CC BY
187
УДК 617.546-009.7-085 ТОВАЖНЯНСКАЯ Е.Л.
Харьковский национальный медицинский университет
БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ В ОБЛАСТИ СПИНЫ: СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЦИОНАЛЬНОЙ
ФАРМАКОТЕРАПИИ
Резюме. Статья посвящена ключевым аспектам лечения вертеброгенного болевого синдрома. Стратегия рациональной полифармакотерапии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (Ксефокам), комплексов витаминов группы В (Нейробион), препаратов нейрометаболического действия (Актовегин) и нуклеотидов (Келтикан) при болях в области спины потенцирует и пролонгирует анальгезирующий эффект, позволяет снизить дозу НПВП, воздействует на все патофизиологические составляющие болевого синдрома.
Ключевые слова: боль, полифармакотерапия, Нейробион, Келтикан, Ксефокам, Актовегин.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Боли в области спины представляют собой широко распространенный вид патологии, которым страдают преимущественно люди трудоспособного возраста. В течение жизни боли в спине возникают у 70—90 % населения, а у 20—25 % регистрируются ежегодно. У подавляющего большинства пациентов в результате проводимой терапии боли купируются в течение 4 недель. Вместе с тем у 73 % больных в течение первого года развивается как минимум одно обострение [1—3]. Хронизация боли в спине отмечается в 20—25 % случаев, причем на эту категорию больных приходится до 80 % экономических затрат, связанных с болевым синдромом данной локализации [4].
Источником боли в спине может быть болевая им-пульсация, связанная как с самим позвоночником — вертебральные факторы (связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, суставы, корешки), так и с другими структурами — экстравертебральные факторы (мышцы, висцеральные органы, суставы) [5].
Основными вертеброгенными причинами болевого синдрома являются дегенеративно-дистрофические процессы в позвонках, межпозвонковых дисках, суставах и связках позвоночника; нестабильность позвоночно-двигательного сегмента; подвывихи и артрозы; переломы позвонков; остеопороз; новообразования позвоночника и др. Наиболее распространенной вертеброгенной причиной боли в спине является остеохондроз позвоночника — результат возрастных дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и мышечно-связочном
аппарате позвоночника, проявляющийся снижением гидрофильности и деструкцией ткани межпозвонковых дисков, их грыжевидным выпячиванием в сторону позвоночного канала, реактивными изменениями в прилежащей костной ткани позвонков и сопровождающийся артрозом дугоотростчатых суставов.
По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) дегенеративные заболевания позвоночника, в том числе дорсопатии (М40-М54), включены в XIII класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00—М99). Выделяют категории деформирующих дорсопатий (М40-М43) и другие дорсопатии (М50-М54), к последним относят дорсалгии (М54).
Вертеброгенные болевые синдромы (дорсалгии) возникают в результате негативного взаимодействия измененных дистрофическим процессом тканей опорно-двигательного аппарата, с одной стороны, и провоцирующих факторов — с другой. К последним относятся мышечное перенапряжение, подъем или перенос тяжести, длительное пребывание в неудобной позе, переохлаждение, эмоциональный стресс и прочие. Следует отметить весомую роль в развитии боли психологических факторов. Так, наличие боли приводит к развитию депрессивных состояний, а депрессия способствует поддержанию и усилению болевого феномена. Этот замкнутый
© Товажнянская Е.Л., 2013
© «Международный неврологический журнал», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
круг нередко является основой хронизации болевых синдромов [6, 7].
