CC BY
431
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Открытая внутриутробная хирургическая коррекция spina bifida у плода
Курцер М.А.1, 2, Притыко А.Г.3, Спиридонова Е.И.4, Зверева А.В.4, Соколовская Ю.В.4, Петраки В.Л.3, Асадов Р.Н.3, Полякова О.В.4, Аболиц М.А.4, Кутакова Ю.Ю.2
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва ! ГК «Мать и Дитя», Москва
1 ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Департамента здравоохранения г. Москвы Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область
Spina bifida, или расщепление позвоночника, - наиболее часто встречаемый врожденный порок развития центральной нервной системы, при котором наблюдаются неполное закрытие позвоночного канала и формирование грыжи заднего мозга, мальформации Арнольда-Киари II типа. Самой клинически значимой и частой формой является менингомиелоцеле, когда формируется грыжа с вовлечением оболочек и ткани спинного мозга. В результате нервная ткань непосредственно контактирует с амниотической жидкостью, что приводит к ее дегенерации еще внутриутробно и формированию неврологического дефицита в зависимости от уровня поражения. Частота встречаемости порока составляет 1 на 1500 родов. Spina bifida значительно влияет на качество жизни в детстве, подростковом возрасте и во взрослой жизни. До последнего времени единственным способом лечения являлась хирургическая коррекция порока пост-натально, включая шунтирование головного мозга. Внутриутробное закрытие порока снижает потребность в шунтировании и улучшает неврологические исходы.
Ключевые слова:
менингомиелоцеле, фетальная хирургия, spina bifida
Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 4. С. 38-44.
doi: 10.24411/2303-9698-2018-14004. Статья поступила в редакцию: 23.07.2018. Принята в печать: 10.08.2018.
Open fetal surgery for spina bifida
Kurtser M.A.1'2, Prityko A.G.3, Spiridonova E.I.4, Zvereva A.V.4, Sokolovskaya Yu.V.4, Petraki V.L.3, Asadov R.N.3, Polyakova O.V.4, Abolits M.A.4, Kutakova Yu.Yu.2
1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
2 Group of Companies "Mother and Child", Moscow
3 Scientific and Practical Center of Specialized Medical Care for Children named after V.F. Voyno-Yasenetsky, Moscow
4 Clinical Hospital "Lapino" of Group of Companies "Mother and Child", Moscow Region
Spina bifida (split spine) is the most common congenital malformation of the central nervous system, in which an incomplete closure of the vertebral canal and hindbrain herniation and type II Arnold-Chiari malformation is observed. The most clinically significant and frequent form is meningomyelocele, when herniation with involvement of pia and spinal cord tissue is formed. As a result, the nervous tissue directly contacts the amniotic fluid, leading to its intrauterine degeneration and neurological deficit formation in terms of level of lesion. Incidence of congenital malformation of the central nervous system is 1 per 1500 births. Spina bifida significantly affects the quality of life in childhood, adolescence and adulthood. Until recently, the only way to treat was post-natal surgical correction, including brain shunting. Intrauterine closure of the defect reduces need for shunting and improves neurological outcomes.
Keywords:
meningomyelocele, fetal surgery, spina bifida
Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (4): 38-44.
doi: 10.24411/2303-9698-2018-14004. Received: 23.07.2018. Accepted: 10.08.2018.
Spina bifida - врожденный порок развития, при котором наблюдается расщепление позвоночника в результате нарушения закрытия нервной трубки на 4-й неделе эмбрионального развития. У позвонков на уровне поражения полностью или частично отсутствуют дуги, что делает их неполноценными с дорсальной стороны и приводит к появлению грыжевого выпячивания. Самой распространенной (более 75% наблюдений) и самой тяжелой формой spina bifida является менингомиелоцеле, когда грыжа включает мозговые оболочки и нервную ткань. Спинной мозг полностью оголен с дорсальной стороны и формирует плакоду на спине плода.
У пациентов со spina bifida наблюдается моторный и сенсорный неврологический дефицит различной степени в зависимости от уровня поражения: чем выше дефект, тем больше объем неврологического дефицита. Это приводит к слабости или параличу нижних конечностей, делает ходьбу затруднительной или невозможной, также часто наблюдаются нарушения функций тазовых органов. Более 75% пациентов со spina bifida имеют мальформацию Арнольда-Киари II типа (смещение структур задней черепной ямки в большое затылочное отверстие), которая клинически может проявляться апноэ, нарушением глотания, квадри-парезом и нарушением координации. Часто приводит к гидроцефалии, что может требовать установки вентрикуло-перитонеального шунта. Также часто наблюдаются разнообразные ортопедические аномалии, такие как косолапость, контрактуры, вывих бедра, сколиоз и кифоз.
