Отравления метанолом: диагностика, терапия и исходы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

ОТРАВЛЕНИЯ МЕТАНОЛОМ: ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ И ИСХОДЫ О.П. Козычева, М.Л. Лебедев, А.И. Филяков, С.В. Гребенников, Т.В. Милехина, Т.В. Шандыбаева, А.Ю. Шумбасов, В.М. Брюханов, Л.Ю. Яковлев

МБУЗ Городская больница скорой медицинской помощи Н.С. Карповича, Красноярск

Резюме. Авторы осветили одну из актуальных проблем клинической токсикологии - острое отравление метиловым спиртом. Представлены клинические наблюдения различных клинических форм острого отравления метиловым спиртом.

Ключевые слова: метиловый спирт, отравление, диагностика, терапия, исходы

Актуальность. Одна из серьезных проблем клинической токсикологии - токсическое действие алкоголя, относящееся к коду болезней «Т 51» классу 19 МКБ Х (1995). Данная рубрика, кроме токсического действия этилового алкоголя (Т 51.0), включает токсическое действие технических спиртов: метилового спирта (Т 51.1), токсическое действие 2-пропанола (Т 51.2) и др.

Метиловый спирт (МС, СН3ОН - метанол, карбинол, "спирт Колумба", древесный спирт) бесцветная прозрачная жидкость, не отличающаяся по внешнему виду, запаху и вкусу от этилового (винного) спирта. В 1865 г. Gross в своей работе "О физиологическом действии МС" утверждал, что МС вполне может заменить этиловый для приготовления спиртных напитков, если только устранить его неприятный запах. Получение в конце XIX века химически чистого дешевого метанола привело к попыткам использовать его для приготовления алкогольных напитков: были выпущены "колониальный спирт", "колумбийский спирт" и другие напитки, содержащие МС. Ложное представление о низкой токсичности МС основывалось на ошибочном предположении, что токсичность одноатомных спиртов возрастает с увеличением числа содержащихся в них атомов углерода (закон Ричардсона). В производстве МС широко применяется как растворитель для приготовления красок, фармацевтических препаратов, иногда используется как составная часть антифризов, в качестве зимнего топлива в смеси с бензином, находит применение в лабораторной практике и т.д.

Отравление МС. Тяжелое отравление наступает, главным образом, при приеме МС внутрь (перорально), однако возможны отравления и при его ингаляции. МС может проникать в организм при инстилляции на неповрежденную кожу. Нередко встречаются пероральные отравления, когда МС применяют с целью опьянения. Сходные органолептические свойства МС и этилового спиртов являются причиной того, что пострадавшие в момент отравления

чаще всего не подозревают, что употребляют не винный, а МС. Иногда такие отравления могут быть массовыми (табл. 1).

Таблица 1. Случаи массовых отравлений

метиловым спиртом в РФ

Год Место отравления Число пострадавших, чел В т.ч., умерло, чел

1979 Тюмень 12 4

1985 Москва 24 2

1986 Новодвинск 13 6

1987 Чебоксары 8 4

1988 Горький 22 7

1997 Красноярск 19 8

Большое значение для предотвращения отравлений МС имеет строгое соблюдение "Общих санитарных правил по хранению и применению МС ", согласно которым применение его допускается лишь в тех производственных процессах, где МС не может быть заменен другими веществами.

Токсичность и механизм действия МС. Отравление МС может развиться при его приеме 7-8 мл, а смертельное 30-100 мл. При поступлении per os МС довольно быстро всасывается в кровь - 6 ч [3]. МС окисляется в организме значительно медленнее этилового спирта. В экспериментах на крысах было установлено, что МС окисляется со скоростью 25 мг/кг/час, в то время, как этанол - 175 мг/кг/час [2]. В результате длительного процесса окисления МС в организме образуются такие токсичные продукты как - формальдегид и муравьиная кислота.

