CC BY
20
© Исабеков Н.Б., Коновалов О.Е., Медведева О.В., 2005 УДК 616.9-053.2-082
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Н.Б. Исабеков, О.Е. Коновалов, О.В. Медведева
Городская инфекционная больница, г. Липецк Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
В статье представлена и внедрена на территории Липецкой области четырехэтапная система экстренной помощи детям с инфекционной патологией. Приводятся критерии выезда консультативных бригад на этапы оказания неотложной помощи, а также критерии транспортабельности тяжело больных детей.
Известно, что инфекционные заболевания у детей могут часто протекать в тяжёлых формах. Поэтому с целью улучшения оказания экстренной помощи при инфекционных заболеваниях на базе Липецкой городской инфекционной больницы было открыто отделение интенсивной терапии и реанимации на 12 коек преимущественно с педиатрической профилизаци-ей. В свою очередь, создание крупного детского реанимационного центра послужило стимулом к организации выездной консультативной инфекционной реанимационной бригады, что позволило максимально сократить сроки оказания специализированной реанимационной помощи детям.
В центральных районных больницах (ЦРБ) Липецкой области были организованы палаты интенсивной терапии, оснащение которых проводилось по заранее выработанному стандарту. В некоторых ЦРБ образованы межрегиональные отделения реанимации общего профиля, с выделением детских коек.
Для повышения эффективности и качества оказания экстренной помощи больным детям с тяжёлой инфекционной патологией была внедрена четырехэтапная система. Каждому этапу соответствуют свои стандарты организации помощи, лечебно-эвакуационных мероприятий, квалификации специалистов и наличия оборудования (рис. 1.)
Рис. 1 Этапность оказания экстренной помощи детям при инфекционных заболеваниях.
Первый этап - оказание первичной медицинской помощи и направление на следующий этап.
Второй этап - палаты интенсивной терапии в ЦРБ на 2-4 койки в которых работают врач-педиатр, анестезиолог-реаниматолог, медсестра-ане-стезитска и палатная медицинская сестра. Основными задачами на этом этапе являются: выполнение операции экстренного порядка, оказание помощи больным токсикологического профиля, лечение шока любой этиологии, дыхательной недостаточности 1-2 степени, а также острой недостаточности кровообращения.
В связи с отсутствием на данном этапе круглосуточного поста, и возможности проведения длительной искусственной вентиляции легких, больных с имеющимися нарушениями функций жизненно важных органов переводят в ближайшие отделения реанимации или в областную детскую больницу по линии санитарной авиации после стабилизации параметров витальных функций.
Третий этап - круглосуточные палаты реанимации в структуре реанимационно-анестезиологических отделений. При этом консультантами являются врачи-педиатры и реаниматологи, прошедшие курс обучения по детской реанимации и интенсивной терапии.
Четвертый этап - областная детская больница, где оказывается высококвалифицированная специализированная реанимационная помощь детям. На этом этапе проводиться экстренная консультативная помощь, а также обучение и повышение квалификации медицинского персонала второго и третьего уровня на рабочих местах.
Санитарная авиация - это круглосуточная служба при областной детской больнице в составе врача-реаниматолога и медсестры отделения реанимации. В её задачи входит организация этапной системы высокоэффективной помощи по принципу эвакуации «на себя», оказание своевременной специализированной медицинской помощи больным детям с угрожающими жизни нарушениями функций организма.
С целью решения вопроса о госпитализации и переводе больных на различные этапы разработан единый лечебно-диагностический алгоритм оценки тяжести состояния больного. Критериями выезда консультативной бригады является, в первую очередь, тяжесть состояния больного и во вторую, возможность работы со специалистами первого и второго этапов оказания неотложной помощи пациентам с учетом территориальной отдаленности (табл. 1.)
Таблица 1
Критерии выезда на этапы оказания помощи
Этапы Дыхательная недостаточность Недостаточность кровообращения Острая почечная недостаточность Кома
Первый 11-1У степени 11-111 стадия Олигоанурия І-ІІІ степень
Второй Ш-ГУ степени III стадия Анурия ІІ-ІІІ степень
Выезды на первый этап осуществляются как минимум к больным, находящимся в тяжелом компенсированном состоянии. Несколько отличается выезд на второй этап, где имеются достаточные материально-техническая база и квалификация медицинского персонала: выезд бригады возможен, если больной находится в тяжелом субкомпенсиро-ванном состоянии. В дальнейшем по критериям транспортабельности происходит лечение на месте или транспортировка после стабилизации состояния с повторным выездом консультативной бригады.
Транспортная бригада должна хорошо быть знакома со всеми аспектами интенсивной терапии (ИТ), включая катетеризацию сосудов и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Оптимальной считается ситуация, когда се-
стра транспортной бригады имеет опыт работы в детском отделении ИТ и реанимации, а также имеет дополнительную подготовку по вопросам перевозки больных на воздушном транспорте, высотной физиологии и реанимационным мероприятиям. Кроме того, врачи бригады должны хорошо знать особенности влияния высоты и полета на физиологические процессы в организме больного и уметь своевременно распознать любое неотложное состояние, возникшее во время транспортировки ребенка.
