CC BY
55
НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Е.В. ГАРОВ, А.С. ШЕРЕМЕТ, Е.В. БАЙБАКОВА, О.В. ФЁДОРОВА, Е.Е. ГАРОВА, П.А. СУДАРЕВ, П.В. АЗАРОВ, Н.Р. АКМУЛДИЕВА, ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы
ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ
У БОЛЬНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИМ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Статья посвящена диагностике и лечению больных кохлеовестибулярными нарушениями различного генеза. Представлен опыт диагностики, применения различных методик хирургического лечения и их результаты у больных болезнью Меньера, с перилимфатическими фистулами лабиринта, в т. ч. после стапедопластики и при синдроме Минора, а также с фистулами лабиринта при хроническом гнойном среднем отите.
Ключевые слова: диагностика, хирургическое лечение, болезнь Меньера, фистулы лабиринта
Среди причин обращения к врачам различных специальностей головокружение составляет 2-5% [1]. Частота больных головокружением различного характера, по данным статистических исследований, составляет 17,8 на 1 000 населения. Возрастной пик обращений наблюдается у пациентов старше 50 лет [2]. На первичном приеме оториноларинголога 18% пациентов обращаются по поводу головокружения [3]. Головокружения периферического характера наблюдаются у больных болезнью Меньера (БМ, 8-30%), доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (18-24%), вестибулярным нейронитом (3-8%), перилимфати-ческими фистулами лабиринта (0,5%), лабиринтитом (вызван-
Таблица 1. Диагностика патологии у пациентов, обратившихся по поводу головокружения (по данным Brandt T. et al., 2005; Taura A. et al., 2010)
Диагноз Brandt T. Taura A.
Болезнь Меньера 7,8% 30,2%
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение 18,3% 24,4%
Фобические головокружения 19,5% -
Центральное головокружение 13,5% 4,9%
Вестибулярная мигрень 9,6% -
Шейное головокружение - 4,6%
Вертебробазилярная недостаточность - 3,7%
Вестибулярный нейронит 7,9% 3,3%
Двусторонняя вестибулопатия 3,6% -
Вестибулярная пароксизмия 2,9% -
Отсроченный эндолимфатический гидропс - 2,1%
Ортостатическая дисрегуляция - 1,8%
Невринома YШ пары ЧМН - 1,3%
Внезапная глухота - 1,1%
Хронический средний отит - 0,6%
Перилимфатическая фистула 0,4% 0,5%
Широкий вестибулярный проток - 0,3%
Неизвестной этиологии 16,5% 21,2%
ным острым или хроническим гнойным средним отитом), синдромом дегисценции верхнего полукружного канала (ДВПК) и при другой патологии лабиринта (табл. 1) [4, 5].
Диагностика причин и характера головокружения является важной задачей, от которой зависит эффективность лечения пациентов. В настоящее время комплекс диагностических исследований состоит из тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания, осмотра лор-органов с применением оптики, камертональных тестов, тональной пороговой аудиометрии, тимпанометрии с исследованием акустического рефлекса, исследования порогов чувствительности ультразвука (УЗВ) и его латерализации, электрокохлеографии (ЭКоГ), отоневро-логического обследования с электронистагмографией и ста-билометрией, компьютерной томографии (КТ) височных костей, магниторезонансной томографии (МРТ) головного мозга, исследования кровотока экстра- и интракраниальных сосудов, рентгенографии шейного отдела позвоночника и осмотра невролога. Квалифицированная оценка сурдологом совместно с отоневрологом полученных данных позволяет точно установить диагноз и разработать тактику лечения больных кохлеовестибулярными нарушениями. Только 1-3% пациентов с периферическим головокружением при неэффективности консервативных мероприятий выполняются сегодня различные хирургические правила, хирургия выполняется для элиминации головокружения. Выбор способа хирургического вмешательства главным образом зависит от причины кохлеовестибулярных расстройств [6].