Основным фактором патогенеза неврологических осложнений при spina bifida является не столько сам дефект, сколько повреждение нервных тканей при длительном воздействии на них амниотической жидкости. Стоит отметить, что изначально ткани в области дефекта обладают правильной дифференцировкой нейронов с формированием сенсорной и моторной иннервации даже ниже уровня дефекта. Но с течением беременности происходят кровоизлияния в тканях спинного мозга и некроз нейронов под влиянием токсического действия амниотической жидкости. Нарушаются аксональные соединения
нейронов и функции утрачиваются. В связи с этим в патогенезе неврологической инвалидизации при spina bifida выделяют 2 основных фактора: неполноценное закрытие нервной трубки и последующая нейродегенерация в ходе беременности.
Эпидемиология и факторы риска
Частота встречаемости spina bifida составляет 1 наблюдения на 1500 родов. Вероятность повторения порока у тех же родителей достигает 6-8%, что обусловлено генетическими факторами. Предположительно генетический компонент составляет 60-70%, но несколько генов по-прежнему не идентифицированы.
Среди ненаследственных факторов риска формирования spina bifida доказаны влияние недостатка фолатов, тератогенные эффекты ряда препаратов и вирусных инфекций, соматические заболевания (сахарный диабет, ожирение) и возраст матери. В то же время у 95% пар спинномозговую грыжу обнаруживают при неотягощенном анамнезе.
Диагностика
Пренатально диагностика spina bifida возможна при ультразвуковом (УЗ) исследовании и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Характерными УЗ-признаками являются выявляемые особенности формы черепа, каудальное смещение мозжечка плода, вентрикуломегалия различной степени тяжести, а также непосредственная визуализация дефекта дужек позвонков и грыжевого выпячивания (рис. 1). Проведение МРТ позволяет уточнить уровень дефекта и степень смещения мозжечка (рис. 2).
История развития открытой внутриутробной коррекции
Повреждение открытого спинного мозга прогрессирует во время беременности, следовательно, внутриутробная коррекция может предотвратить продолжающееся поражение
Рис. 1. Визуализация менингомиелоцеле при ультразвуковом исследовании
спинного мозга и улучшить клинический результат. Первая успешная открытая операция была проведена в 1997 г. бригадой врачей во главе с доктором Nicolas Scott Adzick в детском госпитале Филадельфии.
С 2003 по 2010 г. проведено проспективное мультицен-тровое рандомизированное клиническое исследование, получившее название MOMS (MANAGEMENT of MENIN-GOMYELOCELE STUDY - исследование тактики ведения менингомиелоцеле), целью которого стало сравнение результатов пренатального и постнатального лечения spina bifida. Изначально дизайн исследования подразумевал включение 200 пациентов, однако положительные результаты стали очевидны раньше и работа была приостановлена на 183 пациентах.
Исследование MOMS показало, что открытая внутриутробная коррекция spina bifida приводит к снижению частоты вентрикулоперитонеального шунтирования более чем в 2 раза (40 и 82% соответственно), снижению уровня неврологического поражения по сравнению с анатомическим, улучшению уровня двигательного и когнитивного развития при катамнестическом наблюдении в возрасте 12 и 30 мес, купированию грыжи задней черепной ямки.
В то же время внутриутробные вмешательства повышают риск преждевременных родов, преждевременного излития вод и ряда других осложнений.
Тяжесть состояния новорожденных коррелировала с уровнем и объемом поражения. После внутриутробной коррекции при ширине желудочков менее 10 мм шунтирование потребовалось 20% против 79,4% пациентов при пост-натальной коррекции, при ширине от 10 до 15 мм - 45,2% против 86% пациентов, при ширине 15 мм и более - 79% против 87,5%. В табл. 1 представлены исходы исследования MOMS.
Показания и противопоказания для проведения внутриутробной коррекции spina bifida
Условия для проведения внутриутробной коррекции следующие.
1. Менингомиелоцеле.
