CC BY
217
Новгород, 2006. - 24 с.
5. Auroux J., Lamarque D., Roudot-Thorabval F., et al. Gastroduodenal ulcer and erosions are related to portal hypertensive gastropathy and resent alcohol intake in cirrhotic patients // Dig. Dis. Sci. - 2003. - Vol. 48. №6. - P.1118-1123.
6. Child C.G., Turcotte J.G. Surgery and portal hypertension. In: The liver and portal hypertention // Edited by CGChild. Philadelphia: Saunders. - 1964. - №50. - P64.
7. de Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension // J. Hepatol. - 2000. - Vol. 33. №5. - P.846-852.
8. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in
gastrointestinal bleeding // Lancet. - 1974. - Vol. 2. №7877. -P.394-397.
9. Gabriele I.K., Winfried B., Joerg S.B., et al. Prevalence of Helicobacter pylori and occurrence of gastroduodenal lesions in patients with liver cirrhosis // J. Clin. Exp. Med. - 2011. - Vol. 4. №1. - P.26-31.
10. Kitano S., Dolgor B. Does portal hypertension to the pathogenesis of gastric ulcer associated with liver cirrhosis? // J. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 35. №2. - P79-86.
11. Svoboda P., Konecny M., Martinek A., et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis patients // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub. - 2012. - Vol. 156. №3. - P266-270.
Информация об авторах: Баасан Мунхжаргал - аспирант кафедры, e-mail: [email protected]; Петрунько Ирина Леонидовна - д.м.н., доцент, заведующий кафедрой, 664049, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, ИГМАПО, кафедра медицинской экспертизы, e-mail: [email protected]; Бат-Улзий Цэрэндаш - д.м.н., академик АНМ, зав. кафедрой,
e-mail: [email protected].
© БОБРОВ А.С., КОВАЛЕВА А.В., РОЖКОВА Н.Ю. - 2013 УДК 616.89-008.454-052:159.923
ТЕМПЕРАМЕНТ И ЧЕРТЫ ХАРАКТЕРА У БОЛЬНЫХ НЕПСИХОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИЕЙ
Александр Сергеевич Бобров, Анна Викторовна Ковалева, Нина Юрьевна Рожкова (Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра психиатрии, зав. - д.м.н., проф. А.С. Бобров, кафедра информатики и компьютерных
технологий, зав. - к.г-м.н. доц. И.М. Михалевич)
Резюме. Изучены формально-динамические свойства индивидуальности (темперамент) и особенности характера у 40 больных с непсихотическим (диагностически очерченным по МКБ-10) депрессивным эпизодом с единичным и рекуррентным типом течения. В оценке темперамента и характера использованы современные отечественные опросники. Исследование проведено после медикаментозного в сочетании с рациональной психотерапией купирования депрессивного эпизода. Выделены шесть типов темперамента, характеристика каждого из них помимо балльной оценки дополнена индивидуальными анамнестическими сведениями. Выявлена уязвимость определенного типа темперамента к личной значимости стрессового фактора, который предшествовал возникновению депрессии.
Ключевые слова: депрессия, темперамент.
TEMPERAMENT AND PERSONALITY TRAITS IN PATIENTS WITH NON-PSYCHOTIC DEPRESSION
A.S. Bobrov, A.V. Kovaleva, N.Yu. Rozhkova (Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia)
Summary. There have been studied the formal-dynamic properties of the identity (temperament) and the features of the character of the 40 patients with nonpsychotic (diagnostically defined by ICD-10) depressive episodes with single and recurrent type of course. In the assessment of temperament and character the modern domestic questionnaires were used. The study was carried out after the drug in combination with rational psychotherapy relief of depressive episode. The six types of temperament have been defined, the characteristics of each in addition to scoring the assessment, were complemented by individual anamnestic information. The vulnerability of a particular type of temperament to personal significance of stress factor, which preceded the onset of depression has been defined.
Key words: depression, temperament.
В отечественной психиатрии в 80-90 гг. прошлого столетия сложилось традиционное сопоставление клинических и экспериментально-психологических характеристик личности или ее акцентуации с типом депрессии, возрастом ее возникновения, особенностями течения и терапии [3,10,11,25,26]. Так, аффективно-лабильные личности склонны к более раннему по возрасту возникновению депрессии, в то время как наличие шизоидных черт предрасполагает к развитию депрессии в более позднем возрасте и их затяжному течению; тревожномнительный склад личности обнаруживает тенденцию к более частому развитию тревожно-ипохондрических депрессий; психастенические черты характера предрасполагают к развитию депрессии с навязчивостями или со склонностью к повышенной рефлексии. Отмечена предпочтительность шизоидного склада для формирования монополярных форм аффективного расстройства, гипертимного - для потенциально биполярных с преобладанием одного аффективного полюса над другим [26]. Экспериментально-психологическое иссле-
дование больных депрессивным расстройством с помощью опросника Я. СайеП (1970) определило низкие значения фактора Б, характеризующего способность к открытому проявлению эмоций; фактора N обозначающего умение оценивать и учитывать эмоциональные, неформальные стороны ситуации [3]. Среди больных затяжными адинамическими депрессиями выявлены преморбидные астенические особенности личности со склонностью к повышенной впечатлительности; к предикторам затяжного течения эндогенной депрессии отнесена преморбидная структура личности с преобладанием истерических черт и с присущей им склонностью к фиксации на внешнеобвиняющих формах реагирования [17]. Больным монополярной депрессией в пубертатном периоде присущи признаки нажитой со-матореактивной лабильности, на доманифестном этапе - недостаточность эмоционального реагирования, консерватизм и ригидность [2].
