CC BY
93ходы острого перорального отравления МС, влияют такие организационные мероприятия, как создание специализированной химико-токсикологической лаборатории, работающей в круглосуточном режиме, и, возможность проведения экстренной искусственной детоксикации (в частности - острого гемодиализа).
Литература:
1. Гадаскина И.Д. Превращения и определение
промышленных органических ядов в организме /И.Д. Гадаскина, В.А. Филов. -Л.: Медицина, Ленингр. отделение, 1971. -303 с.
2. Bartlett G.R. Inhibition of methanol oxidation by
ethanol in the rat // Am. J. Physiol. - 1950. - Vol. 163:(3). - P. 619-621.
3. Haggard H.W., Greenberg L.A. Studies in the ab-
sorption, distribution and elimination of alcohol IV. The elimination of methyl alcohol // J. Pharmacol. Experimental Therap. - 1939. - Vol. 66. -P. 479-496.
POISONING OF METHYL ALCOHOL: DIAGNOSIS, THERAPY AND OUTCOMES ОР. Kozicheva, М^. Lebedev, А.1 Filyakov, S.V. Grebennikov, TV. Milekhina, TV. Shandibaeva,
А^. Shumbasov, V^. Bryukhanov, L.Yu. Yakovlev
Urban Hospital of Urgent Medical Help named after N.S. Karpovich, Krasnoyarsk
Abstract. Authors shown actual problem of clinical toxicology - acute poisoning of methyl alcohol. Clinical cases of various clinical forms of acute poisoning of methyl alcohol are presenting. Ключевые слова: methyl alcohol, poisoning, diagnosis, therapy, outcomes
Статья принята к печати 12.07.2012г.
© ЛЕДОВСКАЯ Т. И., САРМАНАЕВ С.Х.
ТОКСИКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОГНОЗА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРОФОРМОМ Т.И. Ледовская, С.Х. Сарманаев
ФГБУЗ Волгоградский медицинский клинический центр ФМБА России, Волгоград; кафедра токсикологии и клинической фармакологии ДПО Институт повышения квалификации
ФМБА России, Москва
Резюме. Авторами обсуждаются практические вопросы острого отравления хлороформом. Представлены клинические случаи, включая описание исходов острого отравления с различными путами поступления хлороформа в организм.
Ключевые слова: острое отравление, хлороформ, исходы
Введение. Хлороформ (CHCl3 трихлор-метан) - химическое соединение, применяемое в качестве хладона в рефрижераторных установках, как растворитель в производственных технологических процессах. Также он применялся в качестве ингаляционного анестетика. Известно, что различные пути экспозиции хлороформа сопровождаются различными клинико-морфологическими проявлениями и зависят от количества вещества, поступившего в организм.
Токсикокинетика. Хлороформ биодоступен при ингаляционном, пероральном и перкутанном путях поступления [1, 2]. Приблизительно 100% принятого внутрь (через 5-6 мин) и 60-80% ингалируемого хлороформа поступает в кровоток, при этом определяется его высокое содержание в жировой ткани, головном мозге, паренхиматозных органах, над-
почечниках и пр. В результате биотрансформации хлороформ подвергается окислительному дехлорированию с последовательным образованием фосгена и углекислого газа, который выделяется легкими. Лишь незначительная часть трихлорметана выводится с мочой и фекалиями [3].
Токсикодинамика. Клиническая картина острого поражения хлороформом может включать в себя до 26 различных симптомов: слабость, сонливость, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, раздражение конъюнктивы глаз, повреждение роговицы, химический ожог слизистых глаза, нистагм, мидриаз, аритмия, гипотония, расстройство зрения, кожная сыпь, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, боль в области сердца, одышка, поверхностное дыхание, токсическая пневмония, отек легких, токсический гепатит и пр.
Пути поступления хлороформа в организм.
А. Перкутанный путь. Среднесмер-тельная доза хлороформа для инстилляции per cutaneum кроликам в эксперименте составляет 29000 мг/кг [11]. У людей не документировано системных поражений и летальных исходов при острых перкутанных поражениях хлороформом [6].
