CC BY
271КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Р.В. Воробьев, 2014 УДК 616.895
Для корреспонденции
Воробьев Руслан Вячеславович - заместитель главного врача ГКУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 12» Департамента здравоохранения г. Москвы Адрес: 123367, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 47 Телефон: (499) 193-96-71 E-mail: [email protected]
Р.В. Воробьев
Клиническая типология смешанных маниакальных состояний при биполярном аффективном расстройстве
Clinical typology of mixed mania in bipolar affective disorder
R.V. Vorobyev
Mixed mania is very common among patients with bipolar disorder. A clinical typology of mixed states has been developed as part of an ongoing effort to investigate mixed bipolar states. Based on statistical analysis of MAThyS scale scores four mixed mania variants were singled out: dysphoric mania, retarded mania, asthenic mania, hypochondrial mania. Each of these is characterized by a specific symptomatological profile and correlates with the degree of severity of manic and depressive symptoms and intensity of emotional reactivity. Premorbid affective temperament was found to have a noticeabe impact on the clinical picture of mixed mania, but the extent of this impact tends to vary for each variant. Furthermore, an association was established between a variant of mixed mania and progression and prognosis of bipolar disorder. Key words: mixed state, mixed mania, bipolar disorder, dysphoric mania, retarded mania, asthenic mania, hypochondrial mania
ГКУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 12» Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва Psychiatric Clinical Hospital #12, Moscow
В продолжение исследования смешанных состояний при биполярном аффективном расстройстве (БАР) разработана типология смешанных маниакальных состояний, которые широко распространены в клинике БАР. На основании статистической оценки показателей шкалы MAThyS выделены варианты смешанных маниакальных состояний, характеризующиеся специфичным симптоматологическим профилем и отличающиеся по степени тяжести конкурирующей симптоматики и выраженности эмоциональной реактивности: дисфорическая мания, заторможенная мания, астеническая мания, ипохондрическая мания. Отмечена значимая, но не равноценная роль преморбидного аффективного темперамента в формировании различных вариантов смешанных маний. Установлена ассоциация между вариантом смешанного состояния и особенностями течения и прогнозом БАР. Ключевые слова: смешанное состояние, смешанная мания, биполярное аффективное расстройство, дисфорическая мания, заторможенная мания, астеническая мания, ипохондрическая мания
Мания и депрессия традиционно рассматривались как психопатологические проявления противоположных аффективных полюсов. Однако, с тех пор как E. Kraepelin впервые концептуально описал смешанные состояния при маниакально-депрессивном психозе [33], в психиатрии прочно закрепилось представление о возможности одновременного сосуществования симптомов противоположной полярности, в том числе в виде присутствия депрессивных симптомов той или иной степени выраженности на фоне развернутого маниакального эпизода [3, 5, 6, 31, 38]. Хотя последняя комбинация симптомов, несомненно, относится к смешанным маниям, некоторая неопределенность этой категории все еще существует.
Ф
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Отсутствие единства в диагностике смешанных маниакальных состояний в исследовательской практике наглядно продемонстрировал P. Gupta [24], указав на разную степень чувствительности существующих критериев: в выборке, отобранной по наличию по крайней мере одного депрессивного симптома в структуре мании, Венским критериям смешанных состояний [14] удовлетворяли 94% пациентов, Цинциннатским критериям [35] - 78%, Пизанским критериям [37] -53%, а критериям МКБ-10 и DSM-IV - только 16 и 9% соответственно. Последние цифры согласуются с мнением и других исследователей, признающих критерии смешанных состояний в общепринятых стандартных классификациях ограничительными [13].
МКБ-10 [44] не выделяет смешанные мании в самостоятельную диагностическую категорию, предлагая только общие критерии смешанных состояний. При этом смешанный эпизод определен как аффективный эпизод, длящийся не менее 2 нед и характеризующийся либо смешением, либо быстрой альтернацией гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов. Оба набора симптомов должны быть значительно выражены в течение большей части текущего эпизода, хотя могут не достигать синдромального уровня.
Более того, до недавнего времени использовавшаяся американская классификация DSM-IV для идентификации смешанного эпизода(без указания на преобладающий полюс) требовала сочетания одновременно присутствующих симптомов развернутого маниакального и депрессивного эпизода практически каждый день, по крайней мере в течение одной недели, что подразумевало диагностику смешанного состояния только в рамках БАР I.
