CC BY
8DOI 10.24412^-37257-2024-1-55-59 Зоричич Зоран
Терапевтические возможности лечения патологической
игромании
Загребский медицинский университет, Загреб, Хорватия Хорватская ассоциация семейных клубов трезвости (ИБКЬЛ), Загреб, Хорватия
Введение
В девяностые годы XX века Хорватия столкнулась с серьезным вызовом, связанным с патологической зависимостью от азартных игр. Проблема игромании в наибольшей степени затрагивала лиц молодого возраста [1, 2, 3, 4]. До этого времени хорватская служба охраны психического здоровья не обладала достаточным опытом, который позволил бы эффективно справиться с возникшими тредностями. В предшествующий социалистический период в Хорватии игровая индустрия в основном была запрещена, а государственная лотеряя и игровые индустрия находились под контролем государства, были доступны в основном для иностранцев в целях продвижения и расширения туристической отрасли.
В эпоху социальных перемен и перехода от социализма к рыночным общественным отношениям правительство Республики Хорватия принимает решение о либерализации процесса выдачи концессий на азартную деятельность. Результатом такого решения стало лавиноообразное увеличение количества клубов игровых автоматов и букмекерских контор. На протяжении последующих нескольких лет общество сталкивалось с социальными, экономическими, семейными и медицинскими последствиями расширения игровой индустрии. Отношение к этой проблеме также значительно поменялось — стало расширяться негативное мнение об игровой деятельности, осуждающее правительство и государственные учреждения, обладавшие регуля-торными функциями. В средствах массовой информации стали появляться первые сообщения об уголовных правонарушениях среди игроманов. В профессиональной среде экспертов-аддиктологов обсуждались случаи депрессивных расстройств, самоубийств, суицидов с шантажными намерениями, разводов и семейных трагедий у лиц с игровой зависимостью. Как правило, за помощью к специалистам регулярно обращались члены семьи патологических игроманов. Сами же игроманы отказывались от нее, или соглашались на лечение только под давлением семьи.
Таким образом, в конце ХХ века в Хорватии не существовало системы помощи больным с лудоманией ни на уровне лечения, ни на уровне профилактики и реабилитации. В состоянии безысходности и отчаяния пациенты обращались за помощью в медицинские учреждения. Наиболее эффективным вариантом поддержки могла считаться помощь при депрессивных рас-
стройствах, сопуствующих игровой зависимости, в то же время адекватной возможности лечения основной проблемы — игромании — не существовало.
Обсуждение
Столкнувшись с возросшим давлением со стороны общества, а также многочисленными запросами о помощи со стороны патологических игроков и членов их семей, психиатры и наркологи обратились к институциональным сопособам решения проблемы на государственном уровне. В составе Института психического здоровья была создана региональная Служба по профилактике игровых зависимостей, основу которой составили ведущие специалисты-наркологи. Такие специалисты ранее уже оказывали помощь наркозависимым в составе многопрофильных бригад. Предполагалось, что созданные по этому примеру профессионалные команды смогут пройти дополнительную подготовку, что позволит решить дефицит кадров. Инициатива энтузиастов столкнулась с трудностями в лице государственного регулятора игрового рынка, который, казалось бы, должен был организационно и финансово поддержать профилактику игровой зависимости. Парадоксально, но сопротивление регулятора рынка в первые годы было столь же велико, как и сопротивление представителей игровой индустрии. Заявляемая на словах необходимость оказания помощи, на деле не имела практической реализации и финансовой поддержки. К положительным результатам первых шагов по государственной профилактике зависимостей стоит отнести разработку подходов к лечению игромании, а также увеличение ответственности организаций, осуществляющих игровую деятельность. С целью снижения риска распространения игровой зависимости были разработаны информационные листовки, анкеты для самооценки степени зависимости, созданы номера горячей линии для зависимых и членов их семей.
Низкая эффективность профилактических программ и большая длительность реабилитации в региональных центрах профилакти способствовали организации первых клубов для патологических игроманов (KLOK — клубы зависимых от азартных игр). Моделью для деятельности таких групп стал опыт профилактики алкоголизма в клубах леченых алкоголиков (KLA), разработанный Владимиром Худолиным в 60-х годах XXвека. Клубы для игроманов представляли собой особый вариант групп самопомощи в сообществах анонимных алкоголиков, обогащенный опытом семейной терапии и мульти-дисциплинарной работы специалистов в рамках групповой работы [7].
