CC BY
61
Ю.Н. Остапенко2, В.В. Федоренко1, А.Н. Евтюков1, О.В. Обухов1, А.Ю. Ковригин1, Е.Ю.
1 2 2 Иванова , Ю.Ю. Бухарин , П.Г. Рожков
ГБО КАК МЕТОД ВЫБОРА ПРИ УСПЕШНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ПЕРОРАЛЬНЫМ ОТРАВЛЕНИЕМ ТРОТИЛОМ. КЛИНИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ
■ МУЗ Гэродская больница № 1, г. Кострома, 2 ФГУ Научно-практический токсикологический центр ФМБА России, г. Москва
Y.N. Ostapenko2, V.V. Fedorenko1, A.N. Evtyukov1, O.V. Obukhov1, A. YKovrigin1, E.Y. Ivanova1, Y.Y. Bukharin2, P.G. Rozhkov2
CASE OF SUCCESSFUL THERAPY OF THE PATIENT WITH ACUTE TROTYL POISONING BY HYPERBARIC OXYGENATION AS A METHOD OF CHOICE
■ Municipal Hospital № 1, Kostroma, 2 Research and Applied Toxicology Centre FMBA of Russia, Moscow
Ключевые слова: Тринитротолуол, метгемоглобин, гипербарическая оксигенация, токсикологическая информация.
Key Words: Trinitrotoluene, Methemoglobinemia, Hyperbaric Oxygenation, Poison Information.
Цель: описать клинический случай редкого острого перорального отравления тротилом (тринитротолуолом), выбор рациональной терапии при отсутствии специфического антидота — раствора метиленового синего, а также использование информационноконсультативной поддержки. Материалы и методы: Анализ данных медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у), включающий описание симптомов в динамике, результатов клинического и биохимического исследования крови, мочи, проводимого по стандартным методикам, уровня метгемоглобина методом фотоколориметрии, а также карты записи консультации больного с острым химическим отравлением (форма № 163/у-04).
Результаты: описан клинический случай лечения в городской больнице № 1 г. Костромы острого отравления вследствие проглатывания куска тротиловой шашки, сопровождавшийся характерными для воздействия нитро- и аминопроизводных ароматических углеводородов симптомами: цианозом, образованием метгемоглобина в количестве от 44,1% при поступлении до 56,0% на следующие сутки. Ввиду отсутствия антидота — метиленового синего терапия включала консервативные детоксикационные мероприятия (очищение желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез), введение растворов аскорбиновой кислоты, глюкозы. Основным методом лечения, направленным на уменьшение последствий гемической гипоксии, была ГБО. Всего было проведено 6 сеансов с выраженной положительной динамикой улучшения самочувствия, уменьшения цианоза, нормализацией сатурации кислорода. Дальнейшее течение заболевания без осложнений.
Выводы: Отравление тринитротолуолом протекало с типичной для этого токсиканта мет-гемоглобинемией, уровень которой находился в пределах, позволяющих классифицировать
ГБО как метод выбора при успешном лечении больного с острым пероральным отравлением тротилом. Клинический случай
отравление как средней тяжести В условиях отсутствия антидота-метиленового синего, основное значение придавалось ГБО, способствующей снижению уровня гипоксии, а положительные результаты клинического течения, уменьшение цианоза позволили ограничиться методами консервативной детоксикации Особенностью случая является своевременное использование информационно-консультативной поддержки специалистов-токсикологов Федерального Научно-практического токсикологического центра ФМБА России
Objective presentation case history ofsuccessful treatment patient with acute poisoning after ingestion of Trinitrotoluene
Materials and Methods a description of clinical symptoms, clinical and biochemical laboratory data and outcome on the basis of the case report of patient admitted to the Hospital No 1 in Kostroma city and the protocol of a telephone communication provided by the Poison Information Centre in Moscow
