CC BY
233
432 Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-432-437
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616-099-02:547.261]-07
Сарманаев С.Х.1, Заборских И.В.2, Симоненко В.Б.3, Дулин П.А.3
ДИАГНОСТИКА ОТРАВЛЕНИЯ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ: ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
'ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины»
Федерального медико-биологического агентства, 119435, Москва;
2ФГБУЗ «Городская больница № 4», г. Миасс, Челябинская обл.;
3ФГБВОУ ВО «Филиал Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова», Москва
Токсичные спирты, в особенности метиловый спирт, представляют серьезную опасность при приеме per os. Несмотря на сравнительно низкую токсичность метанола — III класс опасности, высокий риск тяжелого токсического действия несет его метаболит — муравьиная кислота, образующаяся при биотрансформации метилового спирта алкогольдегидрогеназой.
Длительный период токсификации метанола (~ 48 ч) затрудняет диагностику отравления и, соответственно, оказание экстренной медицинской помощи. Это предъявляет высокие требования к осуществлению клиницистами мероприятий по экспресс-диагностике токсического действия метилового спирта (Т51.1 по МКБ-10). Основой диагностики остается рутинная оценка кислотно-основного состояния, осмолярного и анионного интервалов, которая имеет свои достоинства и недостатки.
Неудовлетворенность результатами экстренной медицинской помощи при токсическом действии метилового спирта обусловливает поиск новых перспективных диагностических подходов, некоторые из них приведены в настоящей работе.
Ключевые слова: токсическое действие метилового спирта; отравление; диагностика; этиловый спирт. Для цитирования: Сарманаев С.Х., Заборских И.В., Симоненко В.Б., Дулин П.А. Диагностика отравления метиловым спиртом: возможности и перспективы. Клин. мед. 2017; 95(5): 432—437. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-432-437 Для корреспонденции: Сарманаев Салават Хамитович — д-р мед, наук. e-mail: [email protected]
Sarmanaev S.Kh., Zaborskikh I.V., Simonenko V.B., Dulin P.A.
DIAGNOSTICS OF METHYL ALCOHOL INTOXICATION: POSSIBILITIES AND PROSPECTS
1 Federal Research and Clinical Centre of Physicochemical Medicine, 119 435, Moscow, Russia;
2 City Hospital No 4, Miass, Russia;
3 S.M.Kirov Military Medical Academy, Moscow branch, Russia
Intake of toxic alcohols especially methyl alcohol posses a serious threat to health. Despite relatively low toxicity of methanol (hazard class III), its metabolite formic acid resulting from biotransformation of methyl alcohol by alcohol dehydrogenase is ranked among substances creating a high risk of toxic action. The long period of methanol toxification (~48 hr) makes difficult diagnostics of intoxication and therefore delays provision of emergency medical aid. It imposes high requirements on express diagnostics of methyl alcohol intoxication (Т51.1 ICD-10). The main diagnostic modality — routine evaluation of osmolar and anion gaps, has advantages and disadvantages. Drawbacks of emergency medical aid to the victims of methyl alcohol intoxication necessitates the search for new diagnostic options some of which sre discussed in the present article.
K e y w o r d s: toxic action of methyl alcohol; intoxication; diagnostics; ethyl alcohol.
For citation: Sarmanaev S.Kh., Zaborskikh I.V., Simonenko V.B., Dulin P.A. Diagnostics of methyl alcohol intoxication: possibilities and prospects. Klin. med 2017; 95(5): 432—437. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-432-437
For correspondence: Salavat Kh. Sarmanaev - MD, PhD, DSc; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowledgements. The study had no sponsorship.