Вертеброгенные болевые синдромы условно делятся на рефлекторные (встречаются в 85—90 % случаев) и компрессионные (наблюдаются в 10—15 % случаев). Рефлекторные болевые синдромы возникают за счет раздражения рецепторного аппарата в мышцах, сухожилиях и фасциях, связках, суставах позвоночника, межпозвонковом диске и т.д. вследствие формирования участков ноцицепции с местной неспецифической воспалительной реакцией. В условиях активации синтеза и высвобождения провоспалительных и аль-гогенных субстанций (субстанция Р, кинины, проста-гландины, лейкотриены, цитокины, оксид азота, фактор некроза опухоли и др.) повышается возбудимость (сенситизация) ноцицепторов. В результате формируется мощный поток ноцицептивной афферентации, который поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, откуда по восходящим ноцицептивным путям достигает центральных отделов нервной системы (ретикулярной формации, таламуса, лимбической системы и коры головного мозга), вызывая в этих структурах КМБЛ-зависимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция и активацию фосфолипазы А2. Последняя стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что, в свою очередь, усиливает их возбудимость [8—10]. Одновременно в задних рогах спинного мозга поток болевых импульсов через вставочные нейроны активирует нейроны бокового рога с активацией адренергиче-ской (симпатической) иннервации и мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация последних приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга (сенсомоторный рефлекс). Мышечный спазм является дополнительным источником боли за счет активации ноцицепторов мышцы в связи с ее укорочением, развитием нейродистрофи-ческих изменений и нарушением микроциркуляции в мышечной ткани. В результате замыкается порочный круг «боль, неврогенное воспаление — усиление защитного мышечного напряжения, патологические изменения в мышцах — усиление боли», что способствует развитию стойкого рефлекторного мышечно-тонического синдрома [5, 7—9].
В норме существует строго сбалансированное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него. Антиноцицептивная система осуществляет нисходящий ингибиторный церебральный контроль над проведением болевой импульсации, тормозит передачу болевых стимулов с первичных афферентных волокон на вставочные нейроны. Взаимодействие этих структур приводит к окончательной оценке боли с соответствующей поведенческой реакцией. Однако длительное сохранение ноцицептивной импульсации приводит к
формированию устойчивых патологических связей, появлению выраженных дистрофических изменений в окружающих тканях, которые, в свою очередь, становятся источником болевых сигналов, тем самым усиливая периферическую болевую афферентацию, что способствует истощению антиноцицептивной системы [7, 8, 10].
Клинически рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются ноющими глубокими тянущими болями, которые провоцируются работой спазмированной мышцы и значительно усиливаются при движениях (в результате растяжения пораженной мышцы). При пальпации мышцы напряжены и болезненны. Достаточно часто рефлекторные мышечно-то-нические синдромы сочетаются с миофасциальными. Последние характеризуются ограничением движений в пораженном отделе спины преимущественно в каком-либо одном направлении за счет защитного спазма мышцы, наличием болезненных мышечных уплотнений и активных триггерных точек с формированием зон отраженных болей. При этом симптомов выпадения, характерных для корешковых поражений, не наблюдается.
Причинами компрессионных синдромов являются раздражение и непосредственная компрессия спинномозгового корешка (радикулопатия) в «туннеле» его выхода. Механическое воздействие на корешок могут оказывать факторы (экструзия диска, гипертрофированная желтая связка, задние остеофиты, смещенные или гипертрофированные суставные отростки, края тел позвонков, рубцовые ткани и т.д.), приводящие к уменьшению пространства позвоночного канала и межпозвонковых отверстий («туннелей»). При этом возможно нарушение кровообращения корешка в зоне сдавления с последующим отеком [1, 4, 7—9].
Растяжение, раздражение или сдавливание корешка приводит к его асептическому воспалению, а также воздействию медиаторов воспаления на нервные окончания твердой мозговой оболочки и перинев-ральной соединительной ткани. Данный процесс сопровождается демиелинизацией, поражением осевого цилиндра нервных волокон, периваскулярным отеком окружающих тканей [7, 9, 10]. Возникающие при этом радикулярные боли обычно носят простреливающий характер, усиливаются при физических нагрузках, кашле, натуживании, иррадиируют в конечности и нередко сопровождаются синдромами выпадения — сегментарным нарушением чувствительности, гипо-трофиями, гипотонией, слабостью в иннервируемых мышцах, снижением рефлексов. Нередко имеет место комбинация компрессионных, рефлекторных и мио-фасциальных нарушений.
С патофизиологической точки зрения ради-кулярные боли — смешанный вариант болевых синдромов, сочетающий ноцицептивную и невропатическую боль. Ноцицептивный механизм связан
с раздражением ноцицепторов в наружных слоях поврежденного диска, окружающих его тканях и спазмированных мышцах в результате выброса аль-гогенных соединений в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Нейропатический компонент болевого синдрома связан с повреждением и ирритацией спинномозгового корешка вследствие его компрессии, воспаления, отека, ишемии и демиелинизации, в результате чего нарушается сбалансированность прохождения по нервным волокнам импульсных потоков разной модальности и уменьшается тормозное влияние на болевые афферентные стимулы [7, 9—12].
