Терапия пациентов с 4S-стадией нейробластомы: опыт ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ

Д.Ю. Качанов, Т.В. Шаманская, Г.М. Муфтахова, Л.Л. Панкратьева,

Е.С. Андреев, Н.С. Грачёв, С.Р. Талыпов, Г.В. Терещенко, И.Г. Хамин, Ю.В. Ольшанская,

А.В. Нечеснюк, В.Ю. Рощин, К.В. Добреньков, Г.А. Новичкова, С.Р. Варфоломеева

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва Минздрава России, Москва, Российская Федерация

Г Терапия пациентов с 4S-стадией

нейробластомы:

опыт ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва»

Актуальность. 4S-стадия нейробластомы является уникальной распространенной формой заболевания, характерной для детей первого года жизни. Терапевтические подходы у пациентов с 4S-стадией нейробластомы определяются биологическими характеристиками опухоли и наличием жизнеугрожающих симптомов.

Цель: обобщение опыта лечения пациентов с 4S-стадией нейробластомы в ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва».

Пациенты и методы. За период 01.2012-

12.2014 (36 мес) в ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачёва» наблюдался и получал лечение 251 пациент с опухолями симпатической нервной системы. Диагноз нейробластомы был установлен в 236 случаях. У 109 (46%) пациентов диагноз был верифицирован на первом году жизни, из них у 28 (25%) установлена 4S-стадия нейробластомы. Диагноз нейробластомы устанавливался на основании международных рекомендаций; 4S-стадия определялась в рамках Международной системы стадирования нейробластомы (International Neuroblastoma Staging System). Однако, для целей настоящего анализа включены пациенты с опухолями, инфильтрирующими среднюю линию тела, и/или поражением отдаленных лимфатических узлов. Цитогенетическое исследование проводилось методом флюоресцентной гибридизации in situ с определением статуса гена MYCN, локусов 1р и 11q. Пациенты стратифицировались на группы риска и получали лечение в рамках рекомендаций протокола NB2004. Для анализа пациенты были разделены на две группы: с наличием и отсутствием жизнеугрожающих симптомов.

Результаты. В настоящий анализ включены 28 пациентов с 4S-стадией нейробластомы. Медиана возраста на момент постановки диагноза — 2,2 (0,5-7,7) мес. Соотношение мальчики: девочки — 1,5:1. Наиболее частой локализаций первичной опухоли являлись надпочечники — в 21 (75%) случае, при этом у 6 пациентов отмечалось билатеральное поражение надпочечников. Другие локализации первичной опухоли включали заднее средостение (у 4; 14%) и забрюшин-ное пространство (у 3; 11%). Наиболее частой локализацией метастазов была печень — у 19

(67,9%) пациентов, далее следовали костный мозг (у 2; 7,1%), сочетанное поражение печени и костного мозга (у 5; 17,8%), отдаленные лимфатические узлы и печень (у 1; 3,6%), кожа (у 1; 3,6%). Цитогенетический анализ методом FISH выявил делецию 1р, дисбаланс 1р, делецию 11q и амплификацию гена MYCN в 2 (8,3%), 1 (4,2%), 1 (9%) и 1 (4,2%) случае, соответственно. Полихимиотерапию по схеме винкристин / циклофосфамид / доксору-бицин (курс № 4 протокол NB2004) получали 15 (53,5%) пациентов. Медиана числа курсов полихимиотерапии — 2 (1-4). У 13 (46%) пациентов из 28 жизнеугрожающие симптомы на момент постановки диагноза отсутствовали. Терапия в рамках группы высокого риска проводилась 1 пациенту с наличием амплификации гена MYCN в ткани опухоли. Инициальное хирургическое вмешательство было проведено 5 пациентам из 13, из них 4 в последующем получали адъювантную полихимиотерапию, 1 наблюдался без проведения химиотерапии. У 7 из 13 пациентов на первом этапе была выбрана тактика наблюдения, при этом регресс опухоли без каких-либо терапевтических воздействий был выявлен у 2 (период наблюдения 31 и 11 мес). Дальнейшего лечения потребовали 5 пациентов из 7: из них 1 — плановое хирургическое вмешательство в возрасте 3 мес, 2 — хирургическое вмешательство вследствие локального прогрессирования опухоли, 1 — хирургическое вмешательство и полихимиотерапия вследствие прогрессирования как первичной опухоли, так и метастазов в печени, 1 — полихимиотерапии из-за трансформации в 4-ю стадию. В 15/28 (54%) случаях на момент постановки диагноза отмечались жизнеугрожающие симптомы. Инициальная операция была выполнена 3 из 15 пациентов в связи с наличием компрессии спинного мозга у 2 пациентов и компрессии мочевыделительных путей в 1 случае. Только полихимиотерапию до момента индукции регресса опухоли получали 5 пациентов из 15 после проведения биопсии: 1 пациент из этой группы погиб от инфекционных осложнений на фоне полихимиотерапии, 2 после проведения полихимиотерапии была выполнена отсроченная операция. В 4 из 15 случаев пациентам с массивной гепатомегалией и прогрес-

279

МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ

сией на фоне полихимиотерапии проводилась лучевая терапия на область печени: 1 пациент погиб от прогрессирования опухолевого процесса. В 1 случае пациенту с массивной гепатомега-лией помимо полихимиотерапии потребовалось хирургическое вмешательство в объеме наложения лапаростомы. В настоящее время 26 (92,8%) пациентов живы, 2 (7,1%) погибли от прогрессирования опухолевого процесса и инфекционных

осложнений на фоне полихимиотерапии. Медиана длительности наблюдения — 16 (0,9-36) мес.

