CC BY
28
© Коллектив авторов, 2011 УДК 616-001-083.98-053.2(075.9)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТАЦИОНАРОВ КВАЛИФИЦИРОВАННОГО ЭТАПА ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ТЯЖЕЛОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ
Ф.Г. Шаршов1, В.Л. Павленко1, Е.А. Спиридонова2-3-4,
С.А. Румянцев2, Д.В. Прометной1, А.В. Чернозубенко1 ’Областная детская больница, Ростов-на-Дону 2Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития РФ, Москва 3Московский государственный медико-стоматологический университет 4УНЦ управления делами Президента РФ, Москва
Детский травматизм является актуальной медико-социальной проблемой, что во многом связано с высоким уровнем смертности [4, 5, 7]. Ранний постагрессивный период тяжёлой педиатрической травмы характеризуется скоротечностью патологических реакций, которые определяют высокое число летальных исходов в первые сутки после госпитализации - до 67% [6]. Особое влияние патологические процессы, происходящие в указанный период, оказывают на детей младшего возраста, компенсаторные механизмы которых быстро истощаются [8, 9, 3].
Учитывая целесообразность оказания квалифицированной медицинской помощи в максимально короткие сроки, направление детей на госпитализацию первично осуществляется преимущественно в близлежащие к месту происшествия стационары: больницы скорой медицинской помощи и центральные районные больницы. В подавляющем большинстве случаев предоставляемый данными лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) объем медицинской помощи соответствует тяжести состояния больных и обеспечивается за счет реанимационно-анестезиологических, хирургических и травматологических служб больниц. Вместе с тем указанные стационары в основном ори-
Шаршов Федор Геннадьевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону, тел.: (863)2220323, е-mail: odb_orit@mail.ru.
Павленко Владимир Леонидович, кандидат медицинских наук, главный врач ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону, тел.: (863)2970697; е-mail: odb_orit@mail.ru.
Спиридонова Елена Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии МЗ и СР РФ; Московский государственный медико-стоматологический университет; УНЦ управления делами Президента РФ, Москва; тел.: 89104782285, е-mail: spiridonova.e.a@gmail.com.
Румянцев Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии МЗ и СР РФ; тел.: 89185580794; е-mail: s_roumiantsev@mail.ru.
Прометной Дмитрий Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону, тел.: (863)2220323, (863)2980794; е-mail: prometey_d@aaanet.ru.
Чернозубенко Алексей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону, тел.: (863)2220323; е-mail: prometey_d@aaanet.ru.
ентированы на оказание помощи взрослому населению и, следовательно, имеют ограниченный опыт работы с педиатрическим контингентом, что, очевидно, требует привлечения сил и средств стационаров специализированного этапа.
Цель исследования: совершенствование консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи детям с тяжелыми травматическими повреждениями и анализ эффективности разработанной системы.
Материал и методы. Исследование выполнено в двух группах детей с тяжёлой травмой, находившихся на учете в областной детской больнице Ростова-на-Дону: первая - в 2006-2007 годах (34 ребёнка: мальчиков - 23, девочек - 11; средний возраст 9,4±4,2 года) и вторая - в 2008-2009 годах (41 ребёнок: мальчиков - 24, девочек - 17; средний возраст 9,9±3,7 года). Группы были сопоставимы по характеру повреждений: сочетанная травма в первой группе отмечалась в 67,6% случаев (у 23 из 34), во второй - в 73,2% (у 30 из 41). В структуре повреждений преобладала черепномозговая травма - в 100% (у 34 из 34) и в 73,2% случаев (у 30 из 41) в первой и второй группах соответственно.
Направлениями сравнительного анализа эффективности разработанной системы консультативного обеспечения явились временные и качественные показатели работы реанимационно-консультативного центра областной детской больницы.
Достоверность различий в исследуемых группах выполнялась: для временных показателей - путем расчета 1-критерия Стьюдента, а для качественных показателей - точного одностороннего критерия Фишера [1, 2]. Различие считалось достоверным при р<0,05.
Система консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа включает в себя алгоритм и протоколы консультативного обеспечения, регламент эвакуационного сопровождения и двухуровневую систему контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой.