Клинический случай №1. Больная Х. (по специальности - инженер), 33 лет. Во время пробного пуска технологической установки из емкости с примерно 2 м3 хлороформа содержимое (практически одномоментно) вылилось на больную. Задержав дыхание и закрыв глаза, больная вышла из очага разлива хлороформа будучи мокрой "до нитки". Отмечалась кратковременная потеря сознания. Неотложная медицинская помощь на заводском здравпункте: полная санобработка (душ, двухкратная помывка мылом, мытье волосистой части головы шампунем), инфузионно-дезинтоксикационная терапия с гепатопротектором (Essentiale 10,0), аскорбиновой кислотой, глюкозой, глюкокортикоидами. Отмечала улучшение самочувствия после приема душа. Перевод в токсикологическое отделение в экстренном порядке. Диагноз при поступлении -Острое комбинированное отравление хлороформом на производстве. Жалобы при поступлении на озноб, слабость, чувство жжения век, онемения рук и ног. Объективно: состояние тяжелой степени. Больная оглушена, ориентирована, контакту доступна. На лице имеются следы ожога, больше слева. Раздражение слизистой глаз, век, гиперемия. В легких дыхание проводится во все отделы. Рассеянные влажные хрипы. Гемодинамика стабильная. АД 145/95 мм рт.ст. Пульс 100 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из под края реберной дуги +3 см. Край печени при пальпации мягкий, болезненный. Физиологические отправления не нарушены. Температура 38° С.
Консультация пульмонолога: патологии не выявлено, рекомендован рентгенологический контроль. Консультация окулиста: веки отечные, гипе-ремированы, инъекция склер, конъюнктива гипере-мирована, отечная, среды прозрачные, на глазном дне - диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие, калибр сосудов без изменений. Диагноз - Аллергический конъюнктивит. Рекомендовано - местно, в конъюнктивальный мешок: Sol. Dimedroli 0,5% - 10,0 мл; Susp. Hydrocortisoni 0,5% -10,0 мл по 2 капли 3 раза в день; Unq.Hydrocortisoni. Осмотр профпатологов, терапевта и невропатолога. Жалобы на общую слабость, головную боль, преимущественно в височных отделах, светобоязнь, слезотечение, боли в веках, боли в правом глазном яблоке, сухость во рту, тошноту, головокружение. Клинический диагноз: Острое комбинированное поражение комплексом токсичных веществ (наркотического и раздражающего действия). Химический ожог глаз, кожи головы и лица. Токсическая энцефалопатия. Спустя 21 день терапии в условиях токсико-реанимационного отделения и отде-
ления терапии НИИ профзаболеваний больная в удовлетворительном состоянии выписана к труду. Анализы - в пределах нормы
Нередко угроза перкутанного поражения бывает недооценена. Это может играть важную роль в случае отравления галогеносодер-жащими углеводородами. Помня о чрескожном пути всасывания токсиканта, необходимо избегать транспортировки больного, находящегося в одежде, загрязненной токсикантом. В подобных случаях одежду следует немедленно снять и удалить с кожи пациента остатки токсиканта.
Желудочно-кишечный тракт. Средне-смертельная доза хлороформа для введения per os крысам в эксперименте составляет 908 мг/кг; для мышей - 36 мг/кг [4]. Средняя смертельная доза для взрослого человека - 45 г [1].
Как интересный пример острого перо-рального отравления хлороформом приводим случай острого поливалентного суицидального отравления, представленного в работе F. DeRoos и E. Boyer (1998) [9]. В данном клиническом случае важным представлялось доминирующее преобладание в клинике проявлений острого отравления хлороформом.