Первичным продуктом окисления МС является формальдегид, который частично связывается белками, а частично окисляется до муравьиной кислоты. Трансформация формальдегида в муравьиную кислоту протекает быстро, в то время как муравьиная кислота окисляется очень медленно. В связи с этим при

исследовании не всегда возможно обнаружить формальдегида, а муравьиная кислота легко определяется как в крови, так и в моче пострадавших [1]. Наряду с муравьиной кислотой образуются и другие органические кислоты, например, молочная и глюкуроновая, что ведет к развитию у пострадавших тяжелого ацидоза.

В крови МС обнаруживается уже через час после отравления и может быть выявлен циркулирующим в неизмененном виде в течение 3-4 суток. Примерно в течение 3 суток МС можно обнаружить в моче в неизмененном виде. Около 20% принятого количество МС выделяется с мочой в виде муравьиной кислоты, которую можно обнаружить в моче до 5-6-го дня с момента отравления.

Клиническая картина отравлений МС. В течение отравления МС выделяют 3 стадии: наркотическую (латентную); ацидотическую и стадию поражения центральной нервной системы. Степень выраженности стадий варьирует в зависимости от дозы яда и чувствительности организма к нему. После приема МС пострадавшие находятся в состоянии эйфории, которое не отличается той глубиной и выраженностью, которые присущи приему этилового спирта. Состояние опьянения МС некоторые исследователи называют латентным или скрытым периодом, который длится от нескольких минут до 3-4 дней, но чаще всего (до 90% случаев) - до 24 часов. После скрытого периода отравления проявляются общие и симптомы поражения ЦНС, в том числе офтальмические.

В зависимости от тяжести течения отравлений их принято делить на 3 формы: легкую, средне тяжелую (офтальмическую), тяжелую (генерализованную).

При легкой форме отравления МС пострадавшие жалуются на общее недомогание, тошноту, упорную и длительную рвоту, головокружение, головную боль, иногда на сильные боли в животе. В некоторых случаях у пострадавших развивается глубокий и длительный (наркотический) сон, после которого нередко отмечаются лишь легкое недомогание с последующим быстрым выздоровлением. В других случаях сохраняется общее недомогание, головная боль и боли в животе. Даже при легких формах отравления МС пострадавшие могут жаловаться на нарушение зрения в виде "тумана", "сетки", снижение остроты зрения. В таких случаях возможно обращение непосредственно к окулисту. Средний срок пребывания пациентов с легкой формой отравления МС в токсикологических отделениях составляет 5-6 дней.

Клинический пример №1. Больная 28 лет, обратилась за неотложной медицинской помощью

в токсикологическое отделение из дома с жалобами на резкую головную боль, головокружение, слабость, тошноту, многократную рвоту, боли в верхнем отделе живота. За сутки до появления жалоб приняла около 100 мл неизвестного спирта, купленного "с рук". До этого злоупотребляла алкогольными напитками в течение 7 дней. При осмотре: больная в сознании, ориентирована,критична, несколько суетлива. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, периферический кровоток удовлетворительный. Дыхание жестковатое, проводится равномерно по всем полям, выслушиваются редкие сухие хрипы, Частота дыхательных движений 20 в мин. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, пульс 104 уд. в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня сероватым налетом. Живот участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Результаты ФГС (на 2-е сутки) - катаральный эзофагит, диффузный атрофический гастрит. Невропатолог: токсическая энцефалопатия. Окулист: на глазном дне признаков токсического неврита не выявлено. Клинические и биохимические анализы без особенностей. В крови обнаружены следы метилового спирта. Клинический диагноз: Острое отравление МС. На фоне проведенной терапии (дезинтоксикационная инфузионная терапия, антидотная терапия - этиловый спирт 160 мл дробно в течение первых суток пребывания в стационаре, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, спазмолитики, антациды, витамины группы В) состояние улучшилось до удовлетворительного. На 6-е сутки больная была выписана.