Московский НИИ уха, горла и носа, а затем МНПЦО уделяли большое внимание лечению больных периферическими кохлеовестибулярными расстройствами. В этой статье мы представляем обзор методов лечения данной категории пациентов, которые используются в нашем Центре, с учетом современных научных исследований. Ежегодно в МНПЦО проводится лечение около 300 больных кохлеовестибулярными нарушениями различного генеза. Около 20% из общей группы - это пациенты с классической БМ, установленной согласно диагностическим критериям американского комитета по слуху и равновесию [7]. В то же время большую группу представляют пациенты с нарушением слуха и гидропсом лабиринта, которые нуждаются в консервативном лечении,
но которым не может быть установлена БМ. По данным других авторов, флюктуация слуха с головокружением наблюдается у 82,7%, а без головокружения - у 17,3% [8]. А.И. Крюков с соавт. кохлеарную моносимптоматику в начале БМ наблюдали у 54,4%, а классическую - у 45,6% [9]. Высказывают мнение о наличии кохлеарной формы БМ и другие авторы [10, 11]. О наличии и интенсивности гидропса различной локализации (улитки, преддверия или системы ПК) свидетельствуют исследования МРТ височных костей с гадолином, которая позволяет определить состояние эндо- и перилимфатическо-го пространства внутреннего уха (рис. 1) [12-14]. Данный метод имеет большие перспективы в объективной верификации пери- или эндолимфатического гидропса лабиринта, т. к. аудиологические, стабилометрические, ЭКоГ и КТ височных костей свидетельствуют о признаках общего гидропса лабиринта. Диагностика данной формы и проведение регулярных консервативных мероприятий в этой стадии БМ может остановить прогрессирование симптомов заболевания [9].
Хирургическое лечение согласно критериям американского комитета по слуху и равновесию рекомендуется при неэффективности консервативной терапии в течение 6 мес. Рекомендуемыми являются химическая лабиринтэктомия, шунтирование эндолимфатического мешка (ЭМ) и вестибулярная нейроэктомия. Химическая лабиринтэктомия способна уменьшать головокружения у 85-90% больных с ухудшением слуховой функции у 5-15% больных [15]. Шунтирование ЭМ снижает вестибулярные расстройства у 75-97%, при стабилизации слуха - у 85% [16-18]. При сравнении эффективности консервативной терапии, хирургии ЭМ и вестибулярной нейроэктомии в элиминации головокружения в течение 2-10 лет отмечено преимущество последней (до 96%) перед консервативной терапией (у 57-80%) и хирургией ЭМ (у 40-63%) [19-22]. Тем не менее у 30% сохраняются расстройства равновесия даже после вестибулярной нейроэктомии [19]. Появились сведения об успешном клиническом применении окклюзии полукружного канала (ПК) в лечении головокружения у больных БМ [23].
■ Хирургическое лечение согласно критериям американского комитета по слуху и равновесию рекомендуется при неэффективности консервативной терапии в течение 6 мес. Рекомендуемыми являются химическая лабиринтэктомия, шунтирование эндолимфатического мешка и вестибулярная нейроэктомия
Мы придерживаемся тактики нескольких курсов (2-4), как и другие авторы [10], при неэффективности которых у 6% пациентов с БМ рекомендуется операция. В нашем Центре с 1976 г. у больных односторонней БМ для элиминации головокружения применяется селективная лазеродеструкция (ЛДЛ) ампулярного рецептора латерального полукружного канала (ПК) с помощью импульсного неодимового опто-квантового генератора «Лабиринт» (X - 1060 нм, t импульса - 2-3 мс, энергия импульса - до 8-10 Дж) [24]. Данная операция выполнена у 166 пациентов с БМ. Преимуществом методики
Рисунок 1. Схема визуализации эндолимфатического гидропса по данным МРТ: а - без гадолина; б - распределения гадолина в эндолимфатическом пространстве лабиринта (по Teranishi M. et al., 2009)
PviKIi
является малый объем операции при достаточном угнетении вестибулярной функции лабиринта, а недостатком - уникальные особенности лазера. У 144 пациентов операция выполнена с сохранением слуховой функции, у 22 - на поздних стадиях заболевания (пороги костной проводимости (КП) до операции >50 дБ) и без сохранения слуховой функции (с вскрытием просвета ПК). Реоперация выполнена у 10 больных - у 7 после ЛДЛ и у 3 после дренирования ЭМ. Таким образом, операция ЛДЛ у 95% уменьшает интенсивность приступов головокружения за счет угнетения вестибулярной функции оперированного уха и последующей центральной компенсации вестибулярных расстройств.