Рис. 2. Аномалия Арнольда-Киари, магнитно-резонансная томография
2. Верхняя граница уровня дефекта не выше Th1 и не ниже S1 на фоне смещения структур задней черепной ямки.
3. Гестационный возраст от 19 нед 0 дней до 25 нед 6 дней.
4. Нормальный кариотип.
5. Одноплодная беременность.
6. Возможность регулярного посещения госпиталя для наблюдения.
7. Понимание пациенткой всех особенностей данного лечения, готовность соблюдать все необходимые назначения.
Противопоказаниями к проведению операции являются:
1. Наличие других пороков развития плода.
2. Кифоз у плода более 30°.
3. Инсулинозависимый сахарный диабет у матери.
4. Истмико-цервикальная недостаточность либо швы на шейке матки.
5. Предлежание плаценты.
6. Индекс массы тела 35 или более.
7. Преждевременные роды в анамнезе.
8. Позитивный статус ВИЧ, гепатит В или С либо Rh-сен-сибилизация.
9. Аномалии развития матки.
10. Заболевания матери, служащие противопоказанием к операции или общей анестезии.
Техника операции
В предоперационном периоде целесообразно проведение профилактической токолитической терапии. Внутриутробная хирургическая коррекции spina bifida проводится на фоне комбинированного анестезиологического пособия, состоящего из общего наркоза и эпидуральной анестезии. Производится нижнесрединная или срединная лапаротомия. При помощи УЗИ интраоперационно уточняется расположение плаценты и положение плода и выбирается оптимальное место разреза. При помощи специализированного хирургического степлера производят разрез. При отсутствии степлера разрез на матке производится путем наложения зажимов, которые фиксируют оболочки к стенке матки, после чего по области компрессии производят разрез. Далее плод спинкой
выводится в рану, и в полость матки вводится катетер для непрерывной компенсации объема теряемых околоплодных вод.
Плоду оказывают отдельное анестезиологическое пособие при помощи внутримышечного введения фентанила и векурония из расчета на предполагаемую массу плода и приступают к нейрохирургическому этапу - иссечению грыжевого выпячивания и коррекции дефекта мозговыми
оболочками и мягкими тканями. После этого плод погружается в полость матки. В ходе операции проводится постоянный УЗ-мониторинг состояния плода, плаценты и количества околоплодных вод. Разрез на матке ушивается двухрядным викриловым швом, объем околоплодных вод дополняется до нормы. Далее восстанавливается целостность передней брюшной стенки.
Таблица 1. Исходы среди пациентов пренатальной и постнатальной коррекции по результатам MOMS
Материнские исходы Пренатальная коррекция Постнатальная коррекция Р
(n=78) (n=80)
Расслоение плодных оболочек, п (%) 20 (26) 0 <0,001
Отек легких, п (%) 5 (6) 0 0,03
Биофизический профиль <8, п (%) 13 (17) 6 (8) 0,08
Маловодие, п (%) 16 (21) 3 (4) 0,001
Отслойка плаценты, п (%) 5 (6) 0 0,03
Гестационный сахарный диабет, п (%) 4 (5) 5 (6) 1,00
Хориоамнионит, п (%) 2 (3) 0 0,24
Преэклампсия, п (%) 3 (4) 0 0,12
ПИОВ, п (%) 36 (46) 6 (8) <0,001
Начало родовой деятельности, п (%) 30 (48) 11 (14) <0,001
Переливание крови в родах, п (%) 7 (9) 1 (1) 0,03
Состояние рубца после внутриутробной операции к моменту кесарева сечения
Состоятельный 49/76 (64)
Истонченный 19/76 (25)
Частичный разрыв 7/76 (9)
Полный разрыв 1/76 (1)
Исходы плодов и новорожденных
Брадикардия во время коррекции порока, п (%) 8 (10) 0 0,003
Перинатальная гибель, п (%) 2 (3) 2 (2) 1,00
Срок родов, нед 34,1±3,1 37,3+- 1,1 <0,001
Срок родов, n (%)
Менее 30 нед 10 (13) 0
30-34 нед 26 (33) 4 (5)
35-36 нед 26 (33) 8 (10)
37 нед и более 16 (21) 68 (85)
