CC BY
16
2-я научно-практическая
онлайн-конференция с международным участием Санкт-Петербург «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ ГЕМОСТАЗА»_11 декабря 2020 г.
Пучиньян Д. М., Шахмартова С. Г., Гиркало М. В.
Научно-исследовательский институт травматологии, ортопедии и нейрохирургии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов, Россия
ТЕСТ ГЕНЕРАЦИИ ТРОМБИНА И РЕАКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
Введение. Оценка состояния системы гемо-коагуляции, предпринимаемая на основе результатов рутинных локальных биохимических методов исследования гемостаза, далеко не всегда оказывается объективной. Вместе с тем, с постарением населения, коморбидностью патологического статуса больных, усложнением хирургических вмешательств, появлением новых антикоагулянтных средств растут требования к получению адекватной характеристики состояния коагуляционно-литических свойств крови. Одним из путей совершенствования диагностики состояния системы гемостаза является комплексный подход, сочетающий применение локальных и интегральных методов исследования. Среди последних представляет интерес тест генерации тромбина (ТГТ), позволяющий охарактеризовать процесс тромбиногенеза в исследуемой плазме. ТГТ в настоящее время уделяется повышенное внимание, возлагая на него роль средства контроля эффективности новых оральных антикоагулянтов. Ранее нами было отмечено, что ТГТ может быть использован и как функциональный метод определения адаптационных возможностей системы гемокоагуляции [Пучиньян Д. М. и соавт., 2019]. В развитии этой гипотезы интерес представляет возможность оценки реактивности плазменного звена системы гемостаза по ТГТ.
Цель. Выяснение возможности использования теста генерации тромбина для оценки реактивности плазменного звена системы гемостаза, в частности, у пациентов, нуждающихся в реэндопротезировании коленного сустава вследствие возникших осложнений — асептического расшатывания имплантата или перипротезной инфекции после первичного эндопротезирования.
Материалы и методы. Обследовано 52 пациента (5 мужчин и 47 женщин), нуждающихся в реэндопротезировании коленного сустава вследствие развития у них асептической несостоятельности протеза или перипротезной инфекции, в возрасте от 51 до 77 лет (медиана возраста = 66; Q25 % = 60; Q75 % = 71). Со-
отношение мужчин и женщин в группе пациентов было 1:9. В зависимости от характера осложнений были сформированы две группы: 1-я группа — 28 пациентов с асептической нестабильностью и 2-я группа — 24 больных с перипротезной инфекцией. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. В контрольную группу вошли 18 практически здоровых людей (соотношение мужчин и женщин ~ 1:3) в возрасте от 45 до 69 лет (медиана возраста = 57,5; Q25 % = 49; Q75 % = 65), которые по возрастному критерию были моложе (p = 0,001). Таким образом, по половому и возрастному признакам группы больных и контрольная группа были несопоставимы. ТГТ проводили на автоматическом коагулометре «Ceveron-alpha фирмы Technoclone (Австрия) с использованием двух активаторов с разной концентрацией тканевого фактора — RB (2 пмоль/ мл) и RC-low (5 пмоль/мл). Анализировали следующие показатели ТГТ: t-lag — латентное время тромбинообразования (мин.), это время реакции, tt-peak — время достижения максимального количества тромбина (мин.), peak — максимальное количество тромбина (нмоль), VI — индекс скорости образования тромбина (нмоль/мин.), AUC — площадь под кривой, отражающая эндогенный тромбиновый потенциал (ЭТП, нмоль/мин.). Статистическая обработка с использованием программного комплекса Statistica 10.0 включала проверку вариационных рядов на нормальность распределения по Шапиро-Уилки, определение медианы (Me), 25 %-ного и 75 %-ного квартилей (Q25 % и Q75 %), статистической разницы между группами с помощью U-критерия Манна-Уитни. Нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Результаты. У лиц контрольной группы реакция плазменного звена системы гемокоагуляции на активатор RC-low заключалась в укорочение хронометрических параметров ТГТ (t-lag, р = 0,00004; tt-peak, р = 0,0006) и усилении ЭТП (увеличение AUC, р = 0,035). В 1-й и 2-й группах пациентов реакция системы на активатор с более высокой концентрацией тканевого фактора отсутствовала. В контроль-
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XVI, №4, 2020
ной группе адекватный ответ тромбинообра-зования на активатор RC-low в виде укорочения хронометрических и увеличения одного из структурных параметров свидетельствует о высокой чувствительности системы гемо-коагуляции к повышению концентрации тканевого фактора. В группах больных отмечена ареактивность системы, указывающая на по-
вышение порога раздражения к инициатору процесса тромбиногенеза (данный факт, нельзя исключить, является проявлением защитной реакции системы гемокоагуляции).