Офтальмическая форма отравления МС начинается с тех же клинических проявлений, что и легкая форма отравления: пострадавшие жалуются на недомогание, головную боль, боли в животе и т.п. Через 1-2 дня развивается резкое снижение остроты зрения. При исследовании глазного дна отмечаются гиперемия и расплывчатость границ сосков зрительных нервов. В последующие дни временное улучшение зрения чередуется со значительным его ухудшением вплоть до полной слепоты с атрофией зрительных нервов. Могут наблюдаться неравномерные зрительные расстройства: при полной утрате зрения на один глаз острота зрения другим в пределах 0,1 и даже до 1,0. Средний срок пребывания таких пораженных в медицинском учреждении может колебаться от 1 до 6 месяцев. После купирования острых проявлений экзотоксикоза желательно проводить лечение зрительных расстройств в офтальмологических центрах.

Клинический пример №2. Больной, 43 года, доставлен в токсикологическое отделение из дома бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на резкую головную боль, слабость (особенно в ногах), потерю зрения, одышку. Болен в течение суток. За сутки до начала заболевания принял около 500

мл купленной "с рук" водки. При осмотре: оглушен, суетлив, инструкции выполняет не всегда, критика снижена. Зрачки D=S, умеренный миоз, фотореакция очень вялая. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, умеренно выраженная периферическая вазоконстрикция. Дыхание спонтанное, одышка до 28-30 в мин, проводится равномерно, жесткое с рассеянными сухими хрипами. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 118 уд в мин. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги. Данные дополнительных исследований: в крови следы МС. Кислотно-щелочное состояние: выраженный метаболический ацидоз, дыхательный алкалоз, гипервентиляция. Невропатолог: токсическая энцефалополинейропатия. Окулист: острота зрения OD - 0,2; OS - 0,3. На глазном дне картина отека дисков зрительных нервов. Клинический диагноз: Острое отравление МС. Больному проводилась инфузионно-дезинтоксикационная и антидотная терапия (этиловый спирт по 160 мл/сут дробно в течение первых трех суток лечения), коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, препараты, улучшающие мозговое кровообращение, спазмолитики, диуретики, витамины группы В, аскорбиновая и никотиновая кислоты, физиотерапия. Ретробульбарно в течение 8 первых суток ежедневно вводился дексаметазон по 2 мг. Динамика состояния - положительная, сознание ясное, регресс явлений полинейропатии. На глазном дне остаточные явления неврита зрительных нервов. Острота зрения: OD - 0,7; OS - 0,8. Больной выписан на 24-е сут заболевания для дальнейшего наблюдения и лечения у окулиста в глазном центре.

Генерализованная форма отравлений МС характеризуется бурным и быстрым развитием симптомов. После скрытого периода наблюдаются резкий цианоз, ацидотическое дыхание по типу Куссмауля, нарушение сердечной деятельности (ЭКГ с признаками гипоксии миокарда, атрио-вентрикулярной блокады, нарушениями внутрижелудочковой проводимости). В некоторых случаях отмечается возбуждение пострадавших: они стонут, мечутся на кроватях, громко зовут на помощь, жалуются на сильные боли в нижней части туловища и животе. Состояние постепенно переходит в глубокую кому. В этот период при явлениях паралича дыхательного центра может наступить ex. letalis. К неблагоприятным прогностическим признакам можно отнести острое нарушение периферического кровообращения и тонические судороги лица и скелетной мускулатуры. В большинстве случаев ex. letalis развивается в первые 72 ч с момента приема яда (92%), при этом досуточная летальность составляет 21,7% всех летальных исходов.

При клиническом исследовании, как пра-

вило, уже в самых ранних стадиях отравления регистрируется резкий ацидоз, который может развиваться и позже (на 2-3 сутки). Поражение почек (острый токсический нефроз) является наиболее грозным и часто встречающимся осложнением при длительном течении отравления. Реакция мочи резко кислая, с незначительной протеинурией.