KLOK представляли собой полуоткрытые терапевтические группы, состоящие из шести-двенадцати членов, использующие психотерапевтические и социотерапевтические подходы в профилактике зависимостей. Предпочтительной формой для группы является многосемейное сообщество, в котором участниками являются зависимые со своим супругами или родителями. Такие клубные сообщества стали организовываться в форме некоммерческих организаций (НКО) и представляли действенную альтернативу медицинским программам, используемым в государственной системе наркологической помощи. В сентябре 2007 года начала работать первая терапевтическая группа, а уже через год таких групп стало четыре. Спустя два года подобных
групп было уже восемь. Специалисты в KLOK были представлены четырьми психиатрами, одним социальным педагогом и один антропологом. В помощь клубным сообществам была организована горячая линия HELP, благодаря которой патологические игроманы и члены их семей могли получить необходимую информацию о помощи зависимым с игроманией. Первичное обращение пациентов (клиентов) происходило преимущественно в институциональные организации системы здравоохранения, где осуществлялось врачебное консультирование, лечебные мероприятия с последующим мотивированием для работы в KLOK. В клиниках оуществлялась диагностика сопутствующих психиатрических заболеваний, а также проводилось необходимое медикаментозное лечение. Опыт длительной рабилитации свидетельсвует о том, что лекарственная терапия является необходимым, но лишь вспомогательным инструментом в лечении игровой зависимости. Препаратами выбора в комплексной терапии были антидепрессанты, применение анксиолитиков должно быть максимально ограничено в связи с использованием лекарственных средств в аддиктивных целях.
Практически одновременно с созданием амбулаторной сети по профилактике игровой зависимости группой специалистов KLOK проводились мероприятия по информированию населения о проблемах, связанных с игровой зависимостью, осуществлялось обучение медицинских работников, в том числе и среди среднего медицинского персонала, основам работы в этой области. Среди образовательных и просветительских мероприятий хорошо себя зарекомендовали мастер-классы, семинары, симпозиумы, а также национальные конференции по решению проблем, связанных с игровой зависимостью.
Семейная программа KLOK успешно реализовывалась в Загребе, где создавались новые терапевтические группы, а также и в других городах Хорватии (Риека, Сплит, Вараждин) На сегодняшний день на базе терапевтических сообществ проводится научно-исследовательская работа — так, были опубликованы научные результаты эффективности длительного мониторинга реабилитации игроманов в KLOK. Под руководством научных кураторов программы успешно защищены первые докторские диссертации по лечению и профилактике игровой зависимости в Хорватии. В 2014 году приступил к работе первый дневной стационар, созданный при психиатрической больнице в Загребе.
Методологически в терапевтических группах сочетается работа в нескольких психотерапевтических направлениях. Наиболее распространены семейная системная терапия, экзистенциальная, когнитивно-поведенческая терапия, логотерапия, транзактный анализ [6].
В системной семейной терапии проблема игровой зависимости рассматривается с позиции многоуровневого взаимодействия -на уровне семьи и всего общества в целом. Семейные психотерапевтические методики направлены на укрепление здоровых сил внутри семьи пациента с игоровой зависимостью, что помогает ему наиболее эффективно справляться с проблемами. Таким образом, терапия направлена на создание и укрепление здоровой и гармоничной структуры семейного взаимодействия — манипулятив-ные стили во взаимных коммуникациях отслеживаются, использование их
ограничивается, предпринимаются усилия по трансформации неадаптивного общения в функциональное. Как результат, создаются условия для успешного прохождения семьи игромана этапов развития семейной системы. Также отмечается снижение уровня личностного стресса и дискомфорта. Работа в традиции экзистенциального анализа побуждает участников группы к обсуждению основных экзистенциальных понятий, таких как смерть, свобода, смысл, страх, одиночество и изоляция. Опираясь на базовые ценностыне и смысловые категории, участник группы может задуматься об истинных причинах своих проблем, поразмышлять о возможностях личности и ее ресурсах в решении возникающих трудностей. Методы логотерапии направлены на обретение душевного мира благодаря поиску смыслов, который заключаются в страданиях самого зависимого и членов его семьи. Техники когнитивно-поведенческой терапии предлагают обсудить имеющиеся расстройства с точик зрения когнитивных искажений или ошибочных суждений. Транзактный анализ ставит перед собой задачи психотерапевтической работы в системе эго-состояний Ребенок — Взрослый — Родитель.