Наблюдаемое в литературе последних десятилетий стремление исследователей расширить критерии смешанных состояний [14, 35, 37] нашло свое отражение в пришедшей на смену DSM-IV новой редакции DSM-V [11], которая предлагает принципиально новый взгляд на смешанные состояния, в том числе смешанные мании, рассматривая эту категорию не как отдельный вариант аффективного эпизода, а лишь как дополнительную характеристику маниакального эпизода. Согласно DSM-V, предполагается обозначать маниакаль-ные/гипоманиакальные эпизоды с >3 конкурирующими депрессивными симптомами спецификатором «со смешанными чертами». При этом конкурирующие симптомы должны присутствовать почти ежедневно на протяжении недели при маниакальном эпизоде или на протяжении 4 дней при гипоманиакальном эпизоде. Таким образом, DSM-V переводит смешанные состояния из самостоятельной нозологической категории в ранг вспомогательных характеристик аффективных эпизодов («черт»).
Подобная дискредитация смешанных состояний вызывает критику [32] и не учитывает фактов, подтверждающих их самостоятельное клиническое значение. Во-первых, смешанные мании являются широко распространены при биполярном аффективном расстройстве (БАР). Е. Vieta и соавт. [42] указывают, что распространенность смешанных маниакальных эпизодов среди госпитализированных с БАР I пациентов составляет 12,9% по критериям DSM-IV-TR, 9% - по критериям МКБ-10, 16,7% - по критериям S.L. МсЕ1гоу и соавт. [35] и 23,2% - по клинической оценке. По данным А. Gonzбlez-Pinto и соавт. [22], примерно треть больных БАР переносят смешанную манию. Во-вторых, смешанные мании ассоциированы с более ранней манифестацией БАР [15, 12], более тяжелым течением заболевания и менее благоприятным прогнозом [21-23, 41] в сравнении с чистыми маниакальными эпизодами. Отмечается связь повторных суицидальных попыток с безре-миссионным течением смешанных маниакальных эпизодов [20]. Кроме того, мании с депрессивными симптомами характеризуются особенностями ответа на терапию: чаще, чем чистые мании, оказываются резистентными к терапии [22], хуже отвечают на эффективные по отношению к чистым маниям литий [2, 4, 40] и некоторые атипичные нейролептики (оланзапин) [36]. Приведенные данные поддерживают сепарацию смешанных маний в качестве самостоятельной категории в рамках БАР.
В классической концепции Е. КгаереПп [33, 34] и W. Weygandt [43], сформулированной более 100 лет назад, смешанные мании при маниакально-депрессивном психозе были представлены в виде 4 возможных комбинаций маниакальных симптомов с симптомами противоположного полюса, формирующихся по механизму замещения отдельных компонентов маниакальной триады в сфере настроения, моторики или мышления: депрессивная мания, непродуктивная мания, маниакальный ступор, заторможенная мания. Типология Е. КгаереПп сохраняет теоретическое значение, но не имеет широкого применения. На современном этапе присутствие депрессивной симптоматики в течение острой мании обозначается исследователями такими терминами, как «смешанная мания» [20], «дисфорическая мания» [19, 35], «депрессивная мания» [19], «дисфорическая/смешан-ная гипомания» [39]. Хотя при этом используются расширенные критерии смешанной мании, допускающие сочетание маниакального/гипоманикального эпизода с депрессивной симптоматикой субсиндро-мального уровня, что предполагает возникновение смешанных состояний в рамках не только БАР I, но и БАР II, вопрос о специфичной констелляции симптомов в структуре смешанного маниакального состояния остается неосвещенным. Упомяну-
34
Р.В. Воробьев
тая классификация DSM-V также ограничивается лишь перечислением возможных конкурирующих депрессивных симптомов (депрессивное настроение, сниженный интерес или удовольствие, замедленные моторные и эмоциональные реакции, усталость или потеря энергии, повторяющиеся мысли о смерти), не предлагая более тонкого разграничения смешанных маниакальных состояний на подтипы в соответствии с психопатологической структурой.
Уровень корректного распознавания смешанных маний клиницистами, в том числе на стадии манифестации БАР [15], остается неудовлетворительным. Сохраняющаяся неопределенность данной клинически значимой психопатологической категории, широко распространенной в клинике БАР, обусловливает необходимость проведения дальнейших исследований в области разработки диагностических критериев смешанных маниакальных состояний и установления их прогностического значения.
Целями проведенного исследования явились изучение психопатологической структуры и разработка клинической типологии смешанных маниакальных состояний при биполярном аффективном расстройстве (на основании результатов статистического анализа) с оценкой роли темперамента и установлением особенностей стереотипов развития заболевания, ассоциированных с выделенными вариантами смешанных маниакальных состояний.
Материал и методы
На этапе отбора клинико-психопатологическим методом были обследованы 67 больных в состоянии мании/гипомании с верифицированным по МКБ-10 диагнозом БАР ^31.х), отобранных из общего числа стационарных и амбулаторных больных с БАР (п=139), находившихся на лечении в ГКУЗ ПКБ № 12 ДЗМ в 2011-2013 гг.