Подчеркивается зависимость клиники депрессивной фазы от преморбидных (континуум от психастениче-
ских, тормозимых черт до циклоидных особенностей) и соматотипических особенностей [24]. Сформулировано положение о механизме коморбидности между типом преморбидной акцентуации личности и депрессией в аспекте дифференцированной психофармакотерапии [18]. Считается, что первично соматический (чувственный) или когнитивный (рациональный) уровень реагирования положительно коррелирует с особенностями психопатологической структуры депрессии как на инициальной стадии, так и на стадии развернутой клинической картины [1].
В первые десятилетия XXI столетия в отечественных исследованиях сохраняется тенденция сопоставления преморбидных личностных особенностей, в том числе с использованием самоопросника Munich Personality Test (MPT, D. von Zerssen и соавт., 1988), опросника К. Леонгарда (В.М. Блейхер и соавт., 2002), с различными клиническими проявлениями депрессии, эффективностью терапии [11,19,23]. В состоянии терапевтической ремиссии показатели перфекционизма у больных депрессией значимо снижаются, в сравнении с моментом обращения за помощью, однако, они остаются статистически значимо более высокими по сравнению с аналогичными показателями здорового контроля [12,27]. Установлена значимая связь личностного фактора («перфекционизм») не только с депрессивными, но и тревожными расстройствами. В группе нонреспонде-ров среди больных рекуррентной депрессией отмечено преобладание черт «тревожно-боязливого кластера» и также высокая представленность черт избегающего и обсессивно-компульсивного типов [5].
В отечественной литературе имеются лишь отдельные публикации на тему «Темперамент и депрессия». Так, отмечен факт высокой преморбидной предметной эргичности у больных с относительно поздним манифестом непсихотической эндогенной депрессии и преимущественно единичным либо рекуррентным типом течения; выделены гармоничный и диссоциированный по предметной и социальной эргичности варианты пре-морбидной акцентуации [4,7]. Высказано предположение, что высокая предметная витальность и первичный базисный компонент депрессии (снижение общего тонуса уровня психической активности) находятся в ре-ципроктных отношениях и соотносятся один с другим по типу «отрицательной симметрии». В продолжение исследования темперамента у больных с депрессией, провоцированной стресс-фактором, выявлена зависимость между типом преморбидной эргичности и содержанием стрессового фактора, предшествующего формированию депрессии; отмечена также связь между содержанием стресс-фактора и типом депрессии [8].
Выполнено объемное обозрение основных зарубежных концептуальных моделей взаимосвязи личностных дисфункций и депрессивных расстройств Н.Г. Гаранян (2009). Приведены характеристики модели спектра, общей причинности, предиспозиционной модели (уязвимость), патопластической диатез-стрессовой модели и модели осложнения («шрама, рубца»). Модели спектра рассматривают личностные аномалии и депрессию как взаимосвязанные различные проявления одного и того же глубинного процесса болезни с общей этиологией и факторами риска. Модель общей причинности сводится к тому, что личностные дисфункции и депрессия являются независимыми патологическими феноменами, но обусловленными общей глубинной причиной. Предиспозиционная модель (уязвимость) постулирует то, что личностные дисфункции предшествуют по времени и выступают как специфический фактор риска или предрасполагающее условие для клинической манифестации депрессии. Патопластическая модель и модель осложнения касаются взаимовлияния депрессивных расстройств и личностной патологии, рассматривая их как феномены с разной этиологией.
