CC BY
51ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Коллектив авторов. 2008 УДК 616.89-008.446
Для корреспонденции
Шемчук Наталья Валерьевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела неотложной психиатрии и помощи при чрезвычайных ситуациях ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-70-70
Н.В. Шемчук, Г.Б. Агаларзаде, И.У. Юсупова
Основные подходы к оказанию медико-психологической помощи лицам, страдающим патологическим влечением к азартным играм (сообщение 1)
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Basic approaches to delivery of medico-psychological care to persons afflicted with problem gambling (report 1)
N.V. Shemchuk, G.B. Agalarzade, I.U. Yusupova
This paper presents the algorithm of therapeutic intervention for persons who have a problem with gambling developed by foreign researchers. The authors suggest a novel approach to administering help to this category of patients based on the peculiar course of progression of pathological urge to gamble (PG). Two types of progression of this condition are identified, the pathogenetic inhomogeneity of PG being confirmed by outcomes of clinico-psychopathologic and neurochemical investigations which facilitates to define prioritized target interventions: biological to a greater degree in some cases and psychotherapeutic and social in other cases.
В статье приведен алгоритм терапевтического воздействия на лиц, зависимых от азартных игр, разработанный зарубежными исследователями. Авторами предложен новый подход к оказанию помощи данной категории больных, основанный на особенностях течения патологического влечения к азартным играм (ПВАИ). Выделено два типа течения данного расстройства. Патогенетическая неоднородность ПВАИ подтверждена результатами клинико-психопатологического и нейрохимического исследований, что позволяет определять приоритетное ориентированное воздействие: в одних случаях в большей степени биологическое, в других - психотерапевтическое и социальное.
Несмотря на широкое изучение клинической картины патологического влечения к азартным играм (ПВАИ) в нашей стране и за рубежом и достаточно большое количество научных публикаций о методах профилактики и лечения данного расстройства [1, 9, 18], до настоящего времени остаются спорными причины, побуждающие человека к неконтролируемому влечению к азартным играм, нет однозначного мнения относительно этиологии и патогенеза, до конца не разработана типология данной зависимости, многочисленные зарубежные научные теории существуют отдельно одна от другой, в то время как патологическое влечение к азартным играм необходимо исследовать, совмещая все достижения современной науки. Отсутствие четко очерченных этиологии и патогенеза ПВАИ приводит к ошибкам в выборе терапевтического воздействия на патологический процесс.
В настоящее время зарубежными учеными проведена попытка выработки подхода к лечению ПВАИ. В первую очередь, по мнению группы ученых, необходимо выявить наличие или отсутствие комор-бидности данного расстройства и других психических/наркологических заболеваний. В случае диагностирования ПВАИ как самостоятельно существующего расстройства необходимо применять селективные
88
ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или антагонист опиоидных рецепторов (налтрек-сон). В тех случаях, когда выявлена сочетанность ПВАИ с другими расстройствами, терапия зависит от сопутствующего расстройства. При сочетании с зависимостями от ПАВ или нехимическими зависимостями рекомендуется применять налтрексон, при выявлении биполярных расстройств - литий карбонат или вальпроат, особенно в тех случаях, когда СИОЗС или налтрексон не дают положительного эффекта. Если диагностирован большой депрессивный эпизод, необходимо применять СИОЗС.
Вывести приведенный выше алгоритм позволили результаты, которые были получены в течение нескольких лет при проведении различных исследований, в том числе и двойных слепых, и плацебо-
Н.В. Шемчук, Г.Б. Агаларзаде, И.У. Юсупова
контролируемых [3-5, 9, 10, 12-14, 16, 19]. Результаты приведены в табл. 1.
Из табл. 1 следует, что большинство исследований по фармакотерапии патологического пристрастия к игре основано на небольших выборках больных и часто не включает контрольных групп, не всегда исследуется влияние плацебо-эффекта.
