Основные подходы к оказанию медико-психологической помощи лицам, страдающим патологическим влечением к азартным играм (сообщение 2) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Коллектив авторов, 2008 Для корреспонденции

УДК 616.89-008.446 Шемчук Наталья Валерьевна - кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-70-70

Н.В. Шемчук, Г.Б. Агаларзаде, И.У. Юсупова

Основные подходы к оказанию медико-психологической помощи лицам, страдающим патологическим влечением к азартным играм (сообщение 2)*

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

В статье изложены основные подходы к терапии патологического влечения к азартным играм. Предложены схемы медикаментозного лечения и психотерапевтические подходы. Дана оценка эффективности проведенного лечения.

Basic approaches to delivery of medico-psychological care to persons with a pathological urge to gamble (report 2)

N.V. Shemchuk, G.B. Agalarzade, I.U. Yusupova

Main approaches to the treatment of pathological gambling are discussed. Medication regimens and psychotherapeutic approaches are suggested. The efficacy of administered therapy is evaluated.

С учетом накопленных данных, полученных в результате изучения природы патологического влечения к азартным играм (ПВАИ) отечественными и зарубежными учеными [1-8, 11-13], оправданным является применение комплексного, непрерывного и длительного лечения данного расстройства. Оказание помощи включает в себя как биологические, так и психологические методы воздействия.

Первый этап медикаментозной терапии направлен на снижение симптомов патологического влечения. Как известно, оно связано с дисфункцией определенных структур мозга и с дисбалансом катехоламиновых и монаминовых медиаторов, что прежде всего проявляется в различных аффективных расстройствах [9,10,14]. В случае с ПВАИ на первый план выступают тревожные расстройства. Согласно общепринятому алгоритму, для редукции данного симптома принято применять препараты бензодиазепи-нового ряда и антидепрессанты (преимущественно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС). При игровой зависимости препараты бензодиазепинового ряда не показаны в связи с возможным развитием синдрома привыкания. СИОЗС применяются только в определенных случаях - когда установлено снижение уровня серотонина. Исходя из изложенного на первом

Сообщение 1 см. в «Российском психиатрическом журнале» № 5, 2008.

90

Н.В. Шемчук, Г.Б. Агаларзаде, И.У. Юсупова

этапе предпочтение необходимо отдавать препаратам, обладающим седативным эффектом и в то же время не вызывающим лекарственную зависимость. Таковыми являются нейролептики, среди которых наиболее эффективны галопери-дол и клопиксол. Нейролептики необходимо применять с первого дня терапевтического процесса, первый месяц по 1,5 мг/сут (галоперидол) или по 2 мг/сут (клопиксол), далее, при адекватной переносимости препарата, целесообразнее перевести больного на пролонгированную форму препарата (галоперидол деканоат - 25 мг, одна инъекция в 3-4 нед, клопиксол депо - 100 мг, один раз в 4 нед.). Средняя продолжительность курса составляет 4 мес. В качестве препарата, способствующего предотвращению побочных эффектов (в большей степени нейролепсии), рекомендовано противопаркинсоническое средство - аман-тадин (ПК-Мерц), средняя суточная доза 200 мг. Нейролептики показаны к применению независимо от типа развития патологического влечения к азартным играм (см. сообщение 1).

Положительные результаты в терапии ПВАИ показало сочетание нейролептиков и антидепрессантов, в данном случае учитывались нейрохимические показатели в биологических жидкостях и тип развития патологического влечения. При первом типе развития ПВАИ применялся Коаксил. При втором типе - в тех случаях, когда серотонин был ниже нормы, назначались СИОЗС, но при повышенном уровне серотонина антидепрессанты не применялись.

В качестве дополнительных лекарственных средств были использованы антиконвульсанты (финлепсин), средняя суточная доза 100-150 мг). В лечении ПВАИ данная группа препаратов применялась в качестве нормотимика.

