Тимпановентиляционная трубка при стапедопластике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2014

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11

Вып. 2

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

УДК 616.287.4-089.844

Д. М. Кузьмин, А. Н. Пащинин

ТИМПАНОВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ТРУБКА ПРИ СТАПЕДОПЛАСТИКЕ

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Российская Федерация, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

Приведены ранние и отдаленные результаты влияния интраоперационной постановки тим-пановентиляционной трубки при поршневой стапедопластике. Создано две группы исследуемых: 19 пациентов — основная группа, больные с установленной интраоперационно тимпа-новентиляционной трубкой на 7 дней, и 18 пациентов — контрольная группа с классической поршневой стапедопластикой. Для оценки слуховой функции использовались: акуметрия, тональная пороговая аудиометрия, шумометрия. Состояние вестибулярного анализатора оценивалось методом видеонистагмографии (видеоокулографии). С помощью пупиллометрии судили о состоянии вегетативной нервной системы. У всех больных проводилась регистрация показателей кохлеовестибулярной функции до операции на 1, 3, 7 день и 6-й месяц после оперативного лечения. В основной группе пациентов (на 7-й день после операции) костно-воздушный интервал не превышал 10-15 дБ у 95% исследуемых. Скорость медленного компонента спонтанного нистагма на 1 и 3-й день после операции колебалась от 0,5°/s до 13,7°/s, с частотой от 0,1 Гц до 2,7 Гц, при исходных средних значениях 0,1-1,8°/s и частоте 0,1-1,9 Гц. Регистрируемая скорость медленного компонента на 7-е сутки приближалась к исходным значениям или вовсе не менялась на протяжении всего послеоперационного периода. Данные пупиллометрии свидетельствовали о преобладании ВНС в первый день у 3-х больных, которые к 3 и 7-му дню возвращались к исходным дооперационным значениям. Ранняя постановка тимпановентиляционной трубки после поршневой стапедопластики снижает выраженность проявлений негативной вестибулярной симптоматики, уменьшает сроки преобладания тонуса вегетативной нервной системы и способствует более быстрому сокращению костно-воздушного интервала. Библиогр. 12 назв.

Ключевые слова: отосклероз, стапедопластика, шунтирование, кохлеовестибулярные осложнения, пупиллометрия.

TYMPANOVENTILATION TUBE AT STAPEDOPLASTY

D. M. Kuzmin, A. N. Pashchinin

North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov, 41, Kirochnaia ul., St. Petersburg, 191015, Russian Federation

Short-term and long-term results of the effect of intraoperation tympanoventilation eardrum tube with the piston stapedoplasty are given. Two groups of subjects: 19 patients — study group, patients with installed intraoperative tympanoventilation eardrum tube of 7 days and a control group of 18 patients with classic piston stapedoplasty. To assess auditory function acumetry, tonal audiometry, and a sound meter were used. State of the vestibular system was assessed by videonistagmografy (videooculography). The state of autonomic nervous system was assessed by pupillometry. All the patients' performance of cochleovestibular function was recorded before surgery, on day 1, 3, 7 and 6 months after surgery. The study group of patients (on day 7 after surgery), air-bone gap does not exceed 10-15 dB, 95% of subjects. Speed of slow component of spontaneous nystagmus at the first and the third day after surgery ranged

from 0,5°/s to 13,7°/s, with a frequency of 0,1 Hz to 2,7 Hz, with initial average values of 0,l-l,8°/s and frequency of 0,1-1,9 Hz. The recorded speed of the slow component on the 7th day was approaching baseline values or does not change during the postoperative period. Pupillometry data showed the prevalence of VNS on the first day in 3 patients, which by 3 and day 7 returned to baseline preoperative values. Early production of tympanoventilation tube after the piston stapedoplasty reduces the negative of vestibular symptoms, reduces the time dominance of tone autonomic nervous system and contributes a more rapid reduction of air-bone gap. Refs 12.

