. Copp, M. Meuli // J Neurosurg. - 2007. -Vol. 106. - P. 213-221.
38. Meuli-Simmen, C. Fetal reconstructive surgery: experimental use of the latissimusdorsi flap to correct myelomeningocele in utero / C. Meuli-Simmen [et al.] // Plast Reconstr Surg. - 1995. -Vol. 96. - P. 1007-1011.
39. Danzer E. Structural and functional characterization of bladder smooth muscle in fetal rats with retinoic acid-induced myelomeningocele / E. Danzer, [et al.] //Am J Physiol Renal Physiol. -2007. - Vol. 292. - P. 197-206.
40. Danzer, E. Morphologic analysis of the neu-romuscular development of the anorectal unit in fetal rats with retinoic acidi nduced myelomenin-gocele / E.Danzer [et al.] // Neurosci Lett. - 2008. - Vol. 430. - P. 157-162.
41. Danzer, E. Amniotic fluid levels of glial fibril-lary acidic protein in fetal rats with retinoic acid induced myelomeningocele: a potential marker for spinal cord injury / E.Danzer [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2011. - Vol. 204. - P. 178.
42. Encinas, J. L. Maldevelopment of the cerebral cortex in the surgically induced model of myelome-ningocele: implications for fetal neurosurgery / J. L. Encinas [et al.] // J Pediatr Surg. - 2011. - Vol. 46. - P. 713-722.
43. Stiefel, D. Scanning electron microscopy of fetal murine myelomeningocele reveals growth and development of the spinal cord in early gestation and neural tissue destruction around birth / D. Stiefel, M. Meuli // J Pediatr Surg. - 2007. -Vol. 42. - P. 1561-1565.
44. Shen, J. Morphology of nervous lesion in the spinal cord and bladder of fetal rats with myelome-ningocele at different gestational age / J. Shen, G. Zhou, H. Chen // J Pediatr Surg. - 2013. - Vol. 48. - P. 2446-2452.
45. Bouchard S. Correction of hindbrain herniation and anatomy of the vermis after in utero repair
of myelomeningocele in sheep / S. Bouchard [et al.] //J Pediatr Surg. - 2003. - Vol. 38. - P. 451-458.
46. Paek, B. W. Hindbrain herniation develops in surgically created myelomeningocele but is absent after repair in fetal lambs / B. W. Paek [et al.] //Am J Obstet Gynecol. - 2000. - Vol. 183. - P. 1119-1123.
47. Bruner, J. P. Endoscopic coverage of fetal open myelomeningocele in utero / J. P. Bruner, N. E. Tulipan, W. O. Richards // Am J Obstet Gynecol. - 1997. - Vol. 176. - P. 256-257.
48. Adzick, N. S. Successful fetal surgery for spina bifida / N. S. Adzick [et al.] // Lancet. - 1998. -Vol. 352. - P. 1675-1676.
49. Bruner, J. P. Fetal surgery for myelomeningocele and the incidence of shunt-dependent hydrocephalus / J. P. Bruner [et al.] // JAMA. - 1999. -Vol. 282. - P. 1819-1825.
50. Sutton, L. N. Improvement in hindbrain herniation demonstrated by serial fetal magnetic resonance imaging following fetal surgery for myelomeningocele / L. N. Sutton [et al.] // JAMA. -1999. - Vol. 282. - P. 1826-1831.
51. Johnson, M. P. Fetal myelomeningocele repair: short-term clinical outcomes / M.P. Johnson [et al.] //Am J Obstet Gynecol. - 2003. - Vol. 189. - P. 482-487.
52. Rintoul, N. E. A new look at myelomeningoceles: functional level, vertebral level, shunting, and the implications for fetal intervention / N. E. Rintoul [et al.] // Pediatrics. - 2002. - Vol. 109. -P. 409-413.
53. Danzer, E. Fetal head biometry assessed by fetal magnetic resonance imaging following in utero myelomeningocele repair / E. Danzer [et al.] // Fetal Diagn Ther. - 2007. - Vol. 22. - P. 1-6.
54. Danzer, E. Reversal of hindbrain herniation after maternal-fetal surgery for myelomeningocele subsequently impacts on brain stem function / E. Danzer [et al.] // Neuropediatrics. - 2008. - Vol. 39. - P. 359-362.
55. Danzer, E. Lower extremity neuromotor function and short-term ambulatory potential following in utero myelomeningocele surgery / E. Danzer [et al.] // Fetal Diagn Ther. - 2009 - Vol. 25. - P. 47-53.
56. Danzer, E. Preschool neurodevelopmental outcome of children following fetal myelomeningocele closure / E. Danzer [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2010. - Vol. 202. - P. 450-459.