Фистула лабиринтных окон у 0,4% больных является причиной периферических головокружений и в 64% наблюдаются при травмах среднего и внутреннего уха [4]. Диагностика этой патологии затруднена из-за отсутствия четкой клинической симптоматики и объективных методов верификации. В то же время тщательный анализ жалоб, анамнеза заболевания, данных аудиометрических, вестибулометрических, ЭКоГ исследований и КТ височных костей позволяют установить диагноз. За 20 лет работы отдела диагноз перилимфатиче-ской фистулы лабиринта (ПФЛ) был установлен 62 больным в возрасте от 6 до 71 года. Причинами разрыва мембран лабиринтных окон являлись: резкое изменение давления в барабанной полости (38), во внутреннем ухе (1); механическая травма - прямая (9) и непрямая (10); врожденные аномалии развития лабиринта (4).
Клинические проявления фистулы и выраженность симптомов зависели от локализации и длительности существования фистулы, причины, вызвавшей повреждение, интенсивности травмирующего воздействия. Нами выявлено, что у всех пациентов отмечалось снижение слуховой функции по смешанному типу. У 28 больных с ПФЛ, существовавшей менее 1 мес., отмечалось повышение порогов слуха по костному проведению (КП) в среднем на 20-35 дБ с костно-воздушным интервалом (КВИ) до 15-30 дБ на частотах 0,5-2 кГц. У 20 больных с ПФЛ, существовавшей 1-3 мес. -повышение порогов КП до 35-50 дБ и КВИ до 10-20 дБ. У 14 больных с длительно существовавшей фистулой - 3 мес. и более - повышение порогов КП до 50-60 дБ и КВИ не превышал 10 дБ. В 8 случаях наблюдалась полная глухота. Флюктуацию слуха наблюдали 37 пациентов, у 22 из них
б
была выявлена положительная проба Фрезера - Флуда. По данным ЭКоГ, гидропс лабиринта выявлялся у 12% пациентов в ранние сроки существования фистулы окна улитки. Вестибулярные нарушения были выявлены у больных с повреждением в области окна преддверия.
Хирургическое лечение с диагностикой ПФЛ было проведено 59 пациентам (у 3 отмечалось полное восстановление слуха и исчезновение шума на фоне консервативного лечения). У всех больных при ревизии барабанной полости были выявлены фистулы окна улитки (у 52) и преддверия (у 13) - открытые или самопроизвольно закрывшиеся. У 9 из них имелись фистулы обоих окон. Следует отметить, что независимо от времени проведения операции мы чаще выявляли открытые фистулы. Всем больным с открытыми ПФЛ была проведена их пластика аутотканями. Лучший прогноз в плане улучшения слуха имеют те пациенты, у которых осуществляется хирургическое закрытие фистулы на ранней стадии (до 1 мес.) и образование фистулы не сопровождается значительным повреждением структур внутреннего уха. Пациентам с длительно существующими ПФЛ также показано хирургическое лечение, поскольку пластика фистул приводит к уменьшению шума, предотвращает прогрес-сирование тугоухости и позволяет избежать возможных внутричерепных осложнений.