Received 25.02.17 Accepted 28.03.17
Частота отравлений спиртсодержащими жидкостями в настоящее время значительно повысилась. Вызовы бригады скорой медицинской помощи к людям, находящимся в состоянии, обусловленном токсическим действием алкоголя и токсичных спиртов (Т51.0 — Т51.1 по МКБ-10), составляют от 9,8 до 12,2% всех экстренных обращений по поводу острых отравлений в Российской Федерации. Причинами этого явления следует считать изменения социально-экономических условий, деградацию отдельных членов общества, неинформированность или преступную деятельность производителей напитков и бытовые ошибки. Средства массовой информации систематически сообщают о но-
вых примерах массовых отравлений алкогольсодержа-щими продуктами, составной частью которых, как правило, является метиловый спирт (метанол, метиловый алкоголь, древесный спирт, карбинол, метилгидрат, гидроксид метила, оксиметан; CH3OH). Диагностика отравления метиловым спиртом часто вызывает затруднения [1, 2].
В 1661 г. R. Boyle [3] определил метиловый спирт как «нейтральное вещество» в составе жидкости, получаемой при сухой перегонке древесины. Смертоносные эффекты метанола выявились позже — в конце XIX века. До этого времени многие авторы считали его менее ядовитым, чем этиловый и другие спирты.
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-432-437
Оригинальные исследования
B. Richardson [4] даже предложил закон возрастания токсичности спиртов в их гомологическом ряду с увеличением молекулярной массы — от метилового к амиловому.
Неверное представление о токсических свойствах спиртов привело к тому, что в странах Западной Европы, Канаде и США метиловым спиртом в ряде случаев заменяли более дорогой этиловый спирт в процессе приготовления настоек, ликеров, одеколона и некоторых лекарств. Рост применения для этих целей метилового спирта происходил одновременно с созданием технологии его очистки от примесей, придававших неприятный запах и вкус, однако вскоре стало известно о случаях массовых отравлений метиловым спиртом. Эти отравления были связаны главным образом с приемом внутрь разбавленного метанолом этилового спирта, одеколона, аптечных капель, камфорного спирта и др. Значительное увеличение числа отравлений метиловым спиртом регистрировалось во время вооруженных конфликтов.
Метиловый спирт — бесцветная прозрачная летучая жидкость, органолептически сходная с этиловым спиртом, хорошо растворимая в воде, может иметь примесь ацетона и других веществ, придающих неприятный запах; относительная молекулярная масса 32,04, плотность 0,81 г/мл, температура плавления -97°C, температура кипения +65°C. Метанол относится к химическим веществам III класса опасности [5], токсичен в виде паров и жидкостей, способных проникать через кожу, слизистые оболочки и ингаляционно [6, 7].
Смертельная доза метанола для человека может быть разной в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и обстоятельств отравления. В 1971 г. Н.В. Лазарев [8] определил смертельную дозу в 30 мл и более при приеме метанола per os, но не исключал возможность отравления и при приеме 5—10 мл. Описаны случаи летального исхода после приема 15 мл 40% метанола, в то время как известно о людях, выживших после употребления 500 мл такого раствора [9]. В 1982 г. O. Roe [10] констатировал, что минимальной летальной дозой можно считать 1 г на 1 кг массы тела для людей, не принимавших одновременно этанол. Различия индивидуальной чувствительности к метанолу [11] могут быть связаны с одновременным употреблением этанола, разным содержанием фолатов в рационе питания пациента или особенностями метаболизма метанола. Возможны производственные поражения метиловым спиртом при нарушении техники безопасности.
Особых усилий в оказании помощи требуют случаи массовых отравлений метиловым спиртом (10 и более человек), характеризующиеся неспецифической клинической картиной в начале заболевания, сложностью диагностики, тяжелым течением и высокой смертностью [12].
Желудочно-кишечный тракт — наиболее частый путь поступления метанола в организм, хотя описаны случаи ингаляционного и чрескожного [13—15] поражения.
Бульшая часть метилового спирта, попавшего в организм, окисляется алкогольдегидрогеназой (до формальдегида и формальдегиддегидрогеназой до муравьиной кислоты, которая или элиминируется, или с участием фолатов окисляется далее до диоксида углерода и воды:
СН3—ОН - 2Н+ ^ СН20 + О ^ сн2о2 ^ С02 + Н20.