Диагностика вертеброгенных болевых синдромов включает установление характера болей и их связь со статическими и динамическими нагрузками, выявление триггерных точек, симптомов натяжения нервных стволов. Важное значение для определения характера процесса, оценки степени имеющихся изменений имеют компьютерная и магнитно-резонансная томографии, рентгенография. Для определения функционального состояния корешков, определения места и стадии их поражения применяется электро-нейромиография [1, 4, 7, 9].
С целью объективизации болевых синдромов, выраженности боли и контроля эффективности проводимой терапии используются диагностические шкалы: визуально-аналоговая шкала, шкала вербальных оценок, опросник боли Мак-Гилла, опросник Роланда — Морриса, опросники БК-4 и РатВ^ей и др. [10—12]. Также у всех пациентов с болевым синдромом необходимо проводить общеклиническое исследование.
Основными задачами ведения пациента с болевыми синдромами в спине являются максимально быстрое и адекватное купирование болей, предупреждение хронизации болевого синдрома, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива [1, 2, 5, 8—12]. Лечение вертеброгенной боли должно быть комплексным и патогенетически обоснованным, влияющим на ее ноцицептивный и нейропатический компоненты, а также восстанавливающим структурно-функциональную целостность корешкового аппарата.
В острый период необходимо максимально разгрузить позвоночник и иммобилизовать его, чтобы избежать усиления боли. С учетом современных рекомендаций по ведению пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами сроки резкого ограничения двигательного режима сокращаются до 1—3—5 суток. Установлено, что ранняя активизация пациентов уменьшает сроки временной утраты трудоспособности, а также снижает частоту развития депрессивных расстройств. По мере купирования болевого синдрома расширяют двигательный режим и подключают специально подобранные упражнения [5, 7, 12].
Терапия ноцицептивной боли включает методы, направленные на ограничение поступления ноци-цептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС, подавление синтеза и выделения альгогенов, активацию структур антиноцицептивной системы и устранение болезненного мышечного спазма. С позиций доказательной медицины золотым стандартом лечения патологических состояний, проявляющихся острой ноцицептивной болью, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), механизм действия которых заключается в ингибиро-вании циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан. Уменьшение синтеза ПГ сопровождается угнетением образования медиаторов отека и воспаления, снижением чувствительности нервных структур к брадикинину, гистамину, оксиду азота, образующимся в тканях при воспалении [1, 5, 7, 9, 14—16].
Эффективным нестероидным противовоспалительным препаратом современного поколения является лорноксикам (Ксефокам), который превосходит другие оксикамы по ингибированию циклооксигеназ, занимая промежуточное положение в классификации НПВП по принципу селективности их ингибирова-ния. Сочетание выраженного ингибирования ЦОГ с простагландин-депрессивным действием, усиления выработки эндогенного эндоморфина с активацией антиноцицептивной системы организма делает лор-ноксикам одним из наиболее эффективных противовоспалительных и обезболивающих средств [16—20]. Высокая биодоступность (90—100 %) и короткий период полувыведения препарата уменьшают вероятность развития побочных эффектов и улучшают соотношение «польза/риск». А широкий спектр форм выпуска и дозировок позволяет подобрать индивидуальную схему терапии.
Проведенные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность применения Ксефокама при лечении как острой, так и хронической боли в спине [7, 18—20]. Было показано, что Ксефокам в дозе 8 мг 2 раза/сут оказывал обезболивающее действие, превосходящее действие напроксена в дозе 500 мг 2 раза/сут и плацебо [18], а также был более эффективен, чем индометацин в дозе 75 мг 3 раза/сут [16].
По причине возможной гастротоксичности НПВП важным направлением в разработке схем лечения болевых синдромов в спине является поиск препаратов, способных потенцировать действие НПВП, ограничивая длительность приема последних. Экспериментально и клинически было доказано, что комбинированное применение НПВП и поливитаминных комплексов при скелетно-мышечных и корешковых болях оказывает более выраженное действие, чем монотерапия любым из этих препаратов [17, 21—23].