Минимальный курс психотерапевтической работы в клубах длится не менее двух лет, периодичность встреч — один раз в неделю в вечерние часы. Такой режим позволяет клиенту и членам его семьи участвовать в групповых занятиях после работы. Нередко бывает, когда в начале терапии участники группы негативно отываются о необходимости длительного лечения. Большинство из них по прошествии основного курса лечения и достигнув положительных результатов терапии остаются в программе на более длительные сроки.
Анализ результатов помощи в KLOK [7] показывает, что на начальном этапе реабилитации имеющиеся расстройства участников групп соответствует критериям умеренной и тяжелой зависимости. Среди реабилитантов были распространены зависимость от азартных игр — ставки на спорт, казино и игровые автоматы, также почти все участники использовали для патологической игры интернет-гаджеты или мобильные приложения. Выраженные изменения в поведении появляются уже на начальных этапах помощи — уменьшается время игровой деятельности, наблюдается снижение выраженности проявлений игровой зависимости по шкале DSM-V. Спустя полгода реабилитации выраженность изменений психосоциального функционирования становится более отчетливой — появляется критичность и реалистичность в ментальных представлениях, связанных с игровой зависимостью, а в игровом поведении возрастает количество ремиссий. Также результаты опросов показывают, что реабилитанты положительно воспринимают лечение, а позитивное восприятие терапии отрицательно коррелирует с отношением к азартным играм. На результаты терапии полодительно влияет интенсивность проработки личностных проблем, поддержка и понимание со стороны других участников группы. Особенность структуризации процесса лечения помогает членам KLOK не ограничиваться в выражении собственного мнения, ощущая при этом, что их принимают и не осуждают.
Заключение
Опыт помощи при игоровой зависимости в Хорватии на протяжении пятнадцати лет свидетельствет о том, что внеинституциональная система развивается быстрее, чем институциональная. Группы KLOK могут стать моделью для работы с игровой зависимостью, при которой специалисты, особенно молодые, могут получать опыт работы от более опытных коллег. Участники групп положительно воспринимают такую форму работы. Результаты реабилитации свидетельствуют, что свыше пятидесяти процентов участников программы воздерживаются от азартных игр на длительном промежутке времени от трех до пяти лет.
Тем не менее, помощь зависимым с игровой зависимостью в Хорватии стоит перед необходимостью дальнейшего развития системы лечения. Одним из путей решения комплексной задачи является совершенствование Службы по профилактике зависимостей, в работе которой может использоваться опыт KLOK-сообществ.
Список литературы
1. Derevensky J., Gupta R., Hardoon K., Dickson L., Deguire A.E. Youth gambling: Some social policy issues // Gambling: Who wins. 2003. P. 239-257.
2. Dodig D. Obiljezja kockanja mladih i odrednice stetnih psihosocijalnih posljedica: Doktorska disertacija. Zagreb: Pravni fakultet Sveucilista u Zagrebu, 2013.
3. Meyer G., Hayer T., Griffiths M. Problem Gambling in Europe Challenges, Prevention and Interventions. New York: Springer, 2009.
4. Ricijas N., Dodig Hundric D., Huic A., Kranzelic V. Kockanje mladih u Hrvatskoj-ucestalost igranja i zastupljenost problematicnog kockanja // Kriminologija & socijalna integracija: casopis za kriminologiju, penologiju i poremecaje u ponasanju. 2016. No. 24(2) P. 24-47.
5. Stojnic D. Samoprocjena patoloskih kockara o ucinku psihosocijalnog tretmana u klubu ovisnika o kockanju: Doktorska disertacija. Zagreb: Stomatoloski fakultet sveucilista u Zagrebu, 2018.
6. Zoricic Z., Torre R., Ilic S. Psihofarmakoterapija patoloskog kockanja // Alcoholism. 2011. No. 47(1). P. 257-264.
7. Zoricic Z. Ovisnosti: prevencija, lijecenje i oporavak. Zagreb: Skolska knjiga, 2018.