57.Johnson, M. P. Maternal-fetal surgery for myelomeningocele: neurodevelopmental outcomes at 2 years of age / M. P. Johnson [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2006. - Vol. 194. - P. 1145-1150.
58. Danzer, E. Intradural inclusion cysts following in utero closure of myelomeningocele: clinical implications and follow-up findings / E. Danzer [et al.] // J Neurosurg Pediatr. - 2008. - Vol. 2. - P. 406-413.
59. Clayton, D. B. Long-term urological impact of fetal myelomeningocele closure / D. B. Clayton [et al.] // J Urol. - 2011. - Vol. 186. - P. 15811585.
60. Shapiro, E. Altered smooth muscle development and innervation in the lower genitourinary and gastrointestinal tract of the male human fetus with myelomeningocele / E. Shapiro [et al.] // J Urol. - 1998. - Vol. 160. - P. 1047-1053.
61. Tubbs, R. S. Late gestational intrauterine myelomeningocele repair does not improve lower extremity function / R. S. Tubbs [et al.] // Pediatr Neurosurg. - 2003. - Vol. 38. - P. 128-132.
62. Wilson, R. D. Reproductive outcomes after pregnancy complicated by maternal-fetal surgery / R. D. Wilson [et al.] // Am J Obstet Gynecol. -2004. - Vol. 191. - P. 1430-1436.
63. Wilson, R. D. Reproductive outcomes in subsequent pregnancies after a pregnancy complicated by open maternal-fetal surgery (1996-2007) / R. D. Wilson [et al.] // Am J Obstet Gynecol. -2010. - Vol. 203. - P. 209.
64. Roberts, D. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome / D. Roberts [et al.] // Cochrane Database Syst Rev 1. - 2014. -CD002073.
65. Cannie, M. M. Evidence and patterns in lung response after fetal tracheal occlusion: clinical controlled study / M. M. Cannie [et al.] // - Radiology. - 2009. - Vol. 252. - P. 526-533.
66. Bruner, J. P. Endoscopic coverage of fetal myelomeningocele in utero / J.P. Bruner, W.O. Richards, N.B. Tulipan, T.L. Arney // Am J Obstet Gynecol. - 1999. - Vol. 180. - P. 153-158.
67. Bruner, J. P. In utero repair of myelomeningo-cele: a comparison of endoscopy and hysterotomy / J.P. Bruner [et al.] // Fetal Diagn Ther. - 2000. -Vol. 15. - P. 83-88.
68. Farmer, D. L. In utero repair of myelomenin-gocele: experimental pathophysiology, initial clinical experience, and outcomes / D.L. Farmer [et al.] // Arch Surg. - 2003. - Vol. 138. - P. 872-878.
69. Degenhardt, J. Percutaneous minimally-invasive fetoscopic surgery for spina bifida aperta. Part II Maternal management and outcome / J. Degenhardt [et al.] // Ultrasound Obstet Gynecol. -2014. - Vol. 44 (5). 525-531.
70. Kohl, T. Current status and prospects of fetoscopic surgery for spina bifida in human fetuses.
Response to Fichter et al.: Fetal spina bifida repair-current trends and prospects of intrauterine neurosurgery (Fetal Diagn Ther. - 2008. - Vol.23: P. 271-286.) / T. Kohl, U.Gembruch // Fetal Diagn Ther. - 2008. - Vol. 24. - P. 318-320.
71. Kohl, T. Partial amniotic carbondioxide insufflation (PACI) during minimally invasive fetoscopic surgery: early clinical experience in humans / T. Kohl [et al.] // Surg Endosc. - 2010. -Vol. 24. - P. 432-444.
72. Kohl, T. Percutaneous fetoscopic patch closure of human spina bifida aperta: advances in fetal surgical techniques may obviate the need for early postnatal neurosurgical intervention / T. Kohl [et al.] // Surg Endosc. - 2009. - Vol. 23. - P. 890-895.
73. Verbeek, R. J. Fetal endoscopic myelomenin-gocele closure preserves segmental neurological function / R. J. Verbeek [et al.] // Dev Med Child Neurol. - 2012. - Vol. 54. - P. 15-22.
74. Verbeek, R. J. Does fetal endoscopic closure of the myelomeningocele prevent loss of neurologic function in spina bifida aperta? / R. J. Verbeek, A. Heep, N. M. Maurits // Cereb Fluid Res. - 2010. -Vol. 7. - P. 1-2.
75. Shurtleff, D. Fetal endoscopic myelomeningocele repair // Dev Med Child Neurol. - 2012. -Vol. 54. - P. 4-5.
76. Cohen A. R. Position statement on fetal my-elomeningocele repair / A.R. Cohen [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2014. - Vol. 210. - P. 107-111.