В крови повышаются показатели гемоглобина и эритроцитов, увеличивается вязкость крови, появляется лейкоцитоз. В случаях выздоровления гемограмма приближается к норме. СОЭ остается в норме или повышается при развитии осложнений. Содержание азотистых шлаков обычно не меняется. Сахар крови, как правило, не повышается, но может отмечаться гипергликемия в терминальном периоде. Активность трансаминаз крови в норме.

Клинический пример №3. Больной, 34 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи из дома. Со слов больного 2 дня назад употреблял водку и спирт, купленные "с рук". Накануне обращения за медицинской помощью появились тошнота, рвота, общая слабость, снижение остроты зрения. Состояние при поступлении в стационар - тяжелое. Сознание на уровне оглушения, контакт затруднен, критика снижена. Периодически психомоторное возбуждение, стонет. Зрачки D=S, умеренный миоз, фотореакция отсутствует. Кожные покровы циано-тичные, "мраморного" типа, выраженный периферический вазоспазм. Дыхание спонтанное - 28 в мин. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, пульс 90 уд. в минуту, АД 140/90 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, на пальпацию не чувствительный. В крови обнаружены следы МС. Несмотря на проводимую интенсивную медикаментозную терапию (инфузия, антидоты - спирт этиловый внутривенно, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, глюкокортикоиды) состояние пациента прогрессивно ухудшалось с нарушением сознания до комы 1 ст., прогрессом дыхательная недостаточность с переходом от тахипноэ до брадипноэ с частотой дыханий до 8 в мин. Развилась сердечно-сосудистая недостаточность. Появились признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена). Больной переведен на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. К лечению добавлены инотропные препараты, гемо-статики, трансфузия эритроцитарной массы. Состояние больного прогрессивно ухудшалось: нарастание явлений энцефалопатии до комы 11-111 ст., развитие судорожного синдрома, отсутствие спонтанного дыхания, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, нестабильная гемодинамика, резко выраженный метаболический ацидоз. На фоне полиорганной недостаточности на 2-е сутки пребывания в стационаре наступила смерть больного. Судебно-медицинский диагноз: Острое пероральное отравление метиловым спиртом: обнаружение метилового спирта во внутренних органах при судебно-химическом исследовании; полнокровие и острые

эрозии слизистой пищевода, желудка и кишечника; некронефроз; дистрофические изменения паренхиматозных органов. Осложнения: экзотоксический и геморрагический шок, геморрагический эзофаго-гастроэнтерит, профузное желудочно-кишечное кровотечение, токсическая энцефалопатия, отек и набухание головного мозга.

Если пострадавшие при генерализованной форме отравлений метиловым спиртом переживают острый период, то через 7-10 дней у них может развиться тяжелейшие поражения сетчатки и зрительных нервов с резким снижением остроты зрения вплоть до слепоты. Иногда имеет место токсическая энцефалопатия с бессонницей, страхом за свое здоровье, беспокойством.

Неотложная терапия отравлений МС. Лечение больных с отравлением МС должно

включать в себя комплекс следующих мероприятий: 1) повторное промывание желудка; 2) ранний гемодиализ; 3) специфическая анти-дотная терапия этиловым спиртом состоит в конкурентном с МС метаболизме с участием фермента алкогольдегидрогеназы в организме больного. Этанол имеет приоритет перед МС во взаимодействии с алкогольдегидрогеназой, благодаря чему резко снижается окисление МС до его токсичных продуктов - формальдегида и муравьиной кислоты; в результате МС выводится из организма в неизмененном виде; 4) коррекция кислотно-щелочного состояния (ацидоза) путем ощелачивания плазмы; 5) терапия глюкокортикоидами с целью профилактики развития неврита зрительных нервов; 6) симптоматическая терапия.