Клинический случай №2. В экстренном порядке в отделение неотложной медицинской помощи в бессознательном состоянии доставлен мужчина 54 лет. Известно, что с суицидальной целью на фоне приема лекарственных препаратов (хо-линолитик и гипотензивный агент) он принял около 100 мл хлороформа, добавленного в ром. Хлороформ был идентифицирован в бутылке из-под рома, а также в крови и моче пациента при химико-токсикологическом исследовании. Немедленно начаты лечебные мероприятия: экстренная интубация, аппаратное дыхание, внутривенное введение атропина (1 мг); промывание желудка с последующей гастроинтестинальной сорбцией; зондовое введение N-ацетилцистеина (140 мг/кг). Несмотря на проводимую терапию в течение 12 часов у пациента регистрировалась гипотензия 80-90 мм рт. ст. К 20-му часу госпитализации у больного появились признаки вербальной реакции, было принято решение об экстубации. Продолжалось перораль-ное введение N-ацетилцистеина (70 мг/кг) - в общей сложности 21 доза в течение 4 суток. 1-е сутки - биохимический анализ крови: АЛТ 40 Ед/л; АСТ 28 Ед/л; щелочная фосфатаза 71 Ед/л. 4-е сутки - биохимический анализ крови: АЛТ 582 Ед/л; АСТ 236 Ед/л; признаки гиперкоагуляции. На 6-е сутки - биохимический анализ крови показал нормализацию активности трансаминаз. Больной был переведен в психиатрическую больницу.
Этот путь при производственных отравлениях встречается редко, за исключением случаев, когда пострадавший окунается в хлороформ или работает непосредственно с токсикантом, например, засасывая раствор в
пипетку. Прием хлороформа внутрь наиболее часто встречается при суицидальных попытках самоубийства.
Ингаляционный путь - среднесмер-тельная концентрация хлороформа для ингаляционного поражения крысам эксперименте составляет 2265 мг/м3/4 час [4]. Для человека 195600 мг/м3 может вызвать летальный исход при ингаляции в течение нескольких минут [7]. Этот путь острого отравления хлороформом наиболее часто встречается при профессиональных поражениях.
Клинический случай №3. Работница химзавода С., 33 лет, производила уборку пролива некондиционного хлороформа (состав: 85% хлороформ, 10% четыреххлористый углерод, 5% прочие - дихлорэтан, хлорпропан и т.д.) вручную с применением лопаты и ведер в течение 3-х часов. Из СИЗ органов дыхания ею применялся противогаз с коробкой БКФ. По данным производственного контроля химзавода спустя 14-17 час после происшедшего уровни загрязнения воздуха парами хлороформа в месте розлива составили от 24,9 до 144,4 мг/м. На основании представленных данных можно с уверенностью полагать острое ингаляционное поражение хлороформом работницы С. Тем не менее, после окончания смены работница С. самовольно выехала за город. Через сутки, в связи с последующим ухудшением самочувствия, бригадой скорой медицинской помощи она была доставлена в токсикологическое отделение. В рамках неотложной медицинской помощи пациентка получала ординарную инфузионно-дезинтоксикационную терапию и гепатопротекторы.
Обследование при поступлении в токсикологическое отделение. 1-е сутки - клиническое исследование крови при поступлении в токсикологическое отделение: эритроцитов 4,92 х 1012/л; НЬ 148 г/л; лейкоцитов 16,4 х 109/л; СОЭ 18 мм/час, па-лочкоядерных - 18%, сегментоядерных - 70%, лимфоцитов - 9%, моноцитов - 3%. Ввиду отсутствия мочи в первые сутки, клиническое исследование мочи проведено на 2-е сутки: удельный вес - 1019; реакция кислая; ацетон +; лейкоциты единичны в поле зрения.
2-е сутки - биохимический анализ крови: билирубин 33,8 мкмоль/г (связанный 3,3; свободный 30,5); тимоловая проба 2,5 Ед, АЛТ 0,09 мкмоль/г, АСТ 0,14 мкмоль/г, амилаза 8,0 г/л, калий 4.3 ммоль/л, натрий 145,6 ммоль/л, этанол крови 0,006 г/л, мочи 0,05 г/л, креатинин 130,7 мкмоль/л.
3-и сутки - клиническое исследование крови: эритроцитов 4,52 х 1012/л; гемоглобин 136 г/л; лейкоцитов 9,7 х 109/л; СОЭ 13 мм/час, эозинофилов 1%; палочкоядерных 4%, сегментоядерных 63%, лимфоцитов 27%, моноцитов 5%. Биохимический анализ: общий белок 70,3 г/л, билирубин 19,0 мкмоль/л (связанный 4,5, свободный 14,5), тимоловая проба 2,0 Ед, АЛТ 0,38 мкмоль/л, АСТ 0,23 мкмоль/л, мочевина 4,2 мкмоль/л, креатинин 81,6 мкмоль/л, амилаза 36,5 мкмоль/г. сахар 6,5 мкмоль/л. Пострадавшей С.