В современной зарубежной литературе темперамент определяется как наследственное биологически детер-
минированное ядро личности, которое остается стабильным на протяжении всей жизни и устанавливает базовый уровень реактивности настроения и энергии человека [28]. В последние годы исследования в основном касались связи темперамента с циклотимией, биполярными расстройствами, суицидальным поведением, в то же время редкими являются исследования между темпераментом и депрессивными расстройствами [32]. При этом наибольшие ограничения касались дефицита документации по этому вопросу (единственная анкета по оценке темперамента Мемфис, Пизе, Париж и Сан-Диего - TEMPS-A; инвентарь темперамента и характера - TCI (по Cloninger), а также разграничение (точная оценка) между темпераментом, текущим депрессивным расстройством) [32]. В исследованиях темперамента и депрессии используется набор наследственно обусловленных черт темперамента «высокого» порядка по Клонингеру: «склонность к поиску новизны», «избегание вреда» и «зависимость от вознаграждений» [13,14, цитир. по Н.Г. Гаранян]. Так, больных с депрессией в сравнении с группой лиц без какой-либо психической патологии отличает высокий уровень избегания вреда (боязливость, застенчивость, утомляемость, тревожность) [33]. Высокие уровни избегания вреда и низкая самооценка (входит в качестве одной из характеристик в содержание черт личности - «зависимость от вознаграждения») оцениваются как сильные предикторы подростковой депрессии [33]. Психотические депрессивные эпизоды значимо связаны с личностной чертой «поиск новизны» (склонность к исследовательскому поведению в среде, активное избегание монотонии и импульсивности) [31]. Больные с единичной и рекуррентной депрессией обнаруживают по сравнению с контролем (здоровые лица) высокие значения личностных особенностей в форме «избегания вреда» (потенциальный индикатор для последующей депрессии), в то же время как эти различия в сравнении с больными с другими психическими расстройствами были небольшими [31]. Считается, что на течение депрессивного расстройства, эффективность психофармакотерапии, формирование ремиссии и ее качество, прогноз заболевания влияют следующие факторы: преморбидные особенности личности, конституционально-морфологические особенности индивида, воздействие психогений, а также структура депрессивной триады, модальность гипотимии, наличие/отсутствие коморбидных расстройств [29,30]. Установлено, что позитивная и негативная аффектив-ность, являющаяся биологической основой темперамента, может влиять на ответ антидепрессивной терапии и самостоятельно вносить вклад в выздоровление [34].
Цель работы: изучение формально-динамического уровня индивидуальности (темперамента) и динамикосодержательных особенностей (характера) у больных с непсихотической депрессией.
Материалы и методы
Изучена группа больных с непсихотическим единичным и рекуррентным депрессивным эпизодом (ДЭ) в рамках расстройств настроения по МКБ-10 (F 3). Количество больных - 40 человек, из них 34 (85%) женщины, 6 (15%) мужчин, средний возраст на момент обследования (актуальный депрессивный эпизод) составил 48,3±1,95 лет. Исследование проводилось в отделениях пограничных состояний, дневного стационара на базе ОКУЗ «Иркутской областной клинической психиатрической больницы №1» и ОГУЗ «Иркутского областного психоневрологического диспансера». Анализ социально-демографических показателей свидетельствует о высоком преморбидном уровне профессионального образования: 13 (32,5%) больных имеют высшее образование, 19 (47,5%) - среднее специальное образование; больше половины (n=22, 55%) имели стабильный брачный статус, имели детей (n=39, 97,5%), при этом одного ребенка - 16 (41,1%) больных, двоих
детей - 19 (48,7%), троих и более - 4 (10,2%). Больше половины изученной выборки к моменту настоящего исследования продолжали работу или учебу в вузе (52,5%); 2 (5%) больные находились в отпуске по уходу за ребенком, 7 (17,5%) - на пенсии, 5 (12,5%) -домохозяйки, 5 (12,5%) - не работали в связи с наличием инвалидности по психическому заболеванию. Подавляющее большинство больных (82,5%) не имело инвалидности.
Из исследования исключались больные с шизотипи-ческим расстройством по МКБ-10 (вялотекущая шизофрения в отечественной интерпретации), а также больные с депрессивным расстройством и сопутствующими деперсонализацией (за исключением психической анестезии) и обсессивно-компульсивным расстройством.
Лёгкая степень тяжести ДЭ диагностирована у 2 (5%) больных, умеренная - у 6 (15%), промежуточная степень между умеренной и тяжелой - у 12 (30%), тяжелая без психотических симптомов ДЭ - 20 (50%). В подавляющем большинстве наблюдений (92,5%) по результатам шкалы депрессии Гамильтона (НББЗ) диагностирован большой депрессивный эпизод, в единичных наблюдениях (7,5%) - малый депрессивный эпизод, средний балл по шкале составил 25,7±0,8. По типу течения выделены: единичный депрессивный эпизод у 21 (52,5%) больных, рекуррентный тип течения - у 19 (47,5%). По длительности актуального депрессивного эпизода больные распределились следующим образом: острый - 25 (62,5%), затяжной - 5 (12,5%), хронифицированный - 10 (25%). Большая часть выборки обследована в период первого депрессивного эпизода - это 22 (55%) больных, в период второго депрессивного эпизода - 3 (7,5%), третьего депрессивного эпизода - 10 (25%), на этапе пятого - 5 (12,5%). Среди изученного контингента близко к половине - 19 (47,5%) были больные, впервые обратившиеся за помощью, в том числе, 9 (47,4% от указанной выше величины) с хронифицированным течением депрессии. В 21 (52,5%) наблюдении возникновению актуального депрессивного эпизода предшествовала психотравмирующая ситуация с её личным значением для пациента в виде «Утраты», «Угрозы», «Вызова» [16].
В результате проведенной фармакотерапии в сочетании с рациональной психотерапией все больные являлись респондерами, из них в 22,5% наблюдений достигнута стадия ремиссии. После выхода из депрессивного эпизода проведена оценка индивидуально-психологических особенностей (темперамента). Исследование выполнено с соблюдением всех стандартных предписаний в отношении информирования больного, согласованных с Комиссией по этике. Оценка индивидуально-психологических особенностей (темперамент) больных проводилась с помощь опросника формально-динамических свойств индивидуальности - темперамента [21], определение черт характера с помощью опросника «Черт характера взрослого человека» [22].