Keywords: otosclerosis, stapedoplasty, shunting, cochleovestibular complications, pupillometry.

Проведение стапедопластики при отосклерозе сопровождается реакцией кохлео-вестибулярного анализатора [1, 2]. При благоприятном исходе в 87-96% случаев среди общего числа оперированных негативная вестибулярная симптоматика исчезает к 3-му дню после оперативного лечения, а слуховая функция улучшается за счет восстановления порогов воздушной проводимости. К неблагоприятным исходам относится длительная вестибулярная дисфункция, проявляющаяся симптомами головокружения, шаткости и неустойчивости при ходьбе, что приводит к социальной дезадаптации человека, со стороны кохлеарной функции возможно усиление ушного шума, повышение порогов костной проводимости и развитие высокой степени тугоухости [3]. Тошнота и рвота, возникающие в ранние сроки стапедопластики, являются одними из наиболее тягостных симптомов для пациентов. Это обусловлено тесным взаимодействием вестибулярного анализатора с центральными отделами ВНС [4]. Данные нежелательные осложнения могут быть вызваны смещением протеза глубже в преддверие из-за развития отрицательного давления в барабанной полости, раздражая тем самым перепончатый лабиринт, а также попаданием продуктов распада крови во внутреннее ухо, что вызывает поражение слуховых рецепторов [5].

Постановка тимпановентиляционной трубки позволяет создать адекватное атмосферное давление в барабанной полости в ранние сроки после операции, способствует отхождению раневого отделяемого из среднего уха, скорому восстановлению функции слуховой трубы. Повышенная аэрация благотворно влияет на состояние измененной слизистой оболочки [6-9].

Цель исследования. Изучить целесообразность использования ранней постановки тимпановентиляционной трубки при выполнении стапедопластики для нивелирования симптомов кохлеовестибулярной дисфункции у больных отосклерозом.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 37 пациентов с отосклерозом в возрасте от 28 до 59 лет (31 женщина и 6 мужчин). Из них 19 пациентов составляли основную группу, которым интраоперационно во время поршневой стапедопластики устанавливалась тимпановентиляционная трубка на 7 дней, и 18 пациентов — контрольную группу, которым после операции в наружный слуховой проход укладывалась герметизирующая губка, состоящая из поливинилового спирта с антибиотиком, на 5 дней. Всем больным выполнялась поршневая стапедопластика с постановкой титанового протеза. Все операции (для соблюдения «чистоты» исследования) были выполнены одним хирургом. Деление на группы осуществлялось подборкой пациентов равнозначных по полу, возрасту и степени тугоухости. Из общего количества исследуемых у 21 больного регистрировалась смешанная форма отосклероза, у остальных 16 — тимпанальная форма отосклероза. Жалобы на шум в ухе предъявляли 14 пациентов, из них у 9 больных

регистрировался, по данным шумометрии, низкочастотный шум, у 5 пациентов — высокочастотный шум.

Исследование вестибулярной и слуховой функций проводилось в до- и послеоперационном периоде. Вестибулярная функция регистрировалась и оценивалась с помощью видеоокулографии (видеонистагмографии), состояние вегетативной нервной системы регистрировалось методом пупиллометрии, слуховая функция оценивалась с помощью акуметрии и пороговой тональной аудиометрией, оценка тональности (в Гц), интенсивности шума анализировалась по жалобам пациентов и выполнением метода шумометрии.

Регистрация и оценка кохлеовестибулярных функций в основной и контрольной группах производилась перед операцией, на 1, 3, 7-й день и через шесть месяцев после оперативного вмешательства.

