CC BY
201
УДК 615.099+615.212+615.9 ББК 54.194.З-78
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ: ТЯЖЕЛОЕ ОТРАВЛЕНИЕ ПАРАЦЕТАМОЛОМ -СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
КАЗАРЦЕВ В.В., ЕРМАКОВ М.А., ГЕРАСИМОВА Ю.Ю, МУХАМЕДЬЯРОВ А.А. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
Аннотация
Представлены результаты лечение больной с крайне тяжелым отравлением парацетамолом в отделение острых отравлений ГБУЗ ОКБ №3.
Ключевые слова: токсикология, тяжелые отравления медикаментами, парацетамол.
Актуальность. Наиболее ранние, первые публикации, содержащие сведения об отравлении парацетамолом появились в конце 60 годов. В 1973 году была опубликована статья Mitchell о роли глутатиона в токсическом поражении печени. Высокая значимость проблемы и увеличение количества отравлений привели к поиску специфического антидота и внедрения протоколов антидотной терапии. Наиболее известны из них - европейский внутривенный протокол (1980) и американский пероральный (1985) [3]. В нашей стране рост числа отравлений пришелся на начало 2000. В 2004 году в США был введен внутривенный протокол терапии ацетилцистеином.
Согласно статистике, в России самая частая причина отравлений парацетамолом - суицид (в среднем около 80%), за ним по частоте встречаемости идут употребление с неизвестной целью, токсикомания и самолечение.
Минимальная токсическая доза при разовом приеме - 4 грамма, минимальная летальная для взрослых составляет 8 грамм. При дозе препарата 250 мг/кг тяжелое поражение печени наблюдается у 50% больных, при дозе 350 мг/кг - у 100% [5].
Больные различными инфекционными заболеваниями, сопровождающимися
выраженным интоксикационным синдромом, нередко используют парацетамол на догоспитальном этапе в качестве доступного жаропонижающего и анальгезирующего лекарственного средства. Самостоятельный прием пациентами парацетамола, без врачебного контроля, в избыточных и пролонгированных дозировках может спровоцировать агранулоцитоз,
тромбоцитопению, анемию, повреждения почек
и печени, а также другие негативные эффекты
[1, 2, 4, 6].
Токсическое действие парацетамола на печень связано с его метаболитом - ^ацетил^-бензохинонимином (NAPQI) [7]. Он образуется в результате метаболизма парацетамола ферментами системы цитохрома Б-450. NAPQI связывается с сульфгидрильными группами, донатором которых может быть глутатион. При исчерпании запасов глутатиона, он связывается с белками клетки печени, вызывая их повреждение с участием свободных радикалов. Повреждение гепатоцитов начинается при снижении содержания глутатиона ниже 30% и проходит через несколько характерных стадий. I стадия - ковалентное связывание NAPQI с гепатоцитами, иногда - с нефроцитами, с развитием некроза гепатоцитов и повреждением нефроцитов. NAPQI запускает процесс перикисного окисления внутриклеточных ферментов (рис. 1).
II стадия - каскад перекисного окисления приводит к аккумуляции нейтрофилов и снижению кровотока в зоне микроциркуляции. В результате снижения потребления или доставки кислорода развивается тканевая гипоксия. В дальнейшем развиваются метаболический ацидоз, лактатемия, нарушение гемокоагуляции, острая печеночная
недостаточность, отек мозга, которые и служат непосредственной причиной смерти у больного.
Клиника отравления парацетамолом на начальных стадиях неспецифична [8]. При первой стадии отравления (0-24 часа) -самочувствие пациентов, как правило, удовлетворительное, активные жалобы отсутствуют. Может отмечаться боль в правом подреберье, тошнота и рвота, слабость, гипергидроз, бледность кожных покровов. В
30% случаев пациенты не обнаруживают какой-либо симптоматики. При второй стадии (24-72 часа) симптоматика также может отсутствовать. При приеме большого количества парацетамола происходит повышения уровня печеночных ферментов через 12 часов от приема препарата, с максимальными значениями к 72 часу. При третьей стадии (72-96 часов) развивается типичная картина печеночной и печеночно-
почечной недостаточности. Помимо уже существующих симптомов появляются желтушность склер, кожных покровов, гепато- и спленомегалия. В четвертой стадии (4 дня-2 недели) - прогрессирует нарушение функций печени с нарушением всех видов обмена, развитием комы, отека мозга и паралича дыхательного центра.
