CC BY
128
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Н.П. Шабалов1, Ю.А. Щербук2, В.А. Любименко2, А.С. Симаходский2
1 Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
2 Комитет по здравоохранению, Санкт-Петербург
Организация неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге
Контактная информация:
Шабалов Николай Павлович, профессор, заведующий кафедрой и клиникой детских болезней ВМА, президент Санкт-Петербургского отделения «Союза педиатров России»
Адрес: 194011, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6, тел.: (812) 292-33-53 Статья поступила: 03.02.2010 г., принята к печати: 05.04.2010 г.
Излагается опыт системы здравоохранения Санкт-Петербурга по организации неотложной помощи новорожденным. Этапность формирования экстренной неонатологической службы, а также внедрение современных организационных и высокотехнологичных методик позволили достигнуть успехов в снижении ранней неонатальной и младенческой смертности.
Ключевые слова: новорожденные, младенческая смертность, неотложная помощь, организация.
Формирование современной системы неотложной помощи новорожденным Санкт-Петербурга началось в 1978 г., когда было открыто первое в городе отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных в составе Детской городской больницы № 1 (ДГБ № 1). Одновременно была организована специализированная детская подстанция скорой помощи № 20, в состав которой вошли реанимационно-консультативные бригады для новорожденных.
В 1985 г. на базе 20-й подстанции скорой помощи был развернут реанимационно-консультативный центр новорожденных (РКЦН), что позволило наладить систему мониторирования угрожающих состояний у новорожденных.
В 90-х годах началось формирование современной госпитальной базы:
• был увеличен коечный фонд отделений реанимации новорожденных с 12 до 66 коек;
• изменено штатное расписание в отделениях реанимации новорожденных — 1 сестра — 1 больной,
1 врач — 3 больных;
• отделения оснащены необходимым современным оборудованием;
• проведено обучение персонала отделений реанимации (медицинских сестер и врачей) современным технологиям в неонатологии по программе международного сотрудничества «От сердца к сердцу» (Калифорния, США).
В родильных домах города организованы посты реанимации и интенсивной терапии новорожденных общей численностью 37 коек.
В сочетании с системой раннего выявления угрожающих состояний у новорожденных в родильных домах и отработанным ранее порядком транспортировки новорожденных удалось существенно изменить ситуацию в городе.
N.P. Shabalov1, Yu.A. Shcherbuk2, V.A. Lyubimenko2, A.S. Simakhodskiy2
1 S.M. Kirov Military Medical Academy, St.-Petersburg
2 Public Health Committee, St.-Petersburg
Organization of emergency for newborns in St.-Petersburg
Authors present an experience of healthcare system of St.-Petersburg in organization of emergency to newborns. Staging of forming of neonatological emergency service and introduction of modern organizational and high-technology methods resulted in success in early neonatal and infant mortality.
Key words: newborns, infant mortality, emergency, organization.
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
8
Примечание.
В скобках указано число единиц соответствующих подразделений или технических средств.
Большую часть критически больных новорожденных уже в 1-е сутки жизни переводили в стационар, где возможности как диагностического, так и лечебного плана значительно выше, чем в родильных домах. Система неотложной помощи новорожденным позволяет держать под контролем судьбу каждого критически больного новорожденного в частности и ситуацию по городу в целом. Все это делает возможным оперативное управление специализированной помощью Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга и главными специалистами города.
Кроме того, развитие системы неотложной помощи новорожденным связано с освоением и внедрением в практику новейших технологий, среди которых: синхронизированная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), высокочастотная ИВЛ, назальный СРАР1, терапия оксидом азота, сурфактантом, иммуноглобулином для внутривенного введения. Помимо этого, внедрена система антенатальной диагностики врожденных пороков развития, способствующая снижению частоты рождения младенцев с некурабельными пороками развития. Получили развитие такие направления, как нейрохирургия и кардиохирургия новорожденных. В результате — заметно улучшилась выживаемость и уменьшилась инвалидизация детей, находящихся после рождения в критическом состо-
янии. Выше, на рисунке 1, представлена организация неотложной помощи новорожденным в Санкт-Петербурге на современном этапе.
РКЦН — реанимационно-консультативный центр для новорожденных
В центре функционирует:
• круглосуточный пост врача-консультанта, реанимато-лога-неонатолога;
• круглосуточный пост фельдшера-оператора;
• информационно-компьютерная база данных по угрожающим состояниям у новорожденных в масштабах региона, составленная на основе информации, учтенной в формализованном информационном бланке (ФИБ).
РКЦН выполняет роль регионального бюро госпитализации для новорожденных и статистического отдела по анализу работы системы неотложной помощи новорожденным. В задачи работников центра входят:
• получение информации о больном и заполнение ФИБ;
• оценка тяжести состояния, степени транспортабельности и определение профиля больного (хирургия, соматическая патология, врожденный порок сердца и т. д.);
1 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) — метод неинвазивной вентиляции легких путем создания постоянного положительного давления через носовые канюли.
