CC BY
45
УДК14.00.25
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ
Видякина Е.Э., Мальчикова С.В.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
В работе приведены материалы исследования типичной практики ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на амбулаторном и стационарном этапах в медицинских организациях Кировской области. Было изучено 67 медицинских карт амбулаторного пациента и 143 карты стационарного пациента на предмет соответствия имеющейся практики действующим национальным и международным рекомендациям. Сложившаяся тактика фармакотерапии стабильного течения ХОБЛ и ее обострения в амбулаторно-поликлинических условиях в целом соответствует национальным рекомендациям по ХОБЛ. Основными ошибками являются: отсутствие назначения ингаляционных глю-кокортикостероидов (ИГКС) при наличии показаний или их использование при отсутствии показаний, недостаточное использование бронхо-литиков пролонгированного действия. В стационаре только 47,5% пациентов получают терапию, рекомендованную нормативными документами. Рациональная базисная терапия, своевременная эффективная терапия обострений позволят повысить эффективность лечения, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов, уменьшить экономическое бремя ХОБЛ на бюджет.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, ремиссия, обострение, стационарный этап, амбулаторный этап, типичные ошибки.
TYPICAL MISTAKES IN THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN THE OUTPATIENT AND INPATIENT STAGES.
Vidyakina Y.E., Malchikova S.V.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx Street, 112), e-mail: [email protected]
The paper presents the study of a typical practice management of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in the outpatient and inpatient stages in medical institutions of Kirov region. 67 out-patient and 143 in-patient cases have been studied to check compliance of existing practice with current national and international health
care recommendations on COPD. The traditional pharmacotherapy for a stabilized course of COPD and the disease exacerbation in outpatients at most part follow the recommendations, regulated by the national guidelines for COPD. The main failures detected are: lack of medically administered inhaled glucocorticosteroids (IGCs) if there are indications or their irrelevant usage, insufficient use of bronchodilators with prolonged action. In hospital, only 47.5% of patients receive treatment in accord with recommended regulations. Rational basis of therapy, timely and effective treatment for exacerbations will improve the efficiency of treatment, increase the duration and quality of life, reduce the economic burden of COPD management on the budget.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, remission, exacerbation, in-patient and outpatient treatment, common mistakes.
Введение
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В соответствии с прогнозом экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 году ХОБЛ станет третьей среди ведущих причин заболеваемости и смертности в мире [3].
По данным, приведенным на российском пульмонологическом конгрессе 2015 года, распространенность ХОБЛ в Российской Федерации составляет 15,3%. В связи с этим особую значимость приобретают проблемы рационального лечения ХОБЛ [2, 14].
ХОБЛ - высокозатратное заболевание, наносящее значительный экономический ущерб государственной системе здравоохранения и обществу [2, 12]. Широкое распространение ХОБЛ в России со снижением качества жизни больных и частыми смертельными исходами диктует необходимость рационального подхода к выбору схемы медикаментозного лечения [1]. Важным моментом в планировании комплекса лечебных мероприятий больного ХОБЛ является назначение адекватной медикаментозной терапии, имеющей, согласно рекомендациям GOLD, высокий уровень доказательности (А) [9, 13, 15]. Согласно требованиям ВОЗ (WHO, 2004), предъявляемым к современным лекарственным средствам, эффективность, безопасность, доступность и приемлемость для пациента - важнейшие критерии, позволяющие оценить соотношение риск-польза лекарственного средства, а в конечном итоге - эффективность и безопасность фармакотерапии [4, 6]. В настоящее время для практического здравоохранения разработаны следующие нормативные акты по хронической обструктивной болезни легких: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г.; Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ (COLD, пересмотр 2014 г.); приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1214н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при обострении хронической обструктивной болезни легких»; распоряжение министерства здравоохранения Кировской области от 24.08.2015 № 840 «Об утверждении регионального клинического протокола диагностики и лечения ХОБЛ». Рациональная базисная терапия, профилактика обострений,
своевременная эффективная терапия обострений на амбулаторном этапе помогут существенно замедлить прогрессирование заболевания и сократят процент дорогостоящих госпитализаций. Это позволит сэкономить и перераспределить денежные ресурсы, повысить эффективность и качество лечения, увеличить продолжительность и качество жизни пациентов.