Results the clinical picture developed soon after ingestion of unknown amount of Trinitrotoluene and showed typicalfor that toxic agent symptoms, the main was cyanosis because of methemoglobinemia The methemoglobin level was 44,1% on admission and further increased to 56% The specific antidote Methylene Blue was unavailable The treatment of choice was hyperbanc oxygenation and apart gastric lavage, activated charcoal, forced diuresis resulted in progressive decrease of cyanosis and methemoglobin level The treatment course was coordinated by poison information specialists of the Federal Research and Applied Toxicology Center in Moscow Conclusion methemoglobinemia as the main clinical symptom in presented case report was typical for Trinitrotoluene as the nitro- and amino derivant of aromatic hydrocarbons In the situation of unavailability the only antidote Methylene Blue hyperbaric oxygenation as a method of choice was successfully applied Besides the case demonstrated efficient teamplay of general practitioners and poison information specialists
THT, синонимы 2,4,6-тринитротолуол, тол, тринол, трилит, тролит, тротил, номер по каталогу CAS 118-96-7 Представляет собой желтоватое кристаллическое вещество с температурой плавления 80,35°С (плавится в очень горячей воде) Применяется в промышленности и военном деле как самостоятельно в гранулированном,
прессованном или литом виде, так и в составе многих взрывчатых смесей и сплавов с гексогеном, тетранитропен- таэритритом, аммиачной селитрой (ам- матолы), динитронафталином и невзрывчатыми веществами — алюминием (алю- мотол) и другими (аммонал, аммонит), а также в составе взрывчатых смесей для горнорудной промышленности Является одним из наиболее распространенных бризантных (вторичных, взрывающихся при детонации) взрывчатых веществ ТНТ (химическая формула - C7H5N306) относится к нитро- и аминосоединени- ям ароматического ряда, что определяет основной механизм его токсического
действия, имеет структурную формулу, представленную на рисунке 1
Отравления ТНТ возможны при вдыхания паров или пыли на производстве при его изготовлении, через неповрежденную кожу, путем заглатывания пыли Острые бытовые пероральные отравления ТНТ практически не встречаются
Одним из ведущих механизмов острого отравления ТНТ является его гемоток- сическое действие образование метгемо - глобина (МШЬ), гемолиз, тельца Гейн- ца, ретикулоцитоз, базофильнозернистые
Рис I Структурная формула тринитротолуола
ГБО как метод выбора при успешном лечении больного с острым пероральным отравлением тротилом. Клинический случай
эритроциты, пониженное содержание гемоглобина. Помимо токсического поражения крови, ТНТ действует и как системный яд, вызывающий поражение печени (гепатопатия), почек (нефропатия), кроветворного костного мозга (аплазия) [5]. В клинической картине острых отравлений наблюдаются синюшность губ, ногтей, головная боль, головокружение, тошнота. В более серьезных случаях — усиление синюшности, резкая слабость, тошнота, рвота, боли в правом подреберье. Тяжелые случаи протекают с резким цианозом, учащенным, поверхностным дыханием, тахикардией, сонливостью, потерей сознания, иногда с судорогами, поражениями печени разной степени [1]. В токсикогенном периоде тяжесть состояния пострадавшего зависит от уровня MtHb. При содержании MtHb менее 15% от общего гемоглобина симптомы отравления отсутствуют, при 15—20% — цианоз, «шоколадная кровь», при 20-45% - возбуждение, одышка при физической нагрузке, слабость, утомляемость, оглушенность, головная боль, тахикардия, при 45—55% -угнетение сознания, 55—70% — ступор, судороги, кома, бради- кардия, аритмии, при >70% — смерть [2]. В соматогенном периоде могут развиться гепатопатия, нефропатия; тяжесть течения которых будет зависеть от дозы токсиканта и длительности токсикогенного периода. Медицинская помощь заключается в ликвидации гемической и тканевой гипоксии, поддержании жизненно-важных функций организма, удаления из организма токсиканта. Алгоритм действий будет зависеть, прежде всего, от уровня MtHb и выраженности гипоксии. При содержании MtHb более 25% показано использование раствора метиленового синего в дозе 1 мг/кг массы тела или 0,1—0,2 мл/кг 1% раствора, при необходимости повторно [4]. При неэффективности метиленового синего можно прибегнуть к обменному переливанию крови или ГБО [3,7]. Помимо этих общеизвестных методов высо