установлен диагноз Острое профессиональное отравление хлорированными углеводородами средней степени тяжести: астено-вегетативный синдром, острый токсический бронхит ДН - I ст, острая токсическая гепатопатия, острая токсическая нефропатия.
5-е сутки - результаты лабораторных исследований: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты 3,8 х1012/л, тромбоциты 273.6 х109/л, лейкоциты 4,6 х 109/л (юные 1%; палочкоядерные 6%, сегментоя-дерные 61%, лимфоциты 28%, моноциты 4%), СОЭ 20 мм/час Биохимический анализ крови: общий билирубин 7,77 мкмоль/л, прямой билирубин 0,77 мкмоль/л, непрямой билирубин 7,0 мкмоль/л, АЛТ 43 Ед/л, АСТ 23 Ед/л, щелочная фосфотаза 217 Ед/л, общий белок 63 г/л, креатинин 89,7 мкмоль/л, мочевина 5,16 ммоль/л, остаточный азот 2,4 ммоль/л, глюкоза 4,33 ммоль/л, натрий - 147,4 ммоль/л, калий 3,91 ммоль/л. Коагулограмма: ПТИ 89%; время рекальцификации 87 сек; толерантность плазмы к гепарину 8 мин 15 сек, фибриноген 5,22г/л, фибриноген В +, тромботест 5 ст. Клинический анализ мочи: количество 90 мл, соломенно-желтая, слабо мутная, кислая, удельный вес 1012, сахар (-), белок
- следы, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты 0-1-2-1 в поле зрения, эпителий 4-5 в поле зрения. ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 61 в мин. ФВД - без патологии. Рентгенография органов грудной клетки
- без патологических изменений.
На 6-е сутки с момента ингаляционного поражения хлороформом пострадавшая С. переведена на стационарное лечение в профпатологическое отделение.
14-е сутки. Клинический анализ крови: гемоглобин 127 г/л, эритроциты, 3,9х1012/л; цветной показатель 0,9, лейкоциты 6,0х109/л (палочкоядерные 1%, сегментоядерные 58%, лимфоциты 28%, моноциты 3%, СОЭ - 37 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин общий 12,37 мкмоль/л, билирубин прямой 1,02 мкмоль/л, билирубин непрямой 11,32 мкмоль/л, АЛТ 49 Ед/л, АСТ 21 Ед/л, креати-нин 95,29 мкмоль/л; общий белок 74 г/л, щелочная фосфатаза 185 Ед/л, амилаза 8,81 Ед/л, мочевина 4,9 ммоль/л, остаточный азот 2,28 ммоль/л, калий 3,89 ммоль/л, натрий 143,8 ммоль/л, сахар 4,66 ммоль/л. Осмотр оториноларинголога: остаточные явления острого фарингита.
Несмотря на неотложную терапию в стационаре, лечение в профпатологическом центре, последующее лечение в Токсикологическом центре ФМБА России, амбулаторное лечение, реабилитацию в санаторно-курортных условиях - длительное время (12 месяцев) определялись остаточные явления со стороны мочевыделительной системы (гематурия), субфебрилитет, повышение активности трансаминаз.
Таким образом, продолжительность и тяжесть острого профессионального заболевания у пациентки С. были обусловлены ингаляционным поражением хлороформом и несвоевременным обращением за специализированной медицинской помощью. Пациентов,
даже с умеренными признаками токсического действия хлороформа, следует наблюдать не менее 48 ч с осуществлением динамического контроля функционального состояния печени.
Обсуждение. Превалирующим в гепа-тотоксическом действии хлороформа при попадании в организм пораженного являются два механизма: свободнорадикальная продукция и истощение запасов глютатиона. Метаболизм хлороформа протекает в основном в паренхиматозных органах, и прежде всего в печени. При этом оксигеназы смешанных функций преобразуют его в свободнорадикальный трих-лорметан, который при соединении с водой образует трихлорметанол с его последующим гидролизом в фосген [11]. Свободнорадикальный трихлорметан и фосген - гепатотропные яды. Истощение запасов глютатиона играет ключевую роль в развитии гепатотоксичности при поражении хлороформом. Этим объясняется эффективность превентивного применения М-ацетилцистеина [5, 12].