Под характером понимается совокупность индивидуальных, сложившихся в процессе социализации и ставшими устойчивыми, стереотипов поведения, штампов эмоциональных реакций, стиля мышления, привычек и стилей взаимоотношений с окружающими [22]. Важным свойством темперамента является «Эргичность», которая определяет меру напряженности процесса взаимодействия человека с предметной средой и другими людьми. Другой важнейшей формально-динамической характеристикой является «Пластичность», отражающая легкость (гибкость) процесса переключения с одних программ поведения на другие. Третье свойство темперамента - «Скорость» характеризует уровень координации всех подсистем организма, задающий индивидуальный темп протекания психических процессов. Четвертое свойство темперамента - «Эмоциональность» отражает порог чувствительности к несовпадению реального с программируемым результатом. Для вычисления типа темперамента определялись индекс общей активности (сумма баллов эргичности, пластичности и скорости во всех трех сфе-
рах поведения), значение варьировало от 108 до 432 баллов, среднее значение (норма) равно 180±36 баллов (от 144 до 216); индекс общей эмоциональности (сумма баллов всех эмоциональных шкал в трех сферах поведения), значения колебалось от 36 до 144 баллов, среднее значение (норма) равно 90±12 баллов (от 78 до 102).
В ходе исследования связи признаков применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции Пирсона и метод непараметрического корреляционного анализа - ранговая корреляция по Спирмену (метод рекомендуется использовать для оценки взаимосвязи количественных и/или порядковых признаков). При анализе связи признаков проверяется нулевая статистическая гипотеза об отсутствии линейной связи признаков (т.е. Б=0), и вычисляется значение р: при р<0,05 нулевая гипотеза отклоняется, и принимается альтернативная гипотеза о том, что значение коэффициента корреляции Б не равно нулю. В этом случае его значение можно подвергнуть интерпретации. Если коэффициент корреляции оказался статистически значимым и, кроме того, свидетельствующим о сильной корреляции, то имеются основания попробовать интерпретировать стоящие за ней биологические закономерности. Положительная корреляционная связь отражает однотипность в изменении признаков: с увеличением значения первого признака увеличиваются значения и другого, или с уменьшением первого уменьшается и второй. Отрицательная корреляция указывает на увеличение первого признака при уменьшении второго или уменьшение первого признака при увеличении второго [20].
Результаты и обсуждение
Выявлены шесть типов темперамента, свойственных больным с риском возникновения непсихотической депрессии: высоко активный тип - у 18 (45%); высоко активный и высоко эмоциональный - у 10 (25%). Значительно реже в данной выборке отмечено наличие высоко активного и низко эмоционального типа темперамента - у 4 (10%); общесмешанного - у 4 (10%); высоко эмоционального - у 2 (5%) и низко активного типов темперамента - у 2 (5%) больных.
Предпринята попытка наполнить все 4 свойства темперамента по В.М. Русалову (2004) конкретным анамнестическим содержанием. Так, у больных с высоко активным темпераментом определялись высокие значения активностных шкал (от 217 до 432 баллов), что находило свое содержание в стремлении к физическому труду с детского возраста, активной помощи родителям в быту, раннем по возрасту привлечении к помощи родителям в выполнении их профессиональных обязанностей; занятии различными активными видами спорта, отличной успеваемости в период обучения в школе, дополнительного посещения факультативных занятий, обучения в музыкальной школе, увлечении чтением, занятии вокалом, активном участии во внеклассных мероприятиях, выполнении общественных обязанностей. В зрелом возрасте подтверждением высокой активности служит совмещение основной работы с иными обязанностями. Значения эмоциональности диагностированы в пределах нормы (от 78 до 102 баллов) и означали, со слов больных - «никогда не переживал, если что-то не получалось в работе» или «всегда была уверена в своей подготовке к экзаменам», «не склонна обижаться на объективные замечания коллег по работе».
Больных с высоко активным и высоко эмоциональным типом темперамента (высокие значения общей активности от 217 до 432 баллов) характеризуют высокий уровень образования, у лиц со средним специальным образованием стремление к повышению профессиональной квалификации; работа на руководящий должностях на протяжении многих лет. Женщины с данным видом темперамента в свободное от работы время увлечены садоводством и цветоводством, разведением
редких пород домашних птиц; мужчины заняты охотой и ловлей рыбы. Высокие значения общей эмоциональности (от 103 до 144 баллов) сказывались в стремлении проводить свободное время в компании друзей, активной организации семейных и корпоративных праздников; повышенном чувстве озабоченности и тщательности подготовки отчетной документации при выполнении профессиональной деятельности, волнении «при ответственном разговоре», высокой чувствительности по поводу расхождения между ожидаемым и реальным результатом ручного или интеллектуального труда, ранимости в случае неудач в общении.
