CC BY
45
22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (95) май 2016 г.
УДК 616.24-002.2-08
е.э. видякина, с.в. мальчикова
Кировская государственная медицинская академия, 610998, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112
Изучение типичной практики ведения больных хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе
Видякина Екатерина Эдуардовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, главный врач Кировской городской больницы №4, тел. (8332) 67-67-19, e-mail: kev17@mail.ru
Мальчикова Светлана Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, тел. (8332) 56-03-01, e-mail: malchikova@list.ru
В статье представлены результаты ретроспективного фармакоэпидемиологического анализа 67 амбулаторных карт больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) на предмет их соответствия национальным рекомендациям и стандартам. Выявлен низкий процент выявляемости ХОБЛ — 0,4-0,6%. Установлено, что рекомендуемую базисную терапию в стадии ремиссии получают только 56,7% пациентов. Также у 56,7% пациентов наблюдаются обострения в течение года, 16,4% при обострении не получают никакой терапии, 25,4% не имеют диспансерного наблюдения. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости образовательных программ по диагностике и лечению ХОБЛ среди врачей первичного звена, контроля внедрения федеральных клинических рекомендаций по ХОБЛ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, базисная терапия, фармакоэпидемиология, амбулаторный этап.
Е.Е. VIDYAKINA, S.V. MALCHIKoVA
Kirov State Medical Academy, 112 Karl Marx Str., Kirov, Russian Federation, 610998
The study of a typical practice in the supervision of patients with chronic obstructive pulmonary disease at the outpatient stage
Vidyakina Е.Е. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, Chief Physician of Kirov City Hospital №4, tel. (8332) 67-67-19, e-mail: kev17@mail.ru
malchikova S.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (8332) 56-03-01, e-mail: malchikova@list.ru
The article presents the results of retrospective pharmacoepidemiological analysis of 67 medical records of outpatients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) for compliance with national guidelines and standards. The analysis revealed a low percentage of detection of COPD — 0.4-0.6%. It is found out that only 56.7% of patients receive an adequate baseline therapy in remission. 56.7% of patients experience exacerbation during the year. 16.4% of patients do not receive any treatment during exacerbation. 25.4% of patients do not have clinical supervision. The results confirm the need for educational programs for general practitioners on the COPD diagnosing and therapy and for monitoring the implementation of the COPD federal clinic recommendations.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, baseline therapy, pharmacoepidemiology, outpatient stage.
Общее число страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в мире, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), достигло 210 млн человек. По прогнозу экспертов ВОЗ, к 2020 г. ХОБЛ станет третьей среди ведущих причин заболеваемости и смертности в мире [1]. Проблемы рационального лечения ХОБЛ приобретают особую значимость в связи с большой распространенностью заболевания [2]. Фармакоэпидемиология (ФЭ) за-
нимается изучением распределения, назначения и практики использования лекарственных средств (ЛС) и их эффектов на уровне популяции [3] и, в частности, направление «drug utilization» [4].
Цель работы — определить существующую практику лечения ХОБЛ в поликлиниках города Кирова и Кировской области, используя метод ретроспективного фармакоэпидемиологического анализа.
аллергология. иммунология. пульмонологи
'3 (95) май 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 23
Материал и методы
Для анализа тактики врача поликлиники случайным образом были выбраны 67 медицинских карт амбулаторных пациентов, состоявших в 2012 году на диспансерном учете с ХОБЛ. Оценивались анамнестические данные пациентов, соответствие проводимого обследования и назначаемой терапии современным национальным и международным рекомендациям, действующим стандартам.
Результаты исследования
Анализ показал, что 95,5% пациентов были мужчинами (средний возраст составил 72,5±10,0 лет). Инвалидами являлись 79,1% пациентов. В 47,1% медицинских карт амбулаторного пациента отсутствуют данные анамнеза о действии поллютантов. Из зафиксированных в медицинской документации факторов риска наиболее часто отмечалось курение (у 97% пациентов), бросили курить только 10,5% пациентов. Средняя длительность курения составила 46,4±11,2 лет. Длительность ХОБЛ у пациентов составила в среднем 7,5±4,4 года.
