CC BY
304
Э.Ю. Соловьева
ГБОУ ВПО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва
Терапия болевого синдрома в спине
Прямое нейротропное и анальгезирующее действие витаминов группы В определяет целесообразность их использования в лечении болевых синдромов. Обосновано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в комбинации с витаминами группы В. По данным ряда независимых исследований, витамины группы В потенцируют обезболивающий эффект НПВП и способствуют более быстрому регрессу болевого синдрома, чем монотерапия НПВП. Для снижения риска побочных явлений терапии НПВП, повышения приверженности лечению и уменьшения его стоимости целесообразно использовать комбинированные препараты, содержащие данные компоненты и позволяющие снижать дозу активных веществ за счет их синергизма. Новый комбинированный препарат нейродикловит содержит кишечно-растворимые гранулы диклофенака с замедленным высвобождением и отдельные гранулы витаминов В1, В6, В12 с немедленным высвобождением. Включение препарата нейродикловит в схемы лечения болевых синдромом в спине будет способствовать оптимизации терапии.
Ключевые слова: болевые синдромы, нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В, синергизм действия.
Контакты: Элла Юрьевна Соловьева [email protected]
Therapy for back pain syndrome E.Yu. Solovyeva
N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
The direct neurotropic and analgesic activities of B group vitamins determine the expediency of their use in the treatment of pain syndromes.
There is evidence that nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) may be used in combination with B group vitamins. A number of independent trials demonstrates that B group vitamins potentiate the analgesic effect of NSAIDs and contribute to a rapider regression of pain syndrome than their monotherapy. To reduce the risk of adverse reactions of NSAID therapy, to enhance its adherence, and to reduce its cost, it is reasonable to administer combination drugs that contain these components and allow the dose of active substances to be decreased due to their synergism. The new combination drug neurodiclovit contains slow-release enteric-coated granules and individual immediate-release granules of vitamins B1, B6, and B12. Incorporation of neurodiclovit into treatment regimens for back pain syndromes will promote
optimization of their therapy.
Key words: pain syndromes, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, group B vitamins, synergism of action.
Contact: Ella Yuryevna Solovyeva [email protected]
С клинической точки зрения для терапии болевого синдрома в спине ведущее значение имеют выявление источника болевой импульсации и проведение дифференциальной диагностики с заболеваниями внутренних органов, онкологическим, травматическим, инфекционным и другими процессами. Успех диагностики зависит от прицельного рассмотрения данных анамнеза, жалоб больного, подробного осмотра с использованием диагностических приемов, параклинических методов исследования. Дегенеративно-дистрофическая перестройка структур позвоночника, чаще всего обусловливающая болевой синдром в спине, длительное время протекает бессимптомно. Обнаружение этих изменений при рентгенографии, особенно у пациентов молодого и среднего возраста, не является безусловным доказательством вертеброгенной причины боли в спине и не должно определять лечебную тактику. Более того, боль в спине может быть обусловлена другими заболеваниями позвоночника, не связанными с его дегенеративным поражением [1].
К «опасным» симптомам, маскированным под вер-теброгенную патологию, относятся нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи боли с движениями
позвоночника; необычная локализация боли); наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования; лихорадка; симптомы интоксикации; симптомы нарушения функции тазовых органов или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста; признаки психического заболевания, при котором боль в спине может быть проявлением соматоформного расстройства [2].
Более чем у 85% пациентов с острой болью в спине выявляются ее скелетно-мышечные причины. Предположительно микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного движения» являются причиной боли у подавляющего большинства пациентов (более 70%). Боль, связанная с дисфункцией дугоотрост-чатых (фасеточных) суставов, отмечается у 10% пациентов. На долю компрессионной радикулопатии поясничнокрестцовых корешков приходится около 4% случаев острой боли в спине. Компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом, обнаруживаются у 4% больных, а спондилолистез — у 2% [2].