Больные с высоко активным и низко эмоциональным темпераментом (значения общей активности варьируют от 217 до 432 баллов) обладали высоким темпом усвоения учебных заданий в период обучения в средней и высшей школе; в зрелом возрасте отличались высоким темпом выполнения профессиональных и бытовых обязанностей, им свойственно стремление получить дополнительное профессиональное образование после завершения учебы в вузе. В свободное время от работы и бытовых обязанностей они охотно посещают занятия по шейпингу или увлечены туризмом. Низкие значения общей эмоциональности (от 36 до 77 баллов) проявлялись уверенностью в качестве выполнения своих профессиональных обязанностей, быстрой адаптацией в новом коллективе, отсутствием переживаний по поводу конфликтной ситуации в семье или коллективе, уверенностью и спокойствием при выступлении перед большой аудиторией.
Больных с общесмешанным типом темперамента (значения общей активности варьируют от 144 до 216 баллов, значения общей эмоциональности - от 78 до 102 баллов) характеризует умеренное стремление к физическому и интеллектуальному труду, обычная скорость моторно-двигательных операций и умственных процессов; они были «в меру» общительны. Эти лица хорошо учились в школе, техникуме, вузе; своевременно выполняли свои профессиональные обязанности, с домашними делами справлялись «по плану, поэтапно»; склонны «со всеми» поддерживать хорошие отношения, отличались длительными «устоявшимися» дружескими отношениями.
Больные с высоко эмоциональным темпераментом (значения общей активности варьируют от 144 до 216 баллов, значения общей эмоциональности - от 103 до 144 баллов) с их слов «средне» учились в школе, приобретали среднее техническое или бухгалтерское профессиональное образование; им свойственны повышенная ответственность и старательность в выполнении профессиональных обязанностей в сочетании с высокой чувствительностью к неудачам в ходе выполнения моторного или интеллектуального действия, ощущение «неполноценности» результата своей работы, беспокойство в процессе социального взаимодействия, неуверенность в себе.
Больные с низко активным и высоко эмоциональным типом темперамента (значения общей активности варьируют от 108 до 143 баллов, значения общей эмоциональности - от 103 до 144 баллов) «посредственно» учились в школе, избегали участия во внеклассных мероприятиях, не посещали спортивных секций, не стремились к получению профессионального образования; женщины рано выходили замуж, предпочитали заниматься ведением домашнего хозяйства и воспитанием детей, свободное время проводили за просмотром телевизионных сериалов, «ничем не увлекались». Отличались ранимостью, впечатлительностью, неуверенностью при общении с незнакомыми людьми.
Для изучения взаимосвязей между параметрами темперамента и чертами характера использован корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона). В исследовании использован весь диапазон параметров темперамента и черт характера - от малых значений до больших. Гипертимность обнаруживает наибольшее
количество положительных корреляционных связей и наиболее тесно связана со следующими формальнодинамическими характеристиками: моторной эргич-ностью (степень двигательной активности, «широта» сферы психомоторной активности, стремление к физическому труду, мышечная работоспособность - г=0,542, р<0,01); коммуникативной эргичностью в виде потребности в общении, стремлении к установлению новых знакомств, степени общительности (г=0,769, р<0,01); моторной пластичностью в виде гибкости при переключении с одного вида деятельности на другой, склонности к разнообразным видам ручного труда (г=0,409, р=0,001); интеллектуальной пластичностью - гибкостью мышления, стремлением к разнообразным формам интеллектуальной деятельности (г=0,423, р=0,007); коммуникативной пластичностью - гибкостью мышления, выраженностью стремления к разнообразным формам интеллектуальной деятельности (г=0,657, р<0,01); моторной скоростью - темпом психомоторного поведения и скоростью в различных видах двигательной активности (г=0,668, р<0,01); интеллектуальной скоростью, определяющей скорость умственных процессов и скорость операций при осуществлении интеллектуальной деятельности (г=0,346, р=0,29); коммуникативной скоростью - речевой активностью и скоростью вербализации (г=0,471, р=0,002). Отсутствовали статистически значимые корреляционные связи гипертимности как черты характера с эмоциональными характеристиками темперамента.
Таким образом, гипертимность коррелирует с высокими показателями пластичности и скорости во всех сферах поведения человека (психомоторной, интеллектуальной и коммуникативной) и эргичностью в психомоторной и коммуникативной сферах. К примеру, больная - с детского возраста формировалась подвижной, веселой, говорливой девочкой, «мечтала» стать врачом («лечила кукол, играла в больницу»). В школе училась хорошо, старательно; активно принимала участие во внеклассных мероприятиях, организации школьных вечеров и праздников, писала сценарии и стихи к праздникам. Во время обучения в медицинском вузе испытывала стремление к учебе, чувствовала ответственность за будущее, тщательно готовилась к занятиям, сдавала на «отлично» экзамены. По окончании вуза прошла специализацию в клинической ординатуре по одной из узких специальностей, затем дополнительную специализацию. На конкурсной основе была принята на работу в компанию косметических средств (для поступления на эту работу прошла 12 собеседований), руководила отделом дистанционного и регионального обучения, читала лекции. В связи с отсутствием перспектив профессионального роста и длительными командировками перешла на другую работу. В течение последних трех лет работает заместителем начальника отдела по работе с персоналом в компании грузовых перевозок. В профессиональные обязанности входит прием и оформление документов, составление анкет и тестов для кандидатов, составление графика отпусков сотрудников, оформление санаторно-курортных путевок, организация и проведение праздников. Домашние дела выполняет в быстром темпе («одновременно делаю несколько дел»).