77. Kahn, L. Fetal surgery: the ochsner experience with in utero spina bifida repair / L. Kahn [et al.] // Ochsner. J. . - 2014. - Vol. 14. - P. 112-118.
78. Hisaba, W. J. Intrauterine myelomeningo-cele repair postnatal results and follow-up at 3.5 years of age-initial experience from a single reference service in Brazil / W. J. Hisaba [et al.] // Childs Nerv Syst. - 2012. - Vol. 28. - P. 461-467.
79. Macedo, A. Jr. Urological evaluation of patients that had undergone in utero myelomenin-gocele closure: a prospective assessment at first presentation and early follow-up. Do their bladder benefit from it? / A. Jr. Macedo [et al.] // Neurou-rol Urodyn. - 2014. [Epub ahead of print].
80. Faria, T. C. Improvement of motor function and decreased need for postnatal shunting in children who had undergone intrauterine myelome-ningocele repair / T. C. Faria [et al.] // Arq Neu-ropsiquiatr. - 2013. - Vol. 71. - P. 604-608.
81. Zamlyniski, J. Perinatal results of intrauterine open fetal surgery of fetuses diagnosed with my-elomeningocele - the clinical report of ten cases / J. Zamlyniski [et al.] // Ginekol Pol. - 2007. - Vol. 78. - P. 647-651.
82. Meuli, M. Fetal surgery in Zurich: key features of our first open in utero repair of myelomeningocele / M. Meuli [et al.] // Eur J Pediatr Surg. - 2012. - Vol. 23(6). - P. 494-498.
83. Meuli, M. Premiere use of Integra artificial skin to close an extensive fetal skin defect during open in utero repair of myelomeningocele / M. Meuli [et al.] // Pediatr Surg Int. - 2013. - Vol. 29(12). - P.1321-1326.
84. Osinga R. Assessment of long-term donor site morbidity after harvesting the latissimusdorsi flap for neonatal myelomeningocele repair / R. J Osinga [et al.] // Plast Reconstruct Aesth Surg. -2014 (in press).
85. Watanabe, M. A tissue engineering approach for prenatal closure of myelomeningocele with gelatin sponges incorporating basic fibroblast growth factor / M. Watanabe [et al.] //Tissue Eng. - 2010. - Part A Vol. 16. - P. 1645-1655.
86. Watanabe, M. A tissue engineering approach for prenatal closure of myelomeningocele: comparison of gelatin sponge and microsphere scaffolds and
bioactive protein coatings / M. Watanabe [et al.] / Tissue Eng. - 2011. - Part A Vol. 17. - P. 10991110.
87. Meuli, М. Fetal surgery for myelomeningocele is effective: a critical look at the whys / М. Meuli, U. Moehrlen // Pediatr Surg Int. - 2014. - Vol. 30 (7) - P. 689- 697.
88. Mikhailov, A. Ultrasound directed intra-uterine invasive procedures for diagnosis and treatment purposes / A. Mikhailov, T. Pigina, V. Lebedev // 5 Int. Cong. Erly Fetal Diagn.- Prague, 1990. - P.182.
89. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 2013 г. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи».
90. Mikhailov, A. Spinal neural tube defects: prenatal diagnosis, counseling, care and perspectives / A. Mikhailov, A. Iova, D. Voronin, D. Iova // 1st Open fetal surgery for myelomeningocele / Sils,Switzerland. - 2015 (http://www.ecfs.ch/ home/login.html).
А.С. Иова
Тел.: 9035072
E-mail: a_iova@ mail.ru
А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, Е.Ю. Крюков, Д.А. Иова Возможности и перспективы пренатальной нейрохирургии (нейрохирургии плода) // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2015. - Том 7, № 2. - С. 114-122.
capabilities and perspectives of the prenatal neurosurgery
(FETAL neurosurgery)
A.S. Iova, Y.A. Garmachov, E.Y. Crukov, D.A. Iova
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
Capabilities and perspectives of the prenatal neurosurgery in hydrocephalus and myelomeningocele are presented, which were based on experimental and clinical studies. Reasons of the decreasing of interest for surgical treatment of hydrocephalus and «revolution» in the field of surgical treatment of fetus myelomeningocele are analyzed. Requirements to medical centers that are planing the introduction of technologies of surgical treatment of myelomeningocele are presented. Prospects of introducing of the technology in fetal neurosurgery in St. Petersburg are analyzed.
Keywords: fetus, hydrocephalus, myelomeningocele, surgical treatment, intrauterine surgery.
Authors
A.S. Iova
Те1.: 9035072
E-mail: a_iova@ mail.ru
A.S. Iova, YA. Garmachov, E.Y. Crukov, D.A. Iova Capabilities and Perspectives of the Prenatal Neurosurgery (fetal neurosurgery) // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2015. -Vol. 7, № 2. - P. 114-122.