Эффективность поливитаминных комплексов обусловлена взаимодополняющим антиноцицептивным и нейротропным действием всех трех витаминов группы В, что способствует торможению (вероятно, серо-тонинергическому) ноцицептивной импульсации, активации нисходящих путей антиноцицептивной системы и положительно влияет на процессы регенерации нервов [24—27].
Перспективным комплексным поливитаминным препаратом является оригинальный препарат Нейробион, который содержит сбалансированную комбинацию нейротропных витаминов группы В в адекватно высоких лечебных дозах. В экспериментальных исследованиях было доказано, что введение поливитаминных комбинаций уменьшало тактильную аллодинию и снижало активность но-цицептивных нейронов [26], оказывало противовоспалительное действие и антиноцицептивный эффект [28]. Клинические исследования подтвердили, что использование комплекса витаминов группы В (пи-ридоксин, тиамин, цианокобаламин) значительно уменьшало интенсивность болей и парестезий, обусловленных полиневропатиями, радикулопатиями и невралгиями [29].
Метаанализ двойных слепых рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности монотерапии НПВП и комбинированной терапии НПВП + витамины группы B у больных с болями в спине показал, что комбинированная терапия способствовала более раннему и более выраженному наступлению болеутоляющего действия, что позволило в ряде случаев снизить дозы и сократить длительность применения НПВП [17, 22, 23]. Таким образом, использование поливитаминных комплексов не только оказывает антиноцицептивное и нейротрофическое действие, но и дает возможность потенцировать действие НПВП и снизить риск развития нежелательных эффектов последних.
Оптимальным при ноцицептивной боли является также использование блокад местными анестетиками, которые могут предотвратить сенситизацию ноци-цептивных нейронов и способствовать уменьшению воспалительных реакций, а также миорелаксантов для уменьшения мышечного спазма.
При длительном персистирующем течении вер-теброгенные болевые синдромы могут приобретать черты невропатического болевого синдрома, что предполагает добавление к противоболевой терапии антидепрессантов и антиконвульсантов.
Известно, что развитие нейропатического компонента болевого синдрома связано с сегментарной демиелинизацией корешкового аппарата, которая приводит к нарушению сбалансированности прохождения потоков импульсов по быстро- и медлен-нопроводящим чувствительным волокнам, нарушая систему контроля «ворот» боли (Wall P.D., Melzack R.
Gate control theory. — 1965) [30]. Данное положение обусловливает необходимость включения в схемы лечения вертеброгенной боли нейропротекторной терапии для защиты поврежденных нейронов, основу которой составляют препараты метаболического, нейротрофического и восстановительного действия.
Одним из современных высокоэффективных препаратов метаболического действия является Ак-товегин, основное действие которого заключается в повышении внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода, активации процессов аэробного окисления, стабилизации энергетического потенциала клеток [31, 32]. Актовегин обладает анти-гипоксантным эффектом за счет активации ряда ферментов окислительного фосфорилирования и является мощным непрямым антиоксидантом, увеличивая активность ключевого фермента антиоксидантной системы — супероксиддисмутазы [32, 33]. Нормализация эндотелиальной функции под влиянием Актовегина способствует улучшению перфузии органов и тканей за счет нормализации периферического сосудистого сопротивления.
В ряде исследований было показано, что использование Актовегина при болях в спине способствует нормализации метаболических и обменных процессов в структурах ПДС и корешковом аппарате, устранению триггерных зон и предотвращению развития приступа боли [31—33]. Широкий спектр фармакологических эффектов Актовегина обусловливает целесообразность его использования в терапии болевого синдрома в спине в лечебно-восстановительном периоде.
Учитывая, что для восстановления миелиновой оболочки корешков и нервов требуется повышенное снабжение организма нуклеотидами, в схемы восстановительной терапии при вертеброгенной боли рационально включать современный полинуклео-тидный комплекс Келтикан, содержащий цитидин-5-монофосфат (ЦМФ) и уридин-5-трифосфат (УТФ).