Типичная клиническая картина скелетно-мышечной боли в поясничной (люмбалгия), шейной (цервикал-
гия) и грудной (торакалгия) области характеризуется болью, возникающей после неловкого движения, интенсивной физической или статической нагрузки. Обычно боль носит ноющий характер, усиливается при движении с участием заинтересованных мышц и (или) отделов позвоночника, в определенных позах. При обследовании выявляют анталгическую позу, ограничение подвижности из-за усиления боли, напряжение мышц спины, болезненность при пальпации мышц и/или области фасеточных суставов. Неврологическая симптоматика в виде парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов отсутствует.
При радикулопатии боль чаще простреливающая. Помимо изменений, обнаруживаемых при скелетно-мышечной патологии, в таких случаях выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются нижние поясничные и первый крестцовый корешки, реже — нижние шейные и верхние поясничные.
При дорсопатии важно установить источник болевой импульсации, локализацию морфологического субстрата болевых ощущений. Боль может исходить как из позвоночника, так и других структур: суставов, связок, мышц, периферических нервов, нервных корешков, чувствительных и вегетативных ганглиев, спинного мозга. Независимо от источника болевого импульса, каскад патофизиологических и регуляторных процессов затрагивает всю ноцицептивную систему — от тканевых рецепторов до корковых нейронов. Его можно представить в виде следующей схемы: раздражение ноцицепторов при повреждении тканей — выделение алгогенов и сенситизация ноцицепторов в области повреждения — усиление ноцицеп-тивного афферентного потока с периферии — сенситизация нейронов на различных уровнях ЦНС. В связи с этим патогенетически обоснованным считается применение средств, направленных, во-первых, на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС (блокады местными анестетиками), во-вторых, на подавление синтеза медиаторов воспаления (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП), в-третьих, на активизацию структур антиноци-цептивной системы, осуществляющей контроль за проведением ноцицептивной импульсации в ЦНС. Для этого может быть использован целый спектр (в зависимости от клинической задачи) медикаментозных и немедикаменто-зых средств, снижающих болевую чувствительность и негативное эмоциональное переживание: наркотические и ненаркотические анальгетики, бензодиазепины, агонисты альфа2-адренорецепторов, чрескожная электронейростимуляция, рефлексо-, физио-, психотерапия и др. [3, 4].
Кроме того, терапия дорсопатии требует индивидуального и комплексного подхода с учетом фазы патологического процесса. При развитии острого болевого синдрома рекомендуется его быстрое купирование, поскольку правильное и адекватное лечение острой боли в первые дни снижает вероятность перехода ее в хроническую. Итогом адекватного и своевременного выбора аналгезии являются сокращение срока пребывания на больничном листе, более быстрое возвращение трудоспособности, уменьшение степени инвалидизации, профилактика формирования «болевой памяти».
При хроническом течении боли в спине могут быть эффективны лечебная гимнастика, физиотерапевтические методы, миорелаксанты, антидепрессанты, мануальная терапия и психотерапия.
Препараты первой линии при лечении болевых синдромов любой степени выраженности — НПВП. После выделения из коры ивы салициловой кислоты в 1829 г. и создания аспирина НПВП прочно заняли место в терапии боли или воспаления. Их широкую распространенность обеспечило и отсутствие побочных эффектов, присущих опиатам: седации, угнетения дыхания и привыкания. Большинство НПВП считаются достаточно безопасными.
За последние 30 лет количество НПВП значительно увеличилось, и в настоящее время данная группа насчитывает большое число препаратов, отличающихся по химической структуре, особенностям действия и применения.
Наиболее важным механизмом действия НПВП является способность ингибировать циклооксигеназу (ЦОГ) — фермент, катализирующий превращение свободных полиненасыщенных жирных кислот в простагланди-ны (ПГ), а также другие эйкозаноиды — тромбоксаны (ТрАг) и простациклин (ПГЬ). Доказано, что ПГ имеют многостороннюю биологическую активность: являются медиаторами воспалительной реакции; сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину, брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог чувствительности; повышают чувствительность гипоталамиче-ских центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина 1 и др.), играют важную физиологическую роль в защите слизистой оболочки желудочнокишечного тракта; влияют на функцию почек.