Из числа обследованных была сформирована выборка больных со смешанным маниакальным эпизодом по следующим критериям: 1) соответствие критериям одной из рубрик: «БАР, текущий эпизод мании без психотических симптомов» F31.1; «БАР, текущий эпизод гипомании» F31.0, «БАР, текущий смешанный эпизод» F31.6 по МКБ-10; 2) отчетливое преобладание в состоянии симптомов маникального/гипоманикаль-ного полюса; 3) присутствие >3 конкурирующих депрессивных симптомов в структуре смешанного маниакального состояния в соответствии с валидизированными критериями S.L. МсЕ1гоу и соавт. [35], DSM-V [11]. Устанавливались следующие критерии исключения: 1) злоупотребление психоактивными веществами; 2) психотический уровень аффективных расстройств.
Таблица 1. Социодемографические характеристики выборки (n=26)
Показатель Значение показателя
Пол Мужчины 36,7% (8)
Женщины 63,3% (18)
Возраст, лет Мужчины 31,1 ±8,2
Женщины 30,6±6,8
Средний возраст, лет 30,8±7,1
Семейное положение В браке 38,4% (10)
Холостые 34,6% (9)
Разведенные 26,9% (7)
Вдовые 0% (0)
Образование Высшее 46,2% (12)
Среднее специальное 30,8% (8)
Среднее 23,1% (6)
Профессиональная занятость Работающие 61,5% (16)
Не работающие 38,5% (10)
Пенсионеры 0% (0)
В выборку больных со смешанным маниакальным эпизодом вошли 26 больных (18 женщин -69%, 8 мужчин - 31%), что составило 18,7% от всех больных с БАР и 38,8% от обследованных больных с манией/гипоманией. Социодемографи-ческие характеристики выборки представлены в табл. 1.
Выборка отличалась преобладанием лиц молодого возраста (средний возраст 30,8±7,1 года) и женщин (63,3%), что согласуется с данными о более высокой предрасположенности женщин к смешанным маниакальным/гипоманиакальным состояниям [10, 15, 39]. Основной контингент больных представлен социально благополучными лицами - преобладали пациенты с высшим (46,2%) образованием над пациентами со средним специальным (30,8%) и средним образованием (23,1%), состоящие в браке (38,4%) - над холостыми (34,6%) и разведенными (26,9%), имеющие постоянную работу (61,5%), над безработными (38,5%).
У 53,9% обследованных больных, по данным анамнеза, был верифицирован определенный тип аффективного темперамента в соответствии с классификацией темпераментов H.S. Akiskal и соавт. [9] с преобладанием депрессивного (19,2%) и в меньшей степени циклотимного (11,5%) (рис. 1), что согласуется с данными H.S. Akiskal и соавт. о более высокой распространенности преморбид-ной аффективной дисрегуляции среди больных со смешанными маниями [10].
Включенные в выборку больные подвергались клинико-психопатологическому и психометрическому обследованию в целях оценки тяжести конкурирующей симптоматики (с помощью шкал депрессии Гамильтона (HDRS-17) [25] и мании R.C. Young и соавт. (YMRS) [45]) и оценки степени общей активации, активации по отдельным компонентам
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
35
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
0 10 20 30 40 50
%
Рис. 1. Распространенность вариантов аффективного темперамента в выборке
аффективного состояния и повышения эмоциональной реактивности (с помощью Мультидименсио-нальной шкалы для оценки аффективных состояний при БАР (MAThyS), разработанной C. Henry [27] и валидизированной в ряде исследований [29, 30]). Клиническая типология строилась на основании статистического анализа показателей по шкале MAThyS с последующей клинико-психопатологичес-кой оценкой выделенных групп. Обработка данных статистическими методами включала два этапа. На первом этапе проводился факторный анализ в целях выделения из большого числа переменных (пункты шкалы MAThyS) независимых величин (комплексные факторы), объединяющих наиболее коррелирующие между собой переменные. На втором этапе статистической обработки данных проводился иерархический кластерный анализ, сутью которого явилось распределение больных выборки в группы по принципу общности по заданным факторам, полученным на первом этапе статистической обработки.
Результаты
В результате процедуры факторного анализа (по методу главных компонент с применением вращения Варимакс и нормализацией Кайзера) было отобрано 5 факторов, по которым в соответствии с величинами корреляционных коэффициентов распределялись переменные - пункты шкалы МАТ1^: психомоторная сфера, мотиваци-онно-поведенческая сфера, идеаторная сфера, эмоциональная сфера, сенсорная сфера. При этом переменные распределились по факторной принадлежности таким же образом, как и в предшествующем исследовании, посвященном смешанным депрессиям [1]. На следующем этапе показатели
шкалы МАТ1^ для всех больных выборки были подвергнуты иерархическому кластерному анализу с оценкой 5 перечисленных выше факторов, в ходе которого исследуемые пациенты объединялись в группы по принципу сходства симптоматоло-гического профиля.