Неврологические исходы у детей
Индекс умственного развития Бэйли 89,7±14,0 87,3±18,4 0,53
Разница между анатомическим и моторным уровнем 0,58±1,94 -0,69±1,99 0,001
На 2 сегмента и более выше, п (%) 20/62 (32) 8/67 (12)
На 1 сегмент выше, п (%) 7/62 (11) 6/67 (9)
Равны, п (%) 14/62 (23) 17/67 (25)
На 1 сегмент ниже, п (%) 13/62 (21) 17/67 (25)
На 2 сегмента и сегмента ниже, п (%) 8/62 (13) 19/67(28)
Индекс психомоторного развития Бэйли (среднее значение) 64,0±17,4 58,3±14,8 0,03
Шкала оценки моторного развития Пибоди (средние значения)
Стационарная оценка 7,4±1,1 7,0±1,2 0,04
Локомоторная оценка 3,0±1,8 2,1±1,5 0,15
Оценка осознанной манипуляции 5,1±2,6 3,7±2,1 <0,001
Самостоятельная ходьба на момент осмотра 26/62 (42%) 14/67 (21%)
Ходьба с ортезами и приспособлениями 18/62 (29 %) 24/67 (36%)
Не ходят 18/62 (29%) 29/67 (43%)
Оценка самостоятельности (шкала WeeFIM)
Самообслуживание 20,5±4,2 19,0±4,2 0,02
Мобильность 19,9±6,4 16,5±5,9 0,003
Когнитивные функции 23,9±5,2 24,1±5,9 0,67
Таблица 2. Исходы пациентов после открытой внутриутробной коррекции
Показатель Мальчик А., Девочка Д., Мальчик Е., Мальчик Е., Мальчик А.,
2 года 3 мес 8 мес 3 мес 2,5 мес 2 мес
Масса тела, рост, оценка по Апгар 3220 г/52 см, 2350 г/45 см, 2390 г/44 см, 1150 г/38 см, 1560 г/40 см,
при рождении 7/8 баллов 7/8 баллов 7/8 баллов 5/6 баллов 7/8 баллов
Уровень дефекта Lз-Sз L5-S4 L4-S4 L4-S5 L4-S4
Вентрикуломегалия, мм 21 11 16 11 13
Мышечный тонус Снижен Снижен Снижен Снижен Снижен
Гидроцефалия при рождении Выраженная Легкая Выраженная Легкая Умеренная
Шунтирование + +
Зияние ануса (при рождении) + + + + -
Подтекание мочи + + + + При натуживании
Стопные рефлексы (при рождении) - - - - +
Двигательное развитие Ходит в ортезах с поддержкой за 2 руки, ползает Переворачивается, не сидит По возрасту По возрасту По возрасту
Неврологическое развитие По возрасту По возрасту По возрасту По возрасту По возрасту
После операции пациентке проводится токолитическая терапия в течение 2-3 нед. Состояние плода оценивается при УЗ-исследовании не реже 1 раза в неделю.
При благоприятном течении послеоперационного периода родоразрешение в 37 нед. Кесарево сечение производится в нижнем маточном сегменте либо по рубцу после фетальной операции. Обязательно проводятся пластика и иссечение рубца после внутриутробной операции.
Опыт клинического госпиталя «Лапино»
Впервые в России открытая внутриутробная коррекция spina bifida была проведена в клиническом госпитале «Лапино» ГК «Мать и дитя». Всем матерям были разъяснены возможные варианты лечения, включая открытую внутриутробную и постнатальную коррекцию, объяснены возможные риски и осложнения открытой внутриутробной
операции, и от всех, выбравших открытую внутриутробную коррекцию, получено добровольное информированное согласие на данное вмешательство.
С февраля 2016 г. по июль 2018 г. было проведено 7 открытых оперативных вмешательств по поводу spina bifida с последующим пролонгированием беременности. Возраст пациенток варьировал от 29 до 39 лет и в среднем составил 34,6± 4,7 года. Все пациентки были повторнородящими: у 4 пациенток роды были вторыми, 2 предстояли третьи роды, 1 - шестые. Порок развития spina bifida был выявлен в сроках от 13 до 25 нед беременности при проведении УЗ-исследования. У всех плодов были выявлены УЗ-признаки менингомиелоцеле в пояснично-крестцовом отделе в пределах Th1-S5 и мальфор-мация Арнольда-Киари II типа. Срок гестации на момент операции - от 23 нед 2 дней до 25 нед 5 дней.
На рис. 3 представлен дефект в ходе операции -открытой внутриутробной коррекции.