Основное негативное свойство всех НПВП, связанное с угнетением синтеза ПГ и эйкозаноидов, — высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, печени, сосудов, бронхолегочной системы.
Сравнение селективной аналгезирующей активности по отношению к степени подавления синтеза ПГ показало, что некоторые НПВП с сильными анальгетиче-скими свойствами являются слабыми ингибиторами синтеза ПГ и, наоборот, НПВП, способные активно ингибировать синтез ПГ, обладают слабыми аналгезирующими свойствами. Таким образом, наблюдается диссоциация между аналгезирующей и противовоспалительной активностью НПВП. Этот феномен объясняется тем, что анальгетическое действие некоторых НПВП связано не только с подавлением синтеза центральных и периферических ПГ, но и с влиянием на синтез и активность других нейроактивных веществ, играющих ключевую роль в восприятии болевого раздражения в ЦНС.
Механизм анальгетического действия складывается из нескольких компонентов, каждый из которых может иметь самостоятельное значение. Некоторые ПГ (Е2 и F2a) способны повышать чувствительность болевых рецепторов к физическим и химическим стимуляторам, например к действию брадикинина, который в свою очередь способствует высвобождению ПГ из тканей. Таким образом, происходит взаимное усиление алгогенного эффекта. НПВП, блокируя синтез ПГЕ2 и П^2а, в сочетании с прямым антибрадикининовым действием препятствуют проявлению алгогенного эффекта.
Хотя НПВП не действуют на болевые рецепторы, блокируя экссудацию, стабилизируя мембраны лизосом, они опосредованно снижают число рецепторов, чувствительных к химическим раздражителям. Определенное значение придается влиянию этой группы препаратов на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокада ПГЕ2, П^2а в ЦНС), которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре. При воспалении диклофенак, индометацин по анальгетиче-ской активности не уступают наркотическим анальгетикам и при этом не влияют на способность ЦНС к сумма-ции подпороговых раздражений.
Аналгезирующий эффект НПВП в большей степени проявляется при боли слабой и средней интенсивности, которая локализуется в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильной висцеральной боли, связанной с травмой, операцией, опухолью, большинство НПВП менее эффективны, чем наркотические анальгетики. В то же время в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность диклофенака, кето-ролака, кетопрофена, метамизола при коликах и послеоперационной боли. Эффективность НПВП при почечной колике, возникающей у больных с мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением продукции ПГЕ2 в почках, снижением почечного кровотока и образованием мочи. Это ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции и обеспечивает длительный аналгезирующий эффект.
В 1966 г. в исследовательской лаборатории фирмы Geigy А. 8а11шапп получил высокоактивное вещество GP 45840, которое вошло в историю под названием «дикло-фенак». В экспериментах на животных было показано, что это вещество обладает выраженными обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. После многочисленных рандомизированных клинических исследований были доказаны его высокая эффективность и хорошая переносимость, что сделало диклофенак «золотым стандартом» при лечении многих заболеваний.
Механизм действия диклофенака связан со сбалансированным действием на ЦОГ 1 и ЦОГ 2. Так, по сравнению с ибупрофеном и напроксеном он меньше влияет на ЦОГ 1, в связи с чем реже вызывает поражение желудочно-кишечного тракта, но в то же время действие на ЦОГ 1 объясняет его большую эффективность по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ 2 (мелоксикам, целекоксиб). Влияние на ЦОГ 2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и ро-фекоксиба, что обусловливает уменьшение риска сердечнососудистых осложнений [5].
Существуют ЦОГ-независимые анальгетические механизмы диклофенака — активация нескольких типов калиевых каналов, происходящая с участием N0 и цикло-ГМФ на периферическом уровне [6, 7], и воздействие на опиоид-ные рецепторы посредством влияния на обмен триптофана на центральном уровне [8, 9].