Дальнейший клинико-психопатологический анализ выделенных групп позволил дать типологическое обобщение смешанных маний с выделением четырех вариантов: дисфорической мании, заторможенной мании, астенической мании, ипохондрической мании.
Дисфорическая мания (6 женщин, 1 мужчина, 26,9%). Больные этой группы, несмотря на общий приподнятый фон настроения, сопровождающийся идеаторной и моторной оживленностью, чаще всего жаловались на раздражительность, неспособность сдерживать свои реакции, крайнюю лабильность аффективного состояния с высокоамплитудными колебаниями, не соответствующими силе провоцирующих факторов. Аффективное состояние больных характеризовалось сочетанием признаков маниакального синдрома с раздражительностью, агрессивностью, недовольством. Особенностью тимического компонента являлось приподнято-возбужденное настроение с гневливо-брюзжащим оттенком. Внешне больные выглядели не столь «солнечно», как при чистых маниях, демонстрируя чаще угрюмость, напряженность, внешнюю озабоченность. Маниакальный характер аффекта проявлялся в первую очередь завышенной самооценкой, высокомерием, повышенными требованиями к окружающим, хвастовством. Больные проявляли двигательную гиперактивность, чаще малопродуктивного характера. Отмечалось усиление гедонистических влечений. Идеаторное ускорение достигало уровня скачки идей, сопровождалось отвлекаемостью внимания, проявлялось многоречивостью, потребностью в общении, которое сводилось зачастую к разговору в форме монолога. Указанный симптоматологический профиль совпадает с определением смешанной дисфорической мании А. Dayer и соавт. [18] (выраженные раздражительность и внутреннее напряжение, чувство враждебности в ответ на внешние стимулы, агрессивное или деструктивное поведение, подозрительность), а также дисфорического варианта мании, описанного В.М. Чудаковым [7]. По шкале МАТ1^ выделенная группа отличалась высокими средними значениями по факторам «Психомоторная сфера» (8,7±1,8), «Мотивационно-поведенческая сфера» (7,0±1,7), «Эмоциональная сфера» (8,3±0,4) [высокие средние баллы по симптомам, характеризующим степень эмоциональной реактивности: интенсивность эмоций (9,2±1,1), аффективная лабильность (9,5±0,4), чувствительность к внешним событиям (8,9±1,0), дефицит эмоционального контроля (9,1±0,8)] и низкими - по фактору «Идеаторная сфера» (3,2±2,7).
36
Р.В. Воробьев
Заторможенная мания (3 женщины, 3 мужчины, 23%). Больные этой группы жаловались на замедление мыслей и моторных актов. Состояние их характеризовалось сочетанием маниакального характера аффекта с психомоторной заторможенностью (заторможенность в идеаторной и моторной сфере). При осмотре больные выглядели веселыми, жизнерадостными, в разговоре держались свободно, шутили, не всегда соблюдали дистанцию. При расспросе заявляли о хорошем настроении, повышенном тонусе, высказывали оптимистичные планы на будущее, давали высокие оценки своим способностям, в положительном свете воспринимали события прошлого. Однако темп мышления у таких больных чаще был несколько замедленным по сравнению с привычным, что отмечалось по небольшим задержкам при ответах на вопросы, размеренному ритму изложения, отсутствию лексического разнообразия, часто сопровождающего маниакальное ускорение ассоциативных процессов. Некоторые больные отмечали субъективное замедление мыслей, трудности концентрации внимания. Моторная сфера характеризовалась замедленностью, скупостью жестикуляции, пассивностью. Несмотря на повышенный тонус, больные не стремились к активной деятельности. Указанный вариант соответствует описанию заторможенной мании О.О. Сосюкало [6]. Для данного варианта были характерны высокое среднее значение по фактору «Мотивационно-поведенческая сфера» (7,3±1,8) и низкие - по факторам «Психомоторная сфера» (2,5±2,9) и «Идеаторная сфера» (5,5±1,7).