• профессиональная консультация по тактике ведения больного до приезда бригады скорой помощи;
• управление выездными специализированными бригадами;
• сортировка срочности выезда специализированных бригад;
• поиск оптимального режима госпитализации больного в детский стационар (тяжесть состояния, профиль, транспортабельность, наличие свободных мест, территориальное расположение);
• ведение регистра угрожающих состояний у новорожденных в масштабах региона;
• осуществление дистанционного наблюдения за больным при пограничных состояниях;
• привлечение различных уровней управления лечебно-профилактического учреждения региона в нестандартных ситуациях.
Специализированный транспорт для новорожденных включает 3 реанимационных бригады скорой помощи с врачебным сопровождением и одну бригаду с фельдшерским сопровождением (для транспортировки новорожденных в отделения реабилитации детских стационаров). Все машины скорой помощи оборудованы инкубаторами, аппаратами для ИВЛ, инфузионными насосами, мониторами пациента, системами жизнеобеспечения. В течение года бригадами транспортируется более 4000 новорожденных, из которых около 50% находятся в критическом состоянии. За последние 30 лет накоплен опыт транспортировки более чем 80 тыс. новорожденных.
Основным клиническим документом РКЦН является ФИБ 016, разработанный лабораторией автоматизированных систем управления в педиатрии Главного управления здравоохранения Ленинграда и Ленинградского педиатрического медицинского института в 1990 г.
ФИБ 016 состоит из 5 разделов:
• паспортные данные;
• анамнез;
• клинические данные;
• отчет работы реанимационно-консультативных бригад для новорожденных (дата и время постановки на учет, осмотра, динамики состояния больного, транспортировки в неонатальное отделение детских больниц);
• снятие с учета (дата и время нормализации состояния, перевода в неонатальные отделения детских больниц или смерти).
ФИБ 016 апробирован более чем на 120 тыс. больных новорожденных.
Этап родильного дома
В городе функционируют 18 родильных домов и родильных отделений. Этапы родильного дома включают
3 уровня:
• I уровень — 5 родильных отделений (первичная реанимация в родильном зале и госпитализация больного в течение 6 ч);
• II уровень — 5 родильных домов (первичная реанимация, реанимация и интенсивная терапия в детском отделении, госпитализация в первые 12 ч жизни);
• III уровень — 8 родильных домов (первичная реанимация, реанимация и интенсивная терапия в отделении реанимации родильного дома, госпитализация в детский стационар в течение 2-х сут).
Всего в родильных домах города имеются 54 койки для реанимации новорожденных. Большинство новорожденных, требующих реанимации и интенсивной терапии, госпитализируются в детские стационары в 1-2 сутки жизни.
Госпитальный этап неотложной помощи новорожденным
В городе функционирует 4 отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных с общим числом коек — 66. Все отделения имеют III уровень медицинской помощи. В ДГБ № 1-24 койки (24 аппарата для ИВЛ новорожденных — 800-1000 больных в год). Специализируется по хирургии новорожденных (180-200 операций в год), по врожденным порокам сердца с кардиохирургической помощью, синдрому массивной аспирации меконием и другой соматической патологии у новорожденных. В ДГБ № 17-24 койки (18 аппаратов для ИВЛ новорожденных ~500 больных в год); специализируется на новорожденных с экстремально низкой массой тела и недоношенных. ДГБ № 22 и № 4 — по 8 коек реанимации (8 аппаратов для ИВЛ новорожденных ~400 больных в год) с раз-
Таблица. Младенческая, неонатальная и ранняя неонатальная смертность в Санкт-Петербурге (на 1000 живорожденных детей)
Годы Младенческая смертность (0-365 дней) Неонатальная смертность (0-28 дней) Ранняя неонатальная смертность (0-6 дней) Число рожден- ных, тысячи
1985 19,2 14,0 10,4 72,3
1986 18,5 14,3 10,1 73,1
1987 18,2 13,7 9,6 71,0
1988 19,1 14,5 9,9 70,5
1989 18,2 13,8 8,9 63,3
1990 18,1 14,0 9,6 54,8
1991 17,8 11,8 8,2 46,5
1992 15,5 10,1 7,2 39,2
1993 18,3 12,6 6,5 33,6
1994 15,7 8,3 4,8 35,6
1995 14,1 7,1 4,3 34,4
1996 11,2 5,6 2,5 32,1
1997 10,8 5,5 3,3 31,7
1998 11,2 4,5 2,4 31,7
1999 10,4 4,3 2,1 29,8
2000 9,3 3,4 2,3 31,6
2001 9,3 4,3 2,7 33,2
2002 6,8 2,6 1,5 36,4
2003 8,1 3,1 2,0 39,2
2004 7,1 2,8 1,7 40,8
2005 6,2 2,4 1,3 38,6
2006 4,7 1,6 0,8 40,2
2007 4,2 1,6 1,0 43,3
2008 4,4 1,8 1,0 47,3
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 2
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Рис. 2. Летальность в отделениях реанимации новорожденных (Санкт-Петербург, 1996-2007 гг.)