Основной причиной токсического действия метилового спирта является муравьиная кислота, однако повреждение клеточных структур ассоциировано не только с метаболитами метанола — муравьиной кислотой и формальдегидом, но и с продуктами активации свободнорадикальных процессов [11]. Значение продуктов метаболизма метанола в патогенезе отравления подтверждается отсрочкой манифестации признаков отравления при использовании ингибиторов окисления метанола [16].
Период полувыведения метанола [17] составляет 14—30 ч, в случае совместного применения метанола с алкоголем период полувыведения метанола увеличивается до 43—96 ч [18]. Биотрансформация метанола (до углекислого газа и воды) и его элиминация происходят в течение 5—8 су т.
До 50% метилового спирта, попавшего в организм, удаляется через легкие с выдыхаемым воздухом, около 10% элиминируется в неизмененном виде с мочой. Абсорбировавшийся метанол и продукты его окисления в течение нескольких дней выделяются слизистой оболочкой желудка в концентрации, в 5—12 раз превышающей сывороточную, и вновь всасываются в кишечнике.
В патогенезе токсического действия метанола выделяют 2 фазы, течение которых определяется нейро-токсичностью метанола и поражением органов-мишеней — центральной нервной системы (ЦНС), сетчатки и зрительного нерва.
В первой фазе метанол воздействует на организм непосредственно и оказывает преимущественно де-примирующее влияние на ЦНС; одновременно под влиянием фермента алкогольдегидрогеназы метаболи-зируется в формальдегид (существует в тканях непродолжительное время), который быстро преобразуется в муравьиную кислоту.
Вторая фаза токсического эффекта метанола определяется продуктами его биотрансформации и накоплением муравьиной кислоты в кровотоке. При этом формальдегид и муравьиная кислота непосредственно вызывают дистрофические и атрофические изменения в ЦНС (повреждение скорлупы базального ядра, токсическую дегенерацию зрительного нерва и прямое поражение сетчатки); индуцируют нарушение окислительных процессов, гипоксию, гиперосмолярный синдром (с формированием значительного осмолярного интервала) и тяжелый метаболический ацидоз с анионным интервалом, величина которого прогрессирует в результате дальнейшего нарушения активности дыха-
тельных ферментов, сопровождающегося уменьшением щелочного резерва крови [19].
Вторая фаза токсического действия метилового спирта характеризуется глубоким нарушением обмена вазоактивных веществ и нейромедиаторов, расстройством общей и церебральной гемодинамики, нарастанием проницаемости мембран.
В токсическом действии метилового спирта (Т51.1 по МКБ-10) различают 3 периода клинического течения [20, 21]:
• период опьянения (30—90 мин);
• период формирования метаболического ацидоза;
• период нарушения деятельности ЦНС.
Период опьянения. Этот период, называемый еще периодом депримирующего действия метилового спирта или периодом «мнимого благополучия», протекает легко. В течение 6 ч с момента приема метанола отмечаются такие проявления [22], как легкое опьянение, головокружение, слабость, легкая сонливость, головная боль, тошнота. При ингаляции описано сильное раздражение слизистых оболочек дыхательных путей и глаз парами метанола.
Период опьянения может продолжаться 12—24 ч, но необязательно — возможна его пролонгация, если при этом был одновременный прием этанола. Продолжительность периода опьянения не определяет характер исхода.
Период формирования метаболического ацидоза.
Первые симптомы поражения метанолом в тяжелых случаях могут появиться уже через час после контакта с ядом и ассоциируются с лактат-ацидозом, метаболическим ацидозом, ростом осмолярного и анионного интервалов. Больные беспокойны, при негативной динамике возможны угнетение сознания, ослабление фотореакции, мидриаз, фотофобия, гипотермия, тахикардия, снижение артериального давления [23—25].
В течение 6—30 ч с момента приема метанола на фоне прогрессирующего ацидоза возможно появление возбуждения, тошноты и рвоты [26, 27].