Такая черта характера, как демонстративность, имела положительные корреляционные связи со следующими свойствами темперамента: моторной эргичностью (потребность в движении, «широта» психомоторной активности) и коммуникативной эргичностью (потребность в общении, легкость в установлении социальных связей, стремление к лидерству) (г=0,404, р=0,01 и г=0,632, р<0,01), пластичностью в интеллектуальной сфере (гибкость мышления и переход с одних форм мышления на другие, стремление к разнообразию форм интеллектуальной деятельности) и коммуникативной сфере (легкость вступления в новые социальные связи и переключения в процессе общения, импульсивность в
общении, набор коммуникативных программ) (г=0,402, р=0,01 и г=0,552, р<0,01), скоростью в моторной, интеллектуальной и коммуникативной сферах поведения (темпом психомоторного поведения и скоростью в различных видах двигательной активности - г=0,409, р=0,09; скоростью умственных процессов при осуществлении интеллектуальной деятельности - г=0,379, р=0,016; скоростью речевой активности и вербализации - г=0,497, р=0,001). Статистически значимые связи с эмоциональными характеристиками темперамента отсутствовали. Следовательно, демонстративная черта характера формируется под влиянием высокой эргич-ности в психомоторной и коммуникативной сферах, высокой пластичности в интеллектуальной и коммуникативной сферах, высокой скорости во всех сферах поведения.
Эмотивность значимо положительно коррелирует с двумя формально-динамическими характеристиками: чувствительностью к неудачам в ручном труде, интенсивностью эмоционального переживания в случае неудач в физической работе (г=0,341, р=0,31), а также интеллектуальной эмоциональностью - степенью выраженности эмоциональных переживаний в случае неудач в работе, требующей умственного напряжения (г=0,513, р=0,001). Экзальтированность в данной выборке исследуемых имеет две положительные корреляционные связи: с коммуникативной пластичностью - готовностью к общению, стремлением к новым социальным контактам (г=0,537, р=0,01) и чувствительностью к неудачам в ручном труде, возможному несовпадению задуманного и реального моторного действия (г=0,336, р=0,034). Черта характера в виде «Застревания» в данной выборке больных имела одну значимую положительную корреляционную связь, а именно, с эмоциональностью в коммуникативной сфере поведения - чувствительностью в случае неудач в общении, беспокойством в процессе социального взаимодействия, неуверенностью, раздражительностью в ситуации общения (г=0,435, р=0,005).
Циклотимность значимо положительно коррелирует лишь с одной формально-динамической характеристикой темперамента, а именно, эмоциональностью в интеллектуальной сфере поведения - чувствительностью по поводу расхождения между ожидаемым и реальным результатом умственной работы, беспокойством по поводу работы, связанной с умственным напряжением (г=0,341, р=0,031). Дистимность обнаруживала одну положительную корреляционную связь с интеллектуальной эмоциональностью (г=0,318, р=0,045). Кроме того, дистимность имела множество отрицательных корреляционных связей с: эргичностью моторной (г=-0,383, р=0,015) и коммуникативной (г=-0,588, р=0,00); скоростью моторной (г=-0,476, р=0,02) и коммуникативной (г=-0,391, р=0,013); пластичностью моторной (г=-0,364, р=0,021), интеллектуальной (г=-0,411, р=0,008) и коммуникативной (г=-0,425, р=0,007). Таким образом, дис-тимная черта связана с более низкими значениями эр-гичности и скорости в моторной и коммуникативной сферах, а также с низкими значениями пластичности во всех сферах поведения. Черты педантичность, тревожность и возбудимость на данной выборке больных не имели статистически значимых корреляционных связей с какими-либо проявлениями темперамента.
Ранее в отечественной литературе были получены предварительные данные о том, что формальнодинамические особенности (темперамент) оказывают существенное влияние на различное восприятие личностно-значимого содержания стрессового фактора, предшествующего формированию депрессии [8]. В продолжение этого исследования проведен непараметрический корреляционный анализ (ранговая корреляция по Спирмену) с установлением связи между типами темперамента и содержанием стресс-фактора, предшествующему возникновению актуального депрессивного эпизода (п=21). Получены положительные корреляционные связи между высоко активным типом темпера-
мента (высокие значения эргичности, пластичности и скорости в психомоторной, интеллектуальной, коммуникативной сферах поведения с эмоциональностью в пределах нормы) и стресс-фактором «Утрата близкого человека, объекта привязанности и любви», к примеру, трагическая гибель партнера по браку или единственной дочери в дорожно-транспортном происшествии, единственного малолетнего сына в результате несчастного случая, скоропостижная смерть взрослого сына от острой сердечно-сосудистой недостаточности (г=0,406, р=0,009). Выявлена положительная корреляционная связь между низко активным и высоко эмоциональным типом темперамента (низкие значения эргично-сти, пластичности и скорости, но высокие значения эмоциональности) и возникновением депрессии после стресс-фактора в виде «Утраты прежнего материального благополучия», к примеру, в результате расторжения брака (г=0,474, р=0,002); стресс-фактора в виде «Угрозы материальному благополучию семьи» после банкротства индивидуального предприятия, невозможности своевременного погашения кредита (г=0,434, р=0,002); «Угрозы жизни близкого человека» в семье, к примеру, с поздней диагностикой онкологического заболевания (г=0,474, р=0,002). У лиц с данным типом темперамента выявлено наличие трех стресс-факторов, предшествующих возникновению актуального депрессивного эпизода (г=0,606, р=0,00003).