По аналогии с терапией зависимостей от ПАВ, в лечении патологического влечения к азартным играм в США и странах Западной Европы используется опыт участия в группах взаимопомощи «Анонимные игроки» (Gamblers Anonymous, GA) [17]. Эффективность работы таких сообществ невысока - примерно 70-90% посетителей групп GA выбывают на первых этапах участия в терапии и лишь 10% становятся активными членами, из них
Таблица 1. Результаты научных работ, проведенных зарубежными исследователями
Препарат Исполнители Дизайн исследования Обследуемые Средняя доза Результат
Флувоксамин E. Hollander и соавт., 2000 Проводилось в течение 16 нед, 8 нед с плацебо-контролем 15 участников, 10 полностью прошли исследование 195±50 мг У 7 из 10 отмечено снижение показателей по шкалам PG-CGI*, PG-YBOCS** по сравнению с плацебо
Флувоксамин C. Blanco и соавт., 2002 Параллельно с плацебо-контролем - 6 мес 32 участника, прошли 13 (3 принимали препарат, 10 - плацебо) 200 мг Статистически не достоверное
Пароксетин S.W. Kim, 2003 Параллельно с плацебо-контролем - 8 нед 53 участника, 41 прошли исследование (20 - препарат, 21 - плацебо) 51,7±13,1 мг Положительный результат лечения по сравнению с плацебо-группой (оценка по шкале cGl***)
Пароксетин J.E. Grant, 2003 Параллельно с плацебо-контролем -16 нед 76 участников, 45 прошли исследование (21 - препарат, 24 - плацебо) 50±8,3 мг Положительный эффект в обеих группах
Пароксетин S. Pallanti и соавт., 2002 16 нед, без плацебо-контроля 35 участников, 27 прошли исследование 190±50 мг У 10 из 18 отмечено снижение показателей по шкалам PG-CGI, PG-YBOCS
Исциталопрам D.W. Black., и соавт., 2007 10 нед, без плацебо -контроля 19 участников, 16 прошли исследование 20 мг У 14 из 16 отмечено снижение показателей по шкалам PG-CGI, PG-YBOCS, CGI
Налтрексон S.W. Kim, 2001 Параллельное, 12 нед 89 участников, 45 прошли исследование (25 - плацебо) 188±96 мг Высокодоставерный положительный результат лечения по сравнению с плацебо-группой
Литий карбонат S. Pallanti, 2002 Параллельное, 12 нед 40 пациентов с биполярным расстройством, 29 прошли исследование (17 - плацебо) 300-900 мг У 11 из 12 отмечено снижение показателей по шкалам PG-CGI, PG-YBOCS, CGI по сравнению с плацебо
Карбамазепин R. Haller, H. Hinterhuber, 1994 Параллельно с плацебо-контролем - 8 нед 15 участников, 10 полностью прошли исследование (5 - плацебо) 200-600 мг Положительный эффект в обеих группах
Оланзапин I. Rugle, 2002 Параллельно с плацебо-контролем - 7 нед 23 участника, 21 прошли исследование (12 плацебо) 10±0 мг Не отмечено различий в показателях по сравнению с плацебо
$
* - Шкала оценки выраженности симптомов игровой зависимости.
** - Тест на наличие обсессивно-компульсивных расстройств, адаптированный для патологических игроков. *** - Шкала оценки выраженности симптомов игровой зависимости [9].
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
только у 10% наблюдается ремиссия в течение года и более [8]. При применении комбинированной терапии, включающей индивидуальную, групповую и участие в GA, достигнуты более высокие результаты (до 55%) [20].
Среди методов психотерапии преимущественно используется поведенческая терапия - терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация [6].
Кроме того, применяются психодинамические подходы к терапии, основанные на личностных особенностях патологических игроков, связанных со слабым эго в сочетании с нарциссизмом [15]. Есть данные о положительных результатах психоаналитически ориентированной терапии среди 75% обратившихся за лечением игроков. Однако это цифры основаны лишь на 30 участниках, оставшихся в терапии, из 80, начинавших лечение на первых этапах [9].
Большую роль в достижении эффективности терапевтического воздействия отводят семейной психотерапии, однако сведения о результатах противоречивы. Так, ряд авторов [7] отмечают, что игроки, супруги которых участвовали в работе в группе «Анонимные игроки», чаще отказывались от игры. По другим данным [21], участие семейной пары в терапии снижает уровень семейных разногласий и депрессивных расстройств, однако не оказывает достоверного влияния на зависимость от игры.
Настоящее сообщение основано на данных, полученных в результате обследования 300 больных с установленным (согласно диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IV) диагнозом «патологическое влечение к азартным играм». Исследование проводилось в ГНЦССП им. В.П. Сербского в период с 2003 по 2007 г.
Анализ социально-демографических характеристик обследуемых показал: данное расстройство чаще выявляется у лиц, находящихся в социально и профессионально активном возрасте, средний возраст больных игроманией составляет 26,2± 1,3 года. Большую часть составляют лица с высшим и неоконченным высшим образованием (65% всех обследованных), а также окончившие профессионально-технические учебные заведения (27% всех обследованных).