Период нарушения деятельности центральной нервной системы. Клиническая картина токсического действия метанола в этом периоде наряду с общетоксической симптоматикой (головокружение, слабость, головная боль, монотонность речи, тошнота, рвота) сопровождается триадой характерных проявлений: расстройством зрения, абдоминальной болью и гипервентиляцией вследствие нарастающей декомпенсации метаболического ацидоза (может сопровождаться снижением сердечного выброса, предрасположенностью к аритмиям, вазодилатации и артериальной гипотензии, нарушением доставки кислорода, снижением продукции АТФ и пр.).
Тяжелое нарушение деятельности ЦНС может проявляться ригидностью затылочных мышц, гипокинезией, индукцией паркинсонического синдрома, клони-ческих судорог, угнетением сознания разной степени и пр. При любом пути поступления метилового спирта в
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-432-437
Original investigations
организм пациента (ингаляционный, перкутанный, per os) обращают на себя внимание поражения зрительного нерва и сетчатки глаз, сопровождающиеся нарушениями зрения (на начальном этапе больной видит все как бы в тумане, возможна «сетка» перед глазами, диплопия, наблюдаются сужение полей цветного зрения, изменение цветоощущения, фотофобия, снижение фотореакции, стойкий мидриаз, фиксация взора как офтальмологический признак нарастающей потери зрения, сравнительно быстрое падение остроты зрения до нуля) [28].
Дисфункция сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, артериальной гипертензией с переходом в гипотензию и шок в 29% случаев. Через 24—36 ч после приема метанола, как правило, развивается острый гастродуоденит и панкреатит, что сопровождается тошнотой, рвотой, диареей и выраженными болевыми ощущениями в животе [29].
Клинические проявления отравления метанолом (см. таблицу) нередко индивидуальны; так, средние интервалы времени наступления манифестации клинической картины могут находиться в диапазоне от 40 мин до 72 ч [30].
Выделяют [31] 3 степени тяжести отравления метиловым спиртом: легкую — токсический гастрит, синдром общих расстройств, среднетяжелую — офталь-мическую, тяжелую — генерализованную.
При поражении метанолом легкой степени период опьянения сменяется общим недомоганием, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, абдоминальной болью. Иногда может присоединиться нарушение зрения в виде тумана перед глазами, мельканием «мушек», потемнением в глазах. Продолжительность расстройств обычно составляет 2—3 дня.
Клинические проявления токсического действия метанола
Симптомы Число пациентов Удельный вес в группе,%
Неврологические нарушения:
головокружение 22 59,5
головная боль 21 56,8
атаксия 21 56,8
двигательное возбуждение 18 48,6
нарушение зрения 10 27,0
сопор 8 21,6
кома 7 18,9
Расстройство дыхания 20 54,1
Экзотоксический шок 11 29,7
Нарушения функции пищеварительного тракта:
диспепсия 21 56,8
болевой синдром 20 54,1
кровотечение 1 2,7
Токсическая нефропатия 16 43,2
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-432-437
Оригинальные исследования
При среднетяжелом отравлении в клинической картине к перечисленным симптомам присоединяются нарушения зрения, постепенно нарастающие в течение нескольких дней вплоть до полной слепоты. В отдельных случаях пациент, принявший внутрь метиловый спирт, наутро просыпается слепым. Через несколько дней зрение может восстановиться, иногда даже до нормы. Но улучшение зрения не всегда имеет стойкий характер, на протяжении последующих дней возможны повторное ухудшение и слепота.
Для тяжелой степени поражения характерно быстрое и бурное развитие симптомов отравления. После короткого скрытого периода появляются слабость, ми-дриаз, тошнота, рвота, боль в животе, возможны резкое возбуждение, нарушения зрения, клонические судороги с потерей сознания, нарушения дыхания и сердечной деятельности.
При благоприятном течении отмечается постепенное восстановление функций, однако сохраняются нарушения зрения с частичной или полной слепотой вследствие необратимой атрофии зрительного нерва. Часто имеют место пневмония, миокардиодистрофия, явления умеренно выраженной острой печеночной и почечной недостаточности. При неблагоприятном течении летальный исход, как правило, наступает на 1—2-е сутки.