Реоперации после стапедопластики у больных отосклерозом выполняются у 2-11,8% вследствие рецидива кондуктив-ной тугоухости или кохлеовестибулярных нарушений [25, 26]. Тщательное комплексное обследование пациентов с кох-леовестибулярными нарушениями после стапедопластики позволяет диагностировать ПФЛ, но окончательным методом ее верификации является эксплоративная тимпанотомия. За последние 30 лет в отделе ПФЛ выявлена из 238 реопераций у 23 (8,1%) больных отосклерозом после стапедопластики. Ранее стапедэктомия с стапедопластикой выполнена у 6 пациентов, поршневая - у 17. Только 4 из этих пациентов оперированы в нашем отделе с использованием аутоткане-вых трансплантатов, остальные пациенты - в различных клиниках России. Таким образом, частота ПФЛ после стапедопластики в отделе составляет 0,2%. Во всех случаях выполнена стапедопластика с установкой протеза стремени из
Таблица 2. Частота выявления фистул лабиринта у больных ХГСО (по Copeland В., Buchman С., 2003)
Рисунок 2. Схема механизма звукопроведения в норме (а) и при дегисценции (б) верхнего ПК (Merchant S. et al., 2007)
Автор Год Количество мастоидэктомий Количество фистул ЛПК
Ritter F. 1970 692 50 (7%) 48
Sheehy J., Brackmann D. 1978 1,024 97 (9,5%) 83
McCabe B. 1983 792 79 (10%) 59
Sanna M. et al. 1988 1,226 158 (13%) 144
Palva T., Ramsay H. 1989 453 84 (18,5%) 76
Pulec J. 1996 1,233 63 (5%) 51
Magliulo G. et al. 1997 1,205 92 (7,6%) 78
Busaba N. 1999 625 34 (5,4%) 36
Zhang T. et al. 2005 1068 89 (8,3%) 83
Всего (%) 15,146 1,129 (7,4%) 989 (87,6%)
Гаров Е.В. 2012 2000 174 (8,7%) 147
аутохряща на аутовенозный трансплантат. После операции улучшение слуха отметили 16 больных, повышение порогов слуха по КП - у 1, без изменений - у 6 (глухота до реопера-ции - у 5). Уменьшение субъективного шума отметили 4 больных. Вестибулярные расстройства купировались после операции у всех пациентов. По нашему мнению, причинами образования ПФЛ после стапедопластики являются поверхностное обследование пациентов перед операцией, использование неадекватных протезов стремени и неправильный выбор методики стапедопластики.
Синдром ДВПК костной стенки - редкое поражение внутреннего уха, для которого характерны нарушение слуха и вестибулярные явления [27, 28]. Клинические проявления данного синдрома напрямую зависят от ширины ДВПК для свободного смещения мембран канала в ту или другую сторону [4]. В комплексном обследовании пациентов основную роль в диагностике играет высокоразрешающая КТ височных костей шагом 0,6 мм, которая в 93% случаев выявляет дегис-ценцию [29]. Диагностика ДВПК позволяет не только устранить хирургическим путем ее выраженные клинические проявления, но и исключить эксплоративные тимпанотомии, проводимые ошибочно по поводу кондуктивной или смешанной тугоухости (рис. 2) [30, 31]. Выявление данной патологии костной структуры лабиринта открывает новую страницу в диагностике причин вестибулярных расстройств и «скалярной» тугоухости [32, 33].
С 2009 г. ДВПК выявлена у 10 пациентов: в сочетании с хроническим гнойным средним отитом - у 5, хронической нейросенсорной тугоухостью - у 2, у больного болезнью Меньера, отосклерозом и неясного генеза. Из них оперировано 4 пациента с выраженной периферической вестибулярной симптоматикой (симптом Ханнеберта, Тулио, осцил-лопсия, нарушение равновесия, гиперреакция лабиринта пораженного уха). Операция заключалась в выполнении антромастоидотомии с пломбировкой обоих концов верхнего ПК, позволяющей изолировать дегисценцию. В 3 случаях операция дополнена селективной ЛДЛ с вскрытием просвета латерального
Таблица 3. Характеристика фистул лабиринта в зависимости от методики их обработки
Локализация и размеры фистул лабиринта Сохранение матрикса хол-мы Пластика ФЛ Селективная ЛДЛ Всего
Латеральный ПК 43 (89,5%) 56 (82,4%) 48 (82,8%) 147
Латеральный и верхний ПК 1 (2,1%) 4 (5,9%) 6 (10,4%) 11
Латеральный, задний ПК 1 (2,1%) 2 (2,9%) - 3
Латеральный, верхний и задний ПК - - 1 (1,7%) 1
Латеральный, верхний ПК и промонториум 1 (2,1%) - 1 (1,7%) 2
Латеральный ПК и промонториум 2 (4,2%) 2 (2,9%) - 4
Верхний ПК - 2 (2,9%) 1 (1,7%) 3
Задний ПК - 1 (1,5%) - 1
Латеральный ПК и окно преддверия - 1 (1,5%) 1 (1,7%) 2
Всего: 48 (100%) 68 (100%) 58 (100%)
Ограниченная ФЛ (< 2 мм) 39 (81%) 30 (44%) 8 (14%) 77
Распространенная ФЛ (> 2 мм) 6 (12,5%) 35 (51,5%) 47 (81%) 88
Множественная ФЛ 3 (6%) 3 (4,5%) 3 (5%) 9
Реоперация 10 (21%) 24 (35%) 30 (52%) 64
Таблица 4. Состояние слуховой и вестибулярной функций в отдаленном периоде после операции
Состояние лабиринта Сохранение матрикса холестеатомы Пластика ФЛ Селективная ЛДЛ
Улучшение или сохранение слуха 44 (91,6%) 63 (92,6%) 52 (89,5%)
Ухудшение слуха 3 (6%) 3 (4,4%) 4 (7%)
Глухота 1 (2,1%) 2 (3%) 2 (3,5%)
Сохранение головокружения 4 (8,3%) 6 (9%) 0
Уменьшение головокружения 6 (12,5%) 9 (13%) 3 (5%)
Отсутствие головокружения 38 (79%) 53 (78%) 55 (95%)
ПК, что значительно ускорило вестибулярную реабилитацию без снижения слуховой функции.