Дифференцированная медикаментозная терапия учитывала сочетанность ПВАИ с другими психическими расстройствами. Если игромания сочеталась с симптомами психоорганического синдрома, в комплексную программу был введен мексидол (средняя суточная доза 25 мг). Поскольку в 80% наблюдений в электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у данной категории больных, несмотря на отсутствие интоксикационного воздействия (как в случае с психоактивными веществами - ПАВ), отмечались изменения, часто встречающиеся у лиц, подверженных химическим зависимостям (увеличение индекса и мощности бета-ритма, преимущественно диффузного характера; изменение амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма), Мексидол назначался всем пациентам, за исключением лиц с выявленной аллергией на витамины группы В.

При наличие основного психического заболевания (шизофрении, эпилепсии, МДП) медикаментозное воздействие направлялось прежде всего

на редукцию его симптомов и только после этого проводилась специфичная терапия ПВАИ.

Большое место в лечении игромании занимает психотерапия, она более эффективна, если проводится на фоне психофармакотерапии. Этому есть свое объяснение: в острой фазе болезни пациент обнаруживает практически полное отсутствие критики к своему состоянию, даже высокоорганизованная личность в отношении осознания и признания феномена зависимости обнаруживает серьезный недостаток критики, не говоря уже о трудностях достижения позитивных изменений.

На фоне медикаментозной терапии проводится поэтапная психотерапевтическая работа. В случае с игровой зависимостью используются различные психотерапевтические подходы. Все они в одних случаях успешно сочетаются, в других - перетекают один в другой. Наиболее часто применяются следующие подходы: нейролингвистическое программирование (НЛП), эриксоновский гипноз, поведенческая, когнитивная, семейная психотерапия, а в ряде случаев - аверсивная психотерапия. На первом этапе лечения пациентам рекомендуется ограничить денежные средства, так как наличие материальной возможности может невольно провоцировать возобновление игрового поведения. Иными словами, деньги являются эквивалентом ПАВ в случаях с больными наркоманией или алкоголизмом.

Нельзя не отметить, что в остром периоде положительный эффект дает и применение дыхательных упражнений. Их целью является снижение общего мышечного напряжения и тревоги, а вслед за этим - уменьшение импульсивного влечения к игре. Необходимо в течение нескольких дней отрабатывать дыхательные упражнения, чтобы научиться их правильно выполнять. Организм должен научиться сам приходить к себе на помощь без затруднений и как можно быстрее. При первых признаках усиления влечения к игре (на уровне мыслей) больной может задействовать дыхательные упражнения и снять напряжение, связанное с «тягой».

Семейная психотерапия является отдельным направлением, которое имеет большое значение в лечении и реабилитации лиц, зависимых от азартных игр. Созависимость в семьях больных игро-манией требует особого внимания. Чаще всего в психологической коррекции нуждаются матери/ отцы и жены/мужья, однако нежелательно, чтобы психотерапия проводилась у всех членов семьи одним врачом. К сожалению, и больной и его родственники порой пытаются манипулировать врачом для достижения своих целей, как правило, личного характера и не относящихся непосредственно к процессу лечения.

Промежуточное место между психо- и фармакотерапией занимает аверсивная психотерапия.

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

В нашей практике успешно используется разработанная нами программа по выработке негативного отношения к игре. Этот вид психотерапевтического воздействия проводится на этапе, когда с помощью медикаментозной терапии сняты острые симптомы зависимости. Данная методика осуществляется в залах игорных заведений (для этой цели обычно выбирается не оснащенный вентиляцией, неуютный зал игровых автоматов). Пациенту, который уже успешно освоил релаксирующее дыхание и принимает медикаментозную терапию, предоставляется возможность посмотреть на тех, кто серьезно болен. Как правило, больной получает массу отрицательных эмоций, особенно когда понимает, что он выглядел и поступал так же, как увиденные им люди. Данная методика связана с определенными трудностями, так как нахождение в зале продолжительное время без участия в игре не всегда приветствуется администрацией данного заведения.