Диагностика. Диагностический процесс при установлении диагноза «токсическое действие метанола (Т51.1 по МКБ-10)» включает анализ клинической картины (жалобы пациента, данные анамнеза и физи-кального обследования), результаты лабораторного и инструментального исследования, при летальном исходе — результаты аутопсии.
Данные анамнеза. Сбор анамнеза направлен на изучение вероятного контакта пациента с метиловым спиртом (производственный процесс, прием фальсифицированных алкогольных напитков и пр.), уточнение экспозиции, дозы, коморбидной патологии, имевшихся попыток самолечения, состояние здоровья других участников «трапезы» и т. д. Следует учитывать возможность одновременного употребления пациентом напитков, содержащих и этиловый спирт, что может менять течение интоксикации метиловым спиртом.
Анамнез не всегда информативен — люди, страдающие алкогольной зависимостью, могут умышленно скрывать факт употребления метанола или иногда не знают, что они пили.
Возможно осуществление скрининговой экспресс-идентификации метанола: при внесении раскаленной медной проволоки в фальсифицированный спирт ощущается характерный запах формальдегида [31].
Данные осмотра неспецифичны и соответствуют степени тяжести отравления.
Лабораторное исследование. Результаты лабораторного исследования имеют решающее значение в диагностике токсического действия метанола. Необходимы повторные исследования кислотно-основного со-
стояния, электролитов и осмолярности плазмы, исследование газов крови, определение содержания муравьиной кислоты в крови. Для выявления токсического действия метанола в начале клинических проявлений осуществляют скрининговое тестирование — идентификацию метаболического ацидоза со средним значением pH (< 7,21), оценку состояния омосмолярного и анионного интервалов [32].
Газовая хроматография. Тестом, позволяющим принять окончательное решение в процессе диагностики токсического действия метанола, является газохро-матографическое исследование сыворотки крови на содержание метилового спирта.
Алкотестер. В 1997 г. J. Caldwell и N. Kim [33] показали в эксперименте возможность использования ал-котестеров с датчиком оценки инфракрасного спектра для идентификации острого отравления органическими растворителями: этанолом, толуолом, ксиленом, метанолом и изопропанолом. Это позволило E. Caravati и K. Anderson [34] с помощью алкометра Intoxilyzer 5000 EN (США), обычно используемого для выявления алкогольного опьянения, идентифицировать метанол в выдыхаемом воздухе пациента как этанол.
Офтальмоскопия. В начальном периоде токсического действия метилового спирта при офтальмоскопии изменений сосудов глазного дна большей частью не обнаруживают, но в период разгара заболевания возможно выявление отека сетчатки, расширения вен, кровоизлияний, отека, гиперемии и признаков атрофии диска зрительного нерва.
Оптическая когерентная томография. В 2006 г. F. Masashi и соавт. [35] показана эффективность применения неинвазивной оптической когерентной томографии и ангиографии с флюоресцеином в оценке токсического действия метанола на сетчатку у 37-летнего пациента, принимавшего в течение 4 дней по 100 мл в день технического спирта (75% метанола, 25% этанола). В острой фазе наблюдали перипапиллярный отек нервных волокон и накопление жидкости в сетчатке. В хронической фазе отмечено диффузное уменьшение толщины сетчатки. Лечение кортикостероидами было эффективным. Через 2 года острота зрения правого глаза — 6/200,левого глаза — 4/100 (некорректируемая слепота) [35].
Компьютерная томография. Применение компьютерной томографии головного мозга в случаях токсического действия метанола позволяет выявить поражение зрительного нерва и некротические изменения в стрио-паллидарной системе (базальное ядро, хвостатое ядро, белое вещество), развивающееся через 48—72 ч.
Таким образом, диагноз «токсическое действие метилового спирта» основывается [31] на данных анамнеза, наличии алкоголя в выдыхаемом воздухе, стадийности течения, иногда раннем нарушении зрения в сочетании с мидриазом и снижением или отсутствием фотореакции, данных химико-токсикологических исследований биосред (в течение 3—5 дней).