Фистула лабиринта (ФЛ) у больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) в 7,4% случаев является причиной периферических кохлеовестибулярных расстройств (табл. 2). Из-за поверхностного анатомического расположения во входе в антрум латерального ПК (ЛПК) у 87% больных встречается ФЛ именно этого канала, реже - множественные - у 11% и фистула улитки - у 8% [34, 35]. Анализ данных комплексного обследования пациентов позволяет еще на дооперационном этапе выявить ФЛ, которая проявляется эпизодами системного головокружения в анамнезе у 64%, фистульным симптомом или прессорным головокружением при осмотре - у 50% больных. По мнению многих исследователей, предполагать ФЛ следует при длительно протекающем ХГСО и во всех случаях холестеатомного процесса.
Характер операции и отношение к ФЛ основывается на ее локализации, размере, состоянии слуховой и вестибулярной функций больного и здорового уха, особенностей анатомии височной кости и опыте хирурга. Основным этапом лечения больных является санация среднего уха. Традиционные методы обработки ФЛ после операции дают равнозначные результаты слуховой функции: при удалении матрикса холестеатомы с последующей пластикой ФЛ различными аутотканями - сохранение (улучшение) слуха у 84%, ухудшение - у 11%, глухота - у 5%; при сохранении -83%, 14% и 3% соответственно [34]. У 2,2-22% больных эти операции не всегда избавляют больных от вестибулярных нарушений. Пломбировка просвета фистулы ПК - более эффективная методика - ведет к 100% прекращению голо-
вокружения и только у 9% вызывает повышение порогов слуха по КП [36].
С 1970 г. было проведено хирургическое лечение 174 больных ХГСО, осложненным ФЛ (табл. 3). У 147 (84,5%) больных имелась деструкция только латерального ПК. Ограниченная фистула выявлена у 77 (44,2%), распространенная - у 88 (50,6%), множественная - у 9 (5,2%). ФЛ без симптоматики («немая») обнаружена только у 24 (14%) пациентов, глухота до операции - у 12 (6,9%). Всем больным проводилась санирующая операция на среднем ухе или ревизия послеоперационной полости: у 48 с сохранением матрикса холестеатомы in situ на фистуле, у 68 - с удалением матрикса с последующей пластикой ФЛ различными аутотканями, у 58 - с сохранением или удалением матрикса, пломбировкой ПК и селективной лазеродеструкцией лабиринта (ЛДЛ).
В отдаленном периоде наблюдения наилучшие результаты (отсутствие головокружения у 95%) достигнуты в самой тяжелой группе больных, где использовалась селективная ЛДЛ (табл. 4). Пломбировка просвета ПК выполнена у 13 больных c распространенной ФЛ. У всех больных получены хорошие результаты без повышения порогов слуха по КП.
Таким образом, в лечении больных периферическими кохлеовестибулярными расстройствами различного генеза важная роль отводится комплексной диагностике и правильному выбору методики хирургического лечения с учетом современных научных исследований и собственного
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