Протоколы консультативного обеспечения определяют регламент телефонного первичного информирования регионального консультативного центра (РКЦ) областной детской больницы о факте поступления ребёнка с тяжёлой травмой в отделения анестезиологии-реанимации стационаров квалифицированного этапа в течение первого часа после госпитализации.
Протоколами сформулированы основные направления заочного консультирования, показания к пере-
воду пострадавшего на этап специализированной медицинской помощи и продолжения лечения в условиях лечебно-профилактических учреждений городов и районов области; конкретизированы требования к обследованию больного и предтранспортной подготовке.
Направлениями заочного консультирования многопрофильных непедиатрических стационаров являются рекомендации по проведению инструментального и лабораторного обследования и интенсивной терапии на квалифицированном этапе с указанием параметров респираторной поддержки, доз и кратности введения лекарственных препаратов, а также коррекция терапии в зависимости от динамики состояния больного.
Выезд бригады РКЦ на этап квалифицированной помощи не требуется при возможности ЛПУ обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола в случаях, когда тяжесть состояния и характер повреждений позволяют продолжить лечение на месте: отсутствие нарушения сознания или наличие у пострадавшего легкой степени нарушения сознания (оглушение 1-11), отсутствие дыхательной недостаточности или ее тяжесть не выше I степени, отсутствие нарушений или отклонение показателей гемодинамики не более чем на 10% от возрастной нормы.
Показания для выезда реанимационной бригады, в том числе с включением в ее состав профильных специалистов, определены. Это тяжелое и крайне тяжелое состояния пострадавшего, тяжелая черепно-мозговая травма - ушиб головного мозга с нарушением сознания - 9 баллов и менее по шкале ком Глазго, торакальная и/или абдоминальная травма, сопровождающиеся развитием травматического шока III степени и более, ограниченные возможности ЛПУ обеспечить в круглосуточном режиме выполнение лечебно-диагностического протокола.
Продолжение лечения на месте показано некура-бельным пациентам, требующим паллиативной терапии, а также пострадавшим, имеющим уровень сознания 10 баллов и более, по шкале ком Глазго, при отсутствии дислокации срединных структур головного мозга и тяжелой абдоминальной и торакальной травмы,
сопровождающихся массивной кровопотерей в случаях, когда материально-техническая база ЛПУ позволяет обеспечить выполнение лечебно-диагностического протокола.
Нами разработана двухуровневая система контроля качества оказания медицинской помощи детям с тяжелой травмой на территории Ростовской области. Первый уровень контроля - текущий контроль - осуществляется по следующим направлениям: по факту информирования РКЦ областной детской больницы о госпитализации пострадавшего в реанимационное отделение ЛПУ области; по факту выезда бригады РКЦ в стационары области. Второй уровень - этапный контроль - также включает два направления: ежемесячное предоставление информации от ЛПУ области об умерших пациентах и ежегодные отчеты главных анестезиологов-реаниматологов городов и районов области с анализом результатов лечения случаев тяжелой травмы у детей.
Результаты. Проведен детальный анализ эффективности разработанной и внедренной на территории Ростовской области системы консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи по направлению тяжелой педиатрической травмы.
Установлено (рис. 1), что четкое документирование времени первичного оповещения РКЦ о факте поступления пострадавшего в отделение реанимации-анестезиологии стационара квалифицированного этапа позволило несколько сократить продолжительность данного периода с 11,1+9,8 часа до 6,9+6,5 часа (р>0,05). Выполненный комплекс мер обеспечил повышение оперативности в принятии решения врачом ЛПУ и консультантом РКЦ о перечне лечебно-диагностических мероприятий, необходимых для ведения пострадавшего и формулировки решения об эвакуации его на этап специализированной помощи.
Документирование времени первичного оповещения РКЦ о факте госпитализации пострадавшего позволило своевременно привлекать профильных специалистов РКЦ к первой консультации. В 2006-
Рис.1.Временные показатели эффективности алгоритма и протоколов консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа при оказании экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой.
2007 годах указанный период составил 0,46±0,23 часа, в 2008-2009 - 0,36±0,13 часа (р>0,05). Внедрение заочного консультирования по указанным выше направлениям способствовало повышению оперативности и эффективности диагностики и лечения пострадавших в ЛПУ квалифицированного этапа, о чем свидетельствует наметившаяся тенденция к сокращению времени выполнения вызова бригадой РКЦ.