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-4-432-437
Сывороточная концентрация муравьиной
кислоты нормальная
\ /
Ацидоз не связан с метанолом
Сывороточная концентрация муравьиной кислоты повышена
Сывороточная концентрация муравьиной кислоты повышена
Сывороточная концентрация муравьиной
кислоты нормальная
Офтальмоскопия
ОТРАВЛЕНИЕ МЕТАНОЛОМ
Компьютерная томография
Отравления метанолом нет или не состоялся его метаболизм
Проверка сывороточного
этанола и/или перепроверка через 6 ч
Диагностика токсического действия метилового спирта.
Представление о том, что патологическое состояние, описываемое диагнозом «Токсическое действие метанола. Т51.1 по МКБ-10», как в начале, так и в процессе развития поражения манифестирует всеми патологическими синдромами, не вполне соответствует истине. Признаки отравления метанолом нередко предположительны и часто неспецифичны. Длительная пауза между предположительным фактом отравления и появлением симптомов интоксикации затрудняет диагностику. Появление одышки, тошноты, рвоты, абдоминальной боли, чувствительных расстройств с последующим снижением остроты зрения и признаками оптического папиллита при офтальмологическом осмотре — наиболее яркие признаки токсического действия метанола. Но классические проявления нозологии могут находиться либо в процессе развития, либо вообще отсутствовать (даже при прогрессировании болезни). При отравлении метанолом возможно отсутствие зрительных нарушений при наличии абдоминальной боли и отрицательном результате исследования осмотического интервала. При этом, несмотря на тяжесть поражения, более чем у 25% пациентов при первичном осмотре отсутствуют признаки отравления [36], а частота «классического» клинического проявления — острого нарушения зрения — относительно невысока и составляет от 11—18% [23] до 28% [30].
Original investigations
Приведенные сведения позволяют видеть, что в основе современной диагностики токсического действия метанола лежат лабораторные исследования, представленные в основном скрининговыми методами, обладающими высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. Поэтому для осуществления экстренной лабораторной диагностики отравления метанолом мы рекомендуем воспользоваться алгоритмом действий, представленным на рисунке [24].
К перспективным подходам можно отнести поиски диагностических маркеров токсического действия метилового спирта с применением постгеномных технологий, направленных на исследование молекулярных механизмов заболевания, поиск мишеней для терапевтического воздействия, исследование индивидуальных подтипов заболеваний, по-разному реагирующих на лечение [37—39].
Метаболомные методы исследования (газовая хроматография, высокоэффективная жидкостная хроматография, масс-спектрометрия и др.) применяются в поиске маркеров индуцированных алкоголем заболеваний с использованием экспериментальных животных, биосред и биоматериалов, полученных от здоровых и больных людей. Этот подход позволит оптимизировать диагностику и лечение поражений токсичными спиртами.
Таким образом, для диагностики поражения метанолом данные анамнеза и результаты фи-зикального обследования часто малоспецифичны. Для подтверждения или исключения поражения метанолом имеют значение результаты скрининговых тестов оценки величины осмолярного и анионного интервалов, хотя они могут быть и дезориентирующими. Поскольку газохроматографическая детекция метанола доступна не во всех клинико-диагностических лабораториях, решение врача о применении антидотной терапии и гемодиализа должно приниматься на основании всей имеющейся информации по конкретному пациенту в совокупности.
Очевидна необходимость поиска новых методов адекватной и своевременной диагностики, таких как:
• экспресс-идентификация метанола в спиртсодер-жащей жидкости и экспресс-диагностика острого отравления метиловым спиртом;
• расширение разработки омиксных методов исследования, из которых наиболее актуальными являются постгеномные, направленные на изучение протеома и метаболома (полное описание путей метаболизма метилового спирта и поиск ранних биомаркеров острого поражения).
Конфликт интересов. Авторы завяляют об отсутствии конфликта интересов.
Клиническая медицина. 2017; 95(4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-5-432-437
Оригинальные исследования
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Остапенко Ю.Н., Элькис И.С. Отравление алкоголем и суррогатами: диагностика и неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Тер. арх. 2010; 1: 18—24.