Выявлены обратные (отрицательные) корреляционные связи между отдельными параметрами темперамента и личной значимостью содержания стресс-фактора. Это коммуникативная эргичность (в том числе стремление установления новых контактов) и содержание стресс-фактора в виде «Угрозы» с вероятностью физического насилия со стороны бывшего мужа или сына, страдающего наркотической зависимостью (г=-0,331, р=0,04); темпом психомоторики, скоростью в различных видах двигательной активности и содержанием стресс-фактора «Утрата» материального благополучия (ликвидация индивидуального предприятия из-за его нерентабельности, предстоящий раздел имущества при расторжении брака) (г=-0,345, р=0,03); интеллектуальной скоростью и содержанием стресс-фактора «Угроза» здоровью значимых лиц (поздняя диагностика онкологического заболевания у матери или жены, необходимость в уходе) (г=-0,362, р=0,02), а также наличием одного стрессового фактора, предшествующего развитию актуального депрессивного эпизода (г=-0,318, р=0,05).
Существенным фактором в оценке типа депрессии, согласно многолетним исследованиям кафедры психиатрии Иркутской государственной академии последипломного образования является констатация наличия гипотимии, в том числе с тоскливым оттенком, и коморбидным (со-болезненным) депрессии генерализованным тревожным расстройством [5,6,9]. Базисные проявления депрессии в виде утраты интересов, повышенной утомляемости регистрируются в порядке рангового места в субъективном восприятии проявлений депрессии и исключаются из критериев определения типа депрессии, между тем, представляет интерес, какой тип темперамента определяет ранговые места базисных проявлений депрессии в субъективном восприятии пациента. Так, у больных с высоко активным типом темперамента (высокие значения эргичности, пластичности и скорости в психомоторной, интеллектуальной, коммуникативной сферах поведения и общей эмоциональностью в пределах нормы) статистически значимо чаще (р<0,05) среди типичных симптомов депрессии по МКБ-10 первое ранговое место в субъективном восприятии депрессии занимал симптом «Утраты интересов и удовольствия» в сравнении с больными с низко активным типом темперамента (низкие значения эргичности, пластичности и скорости в психомоторной, интеллектуальной, коммуникативной сферах поведения при высоких значениях эмоциональности). Более того, больные
с высоко активным типом темперамента статистически значимо чаще (р<0,02) достигали терапевтической реЛИТЕРАТУРА
1. Банников Г.С. Роль личностных особенностей в формировании структуры депрессии и реакций дезадаптации: Дис. ... канд. мед.наук. - М., 1998. - 24 с.
2. Беляев Б.С. Клиническая дифференциация и систематика эндогенных аффективных психозов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1991. - №4. - С.51-55.
3. Беляев Б.С., Борисова О.А., Гаранян Н.Г. и др. Клиникопсихологическое исследование особенностей личности и эмоциональности больных аффективными расстройствами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -
1990. - №4. - С.80-86.
4. Бобров А.С. К формально-динамическим преморбид-ным особенностям личности (темперамент) у больных с поздним манифестом эндогенной депрессии // Тезисы докладов научной конференции. - Иркутск, 1992. - С.20-22.
5. Бобров А.С. Эндогенная депрессия. - Иркутск: РИО ГИУВа, 2001. - 384 с.
6. Бобров А.С. Эндогенная депрессия. - 2-е изд., доп. и перераб. - Иркутск: Папирус, 2010. - 370 с.
7. Бобров А.С., Ворсина О.П. К особенностям темперамента у больных с поздним манифестом эндогенной депрессии // Актуальные проблемы клинической медицины. - Иркутск, 1994. - С.94-98.
8. Бобров А.С., Магонова Е.Г. Депрессия, связанная со стрессом в амбулаторной психиатрической практике // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2010. - №7. - С.9-15.
9. Бобров А.С., Петрунько О.В., Иванова Л. А. Интегративная оценка депрессии, тревоги и соматоформных расстройств // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - №5. - С.24-31.
10. Борисова О.А. Клинические особенности домани-фестных состояний у больных эндогенными аффективными психозами // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1989. - Т. 89. Вып. 4. - С.67-72.
11. Вертоградова О.П., Кошкин К.А. Апатическая депрессия: структура и динамика // Социальная и клиническая психиатрия. - 2010. - Вып. 2. - С.26-31.