Метаанализ рандомизированных плацебо-кон-тролируемых исследований показал, что использование полинуклеотидных комплексов увеличивает площадь поверхности миелина и толщину аксона, стойко улучшает скорость проведения импульса по нервному волокну, а также способствует сокращению выраженности болевого синдрома у больных с церви-калгией, люмбалгией, диабетической невропатией и невралгией [34—36]. Таким образом, использование комплекса нуклеотидов (Келтикан) позволяет восстановить структуру спинальных корешков, что приводит к сбалансированности прохождения по ним афферентных потоков импульсов разной модальности и способствует «закрытию ворот» для потока болевой импульсации [30, 35].
Перспективность комбинированного использования НПВП, витаминов группы В и полинуклеотидных
комплексов была продемонстрирована в ряде клинических исследований. Так, одновременное использование комбинации нуклеотидных комплексов и витаминов В при лечении пациентов с нейропатической болью в нижней части спины, послеоперационной болью и невралгией способствовало более значимому снижению интенсивности болевого синдрома, чем монотерапия [37, 38]. Результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования доказали безопасность и эффективность комбинации НПВП, витамина В12 и полинуклеотидных комплексов против комбинации нуклеотидов и витамина В12 в лечении острой нетравматической боли. После 10-дневного курса лечения в группе, получавшей комбинацию «НПВП + уридин + цитидин + витамин В12», у 87,5 % пациентов было отмечено снижение выраженности болевого синдрома по шкале ВАШ > 30 мм, в 80 % случаев — улучшение функциональной активности и улучшение качества жизни пациентов (р < 0,001) [36].
Обобщая данные рандомизированных исследований и клинических наблюдений, нужно отметить, что тактика ведения пациентов с болью в спине должна строиться на принципах рациональной полифармакотерапии с учетом патогенетических и патофизиологических аспектов данного вида боли. При остром болевом синдроме или рецидиве хронической верте-брогенной боли необходимо назначение комбинации Ксефокама по схеме: 16 мг в/в капельно 1—3 дня, затем 8 мг в/м 2 раза в день в течение 3—5 дней, с последующим переходом на таблетированный прием по необходимости, и Нейробиона, который назначают по 1 ампуле в сутки в/м 10 инъекций с переходом на таблетированную форму по 1 табл. 1 раз в сутки не менее месяца. С целью улучшения метаболических и трофических процессов целесообразно назначать Актовегин в/в капельно 1000 мг/сутки в течение 7—10 дней, затем внутрь по 400 мг 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев; для улучшения процессов ре-миелинизации использовать Келтикан по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 2—3 месяцев.
Таким образом, стратегия рациональной полифармакотерапии с использованием НПВП (Ксефокам), комплексов витаминов группы В (Нейробион), препаратов нейрометаболического действия (Актовегин) и нуклеотидов (Келтикан) при болях в области спины потенцирует и пролонгирует анальгезирующий эффект, позволяет снизить дозу НПВП, воздействует на все патофизиологические составляющие болевого синдрома, ускоряет процессы восстановления структуры и функции спинальных корешков, улучшает метаболизм и энергообмен нервного волокна, способствует значительному улучшению функциональной активности и качества жизни пациентов, предотвращая переход острой боли в хроническую, а также рецидивирование хронической боли.
Список литературы
1. Путилина М.В. Особенности диагностики и лечения дорсопатий в неврологической практике// Consilium medicum: журнал доказательной медицины для практикующих врачей. —
2006. — Т. 8, № 8. — С. 44-48.
2. Федин А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика)// Атмосфера. Нервные болезни. — 2002. — № 2. — С. 2-8.
3. Manek N., MacGregor A.J. Epidemiology of low back disorders// Curr. Opin. Rheumatol. — 2005. — Vol. 17(2). — Р. 134-140.
4. Buchner M., Neubauer E., Zahlten-Hinguranage A., Schil-tenwolf M. Age as a predicting factor in the therapy outcome of multidisciplinary treatment of patients with chronic low back pain a prospective longitudinal clinical study in 406patients // Clin. Rheumatol. — 2007. — Vol. 26. — P. 385-392.