2. Симоненко В.Б., Сарманаев С.Х., Ковалев Е.В. и др. Современные подходы к формированию запасов антидотов в медицинских учреждениях России и зарубежных стран. Военно-медицинский журнал. 2014; (11): 22—6.
5. ГОСТ 12.1.005—88: Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны. М.; 79.
8. Лазарев Н.В. Вредные вещества в промышленности. Л.: 1971; т. 1.
12. Простакишин Г.П., Сарманаев С.Х. Готовность медицинских учреждений и формирований к оказанию экстренной медицинской помощи пораженным с острой химической травмой. Медицина катастроф. 2015; (1): 19—22.
20. Бережной Р.В. и др. Руководство по судебно-медицинской экспертизе отравлений. М.; 1980.
21. Симоненко В.Б., Простакишин Г.П., Сарманаев С.Х. Острые отравления: неотложная помощь. М.; 2008.
29. Козычева О.П., Лебедев М.Л., Филяков А.И. и др. Отравления метанолом: диагностика, терапия и исходы. Вестник клинической больницы №51. 2012; v(1—2): 27—32.
31. Указания по военно-полевой терапии / Под ред. А.Л. Ракова. М.; 2003.
REFERENCES
1. Ostapenko Yu.N., El'kis I.S. Alcohol poisoning and surrogates: diagnosis and emergency medical care in the prehospital. Ter. arkh. 2010; (1): 18—24. (in Russian)
2. Simonenko V.B., Sarmanaev S.Kh., Kovalev E.V. et al. Modern approaches to the formation of stocks of antidotes in medical institutions of Russia and foreign countries. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2014; 11: 22—6. (in Russian)
3. Boyle R. The Sceptical Chymist. (London, England: J. Cadwell, 1661):_192—5.
4. Richardson B.W. Lectures on experimental and practical medicine: Physiological research on alcohols. Med. Times Gaz. 1869; (2): 703—6.
5. GOST 12.1.005—88: General Hygiene Requirements for Working Zone Air. Moscow. (in Russian)
6. Brown E.V.L. Discussion of paper by P. Fridenberg. Trans. Am. Oph-talmol. Soc. 1911; II: 513.
7. Ernstgard L., Shibata E., Johanson G. Uptake and disposition of inhaled methanol vapor in humans. Toxicol. Sci. 2005; 8(1): 30—8.
8. Lazarev N.V. Harmful substances in industry. Leningrad: 1971; Vol. 1. (in Russian)
9. Bennett J.L., Cary F.H., Mitchell G.L. et al. Acute methyl alcohol poisoning: a review based on experiences in an outbreak of 323 cases. Medicine (Baltimore). 1952; 32: 431—63.
10. Roe O. Species differences in methanol poisoning. CRC Crit. Rev. Toxicol. 1982; 10: 275—86.
11. Skrzydlewska E. Toxicological and metabolic consequences of methanol poisoning. Toxicol. MechanismsMeth. 2003; 11: 277—93.
12. Prostakishin G.P., Sarmanaev S.Kh. Readiness of medical institutions and groups to provide emergency medical assistance to affected with acute chemical injury. Meditsina katastrof 2015; (1): 19—22. (in Russian)
13. Frenia M.L., Schauben J.L. Methanol inhalation toxicity. Ann. Emerg. Med. 1993; 22: 1919—23.
14. Barceloux D.G., Bond Gr., Krenzelok E.P. et al. American Academy of Clinical toxicology practice guidelines on the treatment of methanol poisoning. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2002; 40: 415—46.
15. Uca A.U., Kozak H.H., Altas M. An undercovered health threat in Turkey: transdermal methanol intoxication. Clin. Neuropharmacol. 2015; 38(2): 52—4.
16. Tephly T.R. The toxicity of methanol. Life Sci. 1991; 48: 1031—41.
17. Kraut J.A. Diagnosis of toxic alcohols: limitations of present methods. Clin. Toxicol. 2015. Early Online: 1—7 DOI: 10.3109/15563650.2015.1056880.
18. Palatnick W., Redman L.W., Sitar D.S. et al. Methanol half-life during ethanol administration — implications for management of methanol poisoning. Ann. Emerg. Med. 1995; 26: 202—7.