Рис. 1: Метаболизм парацетамола.
Выделяют несколько клинических форм отравления парацетамолом [11]. При бессимптомной клиника и лабораторные признаки как правило отсутствуют. Наблюдается при приеме малых доз или своевременном начале антидотной терапии. При легкой клинически наблюдается тошнота, рвота; лабораторно - незначительное повышение билирубина, повышение МНО не более 1,5, снижение мочевины крови. Уровень аминотрансфераз не изменяется. Показатели нормализуются в течении ближайших нескольких суток. При отравлении средней тяжести аминотрансферазы повышаются выше 100 ед/л, возможны начальные признаки энцефалопатии. Выздоровление наиболее вероятно в течении 10 дней. Тяжелая форма манифестирует с первых суток тяжелой неукротимой рвотой, болями в животе, декомпенсированным метаболическим
ацидозом, высоким уровнем лактата сыворотки (>3 ммоль/л), возможно развитие комы. Повышается активность аминотрансфераз, наблюдаются признаки гипокоагуляции, печеночной энцефалопатии. Выздоровление возможно только при условии своевременного обращения за медицинской помощью и раннего начала антидотной терапии.
Если антидотная терапия не проводилась или была выполнена с задержкой ее начала более
чем на 24 часа, то развивается крайне тяжелая форма отравления парацетамолом. Для нее характерно развитие острой печеночной или почечно-печеночной недостаточности,
печеночной энцефалопатии и отека мозга. Наиболее вероятным исходом является смерть или длительная кома.
Основным способом лечения, позволяющим сохранить жизнь больному является как можно раннее применение антидотной терапии по 21-часовому европейскому внутривенному протоколу [10]. Суть метода заключается в раннем введении ацетилцистеина, который является донатором сульфгидрильных групп, который связывает основной токсический метаболит парацетамола (N-ацетил-пара-бензохинонимин). Первоначально вводится 150 мг/кг в 250 мл 5% глюкозы в течении 1 часа внутривенно капельно, затем 50 мг/кг в 500 мл 5% глюкозы в течении 4 часов, последнее введение осуществляют в дозировке 100 мг/кг в 1000 мл 5% глюкозы в течении 16 часов [9]. Препарат наиболее эффективен в течении первых 8 часов от приема парацетамола. Также проводится неспецифическая (промывание желудка, энтеросорбция, форсированный диурез, гемодиализ) и симптоматическая терапия (лечение отека мозга, коагулопатии и метаболических нарушений, назначение гепатопротекторов). Важно помнить о
возможности развития побочных реакций на введение ацетилцистеина, в частности анафилактического шока. Также
дополнительным вариантом лечения является применение MARS-терапии (Molecular Absorbents Recurculation System) - альбумин опосредованной гемодиафильтрации.
Материалы и методы. Представленный клинический случай демонстрирует
особенности тактики ведения больного с отравлением парацетамолом в отделении токсикологии, эффективность и влияние на прогноз заболевания применения антидотной и MARS-терапии.
Больная А. 21 год, 19.05.2014 поступила в терапевтическое отделение города Пласт с отравлением парацетамолом, антидотная терапия не проводилась. В отделение острых отравлений ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска была доставлена с экспозицией 48 часов (21.05.2014) с диагнозом: "Острое бытовое отравление парацетамолом тяжелой степени. Суицидальная попытка. Демонстративно-шантажное
поведение. Острый лекарственный гепатит тяжелой степени, синдром цитолиза, гепатоцеллюлярная недостаточность 3 степени. Острая анемия токсического генеза". При поступлении - общий билирубин (рис. 2) - 98,4 мкмоль/л, АСТ (рис. 3) - 3850 ед/л, АЛТ (рис. 4) - 8280 ед/л. Назначен ацетилцистеин -14,4 г/сутки, гептрал внутривенно - 400 мг.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Рис. 3: Динамика уровня аспартатаминотрансферазы.
На 3 сутки назначено введение эссенциале 10 мл. внутривенно. На основании наличия у пациентки отравления гепатотоксичным ядом с признаками поражения печени проведен сеанс MARS-терапии длительностью 8 часов. Была катетеризирована правая подключичная вена и установлен двухпросветный катетер BBRAUN. Процедура сопровождалась прояснением сознания.
На 4 сутки уровень общего билирубина -113,7 мкмоль/л, АСТ - 124 ед/л, АЛТ - 1464 ед/л.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415 1617 181920212223 Рис. 2: Динамика уровня общего билирубина.