Таблица 2. Обращаемость лиц с пероральным отравлением метиловым спиртом (п=37)

Показатель Всего человек Уд. вес, %

Характер попадания яда

- произвольное 34 91,9

- случайное 3 8,1

Распределение по полу:

- мужчины 29 78,4

- женщины 8 21,6

Распределение по возрасту

- 20-29 лет 3 8,1

- 30-39 лет 8 21,6

- 40-49 лет 15 40,6

- 50-59 лет 9 24,3

- 60-69 лет 2 5,4

Экспозиция

- до 1-х суток 23 62,2

- до 2-х суток 11 29,7

- до 3-х суток 3 8,1

Состояние при поступлении

- тяжелое 29 78,4

- средней степени тяжести 7 18,9

- удовлетворительное 1 2,7

Исходы

- выздоровление 8 21,6

- улучшение 15 40,6

- без перемен 1 2,7

- летальный 13 35,1

Таблица 3. Клинические проявления острого отравления метиловым спиртом (п=37)

Симптомы Всего человек Удельный вес в группе, %

Нарушения функции ЦНС:

- головокружение 22 59,5

- головная боль 21 56,8

- атаксия 21 56,8

- двигательное возбуждение 18 48,6

- нарушение зрения 10 27,0

- сопор 8 21,6

- кома 7 18,9

Расстройство дыхания 20 54,1

Экзотоксический шок 11 29,7

Нарушения функции ЖКТ:

- диспепсия 21 56,8

- болевой синдром 20 54,1

- кровотечение 1 2,7

Токсическая нефропатия 16 43,2

Анализ серии массовых отравлений МС в 1995-1998 гг. (по материалам токсикологического отделения Красноярской ГБСМП). За период 1995-1998 гг. в токсикологическом отделении наблюдалось 37 случаев отравления МС (табл. 2-3). Один больной после употребления МС был доставлен в ГБСМП, категорически отказался от обследования и лечения, был отпущен домой под наблюдение участкового терапевта. Этот пациент в приведенной таблице отражен как поступивший в удовлетворительном состоянии и выбывший "без перемен".

Из приведенных данных можно видеть, что 40,5% больных имели тяжелые расстройства сознания (сопор, кома), у всех остальных пациентов имели место явления энцефалопатии в форме головной боли, головокружения, атаксии, а также диспепсические расстройства и болевой абдоминальный синдром. Более половины больных поступили в стационар с расстройствами дыхания (одышка) и более четверти - в состоянии шока. В 1997 г. в токсикологическое отделение ГБСМП г.Красноярска было экстренно доставлено 19 пациентов, пострадавших в результате ошибочного приема с целью опьянения 100-500 мл МС. Из общего числа пациентов - пятеро скончались в течение первого часа с момента обращения за медицинской помощью, позднее летальный исход наблюдался ещё у 3 госпитализированных пациентов; 11 - вы-

писаны в удовлетворительном состоянии. Лечение отравлений МС включало проведение: инфузионно-дезинтоксикационной терапии, специфической (антидотной), ощелачивание крови, глюкокортикоидной и симптоматической терапии.

Таким образом, все наблюдавшиеся случаи связаны с пероральным путем попадания МС в организм; в подавляющем большинстве случаев он был принят с целью алкогольного опьянения (91,8%). Преобладали пациенты мужского пола - 78,4%; лица трудоспособного возраста (20-59 лет) составили 94,6%. В течение 24 ч с момента поражения доставлено более 62% больных. Несмотря на то, что 78,4% пораженных при обращении за медицинской помощью были в тяжелом состоянии - летальность в группе больных с острым отравлением МС составила 35,1%.