Астеническая мания (6 женщин, 2 мужчины, 30,8%). Состояние больных этой группы характеризовалось сочетанием маниакальной триады с признаками дефицита витальности. Больные на фоне приподнятого настроения, легкой моторной и идеаторной гиперактивации жаловались на снижение жизненного тонуса, недостаточность чувства удовольствия от жизни. Характерно отсутствие у таких больных чувства полного физического довольства, неистощимости, энергичности, прилива сил, повышения влечений, свойственного маниакальным состояниям. Напротив, в структуре симптомов встречались в разной степени выраженности астения, снижение влечений, апатия, ангедония. Следует отметить, что внешне больные не проявляли признаков заторможенности или вялости, скорее наоборот, демонстрировали оптимистичное и веселое настроение, переоценивали себя, строили грандиозные планы на будущее, однако указывали на субъективно испытываемую усталость, притупленность чувств, ощущение неопределенной неудовлетворенности. Депрессивная составляющая включала и соматовегетативный компонент в виде снижения либидо, аппетита, что сопровождалось жалобами больных на неспособность получать удовольствие от ранее приятных занятий,
снижение физиологических влечений. Указанный вариант описан О.О. Сосюкало [6]. С.Н. Мосолов [5] также упоминает мании со снижением активности и либидо. По шкале МАТ1^ при данном варианте выявляются умеренное снижение по сравнению с другими вариантами значений по факторам «Мотивационно-поведенческая сфера» (4,5±3,2) и «Идеаторная сфера» (4,1±2,5).
Ипохондрическая мания (3 женщины, 2 мужчины, 19,2%). Больные этой группы, несмотря на внешние признаки повышенного аффекта, высказывали жалобы на соматические недуги, неприятные телесные ощущения. Отдельные признаки умеренного повышения жизненного тонуса (оживление инстинктов и влечений, сокращение сна при отсутствии чувства утомления) сочетались с изолированными психопатологическими (сверхценными) образованиями в идеаторной сфере. В отличие от смешанных маний с выраженными явлениями гиперреактивности гипертимические проявления в виде повышенной активности, ускорения темпа мышления и речи, переоценки собственных возможностей и достоинств, безаппеляционности суждений отличались стойкостью и монотонностью. Соматопсихические расстройства в форме чужеродных нормальной перцепции телесных сенсаций приобретали в сознании больных особую значимость, доминирующее положение. Наложенные таким образом на гипертимическую активацию в мотивационно-поведенческой сфере доминирующие представления формировали определенный стиль поведения - монотонно направленный на исцеление. Свойственные ипохондрическим состояниям аффективные компоненты при этом отсутствовали. Напротив, больные выражали оптимизм в отношении исхода болезни, демонстрировали идеаторную и моторную оживленность. Описанный вариант смешанной мании соответствует эй-форическому варианту гипертимической ипохондрии В.М. Чудакова [7], рассматриваемой автором в пределах атипичных гипертимических состояний. Для данного варианта по шкале МАТ1^ оказались характерны повышенные значения по факторам «Мотивационно-поведенческая сфера» (отражает повышенный уровень целенаправленной активности) (8,1±1,8) и «Сенсорной сфере» (отражает гиперестезию) (8,5±1,0), что не встречается ни при одном другом варианте.
Таким образом, особенности клинической картины выделенных вариантов смешанных маний соотносятся со специфическим распределением средних значений по выделенным факторам по шкале МАТ1^ для каждого из них (рис. 2).
П оми мо сравн ен ия сп ецифич еского факторного профиля для каждого варианта проводилась оценка общего суммарного балла и средних баллов по фактору «Эмоциональная сфера» шкалы
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
37
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Психомоторная сфера
Дисфорическая мания
.....Заторможенная мания
• Астеническая мания
Ипохондрическая мания
Рис. 2. Факторный профиль выделенных вариантов смешанных маниакальных состояний
MAThyS (включает пункты шкалы аффективная лабильность, эмоциональный контроль, чувствительность к внешним событиям, интенсивность эмоций), характеризующему степень эмоциональной реактивности.
Общие суммарные баллы по шкале MAThyS для всех больных выборки оказались больше 100 (средний суммарный балл 162,5±24,7), что соответствует явлениям общей активации [29, 30]. Средний общий показатель выборки по фактору «Эмоциональная сфера» составил 31,1±3,6, что соответствует гиперреактивности по C. Henry и соавт. [27, 30]. Таким образом, для всех больных выборки смешанное маниакальное состояние можно было охарактеризовать наличием явлений активации и гиперреактивности, что согласуется с данными C. Henry и соавт. о том,
что эмоциональная гиперреактивность является фундаментальной характеристикой смешанных маниакальных состояний [28].
При сравнении полученных показателей по шкале MAThyS с результатами предшествующего исследования, посвященного типологии смешанных депрессий [1], обращают на себя внимание более высокие средние общие суммарные баллы (162,5±24,7) (более высокий уровень общей активации) при смешанных маниях, чем при смешанных депрессиях (128,043±18,92), а также сопоставимый средний балл по фактору «Эмоциональная сфера» (31,1±3,6 для смешанных маний и 32,5±4 для смешанных депрессий).