Классификация ХОБЛ по группам АВСД была введена «Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» (GOLD) пересмотра 2011 года [5]. Ввиду того, что анализировались случаи оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ в 2012 году, данная классификация еще не успела войти в широкую практику и не использовалась в диагностике, в связи с чем и не анализировалась в данном исследовании. Большинство пациентов имели среднюю или тяжелую степень тяжести заболевания (49,3 и 38,8% соответственно), вторую степень дыхательной недостаточности (ДН) (31,3%), 1-я степень ДН диагностирована у 25,4% пациентов. У 16,4% пациентов в медицинских картах амбулаторного больного отсутствовали данные о проведении функции внешнего дыхания (ФВД) и величине объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), только у 7,5% пациентов был проведен бронхолитический тест. Степень дыхательной недостаточности определялась лишь по субъективным данным, газы крови исследовались только в пульмонологических стационарах, сатурация кислорода не определялась ни на приемах у пульмонологов, ни участковыми терапевтами. Обращает на себя внимание неверная трактовка результатов ФВД и, как следствие, указание неправильной степени тяжести заболевания, следствием чего является неправильный объем назначаемой терапии.
Среди сопутствующих заболеваний у 52,2% пациентов с хОбл определялась сердечно-сосудистая патология, у 29,9% — заболевания дыхательной системы, у 7,5% — заболевания желудочно-кишечного тракта.
Регулярная базисная терапия в период ремиссии показана больным ХОБЛ среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения (группы B, C и D). Препаратами, способными контролировать течение заболевания являются: антихолинергические препараты короткого (КДАХ) и длительного действия (ДДАХ), в2-агонисты короткого (КДБА) и длительного действия (ДДБА), метилксантины, ингаляционные глю-кокортикостероиды (ИГКС), ингибитор фосфоди-эстеразы-4 и их комбинации [6, 7]. Из 67 пациентов 13,2% не получали никакой терапии. Монотерапия ипратропия бромидом была назначена 3% пациентов. 20,9% человек получали двухкомпонентную терапию фиксированной комбинацией ипратропия бромида и фенотерола. Таким образом, 23,9% больных постоянно получали только короткодействующие бронходилататоры: М-холиноблокатор или его
комбинацию с в2-агонистом. При этом короткодействующие бронхолитики по потребности показаны только для пациентов с легкой ХОБЛ, составившей в выборке 10,4%. Комбинацию ДДБА и ИГКС (во всех случаях фиксированную) без назначения препаратов других групп получали 3% пациентов; 50,9% пациентов получали трехкомпонентную терапию. Большинство из них (47,9%) — ИГКС в комбинации с короткодействующими или длительнодействую-щими в2-агонистами и М-холиноблокаторами: при этом наиболее распространенными были сочетания ИГКС+ДДБА+ДДАХ+КДБА+КДАХ — 19,4%, и ИГКС+ДДБА+КДБА+КДАХ — 9,0%. 3-х компонентную терапию с теофиллином получали 3 пациента (4,5%). Многокомпонентная терапия была назначена двум пациентам (3,0%). Из 7 пациентов с ХОБЛ легкой степени тяжести только 14,3% получали терапию в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями, 42,9% получали завышенный объем медикаментозной терапии (длительно действующие бронхолитики), 42,8% не получили никаких рекомендаций по лечению. Из 33 пациентов с ХОБЛ средней степени тяжести 18,2% не получали лечения, 3,0% назначалась монотерапия короткодействующим бронхолитиком, 45,5% имели двух-компонентную терапию, из них 80,0% — фиксированная комбинация КДБА и КДАХ. 30,3% пациентов получали трехкомпонентную терапию, из них 70,0% — ИГКС+ДДБА+ДДАХ (при этом ИГКС+ДДБА — фиксированная комбинация). Необходимо отметить, что только 15% человек получали терапию в соответствии с федеральными рекомендациями, 27,3% имели завышенный объем терапии (назначение ИГКС без показаний), 39,4% получали недостаточную терапию (отсутствие длительно действующих бронхолитиков).