У 4 пациенток произошло преждевременное излитие околоплодных вод на сроках от 29 до 36 нед, в связи с чем они были родоразрешены в экстренном порядке. Одной пациентке была проведена плановая операция на сроке 37 нед. Новорожденные родились с массой тела от 1150 до 3220 г, с оценкой по шкале Апгар от 5-6 до 7-8 баллов. На момент написания данной статьи беременность у шестой и седьмой пациенток успешно пролонгируется, срок ге-стации - более 30 нед.
Все дети, рожденные после внутриутробной коррекции spina bifida, находятся под наблюдением в клиническом госпитале «Лапино». За период наблюдения у всех отмечается положительная динамика (табл. 2).
Нами разработана программа комплексного наблюдения и реабилитации детей, перенесших внутриутробную коррекцию порока, направленная на увеличение объема движений нижних конечностей, повышение тонуса мышц конечностей, спины, брюшного пресса и тазового дна, улучшение трофики, кровоснабжения и функции тазовых органов и нижних конечностей, улучшение соматического статуса и чувствительности в аногенитальной зоне и ногах, замедление процесса формирования контрактур, восстановление позывов к мочеиспусканию и дефекации.
Заключение
Открытая фетальная хирургия должна стать стандартным вариантом лечения при беременности, осложненной пороком развития плода spina bifida. По результатам исследования MOMS внутриутробная коррекция spina bifida по сравнению с постнатальным лечением значительно снижает частоту вентрикулоперитонеального шунтирования, улучшает прогноз неврологического развития, подвижность, и увеличивает шансы, что ребенок сможет самостоятельно ходить. В то же время открытые внутриутробные операции связаны с повышением риска преждевременных родов, преждевременного излития вод, разрыва матки по рубцу, отслойки плаценты.
Мультидисциплинарный, командный подход к лечению позволяет улучшить результаты.
Для достижения наилучших отдаленных результатов в области двигательного и неврологического развития детей со spina bifida важен комплексный подход к реабилитации после рождения.
Дальнейшие исследования должны быть направлены на совершенствование техники операции с целью уменьшения осложнений и внедрение малоинвазивных методов лечения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Курцер Марк Аркадьевич - академик РАН, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, генеральный директор ГК «Мать и Дитя», Москва E-mail: [email protected]
Притыко Андрей Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Спиридонова Елена Игоревна - главный врач, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область E-mail: [email protected]
Зверева Александра Владимировна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением «Медицина плода», Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область E-mail: [email protected]
Соколовская Юлия Валерьевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область E-mail: [email protected]
Петраки Виктор Леонович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник группы нейрохирургии и хирургии новорожденных ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Асадов Руслан Низамиевич - кандидат медицинских наук, детский нейрохирург ГБУЗ «Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: [email protected]
Полякова Ольга Владиславовна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по педиатрии, главный эксперт по педиатрии, заведующая Детским центром, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область E-mail: [email protected]
Аболиц Маргарита Александровна - врач ультразвуковой диагностики, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя»,
Московская область
E-mail: [email protected]
Кутакова Юлия Юрьевна - кандидат медицинских наук, медицинский директор ГК «Мать и Дитя» по организационной и научно-образовательной работе, Москва E-mail: [email protected]
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Adzick N.S. Fetal surgery for spina bifida: past, present, future. Semin Pediatr Surg. 2013; 22 (1): 10-7.
2. Copp A.J., Adzick 0N.S., Chitty L.S., Fletcher J.M., Holmbeck G.N., Shaw G.M. Spina bifida. Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15007.
3. Farmer D.L., Thom E.A., Brock J.W., 3rd, Burrows P.K., Johnson M.P., Howell L.J., Farrell J.A., Gupta N., Adzick N.S. The Management of Myelomeningocele Study: full cohort 30-month pediatric outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2018; 218 (2): 256 e1-256 e13.
4. Meuli M., Moehrlen U. Fetal surgery for myelomeningocele: a critical appraisal. Eur J Pediatr Surg. 2013; 23 (2): 103-9.
5. Michejda M. Intrauterine treatment of spina bifida: primate model. Z Kinderchir. 1984; 39 (4): 259-61.
6. Oakeshott P., Hunt G.M., Poulton A., Reid F. Open spina bifida: birth findings predict long-term outcome. Arch Dis Child. 2012; 97 (5): 474-6.