19. Fontenot A.P., Pelak V.S. Development of neurologic symptoms in a 26-year-old woman following recovery from methanol intoxication. Chest. 2002; 122: 1436—9.
20. Berezhnoy R.V. et al. Guide for Forensic Examination of Poisoning. Moscow; 1980. (in Russian)
21. Simonenko V.B., Prostakishin G.P., Sarmanaev S.Kh. Acute Poisoning: Emergency. Moscow; 2008. (in Russian)
22. Borkan S.C. Extracorporeal therapies for acute intoxications. Crit. Care Clin. 2002; 403(18): 393—420.
23. Hovda K.E., Hunderi O.H., Tafjord A.B. et al. Methanol outbreak in Norway: 2002—2004: epidemiology, clinical features, and prognostic signs. J. Intern. Med. 2005; 258(2): 181—90.
24. Rostrup M., Edwards J.K., Abukalish M. et al. The methanol poisoning outbreaks in Libya 2013 and Kenya 2014. PLoS One. 2016; 11(3): e0152676.
25. Shahin Shadnia Mojgan Rahimi, Kambiz Soltaninejad et al. Role of clinical and paraclinical manifestations of methanol poisoning in outcome prediction. J. Res. Med. Sci. 2013; 18(10): 865—9.
26. Hantson P., Mahieu P. Pancreatic injury following acute methanol poisoning. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2000; 38: 297e303.
27. Naraqi S., Dethlefs R.F., Slobodniuk R.A. et al. An outbreak of acute methyl alcohol intoxication. Aust. N. Z. J. Med. 1979; 9(1): 65—8.
28. Kini M.M., Cooper J.R. The biochemistry of methanol poisoning: I. Phosphorylation coupled to the mitochondrial oxidation of formaldehyde. Biochim. Biophys. Acta. 1960; 44 (3): 599—601.
29. Kozycheva O.P., Lebedev M.L., Filyakov A.I. et al. Methanol poisoning: diagnosis, treatment and outcomes. Vestnik klinicheskoy bol'nitsy №51. 2012; V(1—2): 27—32. (in Russian)
30. Paasma R., Hovda K.E., Tikkerberi A. et al. Methanol mass poisoning in Estonia: Outbreak in 154 patients. Clin Toxicol. 2007; 45 (2): 152—7.
31. Guidelines for Military Field Therapy / Ed. A.L. Rakov. Moscow; 2003. (in Russian)
32. Lynd L.D., Richardson K.J., Purssell R.A. et al. An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol poisoning. BMC Emerg. Med. 2008; 8: 15.
33. Caldwell J.P., Kim N.D. The response of Intoxilyzer 5000 to five potrntially interesting substunces. J. Forens. Sci. 1997; 42: 1080—7.
34. Caravati E.M., Anderson K.T. Breath alcohol analyzer mistakes methanol poisoning for alcohol intoxication. Ann. Emerg. Med. 2010; 55: 198—200.
35. Masashi F., Masashi K., Yasuo K. Methanol-induced retinal toxicity patient by optical coherence tomography. Jap. J. Ophthalmol. 2006; 50 (3): 239—41.
36. Hovda K.E., Urdal P., Jacobsen D. Increased serum formate in the diagnosis of methanol poisoning. J. Anal. Toxicol. 2005; 29: 586—8.
37. Aardema M.J., MacGregor J.T. Toxicology and genetic toxicology in the new era of «toxicogenomics»: impact of «-omics» technologies. Mutat. Res. 2002 29; 499(1): 13—25.
38. Inadera H., Uchida M., Shimomura A. Advances in «omics» technologies for toxicological research. Nihon Eiseigaku Zasshi. 2007; 62(1): 18—31.
39. Gant T.W. Novel and future applications of microarrays in toxico-logical research. Expert Opin. Drug._Metab. Toxicol. 2007; 3(4): 599—608. DOI: 10.1517/17425225.3.4.599.
Поступила 25.02.17 Принята в печать 28.03.17