Материал и методы
Для анализа тактики врача поликлиники случайным образом были выбраны 67 медицинских карт амбулаторных пациентов, состоящих на диспансерном учете в медицинских организациях г. Кирова и Кировской области с данной нозологией. Медицинская документация изучалась за 2012 год.
Для анализа тактики врача стационара случайным образом были выбраны 143 медицинские карты стационарных пациентов, госпитализированных в терапевтические или пульмонологические отделения г. Кирова по поводу ХОБЛ в 2012 году. Поводом для госпитализации послужило обострение.
Оценивались анамнестические данные пациентов с ХОБЛ, соответствие проводимого обследования и назначаемой терапии современным национальным и международным рекомендациям, действующим стандартам.
Результаты и их обсуждение
Обращает на себя внимание, что в 47,1% случаев в медицинских картах амбулаторного пациента отсутствуют данные анамнеза о действии поллютан-тов, что приводит к затруднению дифференциальной диагностики. Имеет место неверная трактовка результатов функции внешнего дыхания (ФВД) и, как следствие, вынесение неправильной степени тяжести заболевания. Так, из 7 пациентов с «легкой» ХОБЛ у 28,6% пациентов степень тяжести занижена, объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) соответствует средней тяжести. У 15% пациентов с ХОБЛ средней тяжести в медицинской документации отсутствуют данные об ОФВ1, у 21,2% из них степень тяжести занижена, у 6 пациентов ОФВ1 соответствует тяжелой ХОБЛ, у 1 - крайне тяжелой. У 11,5% пациентов с тяжелой ХОБЛ также отсутствуют данные ФВД в медицинской документации, у 7,7% из них степень тяжести завышена и соответствует сред-нетяжелой ХОБЛ, у 7,7% степень тяжести занижена и соответствует крайне тяжелой ХОБЛ. Необходимо также отметить, что только у 5 пациентов (7,5%) был проведен бронхолитический тест. Степень дыхательной недостаточности определяется исключительно по субъективным данным, газы крови исследуются только в пульмонологических стационарах, сатурация кислорода не определяется ни на приемах пульмонологов, ни участковых терапевтов. Следствием неверной оценки степени тяжести ХОБЛ является неадекватный объем назначаемой терапии.
В соответствии с современными национальными и международными рекомендациями объем лечения при стабильном течении ХОБЛ зависит от тяжести течения, выраженности бронхиальной обструкции, частоты обострений, наличия дыхательной или правожелудочковой недостаточности, сопутствующих заболеваний. Медикаментозная терапия при ХОБЛ используется для предупреждения и контроля симптомов, уменьшения частоты и тяжести обо-
стрений, улучшения качества жизни и повышения толерантности к физической нагрузке. Особое место среди ЛС, используемых для терапии ХОБЛ в стабильном периоде, занимают бронходилататоры, которые являются основой базисного лечения и рекомендуются в качестве препаратов первой линии при всех степенях тяжести заболевания. Препаратами, способными контролировать течение заболевания являются: антихолинергические препараты короткого (КДАХ) и длительного действия (ДДАХ), Р2-агонисты короткого (КДБА) и длительного действия (ДДАХ), ме-тилксантины, ИГКС, ингибитор фосфодиэстеразы-4 и их комбинации [7, 16].