Для улучшения переносимости НПВП используют ЦОГ 2-селективные препараты, лекарственные формы с ЦОГ-независимым механизмом действия (селективный антагонизм простагландиновых, N0-рецепторов), а также препараты, направленные на защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (цитопротекторы, блокаторы
Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторы протонной помпы, синтетические аналоги ПГ) и улучшающие микроциркуляцию и потенцирующие противовоспалительное действие НПВП, — пентоксифиллин (вазонит, трентал), антиоксиданты (витамины Е, С).
Улучшению переносимости НПВП способствует также назначение минимальных эффективных доз в сочетании со средствами, усиливающими их аналгезирую-щее действие.
В клинической практике с целью усиления противовоспалительного и анальгетического действия иногда прибегают к комбинированному применению двух и более НПВП. По мнению А.Г. Вознесенского [10], в большинстве случаев это является необоснованным, так как эффективность таких комбинаций объективно не доказана; в ряде подобных случаев отмечается снижение концентрации препаратов в крови (например, аспирин снижает концентрацию индометацина, диклофенака, ибу-профена, напроксена, пироксикама), что ведет к ослаблению эффекта; возрастает опасность развития нежелательных реакций.
С этой точки зрения более перспективно использование НПВП в комбинации с витаминами группы В. По данным ряда независимых исследований, витамины группы В потенцируют обезболивающий эффект НПВП и способствуют более быстрому регрессу болевого синдрома, чем при терапии только НПВП [11—16].
Прямое нейротропное и аналгезирующее действие витаминов группы В определяет целесообразность их назначения при болевых синдромах. Так, витамин В1 (тиамин) участвует в синтезе нейромедиаторов и улучшает проведение нервных импульсов, обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани.
Витамин В6 (пиридоксин) включен в биосинтез белка, обеспечивает синаптическую передачу, нормализует соотношение процессов возбуждения и торможения в ЦНС, способствуя поддержанию достаточного уровня микроциркуляции в тканях.
Витамин В12 (цианокобаламин), кроме участия в процессах кроветворения, блокирует синтез медиаторов воспаления и боли, усиливает эффект антиноцицептивной системы, в том числе и благодаря улучшению обмена серотонина, способствует миелинизации нервных волокон.
Возможно одновременное назначение витаминов группы В и НПВП, однако для снижения риска развития побочных явлений, повышения комплаентности и уменьшения стоимости лечения целесообразно использование комбинированных препаратов, содержащих данные компоненты и позволяющих снижать дозу активных веществ за счет взаимного синергизма.
Сравнительно недавно на отечественном фармацевтическом рынке появился комбинированный препарат нейродикловит, который представляет собой капсулу, содержащую кишечно-растворимые гранулы диклофенака с замедленным высвобождением и отдельные гранулы витаминов В1, В6, В12 с немедленным высвобождением.
Одна капсула нейродикловита содержит 50 мг диклофенака натрия и 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридо-ксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина.
Показаниями для использования нейродикловита в неврологической практике являются болевой синдром при
воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника (хронический полиартрит, остеоартроз, спондилоартроз); дорсопатия (цервикалгия, люмбаго, люм-боишиалгия); острый подагрический артрит.
Высокая эффективность данной комбинированной формы оценена в ряде двойных слепых плацебоконтроли-руемых исследований при боли в спине [1З, 15, 17, 18].
В отечественной литературе представлены результаты исследований аналгезирующей эффективности нейродикловита при анкилозирующем спондилоартрите, остеоартрозе коленных суставов, дорсалгии, постишеми-ческих невритах [19-2З]. Показан благоприятный профиль эффективности и безопасности препарата. Схема назначения нейродикловита в дозе 1 капсула З раза в сутки в течение 2 нед характеризовалась хорошей переносимостью [20, 21]. Серьезных нежелательных явлений не отмечено. У больных с анкилозирующим спондилоартритом применение нейродикловита достоверно уменьшало выраженность боли, длительность утренней скованности, увеличивало степень активности по индексу
BASDAI и функциональной способности по индексу BASFI [22]. При остром болевом синдроме у больных с грыжей межпозвоночного диска нейродикловит достоверно уменьшал выраженность боли и улучшал показатели жизнедеятельности, при этом по степени аналгезиру-ющего эффекта он значительно превосходил монотерапию диклофенаком [19, 2З].