К аверсивным методам также можно отнести «нейрокодирование». Такой метод наиболее эффективен с внушаемыми пациентами и в ряде случаев приносит положительный результат. Однако данная манипуляция при игровой зависимости требует постоянного подкрепления, и прежде всего психотерапевтическим воздействием.

По аналогии с терапией зависимостей от ПАВ и обсессивно-компульсивного влечения, в лечении ПВАИ применяется когнитивно-поведенческая психотерапия, которая, в отличие от аверсивного метода, вызывающего субъективно тягостные, негативные ощущения, направлена на положительное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении. Установление больным четких причинно-следственных связей между собственным поведением и поведением окружающих способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности.

Программа медико-психотерапевтической помощи рассчитана на 6 мес. Однако не все пациенты готовы пройти весь путь до конца, нередки случаи, когда пациент уже не ощущает «тяги» к игре и, казалось бы, готов к жизни без игры. В таких случаях он самостоятельно прерывает программы, обычно ремиссия продолжается не более 3-4 мес. Дальнейшие события развиваются по двум сценариям. Первый: возобновляется лечение, но приходится вновь повторять курс с начала, второй - пациент боится вернуться к врачу и признать свою вину в провале лечения, далее он либо ищет другого врача, либо продолжает играть. В тех случаях, когда пациент четко и добросовестно выполняет назначения врача, наступает ремиссия.

В части случаев мы наблюдаем переход одной зависимости в другую, а именно - бросив играть, человек начинает пить запоями, тогда встает вопрос о полизависимости. В данной ситуации необходимо подключение к работе врача-нарколога.

В целом прогноз достаточно благоприятный при условии соблюдения изложенных правил.

Оценка эффективности использования принципов оказания психолого-психиатрической помощи лицам, страдающим патологическим влечением к азартным играм

Анализ эффективности проведенного лечения оценивался спустя 2 нед, 1, 3 и 6 мес после начала терапевтического воздействия. На первом этапе (в первые дни после обращения за помощью) прошли обследование 300 человек. Однако в программу были включены 205 пациентов. Показания к назначению лечения определялись согласно диагностическим критериям МКБ-10. В исследовании были использованы показатели тестов оценки симптомов игромании (Gambling Symptom Assessment Scale - G-SAS) и наличия обсессив-но-компульсивных расстройств, адаптированных для патологических игроков (Pathological Gambling modification of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - PG-YBOCS), а также шкалы, позволяющие выявить уровень тревожных и депрессивных расстройств (Гамильтона, Занга).

По окончании лечения клиническое состояние обследуемых определялось на основании оценки психического статуса, субъективной оценки своего состояния обследуемыми и определении динамики выраженности симптомов по выше приведенным шкалам. Результаты оценки клинической эффективности были сведены к трем параметрам:

• клиническое состояние без изменений - симптоматика либо осталась без изменения, либо имела незначительную динамику;

• клиническое улучшение - диагностированные проявления стали менее выраженными, показатели по шкалам значительно снизились;

• выздоровление (стойкая ремиссия) - психопатологическая симптоматика исчезла или наблюдаются единичные преходящие симптомы, купирующиеся спонтанно.

Таблица 1. Сравнение выраженности клинических проявлений (уровень тревоги) у лиц, страдающих ПВАИ до и после лечения (через 6 мес)

Тип развития ПВАИ Уровень тревоги

до лечения после лечения

по шкале Гамильтона по шкале Занга по шкале Гамильтона по шкале Занга

2-й тип (серотонин ниже нормы) 0,85±0,02 0,34±0,06 0,31 ±0,005 0,20±0,05

2-й тип (серотонин выше нормы) 0,41 ±0,20 0,34±0,04 0,20±0,14 0,20±0,12

1-й тип (серотонин в норме) 0,46±0,22 0,44±0,06 0,21 ±0,076 0,20±0,05

92

Н.В. Шемчук, Г.Б. Агаларзаде, И.У. Юсупова

Таблица 2. Сравнение выраженности клинических проявлений (G-SAS, PG-YBOCS) у лиц, страдающих ПВАИ, до и после лечения (через 6 мес)

Показатели клинических шкал

до лечения после лечения

G-SAS PG-YBOCS G-SAS PG-YBOCS

25,31 ±7,44 22,23±4,51 17,46±11,95* 11,85±1,69**

* - р<0,02 при t=3,9; ** - р<0,023 при t=2,6.