Анализ показал сокращение периода предтран-спортной подготовки пострадавшего бригадой РКЦ за счет своевременного выполнения лечебнодиагностического протокола ЛПУ квалифицированного этапа (рис.1).
Результатами исследования также выявлено улучшение качественных показателей консультативной работы (рис. 2).
Выполнение диагностического протокола позволило уменьшить число случаев расхождения диагнозов ЛПУ и бригады РКЦ, а также существенно сократить количество эпизодов невыполнения минимального диагностического протокола.
Активное привлечение к заочному консультированию профильных специалистов областной детской больницы позволило значительно уменьшить количество оперативных вмешательств, выполненных бригадой РКЦ в ЛПУ квалифицированного этапа.
Следует отметить, что в 2008-2009 годах увеличился период от момента информирования РКЦ о факте госпитализации пострадавшего до выезда реанимационной бригады РКЦ с 11 + 11,2 до 13,2+11,6 часа. По нашему мнению, последнее обусловлено прежде всего отлаженностью механизмов взаимодействия между РКЦ и ЛПУ квалифицированного этапа, что подтверждается увеличением количественных показателей выполнения лечебно-диагностического протокола (рис. 3): рентгенологического исследования черепа в двух проекциях - на 8,1%, шейного отдела позвоночника - на 24,1%, органов грудной клетки - на 19,7%, костей таза - на 32,5%, выполнения лапароскопии/ лапароцентеза - на 16,8%, М-эхо - на 33,1%, УЗИ органов брюшной полости - на 25,0%, рентгенконтраст-ной компьютерной томографии (РКТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ) - на 65,7%.
Значительное увеличение выполнения УЗИ, РКТ и МРТ обусловлено оснащением ЛПУ квалифицированного этапа вышеуказанным оборудованием в рамках национального проекта «Здоровье». Сохраняющаяся высокая частота выполнения менее информативных методов визуализации (рентгенография, М-эхо, лапа-роцентез), по нашему мнению, обусловлена объективными причинами: тяжестью состояния пострадавших, невозможностью проведения высокоинформативных методов исследования в круглосуточном режиме, отсутствием транспортных аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Выполнение высокоинформативных исследований осуществляется в зависимости от условий клинической ситуации как в стационарах квалифицированного этапа при участии специалистов РКЦ, так и в ЛПУ специализированного этапа. При этом транспортировку пострадавших также обеспечивает реанимационная бригада РКЦ.
До недавнего времени сохраненное спонтанное дыхание у ребенка при глубоком нарушении сознания (травматиче-
Рис. 2. Качественные показатели эффективности алгоритма и протоколов консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа при оказании экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой.
Рис. 3. Выполнение лечебно-диагностического протокола в ЛПУ квалифицированного этапа при оказании экстренной медицинской помощи
детям с тяжелой травмой.
ский / геморрагический шок тяжелой степени) не всегда рассматривалось специалистами квалифицированного этапа оказания экстренной медицинской помощи как показание для перевода пострадавшего на аппарат искусственной вентиляции легких.
Внедрение разработанных протоколов определило увеличение с 50% до 87,8% частоты использования аппаратной ИВЛ у пострадавших с тяжелыми нарушениями сознания (9 баллов и менее по ШКГ) с дыхательной недостаточностью М-Ш степеней на фоне тяжелой травмы - с 61,7% до 92,6%, эпистатусом - с 58,8% до 82,9%, травматическим шоком Ш-М степеней - с 64,7% до 85,3%.
Своевременная диагностика повреждений отразилась и на хирургической активности, последняя увеличилась с 58,0% в 2006-2007 годах до 92,6% в 2008-2009 годах за счет выполнения диагностических лапароскопий/лапаротомий, наложения поисковых фрезевых отверстий у пострадавших с подозрением на абдоминальную травму и внутричерепные гематомы при отсутствии возможности выполнения высокоинформативных методов диагностики.
Заключение. Таким образом, внедрение системы консультативного обеспечения ЛПУ квалифицированного этапа позволило повысить качество заочного и выездного консультирования РКЦ больниц городов и районов Ростовской области и оптимизировать лечебно-диагностические мероприятия на квалифицированном этапе, что также подтверждается снижением числа летальных исходов детей с тяжелой травмой в ЛПУ Ростовской области с 30 в 2007 году до 19 в 2009.