Из 67 пациентов 13,2% не получали никакой терапии. Монотерапия ипратропия бромидом была назначена 3% пациентов. 20,9% человек получали двух-компонентную терапию фиксированной комбинацией ипратропия бромида и фенотерола. Таким образом, 23,9% больных постоянно получали только короткодействующие бронходилататоры: М-холиноблокатор или его комбинацию с Р2-агонистом. При этом короткодействующие бронхолитики по потребности показаны только для пациентов с легкой ХОБЛ, составившей в нашей выборке 10,4%. Комбинацию ДДБА (длительно действующий Р2-агонист) и ИГКС (во всех случаях фиксированную) без назначения препаратов других групп получали 3% пациентов. 50,9% пациентов получали трехкомпонентную терапию, большинство из них - 47,9% - ИГКС в комбинации с короткодействующими или длительно действующими Р2-агонистами и М-холиноблокаторами, при этом наиболее распространенная комбинация ИГКС+ДДБА+ДДАХ+КДБА+КДАХ (19,4%).
Во всех случаях при комбинации КДАХ (коротко-действующий антихолинергический препарат) и КДБА (короткодействующий Р2-агонист) подразумевалась фиксированная комбинация ипратропия бромида и фенотерола, ДДАХ (длительно действующий антихолинергический препарат) - всегда тиотропия бромид, КДАХ - ипратропия бромид, ИГКС+ДДБА -фиксированная комбинация.
Из 7 пациентов с ХОБЛ легкой степени тяжести только 1 (14,3%) получал терапию в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ 2014 года в виде монотерапии короткодействущими Р2-агонистом или М-холиноблокатором, 3 пациента (42,9%) получали завышенный объем медикаментозной терапии (длительно действующие бронхолитики в составе 2- или 3-компонентной терапии), 3 (42,8%) не получили никаких рекомендаций по лечению.
Из 33 пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести 6 человек (18,2%) вообще не получали лечения, 1 пациент (3,0%) получал монотерпию короткодействующим бронхолитиком (М-холиноблокатором - ипратропия бромид), 1 пациент (3,0%) получал многокомпонентную терапию с использованием ИГКС, Р2-агониста, М-холиноблокатора и теофиллина. 45,5% пациентов получали двухкомпонентную терапию, из них: 80,0% -фиксированная комбинация короткодействующих Р2-агониста и М-холиноблокатора; 6,7% КДБА+ДДАХ, 13,3% - фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС. 30,3% пациентов получали трехкомпонентную терапию, из них: 70,0% - ИГКС+ДДБА+ДДАХ, 20,0% - короткодействующие Р2-агонист+М-
холиноблокатор+теофиллин; 10,0% - короткодействующие Р2-агонист+М-холиноблокатор+ИГКС. Таким образом, необходимо отметить, что только 5 человек получали терапию в соответствии с федеральными рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ 2014 года (15,0%), 9 человек (27,3%) получали завышенный объем терапии (преимущественно назначение ИГКС при отсутствии показаний), 13 человек (39,4%) получали недостаточную терапию (отсутствие длительно действующих бронхолитиков).
Среди пациентов с тяжелой ХОБЛ 7,7% пациентов не получали никакой терапии, 7,7% получали двухкомпонентную терапию (фиксированная комбинация короткодействующих Р2-агониста и М-холиноблокатора и фиксированная комбинация ДДБА и ИГКС). Один пациент (3,8%) получал многокомпонентную терапию (Р2-агонист+М-холиноблокатор+ИГКС+теофиллин). Подавляющее большинство пациентов получали трехкомпонент-ную терапию - 80,8%, из них у 52,0% использовалась комбинация Р2-агонист+М-холиноблокатор+ИГКС (при этом применялась фиксированная комбинация КДБА+КДАХ, фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС и ДДАХ); у 14,3% - фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС с ДДАХ, у 9,5% фиксированная комбинация КДБА+КДАХ в сочетании с фиксированной комбинацией ДДБА+ИГКС, у 9,5% фиксированная комбинация КДБА+КДАХ в сочетании ИГКС; по 4,7% пациентов получали следующие комбинации: фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС в сочетании с КДАХ; фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС в сочетании с ДДАХ и КДАХ; фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС в сочетании с ДДАХ и КДБА. Таким образом, среди 26 пациентов с тяжелой ХОБЛ лечение получали в полном объеме в соответствии с федеральными рекомендациями по диагностике и лечению ХОБЛ 2014 г. - 20 человек (73,1%), получали терапию в недостаточном объеме (отсутствие ИГКС и/или длительно действующих бронхолитиков) - 5 человек (19,2%), отсутствует рекомендованное лечение у 7,7% человек.