Сравнение общих баллов по шкале MAThyS и показателей гиперреактивности отдельно по выделенным типам смешанных маний представлено в табл. 2.
Таким образом, дисфорическая мания в сравнении с остальными вариантами смешанных маний характеризуется приобретающими характер «ядерных» свойств наибольшими показателями общей активации (173±15,4) и гиперреактивности (36,1±2,0), сопряженными с аффективной нестабильностью.
Оценка тяжести аффективных проявлений в структуре различных вариантов смешанных маниакальных состояний продемонстрировала преобладание в выборке конкурирующей симптоматики средней степени тяжести (средний суммарный балл по YMRS = 22,15±3,7 и по HDRS-17 = 11,24±4,9). Сводные данные психометрических измерений по полученной типологии представлены в табл. 3.
Оценка средних баллов по шкалам в группах позволила установить связь тяжести клинических проявлений с вариантом смешанного состояния. Сочетанием наиболее тяжелой симптоматики доминирующего маниакального аффективного полюса (31,1±3,74) и конкурирующей депрессивной симптоматики средней степени тяжести (16,1±5,3) отличалась дисфорическая мания. В остальных вариантах доминирующая маниакальная симптоматика не превышала умеренной тяжести,
Таблица 2. Сравнение общего балла по шкале МАТИув при смешанной мании
Вариант смешанной мании Количество больных Средний суммарный балл активации по MAThyS Средний суммарный балл эмоциональной реактивности по MAThyS
Дисфорическая мания 7 6 женщин 173±15,4 36,1 ±2,0
1 мужчина
Заторможенная мания 6 3 женщины 163±19,8 29,1 ±2,5
3 мужчины
Астеническая мания 8 6 женщин 139±17,3 27,7±4,8
2 мужчины
Ипохондрическая мания 5 3 женщины 145±8,2 33,3±6,9
2 мужчины
38 Российский психиатрический журнал № 1, 2014
Р.В. Воробьев
Таблица 3. Тяжесть конкурирующей симптоматики при различных вариантах смешанной мании по YMRS и HDRS-17
Группа Количество больных Средний суммарный балл по YMRS Соответствие по степени тяжести маниакальной симптоматики Средний суммарный балл по HDRS-17 Соответствие по степени тяжести депрессивной симптоматики
Дисфорическая мания 7 6 женщин 31,1 ±3,74 Выраженная маниакальная симптоматика 16,1 ±5,3 Средней степени
1 мужчина
Заторможенная мания 6 3 женщины 29,1±5,5 Умеренно выраженная маниакальная симптоматика 11,0±2,3 Легкая
3 мужчины
Астеническая мания 8 6 женщин 25,1 ±7,21 Мягкая маниакальная симптоматика 14,5±8,6 Средней степени
2 мужчины
Ипохондрическая мания 5 3 женщины 26,1 ±4,2 Умеренно выраженная маниакальная симптоматика 16,2±6,9 Средней степени
2 мужчины
Таблица 4. Преморбидный темперамент больных в выделенных подгруппах*
Группа Преморбидный аффективный темперамент
раздражительный тревожный депрессивный гипертимный циклотимный
Дисфорическая мания 2 (14%) - - - 3 (21%)
Заторможенная мания - - 2 (14%) - -
Астеническая мания - 2 (14%) 3 (21%) - -
Ипохондрическая мания - - - 2 (14%) -
В с е г о 2 (14%) 2 (14%) 5 (35%) 2 (14%) 3 (21%)
* В % от части выборки с преморбидными аффективными характеристиками (п=14).
а конкурирующая депрессивная симптоматика не достигала уровня тяжелой депрессии по шкалам YMRS и HDRS-17:для группы заторможенной мании - 29,1±5,5 и 11,0±2,3, для группы ипохондрической мании - 26,1±4,2 и 16,2±6,9, для группы астенической мании - 25,1±7,21 и 14,5±8,6, соответственно. Обращает на себя внимание, что маниакальная симптоматика проявляется в самом мягком виде при астенической мании, а наименьший вклад депрессивных симптомов в структуру смешанного состояния отмечается при заторможенной мании.