Литература
1. Лакин, Г.Ф. Биометрия / Г.Ф. Лакин. - М.: Высшая школа, 1990.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СИСТЕМЫ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТАЦИОНАРОВ КВАЛИФИЦИРОВАННОГО ЭТАПА ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ТЯЖЕЛОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Ф.Г. ШАРШОВ, В.Л. ПАВЛЕНКО,
Е.А. СПИРИДОНОВА, С.А. РУМЯНЦЕВ,
Д.В. ПРОМЕТНОЙ, А.В. ЧЕРНОЗУБЕНКО
Проведен анализ эффективности внедрения в практику усовершенствованной системы консультативного обеспечения стационаров квалифицированного этапа по направлению тяжелой педиатрической травмы в двух группах пациентов реанимационноконсультативного центра областной детской больницы: первую составили 34 ребенка, поступившие в 2006-2007 годах, вторую - 41 пациент, проходивший лечение а 2008-2009 годах. Разработанными протоколами предусмотрена четкая алгоритмизация действий специалистов квалифицированного этапа и реанимационно-консультативного центра при оказании экстренной медицинской помощи детям с тяжелой травмой. В результате внедрения протоколов число летальных исходов в стационарах Ростовской области в период с 2007 по 2009 год сократилось с 30 до 19.
Ключевые слова: дети, тяжелая травма, организация медицинской помощи
2. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. - М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 256 с.
3. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей. Практическое руководство / К. Макуэйя-Джонс, Э. Молинеукс, Б. Филлипс, С. Витески. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 464 с.
4. El-Sayed, H. Pattern and burden of injuries among school children in Ismailla city. Egypt / H. El-Sayed,
F. Hassan, S. Gad, A. Abdel-Rahman // Egiptian J. Pediatr. - 2003. - Vol. 20. - Р 201-210.
5. Hyder, A.A. Global childhood uninternational injury surveillance in four cities in developing countries: a pilot study / A.A. Hyder, D.E. Sugerman, P. Puva-nachandra, J. Razzak [et al.] // Bull. World Health Organ. - 2009. - Vol. 87. - Р 345-352.
6. Osime, O.C. Patterns of trauma deaths in an accident and emergency unit / O.C. Osime, S. Udi Ighedosa, O.O. Oludiran, P.E. Iribhogbe [et al.] // Prehosp. Disast. Med. - 2007. - Vol.22, №1. - Р 75-78.
7. Soreide, K. Pediatric trauma death are predominated by severe head injuries during spring and summer / K. Soreide, A.J. Kruger, C.L. Ellingsen, K.E. Tjosevik // Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. - 2009.
- Vol.1. - Р 17-23.
8. Tontisirin, N. Early childhood gender differences in anterior and posterior cerebral blood flow velocity and autoregulation / N. Tontisirin, S.L. Muangman, P Suz, C. Pihoker [et al.] // Pediatrics. - 2007. -Vol. 119. - Р 610-615.
9. Udomphorn, Y Cerebral blood flow and autoregulation after pediatric traumatic brain injury / Y. Udomphorn, W.M. Armstead, M.S. Vavilala // Pediatr. Neurol. - 2008. - Vol. 38, №4. - Р 225-234.
EFFECTIVENESS OF THE SYSTEM OF THE CONSULTATIVE MEDICAL AID AT QUALIFICATED STAGE FOR CHILDREN WITH SEVERE TRAUMATIC INJURIES IN THE HOSPITALS
SHARSHOV F.G., PAVLENKO V.L.,
SPIRIDONOVA E.A., ROUMIANTSEV S.A., PROMETNOY D.V., CHERNOZUBENKO A.V.
We analyzed the effectiveness of the advanced system of hospital aid for children with severe traumatic injuries in two groups of patients of the Consultative Center of the Rostov Regional Children Hospital from 1 month till 18 years old. The 1st group consisted of the patients admitted in 2006 - 2007 (34), the 2nd group - in 2008 - 2009 (41). The Protocols, which were included in the practice, consisted of the algorithms of treatment and diagnostics of children with severe traumatic injuries in the hospitals of two stages
- qualified and specialized ones. We investigated the effectiveness of our protocols: the mortality among the children with severe traumatic injuries was decreased from 30 (2007) till 19 (2009) in the Rostov region.
Key words: children, severe traumatic injuries, organization of medical aid