Пациент с крайне тяжелой ХОБЛ получал терапию в рекомендованном объеме - трехком-понентная терапия из комбинации Р2-агонист+ М-холиноблокатор+ИГКС (при этом применялась фиксированная комбинация КДБА+КДАХ, фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС и ДДАХ).
Таким образом, при анализе тактики ведения пациентов с ХОБЛ на амбулаторном этапе можно отметить следующее. Необоснованно назначаются ИГКС у 16,4% пациентов, у 4,5% пациентов отмечается завышенный объем терапии длительно действующими бронхолитиками. Вместе с тем 40,3% пациентов при наличии показаний не получают ДДБА и ДДАХ. Вместо длительно действующих препаратов используются препараты с коротким действием из этих же групп. 10,5% больных не были назначены ИГКС при наличии показаний.
Кроме того, при анализе амбулаторных карт были выявлены следующие дефекты. Имеет место нерациональное назначение комбинаций препаратов одной группы у 4,5% пациентов, например: серетид+ форадил комби, беродуал+спирива+атровент, серетид+симбикорт. Не всегда в рекомендациях указываются дозы препаратов, продолжительность их
приема, режим дозирования - в 31% случаев. При наличии показаний, при обострении ХОБЛ, не пересматривается программа лечения, не используются или используются в низких дозах системные глюко-кортикостероиды (СГКС), что ведет к затягиванию продолжительности обострения, последующим госпитализациям - у 22% пациентов. Используются недостаточные дозы бромгексина, АЦЦ, либо просто имеется рекомендация - «отхаркивающие препараты». Ингаляционный глюкокортикостероид кленил назначается по потребности, что говорит об отсутствии знаний о действии и показаниях к назначению препарата. Назначаются препараты, не входящие в рекомендации: витамин Е и аевит - 3%, глюконат кальция - 9%.
При вышеописанном подходе к базисной терапии у 56,7% пациентов (38 человек) наблюдались обострения в течение года (от 1 до 5 раз в год), средняя частота обострений среди всех пациентов с ХОБЛ - 2,1±1,2 раза в год. При этом 66,2% обострений лечатся стационарно. Необходимо отметить, что 11 пациентов (16,4%) при обострении вообще не получали никакой терапии.
Основу лечения обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях составляют ЛС четырех групп: антибактериальные средства для системного применения назначались в 32,8% случаев обращения за медицинской помощью; муколитические средства назначались в 65,8% обращений; бронхолитики назначались в 31,3% случаев обращений. При обострении получали СГКС 7 пациентов (18,4%). Из них преднизолон, являющийся «золотым стандартом» для пациентов с ХОБЛ, - 5 больных (71,4%). Кроме этого, более чем у половины пациентов (57,1%), получавших терапию СГКС, использовались недостаточные дозы (в 2-3 раза меньше установленных клиническими рекомендациями). Частота назначений и интенсивность применения средств для бронхолитической терапии, интенсификация применения которой при обострении ХОБЛ рекомендуется в первую очередь, занимает лишь третье место в структуре назначений, уступая муколитическим и противомикробным средствам.
Спектр наиболее часто применяемых антибактериальных средств представлен амоксициллином, в большинстве случаев ингибиторозащищенным (38,6%); цефалоспоринами 3-го поколения (27,3%), макролидами (20,5%), фторхинолонами (13,6%), что соответствует рекомендациям.