В ходе исследования проводилась оценка вероятного влияния преморбидного темперамента на развитие смешанных эпизодов. На основе имеющихся наблюдений, полученных при соотнесении вариантов смешанного маниакального состояния с подтипами аффективного темперамента в части изучаемой выборки (среди больных с верифицированным преморбидным темпераментом -53,9% выборки), предварительно можно сказать, что разные подтипы аффективных темпераментов играют неравнозначную роль как предикторы развития того или иного варианта смешанного состояния. По представленным в табл. 4 данным можно наметить определенные тенденции. Во-первых, депрессивный темперамент может вносить отдельные депрессивные компоненты при наложении маниакальной фазы, приводя к развитию смешанных маний. В исследуемой выборке на базе депрессивного темперамента раз-
вивались смешанные астенические (21%) и заторможенные мании (14%). Во-вторых, циклотимный темперамент может оказывать патопластическое влияние на синдромокинез маний, формируя смешанные состояния с таким «ядерным» свойством, как аффективная нестабильность (дисфоричес-кая мания). В исследуемой выборке отмечено более частое развитие дисфорической мании (21%) на базе циклотимного темперамента. По-видимому, циклотимный темперамент выступает в качестве прекурсора смешанных состояний, что согласуется с данными других исследований [10]. Таким образом, отмечена предиспозиционная роль отдельных подтипов аффективного темперамента в формировании картины смешанных маниакальных состояний. Небольшое число наблюдений на данном этапе не позволяет получить статистически достоверные данные о степени влияния преморбидного темперамента на формирование смешанных маниакальных состояний. Приведенные предположения нуждаются в дальнейшей проверке статистическими методами на больших выборках.
Оценка клинических характеристик течения БАР со смешанными маниакальными эпизодами (табл. 5) позволила выделить 2 паттерна течения БАР в зависимости от повторяемости смешанных маниакальных состояний: 1) с несистематическим (спорадическим или периодически-рекуррентным) возникновением смешанных маниакальных эпизодов (<2 эпизодов или 3-4 смешанных маниакаль-
Ф
Российский психиатрический журнал № 1, 2014
39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 5. Клинические характеристики течения биполярного аффективного расстройства
Характеристика Несистематическое течение Циркулярное течение
Возраст начала заболевания, лет 26,8±4,5 21,2± 3,2
Возраст первого смешанного маниакального эпизода, лет 31,4±3,5 23,0±2,1
Возраст установления диагноза БАР, лет 31,8±5,5 25,5±2,1
Продолжительность заболевания на момент включения в выборку, лет 11,2±4,5 5,2±1,1
Количество перенесенных смешанных маниакальных эпизодов (включая текущий) 2,3±1,1 5,2±2,5
Средняя продолжительность смешанного маниакального эпизода, мес 1,1 ±0,4 1,8±0,3
Количество перенесенных депрессивных эпизодов 3,4±1,3 4,6±1,8
Средняя продолжительность депрессивных эпизодов в анамнезе, мес 2,1 ±1,0 2,8±0,9
Количество перенесенных маниакальных/гипоманиакальных эпизодов в анамнезе 1,9±0,9 5,8±1,5
Средняя продолжительность маниакальных/гипоманиакальных эпизодов в анамнезе, мес 1,5±0,4 3,4±1,3
ных эпизодов, включая текущий соответственно); 2) с частой повторяемостью (циркулярное континуальное течение) смешанных маний (>4 смешанных маниакальных эпизодов).
Первый паттерн характеризовался единичными или редкими несистематическими смешанными маниями. Возникающие спорадически или периодически (среднее количество смешанных маниакальных эпизодов - 2,3±1,1) смешанные мании перемежались с доминирующими в течение заболевания депрессивными фазами. При этом смешанные маниакальные эпизоды были четко очерченными, возникали однократно или повторялись несколько раз без четкой периодичности. В основном преобладали депрессии (в том числе смешанные), которые также возникали либо спорадически, либо регулярно, с длительными периодами интермиссий. Этот паттерн течения БАР характеризовался более благоприятными прогностическими показателями.
Второй паттерн с циркулярным течением резко контрастировал с предшествующим вариантом и характеризовался регулярной повторяемостью смешанных маний (среднее число - 5,2±2,5), для которых «ядерными» чертами являлись гиперреактивность и аффективная нестабильность (дисфорическая мания). Заболевание протекало с частыми, сменяющими друг друга фазами с преобладанием маний, смешанных маний и депрессий без четко очерченных интермиссий с тенденцией к неблагоприятному континуальному течению. Континуальное течение приводило к частым длительным госпитализациям, выраженному снижению семейного и социопрофессионального статуса больных, высоким показателям инвалидизации, что согласуется с данными V. Agosti и соавт. [8].