Среди пациентов с тяжелой ХОБЛ 7,7% пациентов не получали никакой терапии, 7,7% получали двух-компонентную терапию (фиксированная комбинация КДБА с КДАХ и фиксированная комбинация ДДБА и ИГКС). Подавляющее большинство пациентов получали трехкомпонентную терапию — 80,8%, из них у 52,0% использовалась комбинация в2-агонист + М-холиноблокатор + ИГКС (фиксированная комбинация КДБА+КДАХ, фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС и ДДАХ). Среди 26 пациентов с тяжелой ХОБЛ лечение получали в соответствии с федеральными рекомендациями 76,9% больных, в недостаточном объеме — 19,2%, лечение отсутствовало у 7,7% человек. Пациент с крайне тяжелой ХОБЛ получал терапию в полном объеме, применялась фиксированная комбинация КДБА+КДАХ, фиксированная комбинация ДДБА+ИГКС и ДДАХ.
В общей выборке 15% пациентов без показаний были назначены ИГКС, 26,9% пациентов при наличии показаний к длительно действующим бронхо-литикам они не были назначены. Если же провести определение реальной степени тяжести ХОБЛ, включая определение группы АВСД, в соответствии с критериями национальных рекомендаций и GOLD, а не по имеющимся в амбулаторных картах диагнозам, то показатели будут значительно хуже. 37,2% больных с ХОБЛ группы С и 66,7% с ХОБЛ группы D не получали ИГКС и в подавляющем большинстве (69,8%) использовали недостаточную бронходилатационную терапию.
При вышеописанном подходе к базисной терапии у 56,7% пациентов наблюдались обострения в течение года, их средняя частота — 2 раза в год. При этом 66,2% обострений лечатся стационарно. 25,4% пациентов не охвачены диспансерным наблюдением [8, 9].
"Н
алогия. пульмонологи
24 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (95) май 2016 г.
При анализе тактики лечения обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях выявлены следующие особенности: 16,4% пациентам не было назначена терапия, получали системные глюкокортикостероиды (СГКС) 18,4% пациентов, из них преднизолон, являющийся «золотым стандартом», — 71,4%. У 57,1% пациентов, получавших терапию СГКС, использовались недостаточные дозы, в 2-3 раза меньше рекомендованных.
Антибактериальная терапия при амбулаторном лечении обострений была назначена 41,8% пациентов: у 23,9% использовались препараты группы защищенных пенициллинов; у 13,4% — макролидов; у 4,5% — фторхинолонов нереспираторных, у 16,4% — цефалоспоринов 3 поколения; у 4,5% — респираторных фторхинолонов. В 31% случаев не указываются дозы препаратов, продолжительность их приема, режим дозирования. При наличии показаний, при обострении ХОБЛ, не пересматривается программа лечения, что ведет к затягиванию продолжительности обострения, последующим госпитализациям — у 22% пациентов. Назначаются препараты, не входящие в рекомендации: витамин Е и аевит — 3%, глюконат кальция — 9%. При оформлении диагнозов не указывается тип ХОБЛ и его фаза, степень дыхательной недостаточности, группа А, В, С, Д. Ни в одной амбулаторной карте не встретился диагноз крайне тяжелой ХОБЛ, хотя данные ФВД свидетельствуют о ее наличии (у 4,5% пациентов).
Недостаточна диагностика заболевания на ранних стадиях, имеется низкий процент выявления ХОБЛ у прикрепленного населения, в среднем он составляет 0,4-0,6%. При распространенности ХОБЛ в мире 10,1±4,8% [10, 11].
Выводы
Необходимо отметить крайне низкий процент вы-являемости ХОБЛ — 0,4-0,6%. В то время как частота ХОБЛ II стадии и выше (GOLD 2008), среди лиц старше 40 лет составляет 10,1±4,8%; в том числе для мужчин — 11,8±7,9% и для женщин — 8,5±5,8% [10, 11]. Средний возраст пациентов составил 72,5±10,0 лет. Данные результаты подтверждают факт, что ХОБЛ — болезнь второй половины жизни. Подавляющее число пациентов с ХОБЛ (79,1%) являются инвалидами. У 97% пациентов в качестве фактора риска было зафиксировано курение со стажем 46,4±11,2 лет. В России курильщики составляют 70% мужской популяции, 30% — женской [12].