Выводы. Терапия пациентов с 4Б-стадией нейробластомы требует дифференцированного подхода в зависимости наличия или отсутствия жиз-неугожающих симптомов и их вида. Массивная гепатомегалия требует неотложного специального лечения, которое может включать полихимиотерапию, лучевую терапию и/или лапаростомию.

П.А. Керимов, А.П. Казанцев, О.А. Капкова, М.А. Рубанский, М.В. Рубанская,

Д.В. Рыбакова, А.В. Хижников

НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина»

Минздрава России, Москва, Российская Федерация

280

f Лапароскопия в диагностике и лечении опухолевой патологии печени у детей

Актуальность. Первичные опухоли печени у детей являются редкой патологией и составляют, по данным различных авторов, 1% всех новообразований, встречающихся в детском возрасте. Метастатическое поражение печени наиболее часто встречается при нейробластоме.

Материалы и методы. В клинике детской онкологии РОНЦ с 2008 по 2015 г. находились на обследовании и лечении 26 пациентов с различной опухолевой патологией печени в возрасте от 1 мес до 17 лет, из них 18 мальчиков и 8 девочек. Лапароскопия применялась с диагностической целью у 12 пациентов, радикальные резекции печени выполнены в 14 случаях.

Результаты. При выполнении лапароскопической биопсии печени диагностированы аденома-тоз, прогрессирование гепатобластомы, гиперплазия, лимфома, рабдоидная опухоль почки с метастазами в печени, цирроз и туберкулез печени, выявленые в единичных наблюдениях; эмбриональная рабдомисаркома печени верифицирована в 2 случаях, метастазы нейробластомы в печени подтверждены у 3 пациентов. Из 12 пациентов 8 были мужского пола, 4 — женского. Кровопотеря от 0-20 мл отмечена у 11 пациентов, в 1 случае — 1200 мл при подтверждении прогрессирования гепатобластомы в связи коагулопатией, что в свою очередь препятствовало выполнению гемостаза. Продолжительность операции от 20 до 30 мин — в 11 случаях, 120 мин — в 1. Конверсия выполнена у 1 ребенка с гигантской нейробластомой правого надпочечника с поражением печени в связи с невозможностью установки дополнительных портов. Пребывание в палате интенсивной терапии и реанимации у всех детей составило 1 сут. Ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений не выявлено.

При планировании эндохирургических операций основным критерием является соблюдение

всех принципов «открытой» хирургии и в первую очередь — радикальности вмешательства. В нашей клинике выполнено 14 эндохирургических анатомических резекций печени: у 10 пациентов с гепатобластомой, у 3 с нодулярной гиперплазией, у 1 с метастазом нейробластомы в печени, из них 10 пациентов были мужского пола, 4 — женского.

Гемигепатэктомии выполнены 6 пациентам: 5 с диагнозом гепатобластомы, 1 с нодулярной гиперплазией. Средняя продолжительность операций составила 90 мин, средняя кровопотеря — 70-120 мл. Конверсий не было. Пребывание в палате интенсивной терапии и реанимации — 3 сут. Антибактериальная терапия проводилась в течение 5 сут. Ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений не выявлено. Сегментэктомии S 2-3 печени выполнены 4 пациентам: 3 с гепатобластомой, 1 с нодулярной гиперплазией. Средняя продолжительность операций — 60 мин, средняя кровопотеря — 0-50 мл. Конверсий не было. Пребывание в палате интенсивной терапии и реанимации — 2 сут. Антибактериальная терапия проводилась в течение 3 сут. Ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений не выявлено.

Сегментэктомии S5-6 печени выполнена 1 пациенту с гепатобластомой. Средняя продолжительность операции составила 60 мин, средняя кровопотеря составила 0-50 мл. Конверсий не было. Нахождение в палате интенсивной терапии и реанимации составило 2-е сут. Антибактериальная терапия проводилась в течение 3 сут. Ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений не выявлено.

Сегментэктомии S6-7 печени выполнена 1 пациенту с гепатобластомой. Средняя продолжительность операции составила 60 мин, средняя кровопотеря — 0-50 мл. Конверсий не было. Нахождение в палате интенсивной терапии и реанимации — 2 сут. Антибактериальная терапия про-