5. Козелкин А.А. Клинические особенности комбинированных вертебро-висцеральных синдромов // Запорожский государственный медицинский университет. — 2001. — № 2(9). — С. 21-24.
6. Вознесенская Т.Г. Депрессии в неврологической практике // Трудный пациент. — 2003. — Т. 1, № 2. — С. 26-30.
7. Дамулин И.В. Боли в спине: диагностические и терапевтические аспекты. — М.: РКИ Северо пресс, 2008. — 40 с.
8. Мачерет 6.Л., Чуприна Г.М., Морозова О.Г. и др. Патогенез, методи дослiдження та лкування больових синдромiв: Поабник. — Харшв: Контраст, 2006. — 168 с.
9. Иванова М.Ф., Евтушенко С.К. Дорсалгия, обусловленная дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника // Новости медицины и фармации. — 2010. — № 15 (335). — С. 16-17.
10. Боль (практическое руководство для врачей) / Под ред. Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. — М.: Издательство РАМН, 2011. — 512 с.
11. Данилов А., Данилов Ал. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. — М.: АММПРЕСС, 2012. — 568 с.
12. Камчатов П.Р. Острая спондилогенная дорсалгия — консервативная терапия // Русский медицинский журнал. —
2007. — Т. 15, № 10. — С. 64-74.
13. Белова А.Н., Шепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников. — М.: Антидор, 2002. — 439 с.
14. Kam P.C., See A.U. Cyclo-oxygenase isoenzymes: physiological and pharmacological role //Anaesthesia. — 2000. — Vol. 55. — Р. 442-449.
15. Lipsky P.E., Abramson S.B., BreedveldF.C. et al. Analysis of the effect of COX-2 specific inhibitors and recommendations for their use in clinical practice// J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 57. — Р. 1338-1340.
16. Павленко С.С. Лечение хронической боли нестероидными противовоспалительными средствами // Боль и ее лечение. — 1999. — № 10. — С. 4.
17. Товажнянская Е.Л., Наврузов М.Б., Марковская Е.В., Васькова Ю.Г. Эффективность витаминов группы В илорнокси-кама в комплексном лечении вертеброгенных болевых синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника // Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2011. — № 8 (46). — С. 41-46
18. Bias P., Kursten F.W. Analgesic therapy in chronic low back pain: comparative study of lornoxicam versus placebo and
naproxen //Der Schmerz 8. — 1994. — Suppl. 1, S50, Abstract. — P. 70.
19. Mayrhofer F, Siegmeth W, Kolarz, G. et al. A multicentre, randomised, double-blind study comparingLornoxicam with conventional diclofenac in patients with chronic low back pain //Annals of Experimental and Clinical Medicine. — 1994. — Vol. 1(5—6). — Р. 283-290.
20. Kullich W, Klein G. Influence of the nonsteroidal antiinflammatory drug lornoxicam i.v. on the secretion of the endogenous opiate peptides dynorphin and beta—endorphin //Aktuelle Rheumatol. — 1992. — Vol. 4(17). — P. 128-132.
21. Rocha-Gonza H.I., Tera Rosales F, Reyes-Garci G. et al. B vitamins increase the analgesic effect of diclofenac in the rat//Proc. West Pharmacol. Soc. — 2004. — 47. — P. 84-87.
22. Khan T.A., Ahmad A., Haider I.Z. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin B complex compared with diclofenac alone // Professional. Med. J. — 2008. — 15. — P. 440-444.
23. Mibielli M.A., Geller M, Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study// Curr. Med. Res. Opin. — 2009. — Vol. 25(11). — P. 25892599.
24. Козелкин А.А., Кузнецов А.А., Медведкова С.А. Нейробион в комплексном лечении нейропатических болевых синдромов при заболеваниях периферической нервной системы // Therapia. — 2009. — № 8. — С. 12-15.
25. Мамчур В.И., Дронов С.Н., Жилюк В.И. Клинико-фармакологические аспекты применения комплексов витаминов группы В в терапии вертеброгенных болевых синдромов // Здоров'я Украни. — 2009. — № 9. — С. 60-61.
26. WangZ.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Thiamine, pyridox-ine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss// Pain. — 2005. — Vol. 114. — P. 266-277.