Различия между заболеваемостью среди мужчин и женщин не существенны, однако за медицинской помощью достоверно чаще (р<0,05) обращаются мужчины, чем женщины. Анализ семейного положения позволил выявить, что в равной степени болеют и женатые и холостые/разведенные мужчины, у женщин данной патологией страдают преимущественно разведенные и незамужние. Необходимо отметить, что в 100% случаев с женатыми игроками отношения в семьях нестабильные и чаще на грани развода из-за болезни мужей. Замужние женщины в большинстве случаев не ставят в известность мужей о болезни и предпринимают попытки спра-
виться с проблемой самостоятельно или прибегают к помощи других родственников.
Патологическое влечение к азартным играм -это мультикаузальное расстройство, в котором в равной степени играют роль биологические, психологические и социальные факторы. В программе лечения и реабилитации лиц с ПВАИ используется воздействие на все уровни болезненного процесса: биологический, клинический и социальный, что, безусловно, влияет на выбор подходов к оказанию помощи данной категории больных, а именно:
1) использование комплексного комбинированного подхода в лечении данного расстройства;
2) оказание помощи согласно дифференцированному определению клинических особенностей расстройства в рамках индивидуального профиля пациента (стадия заболевания, тяжесть течения, прогре-диентность, конституционально-личностные особенности, соматические и социальные последствия);
3) применение принципа информированного согласия на лечение;
4) отказ больного от посещения игорных заведений и участия в азартных играх;
5) включение в лечебную программу семейной психотерапии, которая охватила бы максимальное число близких родственников пациента.
Одной из главных составляющих лечения патологического влечения к азартным играм является определение мишеней терапевтического воздействия. К ним относятся:
• мишени, связанные с формированием зависимости от азартных игр (патологическое влечение);
• мишени, связанные с развивающимися в процессе болезни соматическими, а иногда и неврологическими нарушениями.
Особенность течения патологического влечения к азартным играм обусловлена тем, что данное расстройство сочетает в себе клинические симптомы сразу двух состояний, а именно - аддиктивного и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).
Среди характерных для аддиктивного расстройства симптомов в структуре патологического влечения к азартным играм можно выделить вовлеченность, толерантность, потерю контроля, синдром отмены, состояния измененного сознания. Нельзя не отметить высокую коморбидность патологического влечения к азартным играм с алкоголизмом и синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). В случае с патологическим влечением к азартным играм вовлеченность проявляется тем, что больной по мере прогрессирования нарушения настолько погружается в игру, что вся обычная жизнедеятельность, отношения с окружающими вытесняются мыслями об игре и о том, как бы поскорее их реализовать. Толерантность проявляется в увеличении количества ставок и учащении посещений игорных заведений. В ряде случаев при увеличении толерант-
90
Н.В. Шемчук, Г.Б. Агаларзаде, И.У. Юсупова
Таблица 2. Уровень серотонина в моче у лиц, зависимых от азартных игр
Тип Показатели серотонина, нг/мин Достоверность различия,р Норма, нг/мин
Первый 137,96+8,918 <0,001 80-200
Второй 45,32+ 5,549 420,28+113,01 <0,01 80-200
ности больной одновременно делает ставки сразу и в игровых автоматах, и на рулетке. Зависимость проявляется в потере контроля над игровым поведением (количество потраченных денег, проведенное время в игорном заведении). Так же как и зависимые от ПАВ, игрок испытывает непреодолимое желание играть в периоды вынужденного отказа, появляются симптомы синдрома отмены (беспокойство, тревога, раздражительность, вплоть до дисфории, депрессия, иногда - тошнота, боли в эпигастральной области, изменение тембра голоса и т.п.). Патологический игрок не в состоянии самостоятельно прекратить игру (потеря контроля), останавливается он лишь при отсутствии денег и кредитов.
На высоте патологического влечения в момент игры у больных отмечается аффективно-суженное сознание.
При сравнительном анализе ПВАИ и ОКР выявлены общие клинические проявления, высокая комор-бидность, семейная отягощенность ОКР, появление чувства бессмысленности действий на стадиях клинических проявлений и структурных изменений личности.
Проведенное исследование позволило выделить два типа развития патологического влечения к азартным играм. Выделение типов расстройства определяет и ориентированное воздействие - биологическое, психотерапевтическое и социальное.
Для лиц, относящихся к первому типу ПВАИ, характерно наличие в анамнезе стрессовых ситуаций различного генеза и уровня воздействия (инди-
видуальная чрезвычайная ситуация), осложнения отношений с окружающими, смерть близких или развод, рождение ребенка, тяжелые заболевания или иные угрожающие жизни обстоятельства, карьерные неудачи и, что удивительно, карьерный рост). Перенесенные психогении переросли в стрессовые расстройства, расстройства адаптации (мигранты), посттравматическое стрессовое расстройство -участники боевых действий, терактов, сотрудники спецподразделений, представители опасных профессий.