Большинство пациентов имели среднюю или тяжелую степень тяжести заболевания (49,3 и 38,8% соответственно), первую или вторую степень дыхательной недостаточности (25,4 и 31,3% соответственно).
Среди сопутствующих заболеваний у 52,2% пациентов определяется сердечно-сосудистая патология, болезни органов дыхания — у 29,9%, при этом пневмония — у 6%, бронхиальная астма (БА) — у 23,9% пациентов. Согласно национальным рекомендациям по ХОБЛ 2014 года, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются у 42% больных ХОБЛ, инфекции нижних дыхательных путей — у 67-72% пациентов [6]. В настоящее время сочетание ХОБЛ и Ба относят к так называемому overlap-фенотипу. Наряду с этим, в результате широкомасштабных исследований было показано, что около 20-30% больных ХОБЛ могут иметь обратимую бронхиальную обструкцию [10]. В обзоре Европейского респираторного общества бронхиальная гиперреактивность по значению в качестве фактора риска развития ХОБЛ уступала только курению, составляя
15% среди популяционных факторов риска (для курения этот показатель составляет 39%) [13, 14, 11].
Подводя общий итог по ведению пациентов с ХОБЛ на амбулаторном этапе, можно отметить следующее. Рекомендованную базисную терапию получают 56,7% пациентов. Необоснованно назначаются ИГКС 15% пациентов, у 7,8% пациентов отмечается завышенный объем терапии длительно действующими бронхолитиками, 26,9% пациентов при наличии показаний не получают ДДБА и ДДАХ. Вместо длительно действующих препаратов используются препараты с коротким действием из этих же групп.
У 56,7% пациентов наблюдались обострения в течение года, при этом 66,2% обострений лечатся стационарно. 16,4% пациентов при обострении не получают никакой терапии. 25,4% пациентов не проходят рекомендуемое диспансерное наблюдение.
Заключение
Примерно у 20% пациентов имеет место неверная трактовка показателей ФВД (ОФВ1), и, как следствие, занижение степени тяжести, группы ХОБЛ по GOLD, что впоследствии отражается на недостаточном объеме терапии. Так, в стадии ремиссии только 56,7% пациентов получали адекватную терапию в соответствии с тяжестью ХОБЛ. При обострении 16,4% пациентов не получают никакой терапии. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное использование ДДБА и ДДАХ (замена их на препараты короткого действия из этих групп); назначение ИГКС при отсутствии показаний к ним и, наоборот, отсутствие этих препаратов в схемах лечения при имеющихся показаниях; чрезмерное использование антибактериальных препаратов и применение нерационально заниженных доз СГКС при обострении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Игнатьев В.А., Титова О.Н., Гультяева О.И. ХОБЛ: эпидемиология и экономический ущерб // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2007. - №4. - С. 37-46.
2. Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis // Eur. Respir. J. — 2006. — Vol. 28. - P. 523-532.
3. Strom B.L. What is pharmacoepidemiology? In: Strom B.L., editor. Pharmacoepidemiology. 3rd ed. // New York: John Wiley & Sons, Inc. — 2000. - Р. 3-16.
4. World Health Organization Expert Committee. The selection of essential drugs. Geneva: World Health Organization, 1977.
5. Белевский А.С. (ред.). Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г. - М., 2012. — 80 c., ил.
6. Чучалин А.Г. (ред.). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. - М., 2014.
7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2014. www.goldcopd.org.
8. Бойцов С.А. (ред.). Методические рекомендации по диспансерному наблюдению больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. - М., 2014.
9. Приказ министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 №1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения».
10. Чучалин А.Г. (ред.). Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. - М., 2013.
11. Овчаренко С.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: реальная ситуация в России и пути ее преодоления // Справочник поликлинического врача. - 2011. - №3. - С. 42-45.
12. Чучалин А.Г. Белая книга «Пульмонология» // Пульмонология. - 2004. - №1. - С. 7-34.
13. Белевский А.С. (ред.). Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2011 г. - М., 2012. — 108 c.; ил.
14. Княжеская Н.П. Современные аспекты диагностики бронхиальной астмы. - М.; кафедра пульмонологии ФУВ ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета; 2014.
аллергология. иммунология. пульмонологи