Согласно приказа МЗ и СР РФ № 271 от 23.11.2004 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких», обязательными исследованиями у 100% пациентов в стадии ремиссии являются ЭКГ, ФВД, рентгенография органов грудной клетки, ОАК, общий анализ мокроты [11]. На практике 76% пациентов проводятся ЭКГ и рентгенография ОГК, 88% -ОАК, 55% - ФВД и 42% - общий анализ мокроты.
Кроме замечаний по программе обследования, лечения, диспансерного наблюдения, при анализе амбулаторных карт были выявлены дефекты оформления диагнозов: не указывается тип ХОБЛ, фаза, степень дыхательной недостаточности. Отсутствует распределение пациентов по группам А, В, С, Д. Ни в одной амбулаторной карте не встретился диагноз крайне тяжелой ХОБЛ, хотя данные ФВД свидетель-
ствуют о ее наличии (у 4,5% пациентов). ХОБЛ легкой степени тяжести встретилась только в одной амбулаторной карте (1,5%), что свидетельствует о том, что отсутствует своевременная диагностика заболевания на ранних стадиях. Обращает на себя внимание низкий процент выявления ХОБЛ у прикрепленного населения - 0,4-0,6% (при распространенности ХОБЛ в мире 10,1±4,8%) [5, 8].
При анализе ведения пациентов с ХОБЛ на стационарном этапе выявлено следующее. Поводом для госпитализации послужило обострение у 97% пациентов. У 16 человек (11,2%) в историях болезни отсутствуют данные о действии поллютантов. Обращает на себя внимание неверная трактовка результатов ФВД и, как следствие, вынесение неправильной степени тяжести заболевания. Так, у 18,2% пациентов с ХОБЛ средней тяжести степень занижена: у 9,1% ОФВ1 соответствует тяжелой ХОБЛ и у 9,1% -крайне тяжелой. У 2,9% пациентов с тяжелой ХОБЛ степень тяжести завышена и соответствует среднетя-желой, а у 23% степень тяжести занижена и соответствует крайне тяжелой ХОБЛ. У 44,1% пациентов в истории болезни отсутствуют данные о проведении ФВД и величине ОФВ1. Следствием неверной оценки степени тяжести ХОБЛ является неадекватный объем назначаемой терапии.
Анализируя ведение пациентов с обострением ХОБЛ на госпитальном этапе, можно отметить следующее. Терапию в соответствии с действующими клиническими рекомендациями в стационаре получают 47,5% пациентов, причем данная цифра сопоставима и для терапевтического отделения, и для специализированного пульмонологического стационара. Необоснованно назначаются ИГКС у 28% пациентов, и этот показатель в 2 раза выше в пульмонологическом отделении. Системные глюкокортикостероиды используются у 61,1% пациентов, причем в терапевтическом отделении их используют на 17% чаще, при этом в 84% случаев применяется дексаметазон. А в пульмонологическом отделении у 94% пациентов используется преднизолон. Кроме этого, у 59,1% пациентов, получавших терапию СГКС, использовались недостаточные дозы (в 2-3 раза меньше рекомендованных клиническими рекомендациями), и это на 32% чаще встречается у пациентов терапевтического отделения.
65,1% пациентов получали антибактериальную терапию, причем на 40% чаще эти препараты назначались в терапевтическом отделении. Преимущественно использовались препараты группы цефа-лоспоринов 3-го поколения (62,8%), защищенных пенициллинов (30,5%), макролидов (19,6%), нереспираторных фторхинолонов (12,4%). Таким образом, в основном антибактериальная терапия соответствует рекомендациям (кроме последней позиции). По данным литературы, бактерии являются причиной обострений ХОБЛ примерно в 50% случаев [8].