Таблица 3. Оценка эффективности проведенного лечения

Параметры клинической эффективности проведенного лечения

выздоровление (стойкая ремиссия) клиническое улучшение без динамики всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

95 46,34 70 34,15 40 19,51 205 100

Ухудшения клинического состояния в группе получавших лечение не наблюдалось, но были отмечены случаи прерывания терапевтической программы.

Результаты клинико-диагностического обследования до и после лечения существенно и достоверно отличаются (табл. 1, 2). Выраженность тревоги (см. табл. 1) достоверно снижается по сравнению с исходной при {=4,5 (р<0,001).

Как следует из табл. 3, отражающей динамику клинического состояния обследуемых в процессе лечения, стойкая ремиссия (более 6 мес) отмечалась в 46,34% случаев, клиническое улучшение - в 34,15% случаев, у 19,51% обследованных существенной динамики состояния не выявлено.

Проведенное исследование и полученные данные позволяют рекомендовать использование принципов оказания психолого-психиатрической помощи лицам, страдающим патологическим влечением к азартным играм, в практике врачей-психиатров, а также врачей-интернистов.

Литература

1. Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н. Особенности клиники и лечебно-реабилитационного процесса у больных игровой зависимостью // Современные достижения наркологии: Материалы конф., посвящ. 20-летию Национального научного центра наркологии. - М., 2005. - С. 35-36.

2. Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Коваленко В.С. и др. Подход к пониманию патогенгеза патологического гем-блинга // Игровая зависимость: мифы и реальность: Материалы междунар. науч. конф. - М., 2006. - С. 23-30.

3. Даренский И.Д. Зависимость от азартных игр // Современные достижения наркологии: Материалы конф., посвящ. 20-летию Национального научного центра наркологии. -М., 2005. - С. 44-45.

4. Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор) // Аддиктология. - 2005. - № 1. - С. 65-77.

5. Зайцев В.В, Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. - Спб.: Нева, 2003. - 125 с.

6. Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Особенности психопатологических расстройств у лиц зависимых от игры // Сб. тр. Всерос. науч.-практ. конф. «Бехтерев и современная психология». - Казань., 2005. - С. 152-154.

7. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения. - М.: Медпрес-информ, 2003. - С. 176-194.

8. Ханыков В.В. Рисполепт в лечении игровой зависимости // Современные достижения наркологии: Материалы конф., посвящ. 20-летию Национального научного центра наркологии. - М., 2005. - С. 107-108.

9. Aasved M.J. The Biology of Gambling. - Illinois: Springfield, 2003. - 356 p.

10. Grant J.E., Potenza M.N. Pathological gambling. - Am. Psychiatr Publishing, Inc., 2003. - P. 25-28.

11. Custer P., Linnoil M., Loren V. et al. Personality factors and pathological gambling // Acta Psychiatr. Scand. - 1989. -Vol. 80, N 1. - P. 37-39.

12. Hardoon K.K., Derevensky J.L, Gupta R. Report to the Ontario Problem Gambling Research Centre. - Montreal.: R and J. Child Development Consultants., Inc., 2002.

13. Hollander E., Buchalter A.J, DeCaria C.M. Pathological gambling // Psychiatr. Clin. North/ Am. - 2000. - Vol. 23, N 3. - P. 629-642.

14. Potenza M.N. The neurobiology of pathological gambling // Semin. Clin. Neuropsychiatry. - 2001. - Vol. 6, N 3. - P. 217-226.

93