Все члены бригады должны владеть техникой эндотрахеальной интубации, установки систем для инфузий, катетеризации вен и артерий, введения плевральной трубки и методами мониторинга.
В таблице 2 представлены критерии транспортабельности тяжело больных детей.
Таблица 2
Критерии транспортабельности тяжело больных детей
Степень риска Контингент больных Мероприятия по подготовке к транспортировке Интенсивная терапия в пути
I степень Больные с достигнутой компенсацией витальных функций Не требуются Не требуются
II степень Больные с осложнённой ОРВИ, фебрильной лихорадкой, судорогами, с дыхательной недостаточностью I - II степени с хорошим эффектом от интенсивной терапии Парентеральное введение лекарственных препаратов, зондирование и промывание желудка, оксигеноте-рапия Не требуются
III степень Больные с осложнённой ОРВИ, фебрильной лихорадкой, судорогами, с дыхательной недостаточностью I - II степени, шоком без эффекта от интенсивной терапии Постановка постоянного венозного катетера, респираторная поддержка (санация трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, ИВЛ), активная инфузионная и Оксигенотерапия, ИВЛ, инфузионная и сосудоактивная терапия, мониторинг жизненных функций
инотропная поддержка
IV степень Больные в коме, судорожном и астматическом статусе с дыхательной недостаточностью III степени, декомпенсиро-ванными стадиями шока любой этиологии Катетеризация центральной вены, стабилизация гемодинамики, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, сердечно-легочная реанимация После стабилизации центральной гемодинамики, вазоактивной поддержки с проведением ИВЛ, готовность к сердечно-лёгочной реанимации
Диагностика и оценка тяжести состояния должны быть основаны на простых, объективных, демонстративных критериях, определение которых не требует трудоемких методов исследования. Поэтому для улучшения качества
лечения больных детей нами разработан стандарт оценки тяжести, окончательной целью которой являлась оказание помощи, адекватной тяжести состояния любого ребенка, в любом лечебном учреждении региона (табл. 3).
Таблица 3
Стандарт оценки тяжести больного ребёнка
Тяжесть состояния Параметры системы Тяжелое (компенсация) Крайне тяжелое (субкомпенсация) Терминальное (декомпенсация)
Дыхательная недостаточность (ДН) I ст. II-III ст. IV ст.
Нарушение гемодинамики КГД ПГД, ДВВ, ИПС. ПГД, СН.
Сердечная недостаточность (СН) I ст. II ст. III ст.
Острая почечная недостаточность (ОПН) 1-1,5 мл/кг/час. < 1 мл/кг/час. Анурия
Нарушение сознания (кома) I ст. II ст. III ст.
Интоксикация ЛИ = 2 - 4 ЛИ = > 4-5 ЛИ = > 5
Печеночная недостаточность ALT, AST > N в 2 раза Билирубин 30-40 ALT, AST > N в 10 раз Билирубин до 150 Энцефалопатия коагулопатия
Коагулопатия ПТИ-50-60% Фибриноген >500 ПТИ 30-50% Фибриноген 150200 ПТИ - <30 Фибриноген< 150
Парез кишечника II ст. III ст. III ст. нет эффекта
от стимуляции
Температура 34.5-35,9 38.5-38,9 30.0-33,9 39.0-40,0 < 29,0 > 29
В разработку шкалы оценки тяжести состояния вошли степени дыхательной недостаточности, гемодинамиче-ские нарушения с сердечной недостаточностью, варианты нарушения сознания и степени коматозных состояний, различные виды острой печеночнопеченочной недостаточности с тяжестью поражения этих органов, степени экзогенной и эндогенной интоксикации, коагулопатии потребления и их глубина поражения, поражения приоритарных органов в результате любого агрессивного фактора, приводящего к полиор-ганной недостаточности.
Консультативная инфекционная реанимационная бригада выполняют задания круглосуточно. Бригада выезжает на реанимационном автомобиле, имеющем специальное оборудование. Весь санитарный транспорт, выполняющий
задания по медицине критических состояний, должен быть оборудован мониторами витальных функций, аппаратами искусственной вентиляции легких по давлению, трансфузионной техникой, аспираторами, достаточной освещенностью салона, баллонным кислородом на 20 литров, необходимым набором медикаментов и расходного материала.
Применение разработанных стандартов способствовало повышению качества оказываемой медицинской помощи детям, больных инфекционными заболеваниями, с учетом региональных особенностей состояния службы экстренной помощи детям. Это способствовало переходу на качественно новый уровень управления службой с учётом современных научно-обоснованных требований.
THE TERRITORIAL MODEL OF THE ORGANISATION AND PROVIDING ASSISTANCE TO CHILDREN WITH INFECTIOUS PATHOLOGY IN CASES OF EMERGENCY
N.B. Isabekov, O.E. Konovalov, O.V. Medvedeva
The article presents a four stage system of providing assistance to children with infectious pathology in cases of emergency.The system is introduced on the territory of Lipetsk region. In the article there are given the criteria of the consultation groups going to the places where they provide medical assistance in cases of emergency and there are also given the criteria of the transportability of heavily sick children.