нообразной соматической патологией, включая недоношенных. Все отделения владеют различными видами ИВЛ (включая HFOV2, терапию оксидом азота, назальный СРАР), парентеральным и энтеральным питанием, терапию сурфактантом. Имеется система инфекционно-
стационары имеют около 400 коек для недоношенных и доношенных детей с патологией.
В целом, в течение года в детские стационары города госпитализируется около 4 000 новорожденных, из которых 1700-2000 нуждаются в реанимации и интенсивной терапии.
За последние 23 года в Санкт-Петербурге родился 1 021 724 ребенка, из которых 35 352 были переведены в отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, что составляет 3,3% от всех родившихся живыми. Подтверждением эффективности принятой в Санкт-Петербурге системы неотложной помощи новорожденным является динамика показателей младенческой, неонатальной и ранней неонатальной смертности (табл.), а также летальности в отделениях реанимации детских городских больниц (рис. 2).
Заключение
Процесс создания системы экстренной помощи новорожденным длителен и требует этапного решения. Возможности многопрофильного стационара оптимальны для эффективной терапии новорожденных и профилактики инвалидизации младенцев. Успехи в интенсивной терапии новорожденных невозможны без создания адекватных условий (оборудование, медикаменты, квалификация персонала, организация лечебного процесса). Система неотложной помощи новорожденным («Неонатальный центр»), принятая и реализованная в Санкт-Петербурге, высокоэффективна в плане снижения младенческой и неонатальной смертности.
го контроля. Кроме реанимационной помощи, детские
HFOV (High-Frequency Oscillatory Ventilation) — высокочастотная вентиляция, производимая за счет колебательных движений поршня и диафрагмы. Моделирует активный вдох и выдох.
2
Информация Союза педиатров России
Индивидуальное членство в Европейской педиатрической ассоциации
Уважаемые коллеги!
Информируем Вас, что с 2009 года Европейской педиатрической ассоциацией EPA/UNEPSA открыта новая возможность для педиатров стать индивидуальными членами Ассоциации.
Европейская педиатрическая ассоциация (EPA/UNEPSA) в настоящее время объединяет 39 национальных педиатрических обществ стран из всех частей Европы, а также Турции и Израиля.
Основная цель Ассоциации — объединить усилия детских врачей и ученых европейских стран для совершенствования оказания медицинской помощи детскому населению и улучшения качества жизни детей. Деятельность ЕРА направлена на осуществление плодотворного сотрудничества между Национальными педиатрическими обществами стран Европы, координацию международных научных исследований в различных областях педиатрии, организацию и проведение Европейских конгрессов педиатров, различных международных педиатрических форумов, сотруд-
ничество с международными медицинскими и общественными организациями. Союз педиатров России уже на протяжении более 10 лет плодотворно сотрудничает с ЕРА, совместно реализует проекты по улучшению оказания медицинской помощи детям и подросткам. А председатель Исполкома нашей профессиональной ассоциации академик Александр Баранов уже во второй раз избран вице-президентом ЕРА.
В 2009 г. в Москве был успешно проведен №-й Европейский конгресс педиатров «Еигорае<^аИсв-2009», объединивший более 3 000 делегатов из стран Европы и всего мира. В ходе работы «Еигорае<^аИсв-2009» были обсуждены основные направления международного сотрудничества врачей-педиатров, приняты важные решения по дальнейшим перспективам оказания медицинской помощи детям в странах Европы и мира.
В настоящее время ЕРА продолжает активную деятельность по развитию и поддержке детского здравоохранения в Европе и приглашает педиатров, ученых, организаторов здравоохранения стать непосредственными участниками реализации этих проектов.
Индивидуальное членство в Европейской педиатрической ассоциации дает следующие возможности и преимущества:
• бесплатный Онлайн доступ на сайт официального журнала EPA/UNEPSA «Охрана здоровья ребенка, основанная на доказательной медицине: Журнал Обзоров Cochrane» через сайт EPA;
• сокращенный регистрационный взнос на конгрессах Europaediatrics;
• сокращенный регистрационный взнос для участия в других мероприятиях, организованных EPA;
• доступ к секции «только для членов EPA» на сайте ассоциации www.epa-unepsa.org
(доступ к интернет-трансляциям лекций, электронным версиям презентаций, обучение и т. д.);
• получение информационного бюллетеня EPA.
Ежегодный членский взнос составляет 50 евро.
Для оформления заявки необходимо заполнить анкету на сайте ассоциации www.epa-unepsa.org