12. Гаранян Н.Г. Перфекционизм и враждебность как личностные факторы депрессивных и тревожных расстройств: Автореф. дис. ... д-ра психол. наук. - М., 2010. - 42 с.
13. Гаранян Н.Г. Депрессия и личность: обзор зарубежных исследований. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. - 2009. - №1. - С.79-89.
14. Гаранян Н.Г. Депрессия и личность: обзор зарубежных исследований. Часть 2 // Социальная и клиническая психиатрия. - 2009. - №3. - С.80-89.
15. Гаранян Н.Г., Васильева М.Н. Личностные характеристики больных рекуррентной депрессией, резистентных к медикаментозному лечению // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - Т. 58. №1. - С.42-47.
16. Головизнина О.Л. Клинико-психологическая дифференциация больных психогенными (непсихотическими) депрессиями // Российский психиатрический журнал. - 2004.
- №4. - С.4-8.
17. Дмитриев А.С. Затяжные депрессии при маниакальнодепрессивном психозе и приступообразной шизофрении:
миссии в сравнении с пациентами с высоко активным и низко эмоциональным типом темперамента.
Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1991. - С.8-43.
18. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Выбор психофармакотерапии депрессии в свете коморбидных соотношений // Человек и лекарство: сборник тезисов VIII конгресса. - М.,
1991. - С.91.
19. Корень С.В. Личностные характеристики и структура депрессии при аффективных расстройствах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - С.6-22.
20. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применения пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
21. Русалов В.М. Формально-динамические свойства индивидуальности человека (темперамент): методическое пособие. - М., 2004. - 135 с.
22. Русалов В.М., Манолова О.Н. Опросник черт характера взрослого человека (ОЧХ-В): Методическое пособие. - М., 2003. - 100 с.
23. СемкеВ.Я., Корнетов А.Н. Персонологический подход к оценке депрессивных расстройств в соматическом стационаре: от медицинской психологии к клинической практике // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2010. - Т. 60. №3. - С.17-19.
24. Симуткин Г.Г., Счастный Е.Д. Клиникоконституциональные взаимосвязи при монополярном и биполярном типе течения маниакально-депрессивного психоза // Эндогенная депрессия (клиника, патогенез). -Иркутск,1992. - С.88-89.
25. Соколова Е.Т., Николаева В.В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995. - 3б0 с.
26. Шаманина М.В. К типологии депрессий при эндогенных психозах // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1978. - Вып. 3. - С.389-397.
27. Юдеева Т.Н. Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 23 с.
28. Azorin J.M., Fakra E., Adida M., et al. Temperamental endophenotypes // Encephale. - 2012. - Vol. 38. Suppl. 3. - Р.70-74.
29. Bartolomucci A., Leopardi R. Stress and Depression. Preclinical Research and Clinical Implications // PLoS ONE. -2009. - Vol. 4. - J.1-e4265.
30. Baune B. Conceptual Challenges of a Tentative Model of Stress-Induced Depression // PLoS ONE. - 2009. - Vol. 4. -J.1-e4266.
31. Ekinci O., Albayrak Y., Ekinci A.E. Temperament and character in euthymic major depressive disorder patients: the effect of previous suicide attempts and psychotic mood episodes // Psychiatry Investig. - 2012. - Vol. 9. №2. - Р119-126.
32. Gois C., Akiskal H., Akiskal K., et al. The relationship between temperament, diabetes and depression // J Affect Disord.
- 2012. - Suppl. 142. - Р67-71.
33. Kitamura Т., Cloninger C.R., Fossati A., et al. Temperament and Character Domains of Personality and Depression 2012 // Depression Research and Treatment. - 2012. - Vol. 2012. - Р.2.
34. Soskin D.P., Carl J.R., Alpert J., et al. Antidepressant effects on emotional temperament: toward a biobehavioral research paradigm for major depressive disorder // CNS Neurosci. Ther. -2012. - Vol. 18. №6. - Р441-451.
Информация об авторах: Бобров Александр Сергеевич - заведующий кафедрой, профессор, д.м.н., 664049, г.Иркутск, м-р Юбилейный, 100, ИГМАПО, кафедра психиатрии, тел.(3952) 763857, e-mail: [email protected]; Ковалева Анна Викторовна - очный аспирант; Рожкова Нина Юрьевна - доцент кафедры.
© ПОДКАМЕННЫЙ В.А., ЛИХАНДИ Д.И., ЖЕЛТОВСКИЙ Ю.В., ШАРАВИН А.А., ЧЕПУРНЫХ Е.Е., БОРОДАШКИНА С.Ю., ЕРОШЕВИЧ А.В.,
МЕДВЕДЕВ А.В. - 2013
УДК 616.132.2-089.168:616.713-089.85
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ «НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ» У БОЛЬНЫХ ИБС СТАРШЕ 70 ЛЕТ
Владимир Анатольевич Подкаменный1,3, Дмитрий Игоревич Лиханди3, Юрий Всеволодович Желтовский1-2-3, Анатолий Александрович Шаравин3, Елена Евгеньевна Чепурных2,3, Светлана Юрьевна Бородашкина3, Александр Викторович Ерошевич3, Александр Владимирович Медведев3