На вторые сутки отмечается снижение уровня АСТ и АЛТ - 1991 и 6251 ед/л соответственно, общий билирубин - 92,9 мкмоль/л, уровень гамма-глютамилтранспептидазы составил 108 ед/л; дополнительно назначены дюфолак - 60 мл, мезим форте - 3 таблетки, дозировка гептрала повышена до 1600 мг, ацетилцистеин до 18 г/сутки.
Рис. 4: Динамика уровня аланинаминотрансферазы.
С 6 суток - явления гипокоагуляции - ПТИ 38%, АЧТВ 48 сек. На 8 сутки МНО - 3,29. С 7 по 23 сутки - гипопротеинемия (общий белок -39,7 - 55,1). Через 2 недели нахождения в отделении (15 сутки от начала заболевания) -проведен медикаментозный аборт.
Нормализация свертывающей системы произошла на 20 сутки - АЧТВ - 30 сек. С 17 суток снижена доза гептрала до 800 мг, и на 21 сутки до 400 мг. Больная переведена из палаты реанимации отделения острых отравлений на 28 сутки нахождения в гастроэнтерологическое отделении.
Выводы.
1) Все пациенты с отравлением парацетамолом, осложненным острой печеночной недостаточностью должны быть госпитализированы в крупный
многопрофильный стационар как можно в ранние сроки.
2) Не допускаются какие-либо расхождения проводимого лечения с алгоритмом антидотной терапии.
3) MARS-терапия является перспективным методом лечения при отравлении гепатотоксичными ядами, который оказывает значительное влияние на исход заболевания и качество жизни после окончания лечения.
Список литературы
1. Герасимова М.И. Частота обращений за специализированной медицинской помощью студентов старших курсов ЧелГМА при заболевании гриппом /М.И. Герасимова, А.А. Пургина, В.О. Барышева и др. //Материалы II всероссийской научно-практической конференции "Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций". - Челябинск: из-во ЧелГМА. - 2012. - с. 9-10.
2. Есарева Д.О. Характеристика менингитов /менингоэнцефалитовразличной этиологии /Д.О. Есарева, Е.А. Занина, Н.Н. Чурбакова и др. //Инфекционные болезни. - 2017. - Т. 15. №S1. - С. 97.
3. Линг Л. Секреты токсикологии /Л. Линг, Р. Кларк //Пер. с англ. - М. - СПб.: "Издательство Бином" - "Изд-во "Диалект", 2006. - 376 с.
4. Мазур О.А. Сопутствующие заболевания при роже / О.А. Мазур, В.В. Аббасова, М.Р. Туркова и др. // Журнал инфектологии. - 2017. - Т. 9. №S1. - С. 101-102
5. Общая токсикология /Под ред. Б.А. Курляндского, В.А. Филова - М.: Медицина, 2002. - 608 с.
6. Пургина А.А. Частота заболеваемости ОРВИ и гриппом в 2011 году среди студентов Челябинской государственной медицинской академии /А.А. Пургина, В.О. Барышева, М.И. Герасимова и др. //Материалы II всероссийской научно-практической конференции "Профилактика гриппа и острых респираторных инфекций". - Челябинск: из-во ЧелГМА. - 2012. - с. 26-27
7. Femer R.E. Management of paracetamol poisoning / R.E. Femer, J. W. Dear, D.N. Bateman // BMJ. - 2011. - V. 342. - р. 2218.
8. Hodgson E. A Textbook of Modern Toxicology 4th edition /E. Hodgson - 2010. ISBN-10: 047046206X.
9. Murray L. Toxicology Handbook, 3rd edition /L. Murray - ISBN-13: 978-0729542241
10. Nelson L. Goldfrank's Toxicologic Emergencies /L. Nelson - 2010. ISBN-10: 0071605932.
11. Wallace H.A. Hayes' Principles and Methods of Toxicology, 6th edition /H.A. Wallace - 2014. ISBN-10: 184214536.
CLINICAL CASE: SEVERE PARACETAMOL POISONING - MODERN ASPECTS OF
INTENSIVE CARE
KAZARTSEV V.V., ERMAKOV M.A., GERASIMOVA YU.YU, MUKHAMEDYAROVA.A. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The results of the treatment of a patient with extremely severe paracetamol poisoning in the Department of Acute Poisoning of the GBHU OKB No. 3 are presented.
Keywords: toxicology, severe drug poisoning, paracetamol.