Применение ^ацетилцистеина в клиническом случае 2 также сопровождалось эффективным исцелением пациента с тяжелым пероральным поражением хлороформом. Относительно острых пероральных поражений хлороформом обращает на себя внимание тот факт, что летальность может повлечь прием от 30 до 180 мл хлороформа. При этом не было документировано ни одного случая выздоровления при приеме 120 мл трихлорметана [5, 7; 14]. В нашем случае, выздоровление больного было обусловлено превентивным введением М-ацетилцистеина.
Заключение. Сравнительный анализ течения заболевания в трех клинических случаях с различными путями поступления токсичного вещества в организм больного (чрескож-но, перорально и ингаляционно), а также сопоставление их исходов, показал, что наиболее тяжело протекают пероральные поражения, а наиболее легкая форма течения отравления -при перкутанных поражениях хлороформом.
Литература:
1. International Programme on Chemical Safety (IPCS). Chloroform. Environmental Health Criteria.
- WHO: Geneva, 1994. - 163р.
2. Agency for Toxic Substances and Disease Registry.// Toxicological Profile for Chloroform. US Dep. Health&Human Services: Atlanta, US, - 1997.
3. Fry B.J., Taylor R., Hathaway D.E. Pulmonary elimination of chloroform and its metabolite in man // Arch Int Pharmacodyn. - 1972. - Vol. 196. - P. 98-111.
4. Budavari: The Merck Index, 12th ed., 1997.
5. Rao K.N., Virji M.A., Maraca M.A., et al. Role of serum markers for liver function and liver regeneration in the management of chloroform poisoning //J. Anal. Toxicol. - 1993. - Vol. 17(2). - P. 99-102.
6. Torkelson T.R., Oyen F., Rowe V.K. The toxicity of chloroform as determined by single and repeated exposure of laboratory animals // Am. Ind. Hyg. Assoc. J. - 1976. - Vol. 37. - P. 697-705.
7. Bingham B., Cohrssen B., Powell C. et al. Patty's Toxicology. 5th Edition. Vol. 5. - John Wiley & Sons, Inc., 2001.
8. ГОСТ 12.4.122-83. Система стандартов безопасности труда. Коробки фильтрующе-поглощающие для промышленных противогазов. Технические условия. М., 1983. (цит. по http://www.gosthelp.ru/ gost/gost7621.html).
9. De Roos F., Boyer E. Unconscious Museum Worker: Further History & Discussion // Int. J. Med. Toxicol. -1998. - Vol. 1(2). - P. 16.
10. Wang P.Y. et al: Dose and route dependency of metabolism and toxicity of chloroform in ethanol-treated rats // Arch of toxicol. -1994. - Vol. 69. - Р.18-23.
11. Pohl L.R. et al. Mechanism of metabolic activation of chloroform by rat liver microsomes // Biochem. Pharmocol. - 1980. - Vol. 29. - P. 3271-3276.
12. Flanagan R.J., Meredith T.J. Use of /V-Acetylcysteine in clinical toxicology // Am. J. Med. -1991. - Vol. 91 (3C). - P. 131-137.
13. Piersol G.M. et al. Fatal poisoning following the ingestion of chloroform // Med. Clin. N. Amer. -1933.
- Vol. 17. - P. 587.
14. Schroeder H.G. Acute and delayed chloroform poisoning // Brit. J. Anaesth. - 1965. -Vol. 37. - P. 972975.
15. Bridgman H.E. Death from swallowing chloroform // Lancet. - 1897. - Vol. 2. - P. 384.
TOXICOKINETIC FEATURES OF PROGNOSIS OF ACUTE POISONING WITH CHLOROFORM
T.I. Ledovskaya, S.H. Sarmanaev
Clinical Medical Center of FMBA of Russia, Volgograd, RF; Institute of Postgraduate Education,
Moscow, RF
Abstract. Authors discussed practical questions of acute poisoning with chloroform. Clinical cases including outcomes of acute poisoning with chloroform are presented. Key words: acute poisoning, chloroform, outcomes.
Статья принята к печати 27.08.2012г.