кая эффективность восстановления МШЬ в гемоглобин получена при использовании непрямого электрохимического окисления крови с помощью 0,06% раствора натрия гипохлорита, сокращающего продолжительность
метгемоглобинемии в 1,6 раза [6]. При пероральном пути поступления используются методы очищения желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, введение активированного угля, слабительных), форсированный диурез, при очень высоком уровне МШЬ и длительной метгемоглобинемии — экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ, гемосорбция). Учитывая гепатотоксич- ность ТНТ, показана защитная печеночная терапия. 7 апреля 2011 г в МУЗ Городская больница № 1 г. Костромы поступил мужчина 20 лет, через 7 часов после приема внутрь около 20 граммов ТНТ (в форме тротиловой шашки). С какой целью он это сделал, отвечать категорически отказался. При поступлении были жалобы на слабость, головокружение, тошноту, нехватку воздуха, одышку смешанного характера. При осмотре обращал на себя внимание выраженный фиолетово-синюшный цвет губ, ушных раковин, носа, ногтевых фаланг. АД 130/80 мм. рт. ст., РБ - 138 в мин. ЧД до 26—28 в мин. Характер и локализация цианоза не вызывали сомнений о наличии в крови М1НЬ, уровень которого был определен методом фотоколориметрии и составил 44,1% от общего гемоглобина (норма 2—4%). Клиникобиохимическое исследование крови, проведенное при поступлении, показало следующее: гемоглобин - 159 г/л; лейкоциты-20* 10 9/л; эозинофилы-1; палочко- ядерные-5; сегментоядерные-82; Лимфоциты-10; Моноциты-2; СОЭ-2мм/ч; креатинин-88 мкмоль/л; мочевина-3,4 ммоль/л; натрий -138 ммоль/л; калий — 4,4 ммоль/л; АлТ-20,7 ммоль/л; АсТ-22,5 ммоль/л; билирубин-13,2 ммоль/л; общий белок-64,2 г/л; амилаза крови -12,1 ед/л; гемолиз не выявлен. Общий анализ
ГБО как метод выбора при успешном лечении больного с острым пероральным отравлением тротилом. Клинический случай
мочи: цвет соломенно-желтый; удельный вес 1010; белок — отсутствует; лейкоциты — 1—2 в поле зрения. На ЭКГ - синусовая тахикардия, электрическая ось сердца не отклонена. Sa02 — 82% по пульсокси- метру ОП — 32.1 «Тритон». На рентгенограмме органов грудной клетки: легкие в полном объеме, без очаговых и инфиль-тративных изменений.
На основании данных анамнеза, наличия высокого содержания ЫШЬ и характерной клинической картины был поставлен диагноз «отравление тротилом». Практически сразу же после госпитализации больного дежурный врач анестезиолог- реаниматолог больницы № 1 г. Костромы по телефону запросил у специалиста токсиколога Научно-практического токсикологического центра ФМБА России информацию о ТНТ. В дальнейшем ведение больного осуществлялось при консультативном участии этого центра. Была рекомендована стандартная терапия с использованием антидотов, в частности метиленового синего, детоксикация, включающая удаление токсиканта из желудочно- кишечного тракта, форсированный диурез с алкалинизацией плазмы. Вопрос проведения гемосорбции или гемодиализа, обменного переливания крови было рекомендовано решить позднее в зависимости от динамики уровня ЫШЬ и общего состояния пациента. Учитывая, что необходимый в этом случае антидот — метиленовый синий в больнице отсутствовал, а также не было возможности использовать натрия гипохлорит, методом выбора для уменьшения гипоксии была ГБО. Сразу же при поступлении было проведено повторное (первое — на догоспитальном этапе) промывание желудка, введен активированный уголь — 70 г начальная доза, затем 20 г через 2 часа дважды. Через 1 час после первой дозы активированного угля было введено слабительное — 50 мл 33% раствора сернокислой магнезии. Инфузионная терапия, проводимая с целью форсирова