Выводы. Организация оказания неотложной специализированной медицинской помощи при отравлении МС представляет собой важную проблему клинической токсикологии в связи с высокой токсичностью яда, а также ввиду того, что 95% пораженных - лица трудоспособного возраста. Течение и исход отравлений МС находится в зависимости от таких факторов, как: количество принятого яда и продолжительность его экспозиции, одновременный с МС прием этилового алкоголя и оперативность оказания неотложной специализированной медицинской помощи. На ис-

ходы острого перорального отравления МС, влияют такие организационные мероприятия, как создание специализированной химико-токсикологической лаборатории, работающей в круглосуточном режиме, и, возможность проведения экстренной искусственной детоксикации (в частности - острого гемодиализа).

Литература:

1. Гадаскина И.Д. Превращения и определение

промышленных органических ядов в организме /И.Д. Гадаскина, В.А. Филов. -Л.: Медицина, Ленингр. отделение, 1971. -303 с.

2. Bartlett G.R. Inhibition of methanol oxidation by

ethanol in the rat // Am. J. Physiol. - 1950. - Vol. 163:(3). - P. 619-621.

3. Haggard H.W., Greenberg L.A. Studies in the ab-

sorption, distribution and elimination of alcohol IV. The elimination of methyl alcohol // J. Pharmacol. Experimental Therap. - 1939. - Vol. 66. -P. 479-496.

POISONING OF METHYL ALCOHOL: DIAGNOSIS, THERAPY AND OUTCOMES ОР. Kozicheva, М^. Lebedev, А.1 Filyakov, S.V. Grebennikov, TV. Milekhina, TV. Shandibaeva,

А^. Shumbasov, V^. Bryukhanov, L.Yu. Yakovlev

Urban Hospital of Urgent Medical Help named after N.S. Karpovich, Krasnoyarsk

Abstract. Authors shown actual problem of clinical toxicology - acute poisoning of methyl alcohol. Clinical cases of various clinical forms of acute poisoning of methyl alcohol are presenting. Ключевые слова: methyl alcohol, poisoning, diagnosis, therapy, outcomes

Статья принята к печати 12.07.2012г.

© ЛЕДОВСКАЯ Т. И., САРМАНАЕВ С.Х.

ТОКСИКОКИНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОГНОЗА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРОФОРМОМ Т.И. Ледовская, С.Х. Сарманаев

ФГБУЗ Волгоградский медицинский клинический центр ФМБА России, Волгоград; кафедра токсикологии и клинической фармакологии ДПО Институт повышения квалификации

ФМБА России, Москва

Резюме. Авторами обсуждаются практические вопросы острого отравления хлороформом. Представлены клинические случаи, включая описание исходов острого отравления с различными путами поступления хлороформа в организм.

Ключевые слова: острое отравление, хлороформ, исходы

Введение. Хлороформ (CHCl3 трихлор-метан) - химическое соединение, применяемое в качестве хладона в рефрижераторных установках, как растворитель в производственных технологических процессах. Также он применялся в качестве ингаляционного анестетика. Известно, что различные пути экспозиции хлороформа сопровождаются различными клинико-морфологическими проявлениями и зависят от количества вещества, поступившего в организм.

Токсикокинетика. Хлороформ биодоступен при ингаляционном, пероральном и перкутанном путях поступления [1, 2]. Приблизительно 100% принятого внутрь (через 5-6 мин) и 60-80% ингалируемого хлороформа поступает в кровоток, при этом определяется его высокое содержание в жировой ткани, головном мозге, паренхиматозных органах, над-

почечниках и пр. В результате биотрансформации хлороформ подвергается окислительному дехлорированию с последовательным образованием фосгена и углекислого газа, который выделяется легкими. Лишь незначительная часть трихлорметана выводится с мочой и фекалиями [3].

Токсикодинамика. Клиническая картина острого поражения хлороформом может включать в себя до 26 различных симптомов: слабость, сонливость, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, раздражение конъюнктивы глаз, повреждение роговицы, химический ожог слизистых глаза, нистагм, мидриаз, аритмия, гипотония, расстройство зрения, кожная сыпь, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, боль в области сердца, одышка, поверхностное дыхание, токсическая пневмония, отек легких, токсический гепатит и пр.