9% пациентов как терапевтического, так и пульмонологического стационара получают терапию антикоагулянтами, данные препараты не рекомендуются к применению у пациентов с ХОБЛ ни одним руководством. Практически всем пациентам проводилась небулайзерная терапия бронхолитиками и отхаркивающими препаратами. Не соблюдается рекомендация по переводу пациентов при обострении
ХОБЛ на короткодействующие бронхолитики, не выдерживается рекомендуемая кратность применения этих препаратов.
На основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 мая 2007 г. № 327 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи)» обязательными к исполнению исследованиями на стационарном этапе являются: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ОАК, микроскопия мазков мокроты, бактериологическое исследование мокроты, ФВД, пульсоксиметрия, исследование рН, уровня кислорода и углекислого газа в крови [10]. Из рекомендованных к обязательному выполнению у всех пациентов с ХОБЛ на госпитальном этапе исследований на деле было проведено: ЭКГ - 94% пациентов, рентгенография органов грудной клетки - 81,1%, ОАК - 96,5%, микроскопия мазков мокроты - 82,5%, бактериологическое исследование мокроты - 0%, ФВД - 35,7%, пульсоксиметрия - 13,8%, исследование рН, уровня кислорода и углекислого газа в крови - 2,8%.
Заключение
Таким образом, все этапы лечения больных ХОБЛ (амбулаторный и стационарный этапы) выявили общие закономерности и недостатки в ведении данной категории пациентов. При проведении базисной терапии предпочтение не всегда отдается препаратам, регламентируемым действующими рекомендациями по ХОБЛ. Полученные данные свидетельствуют о недостаточном использовании в стадии ремиссии пролонгированных бронхолити-ков (которые на практике заменяются препаратами короткого действия) и необоснованно завышенном назначении ИГКС. На стационарном этапе отсутствует перевод пациентов на короткодействующие бронхолитики, проводится неэффективная терапия СГКС, чрезмерно используются антибактериальные препараты.
Имеет место крайне низкая выявляемость ХОБЛ. Нерегулярное диспансерное наблюдение пациентов, ошибки при обследовании и назначении базисной терапии, неэффективная работа программ обучения и, как следствие, нерегулярный прием лекарственных препаратов снижают приверженность больных к лечению, эффективность проводимой терапии, способствуют развитию обострений и осложнений заболевания. Факторами, определяющими эффективность лечения ХОБЛ, являются: образование пациентов, профилактика и борьба с курением, вакцинопрофилактика, выполнение действующих рекомендаций в части базисной терапии, контроль за выполнением назначений пациентом.
Список литературы
1. Авдеев С.Н. Выбор оптимальной терапии при ранних стадиях хронической обструктивной болезни легких // Справочник поликлинического врача. 2009. № 11. С. 27-31.
2. Архипов В.В. Хроническая обструктивная болезнь легких: фармакоэкономические аспекты // Пульмонология. 2010. № 4. С. 99-103.
3. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Гультяева О.И. ХОБЛ: эпидемиология и экономический ущерб //
Вестник Санкт-Петербургского университета. 2007. № 4. С. 37-46.
4. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: пер. с англ. / под ред. И.Н. Денисова и соавт. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. 1248 с.
5. Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления // Справочник поликлинического врача. 2011. № 3. С. 42-45.
6. Хвещук П.Ф., Рудакова А.В. Основы доказательной фармакотерапии // СПб., 2000. 235 с.
7. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Бе-левский А.С., Лещенко И.В., Мещерякова Н.Н., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких», 2014.
8. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Овчаренко С.И., Шмелев Е.И. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких», 2013.
9. Шмелев Е.И., Шмелева Н.М. Современная противовоспалительная терапия у больных хронической обструктивной болезнью легких // Терапевтический архив. 2012. № 6. С. 73-76.
10. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких (при оказании специализированной помощи)», приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 мая 2007 г. № 327.
11. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких», приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 271 от 23 ноября 2004 г.
12. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации. РБОФ «Качество жизни», НИИ КЭФФ, М.: 2009.
13. Celli B.R., MacNee W. et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper // Eur Respir J. 2004; 23: 932-46.
14. HalbertR.J., Natoli J.L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis // Eur. Respir. J. 2006. Vol. 28. P. 523-532.
15. Jenkins C.R., Jones P. W., Calverley P.M. et al. Efficacy of salmeterol/ fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomised, placebo- controlled TORCH study // Respir. Res. 2009. № 10. P. 59.
16. GOLD, 2014.
References
1. Avdeev S.N. The choice of optimal therapy in the early stages of chronic obstructive lung disease. Spravochnik poliklinicheskogo vracha - Handbook of outpatient clinics doctor, 2009, № 11, pp. 27-31.
2. Arkhipov VV Chronic obstructive lung disease: pharmacoeconomic aspects. Pul'monologiya -Pulmonology, 2010, № 4, pp.99-103.
3. Ignat'ev V.A., Titova O.N., Gul'tyaeva O.I. COPD: epidemiology and economic damage. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta - Vestnik of Saint Petersburg University, 2007, № 4, pp. 37-46.
4. Denisov I.N. et al. (ed). Transl. from English.
Klinicheskie rekomendatsii, osnovannie na dokazatel'noi meditsine. [Clinical recommendations based on evidence-based medicine]. Moscow, GEOTAR-Media, 2001, 1248 P.
5. Ovcharenko S.I. Chronic obstructive lung disease: current situation in Russia and ways of its overcoming. Spravochnik poliklinicheskogo vracha -Directory of outpatient physician, 2011, № 3, pp. 42-45 .
6. Khveshchuk P.F., Rudakova A.V. Osnovy dokazatel'noi farmakoterapii [Evidence-based pharmacotherapy]. SPb., 2000. 235 p.
7. Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Belevskii A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I., «Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu khronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkikh» ["Federal clinical recommendations on diagnostics and treatment of chronic obstructive lung disease»], 2014.
8. Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. «Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu khronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkikh» [«Federal clinical recommendations on diagnostics and treatment of chronic obstructive lung disease"], 2013.
9. Shmelev E.I., Shmeleva N.M. Modern antiinflammatory therapy in patients with chronic obstructive lung disease. Terapevticheskii arkhiv - Therapeutic archive, 2012, № 6, pp. 73-76.
10. "Ob utverzhdenii standarta meditsinskoi pomoshchi bol'nym s khronicheskoi obstruktivnoi bolezn'yu legkikh (pri okazanii spetsializirovannoi pomoshchi)", prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF ot 11 maya 2007 g. N 327 [About approval of the standard medical care for patients with chronic obstructive lung disease (with secondary care) ], the order of the Ministry of health and social development of the Russian Federation from may 11, 2007, № 327.
11. «Ob utverzhdenii standarta meditsinskoi pomoshchi bol'nym khronicheskoi obstruktivnoi bolezn'yu legkikh», prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF № 271 ot 23 noyabrya 2004 [About approval of the standard of care for patients with chronic obstructive lung disease], order of Ministry of health and social development of the Russian Federation № 271 of November 23, 2004.
12. Sotsial'no-ekonomicheskoe bremya bronkhial'noi astmy i khronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkikh v RossiiskoiFederatsii. [Socio-economic burden of asthma and chronic obstructive lung disease in the Russian Federation]. RBOF "Quality of life", Institute of KEFF, Moscow, 2009.
13. Celli B.R., MacNee W. et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J., 2004; 23: 932-46.
14 Halbert R. J., Natoli J. L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J., 2006, vol. 28, pp. 523-532.
15. Jenkins C.R., Jones P.W., Calverley P.M. et al. Efficacy of salmeterol/ fluticasone propionate by GOLD stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomised, placebo-controlled TORCH study. Respir. Res. 2009, vol. 10, P. 59.
16. GOLD, 2014.