ния диуреза, включала растворы глюкозы 5% 1500,0 мл, натрия хлорида 0,9% раствора 1500,0 мл, рингера -1500,0 мл, рео- полиглюкин 400 мл. Вводилась аскорбиновая кислота 5% раствор 20 мл. С целью форсирования диуреза вводился фуросе- мид по 40 мг через каждые 1500 мл введенной жидкости. Постоянно проводилась ингаляция увлажненного кислорода на самостоятельном дыхании через маску. Несмотря на проводимую терапию, через несколько часов уровень MtHB увеличился до 56%. В целом состояние больного оставалось стабильно тяжелым. Он находился в сознании, ориентировался во времени и пространстве. Предъявлял жалобы на незначительную слабость, одышку смешанного характера, головную боль. АД 120/80 мм. рт. ст. PS — 132 в мин. ЧД до 26—28 в мин. Учитывая нарастание MtHB и, соответственно, гипоксии, было начато проведение ГБО. Использовалась одноместная лечебная барокамера «БЛ-3» в режиме 1,6—1,8 атм. Первые два сеанса 90 минут, последующие 60 минут. Всего было проведено 6 сеансов. После первого сеанса ГБО отмечалось значительное улучшение самочувствия и состояния пациента. Снизились показатели MtHB до 12,3%. Отмечалось постепенное восстановление нормального цвета кожных покровов, снижение одышки, нормализация SaOг На 6 сутки больной был переведен для долечивания в другой стационар. На этот момент он жалоб не предъявлял, кожные покровы и слизистые были нормального цвета, АД 120/70 мм.рт.ст., пульс 68 в мин, ЧДД - 16, Sa02 — 99. В клиническом анализе крови — Нв - 145 г/л; лейкоциты - 8,4 • 109/л; эозинофил — 4; базофилы — 0; палочкоядерные — 1; сегментоядерные — 64; Лимфоциты — 26; Моноциты — 6; СОЭ — 17 мм/ч. Биохимические показатели также были в пределах нормы, в частности: К — 4,8 ммоль/л; № — 139 ммоль/л; Са — 2,1 ммоль/л; креатинин — 74 мкмоль/л; мочевина — 2,5 ммоль/л; АлТ — 39,2
с острым перор
ед/л; АсТ — 22,7 ед/л; билирубин - 10,0 мкмоль/л ; общий белок — 76,7 г/л; амилаза крови 38,8 ед. Дальнейшее течение заболевания без особенностей, выписан с выздоровлением.
Заключение
Описана характерная клиническая картина отравления веществом, относящимся к нитро- и аминопроизводным ароматических
углеводородов, одним из представителей которых является ТНТ. Исключением из описываемого токсического действия ТНТ, положительно сказавшимся на исходе заболевания, явились относительно короткий токсикогенный период, отсутствие гемолиза и признаков гепатопатии. Была продемонстрирована эффективность ГБО в лечении мет- гемоглобинемии. Несмотря на успешное лечение, этот случай подчеркивает необходимость решения вопроса обеспечения лечебно-профилактических учреждений России метиленовым синим. Кроме того, данный случай показателен с точки зрения успешного сотрудничества стационара общего профиля и информационноконсультативного токсикологического центра (Научно-
практического токсикологического центра ФМБА России), регламентированного приказом Минздрава) цразвития России от 21 февра
1 как метод выбора при успешном лечении больного >ным отравлением тротилом. Клинический случай
ля 2005 г №152 «О дальнейшем развитии информационно-консультативной ток-
сикологической помощи населению Российской Федерации».
Литература
1. Вредные вещества промышленности. Справочник / Под ред. Н.В.Лазарева.
— т. 1, изд. 6. - Л.: Химия, 1971. - С. 553557.
2. Куценко С.А. Основы токсикологии. - СПб.: Фолиант, 2004,- С.547, 550-551
3. Линг Л. Дж., Кларк Р.Ф., Эриксон Т.Б. и соавт. Секреты токсикологии. — М.:Бином,
2006. -С. 233-237.
4. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Су-ходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях,- М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2001,- с. 112-113.
5. Могош Г. Острые отравления. — Бухарест.:
Медицинское издательство, 1984.
- С. 243, 484-485.
6. Неотложная клиническая токсикология. Руководство для врачей / Под ред. Е.А.Лужникова. — М.: МЕДПРАКТИКА-М,
2007. - С. 295- 296.
7. Хоффман Р., Нельсон Л., Хауланд М,-
Э. и др. Экстренная медицинская помощь при отравлениях. Пер. с англ. — М.: Практика, 2010. — С.1248-1249.