Результаты исследования и обсуждение. В основной группе, 19 человек, получены следующие результаты: у 17 (89%) человек отмечалось сохранение порогов по костной проводимости во всем диапазоне исследуемых частот на прежнем уровне по сравнению с исходным, у 2 (11%) больных повышение порогов костной проводимости на частотах 8 кГц и 10 кГц составило 10-15 дБ. Костно-воздушный интервал (КВИ) 18 больных отосклерозом не превышал 10-15 дБ на контрольных аудиограммах в раннем послеоперационном периоде (7-й день), у одного пациента КВИ регистрировался в пределах 20-25 дБ, который к 6-му месяцу сократился до 10 дБ. На субъективные ощущения нарушения вестибулярной функции (головокружение, тошнота, расстройство равновесия) в раннем послеоперационном периоде (1-й день) жаловались 2 пациента. Скорость медленного компонента спонтанного нистагма на 1 и 3-й день после операции колебалась от 0,578 до 13,7%, с частотой от 0,1 Гц до 2,7 Гц, при исходных средних значениях 0,1-1,8% и частоте 0,1-1,9 Гц. Регистрируемая скорость медленного компонента на 7-е сутки приближалась к исходным значениям или вовсе не менялась на протяжении всего послеоперационного периода. Спонтанный клонический мелкоразмашистый нистагм I степени в сторону оперированного уха был зарегистрирован у 3 пациентов, который исчезал к 7-му дню. Данные пупиллометрии свидетельствовали о преобладании ВНС в первый день у 3-х больных, которые к 3 и 7-му дню возвращались к исходным дооперацион-ным значениям.

Из 19 больных основной группы жалобы на шум в ухе до операции предъявляло 8 человек (42%). В послеоперационном периоде у 6 (32%) оперированных шум полностью исчез, по данным шумометрии у 1 пациента было зарегистрировано изменение частоты шума с высокочастотного (8-10 кГц) на низкочастотный (0,125-0,5 кГц), у 1 больного интенсивность шума осталась на прежнем уровне.

В контрольной группе, 18 человек, получены следующие результаты: сохранение порогов костной проводимости на том же уровне отмечалось у 14 (78%) пациентов, повышение порогов на 10-15 дБ на высоких частотах — у 4 (22%) больных (различия между признаками в группах не достоверны, р > 0,05). КВИ в раннем послеоперационном периоде (7-й день) у всех больных контрольной группы находился в диапазоне 15-25 дБ (по сравнению с основной группой, различия статистически достоверны, р < 0,05) и приближался к оптимальным значениям 10-15 дБ при исследовании через 6 месяцев после оперативного лечения.

Субъективные признаки нарушения вестибулярной функции (головокружение, тошнота, нарушение равновесия) в первые три дня после операции отмечали 6 пациентов. Скорость медленного компонента нистагма на 1 и 3-й день после операции колебалась от 0,578 до 18,278 с частотой от 0,5 Гц до 4,1 Гц при исходных средних значениях 0,1-1,478 и частоте 0,1-1,3 Гц (различия статистически достоверны по сравнению с группой, где проводилось шунтирование барабанной перепонки, p < 0,05). Спонтанный клонический мелкоразмашистый нистагм I степени в сторону оперированного уха, зарегистрированный у 6 пациентов, сохранялся и на 7-е сутки после операции. У них же, по данным пупиллометрии, наблюдалось преобладание ВНС на 1 и 3-й день после операции, значения которых возвращались к исходным к 7-му дню.

В предоперационном периоде жалобы на ушной шум в контрольной группе предъявляли 6 пациентов (33%) из 18. В послеоперационном периоде шум полностью прекратился у 3 больных (16,5%), у 3-х частота шума сменилась с высокочастотного 8-10 кГц на низкочастотный 0,125-0,5 кГц (различия в двух группах статистически недостоверны, p > 0,05).