27. Granados-Soto V., Sanchez-Ramirez G, La-Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B¡2 in a neuropathic pain model in the rat // Proc. West Pharmacol. Soc. — 2004. — Vol. 47. — P. 92-94.
28. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur. J. Pharmacol. — 2001. — Vol. 421(3). — P. 157-164.
29. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin // Fortschr. Med. — 1992. — Vol. 110(29). — P. 544-548.
30. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. — М.: Медицина, 1997. — 280 с.
31. Аметов А.С., ДадаеваЕ.Е., Строков И.А. и соавт. Ак-товегин в лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы // Рус. мед. журн. — 2007. — Т. 15, № 24. — С. 1824-1827.
32. Бурчинский С.Г. Возможности комплексной нейро-тропной фармакотерапии при нейропатических и невралгических синдромах // Здоров 'я Украши. — 2009. — № 4. — С. 14-15.
33. КадыковА.С., ШахпароноваН.В. Нейрометаболическая терапия больных с заболеваниями нервной системы: возможности применения Актовегина//Здоров'я Украни. — 2009. — № 1—2. — С. 22-23.
34. Gallai V., Mazzotta G., Montesi S. et al. Effects of uridine in the treatment of diabetic neuropathy: an electrophysiologic study // Acta Neurol. Scand. — 1992. — Vol. 86. — P. 3-7.
35. Menkes D.L. Neuropathic pain: a literature-based, cost-effective treatment method // Peripheral neuropathy: a practical approach to diagnosis and management/Ed. by D. Cros. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. — P. 403-422.
36. Mibielli M.A., Nunes C.P., Cohen J.C. et al. Treatment of Acute, Non-traumatic Pain Using a Combination of Diclofenac-cholestyramine, Uridine Triphosphate, Cytidine Monophosphate, andHydroxycobalamin//Proc. West. Pharmacol. Soc. — 2010. — Vol. 53. — Р. 5-12.
37. Lauretti G.C., Omals M., Pereira A.C. et al. Avalia-qao clínica do efeito analgésico do complexo citidina-uridina-hidroxocobalamina como coadjuvante no tratamento da dor lombar crónica neuropática // Coluna. — 2004. — Vol. 3(2). — P. 73-76.
38. Goldberg H., Scussel Jr.A., Cohen J.C. et al. Neural compression-induced neuralgias: clinical evaluation of the effect of nucleotides associated with vitamin B¡2//Rev. Bras. Med. — 2009. — Vol. 66(11). — Р. 380-385.
Получено 28.02.13 □
Товажнянська O.A.
Харк!вський нацональний медичний унверситет BOAbOBi СИНДРОМИ У AiAHHUi СПИНИ: СУЧАСЖ НАПРЯМИ PAUiOHAAbHOÏ ФАРМАКОТЕРАПИ
Резюме. Стаття присвячена ключовим аспектам лжування вертеброгенного больового синдрому. Стратега рацюнально'! по-лiфармакотерапiï з використанням нестерощних протизапальних препарапв (Ксефокам), комплексш вггамшш групи В (Нейробь он), препаратш нейрометаболiчноï дН (Актовегш) i нуклеотидш (Келтикан) при болях у дшянщ спини потенцше й пролонгуе анальгезуючий ефект, дозволяе знизити дозу НПЗП, дie на ва патсфзюлопчт складовi больового синдрому.
Kro40BÏ слова: бшь, жшфармакотератя, Нейробюн, Келтикан, Ксефокам, Актовегш.
Tovazhnyanskaya Ye.L.
Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine LOW-BACK PAIN SYNDROMES: CURRENT DIRECTIONS OF RATIONAL PHARMACOTHERAPY
Summary. The article highlights the key aspects oftreatment ofver-tebrogenic pain syndrome. Strategy for rational polypharmacotherapy with the use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (Xefocam), vitamin B complexes (Neurobion), drugs with neurometabolic action (Actovegin) and nucleotides (Keltican) in low-back pains potentiates and prolongs the analgesic effect, makes it possible to reduce the dose of NSAIDs, affects all pathophysiological components of pain syndrome.
Key words: pain, polypharmacotherapy, Neurobion, Keltican, Xefocam, Actovegin.