Для пациентов, относящихся ко второму типу, характерно наличие в анамнезе СДВГ, сложного пубертатного периода, склонности к злоупотреблению ПАВ, органических заболеваний головного мозга различного генеза.
Различие в типах патологического влечения подтвердились серией проведенных нейрохимических исследований, в первой группе показатели серо-тонина оставались в пределах нормы, во второй -отмечалось отклонение как в сторону снижения, так и повышения уровня серотонина.
Таким образом, патогенетическая неоднородность ПВАИ становится очевидной при анализе результатов нейрохимических исследований. При внешней схожести клинических проявлений у одной группы пациентов (с нарушением монаминового баланса) преобладает биологическая составляющая, в другой - расстройство формируется преимущественно под воздействием социально-психологических факторов.
Литература
2.
3.
5.
6.
9.
Aasved M. The Sociology of Gambling. - Springfield: Charles 7. C. Thomas, 2003. - 314 p.
Bergler E. The Psychology of Gambling. - N.Y.: International University Press, 1958. - 129 p. 8.
Black D.W., Moyer T. Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behaviour // Psych. Serv. - 1998. - Vol. 49, N 11. - P. 1434-1439. Black D.W., Shaw M., Forbuch K.T. et al. An open-label trial of escitalopram in the treatment of pathological gambling // Clin. Neuropharmacol. - 2007. - Vol. 30, N 4. - P. 206-212. Blanco C., Moreyra P., Nunes E.V. et al. Pathological gambling: addiction or compulsion? // Semin. Clin. Neuropsychiatry. -2001. - Vol. 6, N 3. - P. 167-176.
Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling // Addiction. - 2002. - Vol. 97, N 5. -P. 487-499.
Boyd W., Bolen D.W. The compulsive gambler and spouse in group psychotherapy // Int. J. Group Psychother. - 1970. -Vol. 20. - P. 77-90.
Brown R.I.F. The role of dissociative experiences in problem gambling // Paper presented at the Second Annual Conference on Gambling and Policy Issues. - Amsterdam, 1996. - P. 241-272.
Grant J.E., Potenza M.N. Pathological Gambling // Am. Psychiatric Publishing, 2003. - 270 p.
10. Haller R., Hinterhuber H. Treatment of pathological gambling with carbamazepine // Pharmacopsychiatry. - 1994. -Vol. 27, N 3. - P. 129.
11. Hollander E., DeCaria C., Mari E. Short-term singleblind fluvoxamine treatment of pathological gambling // Am. J. Psychiatry . - 1998. - Vol. 155. - P. 1781-1783.
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
12. Hollander E, Buchalter A.J, DeCaria C.M. Pathological gambling // Psychiatr. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 23, N 3. - P. 629-642.
13. Kim S.W., GrantJ.E, Adson D.E. etal. Double-blind naltrexone and placebo comparison study in the treatment of pathological gambling // Biol. Psychiatry. - 2001. - Vol. 49, N 11. - P. 914-921.
14. Kim S.W., Grant J.E., Adson D.E. et al. A double-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of paroxetine in the treatment of pathological gambling // J. Clin. Psychiatry.
-2002. - Vol. 63, N 6. - P. 501-507.
15. Miller M.A., Westermeyer J. Gambling in Minnesota // Am. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 153, N 6. - P. 845.
16. Pallanti S, Quercioli L, Sood E. et al. Lithium and valproate treatment of pathological gambling: a randomized single-blind study // J. Clin. Psychiatry. - 2002. - Vol. 63, N 7. - P. 559-564.
17. Petry N.M., Oncken C. Cigarette smoking is associated with increased severity of gambling problems in treatment-seeking gamblers // Addiction. - 2002. - Vol. 97, N 6. -P. 745-753.
18. Potenza M.N. The neurobiology of pathological gambling // Semin. Clin. Neuropsychiatry. - 2001. - Vol. 6, N 3. -P. 217-226.
19. Rugle L.J., Melamed L. Neuropsychological assessment of attention deficit disorder in pathological gamblers // J. Nerv. Ment. Dis. - 1993. - Vol. 181, N 2. - P. 107-112.
20. Russo A.M., Taber J.I, McCormickR.A. An outcome study of an inpatient treatment program for pathological gamblers // Hosp. Community Psychiatry. - 1984. - Vol. 35. - P. 823-827.
21. Tepperman J.H. The effectiveness of short-term group therapy upon the pathological gambler and wife // J. Gambling Behav. -1985. - N 1. - P. 119-130.
$
92