При поиске литературных источников не найдено данных о попытках снижения проявлений негативной кохлеовестибулярной симптоматики путем постановки тимпановентиляционной трубки в раннем послеоперационном периоде при отосклерозе. Безусловным остается факт наличия реактивного отека слизистой и раневого отделяемого в барабанной полости после вмешательства на стремени. В клинической практике для эвакуации содержимого и управления процессами, происходящими в барабанной полости, применяется установка тимпановентиляционной трубки [10]. Некоторые авторы считают оптимальным установку трубки в передне-верхнем квадранте барабанной перепонки, так как установка ее в задне-нижнем квадранте может быть опасна для круглого окна улитки или высоко стоящей луковицы яремной вены [11]. По нашим клиническим наблюдениям, локализация шунта в передних квадрантах предотвращает риски развития стойкой перфорации барабанной перепонки. Проведены исследования, показывающие благоприятное влияние тим-пановентиляционной трубки на мукоцилиарный клиренс Евстахиевой трубы [12]. Все это дает основание полагать, что шунтирование барабанной полости в ранние сроки после оперативного вмешательства на стремени может снизить риск развития осложнений стапедопластики при отосклерозе.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о положительном влиянии постановки тимпановентиляционной трубки после стапедопластики, о снижении проявлений негативной вестибулярной симптоматики, уменьшении сроков преобладания вегетативной нервной системы и о более раннем сокращении костно-воздушного интервала. Дренирование барабанной полости с помощью трубки в ранние сроки после операции способствует отхождению раневого отделяемого, позволяет обеспечить адекватные функции слуховой трубы: поддерживать атмосферное давление в барабанной полости, что препятствует смещению протеза глубже в преддверие.

Литература

1. Пащинин А. Н., Козина И. Г. Видеоокулография у пациентов с отосклерозом при проведении стапедопластики // Материалы XVII съезда оториноларингологов России, Нижний Новгород. СПб., 2006. С. 56-57.

2. Пащинин А. Н. Межлабиринтная асимметрия при нормальных и патологических состояниях вестибулярной системы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2007. 38 с.

3. Surgical findings and long-term hearing results in 3,050 stapedotomies for primary otosclerosis: a prospective study with the otology-neurotology database / R. Vincent [et al.] // Otol. Neurotol. 2006. Vol. 27, N 8, Suppl. 2. P. 25-47.

4. Бабияк В. И., Гофман В. Р., Накатис А. А. Нейрооториноларингология. СПб.: Гиппократ, 2002. 728 с.

5. Causse J., Causse J. B. Eighteen-year report on stapedectomy. III. Postoperative complications // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. 1980. Vol. 5, N 6. P. 397-402.

6. Бокучава Т. А., Аникин И. А. Показания для длительной вентиляции барабанной полости у пациентов с хроническим гнойным средним отитом, ранее перенесших радикальную операцию // Рос. оториноларингол. 2011. № 2. С. 46-54.

7. Гаров Е. В., Антонян Р. Г., Гутиева Т. Х. Функциональное состояние слуховой трубы у больных с экссудативным средним отитом и его влияние на результаты лечения // Матер. науч.-практ. конф. оторинолар. России. 2008. С. 220-224.

8. Blaney S. P., Tierney P., Bowdler D. A. The surgical management of the pars tensa retraction pocket in the child — results following simple excision and ventilation tube insertion // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1999. Vol. 50, N 2. P. 133-137.

9. Kay D. J., Nelson M., Rosenfeld R. M. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2001. Vol. 124, N 4. P. 374-380.

10. Clinical practice guideline: Tympanostomy tubes in children / R. M. Rosenfeld [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013. Vol. 149, Suppl. 1. P. 1-35.

11. Paparella M. M. Location of the ventilation tube // Ear Nose Throat J. 2009. Vol. 88, N 6. P. 963.

12. Valles Varela H., Fernández-Liesa R., Royo López J. Evolution of the tubotympanal mucociliary system activity evaluated with scintigraphy, after ventilation tubeinsertion in adults with chronic otitis media with effusion // Acta Otorrinolaringol. Esp. 2010. Vol. 61, N 3. P. 173-179.

Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.

Контактная информация

Кузьмин Денис Михайлович — аспирант; kuzmindenis1985@yandex.ru

Пащинин Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор; pachtchinine@mail.ru

Kuzmin Denis M. — post-graduate student; kuzmindenis1985@yandex.ru Pashchinin Alexander N. — Doctor of Medicine, Professor; pachtchinine@mail.ru