Вывод. Сравнение реакции тромбинообра-зования на активатор с более высокой концентрацией тканевого фактора позволяет судить о реактивности системы гемокоагуляции.
Романенко Н. А., Шилова Е. Р., Алборов А. Э., Волошин С. В., Чеботкевич В. Н.
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», г. Санкт-Петербург
ТРОМБОТИЧЕСКИЕ, ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ И ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, КОНСТАТИРУЕМЫЕ В ПРОЦЕССЕ И ПОСЛЕ КАТЕТЕРИЗАЦИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ У ПАЦИЕНТОВ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Введение. Постановка центрального венозного катетера (ЦВК) или катетеризация центральной вены — это метод обеспечения сосудистого доступа, широко используемый в отделении реанимации и интенсивной терапии, хирургии, а также онкогематологии, позволяющий проведение большого объема инфузионной, трансфузионной терапии. Однако процедура инвазивна, возможны нежелательные явления и осложнения, связанные с техникой постановки и течением заболевания.
Цель. Анализ частоты возможных осложнений, связанных с постановкой ЦВК у больных онкогематологического профиля.
Материалы и методы. Проведен анализ катетеризаций центральных вен, преимущественно подключичным доступом, у 2506 пациентов с заболеваниями системы крови (n = 2508), находившихся в стационарных условиях в гематологической клинике с 2003 по 2018 гг. 82 % больных проводились катетеризации v. Subclavia dextra и 18% — v. Subclavia sinistra. Посев крови на бактериологическое исследование осуществляли при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию. Исследовали кровь из вены, проксимальный участок катетера с посевом на специальные среды на стерильность, на среду Сабуро; при выявлении патогена проводили идентификацию возбудителя и определение чувствительности его к антибактериальным препаратам.
Результаты. Среди ассоциированных с геморрагическими осложнениями, констатируемых при проведении процедуры постановки
центрального венозного катетера, наблюдались следующие: 1) гематома — в 109 случаях (4,3 %), 2) пункция артерии (a. Subclavia dextra или a. Subclavia sinistra) — в 76 (3,0 %), 3) кровотечение из области катетерного хода — в 51 (2,1 %), 4) отсроченное кровотечения (через 2 часа и более) — в 23 случаях (0,9 %) и 5) лимфо-рея, наблюдаемая спустя 6 часов и более после процедуры постановки ЦВК,— в 33 случаях (1,3 %). Тромботические осложнения, включающие тромбофлебит, инфильтрат с тромбозом v. Subclavia, констатированы у 66 пациентов (2,6 %). У большей части из них тромбозы были ассоциированы с инфекцией. Документированные осложнения, ассоциированные с инфекцией кровотока в виде бактериемии или сепсиса, выявлены у 35 (1,4 %) больных. Кроме того, такие осложнения как боль, онемение и парестезии верхней конечности наблюдались у 41 больного (1,6 %), а также слабость, обморок, коллапс, ассоциированные с анестезией — у 27 (1,1 %). Среди опасных клинически-значимых осложнений, требовавших дополнительных мероприятий, были пневмоторакс у 2-х больных (0,1 %), кровохарканье у 2-х пациентов (0,1 %). Не удалось пунктировать v. Subclavia или «завести» катетер (узкий просвет вены или анатомическая ее особенность, что потребовало изменение доступа через v. Jugularis) — в 10 случаях (0,4 %).
Важно отметить, что из идентифицированных у больных инфекционных патогенов (n = 72) чаще выявлялись Грам положительные стафилококки (n = 44): Staphylococcus