У больных, получавших ранее 100 мг/сут диклофена-ка, удалось сохранить клинический эффект при приеме 1 капсулы нейродикловита [22].
Итак, главный принцип лечения боли в спине — рациональная полифармакотерапия. Купировать боль в спине с помощью одного препарата удается далеко не во всех случаях. При назначении препаратов важен баланс между их эффективностью и нежелательными эффектами, а при комбинированной терапии необходимо учитывать фармакокинетику и возможность их взаимодействия. Включение нейродикловита в схемы лечения болевых синдромов в спине будет способствовать оптимизации лечения таких пациентов.
1. Черненко О.А. Клинические и МР-томо-графические характеристики вертебронев-рологических нарушений в различных возрастных группах. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1996.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Рук-во для врачей. Под ред.
Н.Н. Яхно. Т. 2. М.: Медицина, 2005: 306-31.
3. Haldeman S. Low back pain. Current physiologic concepts. Neurol Clin 1999;17(1):1—15.
4. Wall P., Melzack R. Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999; 1143—53.
5. Grosser T., Fries S., FitzGerald G.A. Biological basis for the cardiovascular consequences of COX-2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest. 2006;116:4-15.
6. Tonussi C.R., Ferreira S.H. Mechanism of diclofenac analgesia: direct blockade of inflammatory sensitization. Eur J Pharmacol 1994;251(2—3):173—9.
7. Liu L.Y., Fei X.W., Li Z.M. et al. Diclofenac, a nonsteroidal anti-inflammatory drug, activates the transient outward K+ current in rat cerebellar granule cells. Neuropharmacology 2005;48(6):918—26.
8. Bjorkman R.L., Hedner T., Hallman K.M. et al. Localization of the central antinociceptive effects of diclofenac in the rat. Brain Res 1992;590(1—2):66—73.
9. Mahdy A.M., Galley H.F.,
ЛИТЕРАТУРА
Abdel-Wahed M.A. et al. Differential modulation of interleukin-6 and interleukin-10 by diclofenac in patients undergoing major surgery. Br J Anaesth 2002;88(6):797—802.
10. Вознесенский А. Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. Волгоград, 1999; 186 с.
11. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? РМЖ 2008;16 (спецвыпуск):35—9.
12. Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do the B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo-controlled study. Neuropsychobiology 1995;31:156—65.
13. Bruggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclo-fenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr 1990;19:116—20.
14. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin-B complex compared with diclofenac alone. Prof Med J 2008;15:440—4.
15. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr 1990;19:107—15.
16. Lettko M. Additive clinical efficacy of
B-vitamins orally co-administered with NSAID diclofenac. In: B-Vitamins in Pain. Ed. by H.U. Gerbershagen, M. Zimmermann. Frankfurt: PMI Verlag, 1988; 50—4.
17. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med Res Opin 2009;25:2589-99.
18. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Z Rheumatol 1988;47:З51—62.
19. Камчатнов П.Р., Бойко A.R.,
Батышева Т.Т. и др. Нейродикловит: возможность применения у пациентов с болью в спине. Фарматека 2010;7:6З—8.
20. Красивина И.Г., Носкова Т.С., Заводчиков A.A. Применение фиксированной комбинации диклофенака с витаминами группы В при остеоартрозе коленных суставов. Фарматека 2011;5:86-90.
21. Зудин AM., Багдасарян A.E Опыт лечения постишемических невритов у больных хронической критической ишемией нижних конечностей. Фарматека 2009;7:70-2.
22. Немцов Б.Ф., Михайлова Н.Ю., Коце-палов A.R. Первый опыт применения Ней-родикловита при анкилозирующем спондилоартрите. Aтмосфера. Нервные болезни 2009;З:27-З0.
23. Юдельсон Я.Б., Рачин A^., Белогоро-хов О.О. Эффективность и безопасность применения препарата нейродикловит при дорсалгии. Фарматека 2008;20:1З2—5.