Таким образом, в ходе проведенного исследования установлено, что смешанные маниакальные состояния, характеризующиеся внедрением депрессивных черт в манию/гипоманию, наблюдаются у 18,7% обследованных больных с БАР и у 38,8% маниакальных/гипоманиакальных боль-
ных, свидетельствуя о высокой распространенности этих состояний. Клинико-психопатологичес-кий анализ продемонстрировал, что смешанные маниакальные состояния представлены спектром разнообразных констелляций аффективных симптомов противоположной полярности с конкурирующей симптоматикой преимущественно средней степени тяжести. В зависимости от специфической симптоматики выделено 4 варианта смешанной мании: дисфорическая мания, заторможенная мания, астеническая мания, ипохондрическая мания. Несмотря на разнообразие клинических проявлений, смешанные состояния отличаются общими признаками - высоким уровнем общей активации и повышенной реактивности (гиперреактивность), особенно при дисфорической мании. Преморбидный аффективный темперамент может играть патопластическую роль в синдромокинезе смешанных маниакальных состояний. Отмечено, что смешанные мании чаще развиваются на базе депрессивного и циклотимного темперамента. В последнем случае смешанные мании чаще протекали с клинической картиной дисфорической мании. Анализ БАР, ассоциированного со смешанными маниакальными состояниями, позволил выделить 2 варианта течения заболевания. Первый вариант характеризовался единичными или редкими, четко очерченными смешанными маниями, возникающими спорадически или периодически, перемежающимися с доминирующими в течение заболевания депрессивными или смешанными депрессивными фазами, длительными периодами интермиссий и благоприятным прогнозом. Второй вариант характеризовался регулярной повторяемостью смешанных маний, перемежающихся с часто сменяющими друг друга фазами (преимущественно маниями) без четко очерченных интермиссий и тенденцией к неблагоприятному континуальному течению. Установлено, что циклоидный темперамент, а также смешанные мании по типу дисфорических являются предикторами более неблагоприятного течения БАР.
40
Литература
Р.В. Воробьев
1. Аведисова А.С., Воробьев Р.В. Типология смешанных депрессивных состояний в клинике биполярного аффективного расстройства // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - В печати.
2. Вартанян М.Е. Терапевтическое использование солей лития в психиатрической клинике // Вопр. психиатрии. -М., 1960. - С. 215-219.
3. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. -М.: Практическая медицина, 2011, 432. - С. 66.
4. Мосолов С.Н. Применение солей лития в психиатрической практике. - М., 1983. - С. 38.
5. Мосолов С.Н. Биполярное аффективное расстройство. Диагностика и терапия. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. -С. 62-128.
6. Сосюкало О.О. Смешанные аффективные состояния при эндогенных аффективных психозах (клиническая типология, динамика и прогностическое значение): Дис. ... канд. наук. - 1988.
7. Чудаков В.М. Гипертимические ипохондрии (типологическая дифференциация, предпосылки развития, терапия): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994.- 21 с.
8. Agosti V., Stewart J.W. Hypomania with and without Dysphoria: comparison of comorbidity and clinical characteristics of respondents from a national community sample // J Affect Disord. - 2008. - Vol. 108. - P. 177-182.
9. Akiskal H.S, Akiskal K.K., Haykal R.F. et al. TEMPS-A: progress towards validation of a self-rated clinical version of the Temperament Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris, and San Diego Autoquestionnaire // J. Affect. Disord. - 2005. -Vol. 85. - P. 3-16.
10. Akiskal H.S., Hantouche E.G., Bourgeois M.L. et al. Gender, temperament, and the clinical picture in dysphoric mixed mania: findings from a French national study (EPIMAN) // J. Affect. Disord. - 1998. - Vol. 50. - P. 175-186.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Ed, (DSM-5). - Arlington: American Psychiatric Association, 2013.
12. Azorin J.M., Aubrun E, Bertsch J. et al. Mixed states vs. pure mania in the French sample of the EMBLEM study: results at baseline and 24 months-European mania in bipolar longitudinal evaluation of medication // BMC Psychiatry. - 2009. -Vol. 7, N 9. - P. 33.
13. Bauer M.S., Whybrow P.C., Gyulai L. et al. Testing definitions of dysphoric mania and hypomania. Prevalence, clinical characteristics and inter-episode stability // J. Affect. Disord. -1994. - Vol. 32. - P. 201-211.
14. Berner P., Gabriel E., Katsching H. et al. Diagnokriterion fur schizophrene and affective psychosen. - Vienna: Welt verband fur Psychiatrie, 1983.
15. Cassidy F, Caroll B.J. The clinical epidemiology of pure and mixed manic episodes // Bipolar Disord. - 2001. - Vol. 3. -P. 35-40.
16. Cassidy F, Yatham L.N., Berk M. et al. Pure and mixed manic subtypes: a review of diagnostic classification and validation // Bipolar Disord. - 2008. - Vol. 10. - P. 131-143.
17. Cassidy F. Anxiety as a symptom of mixed mania: implications for DSM-5 // Bipolar Disord. - 2010. - Vol. 12, N 4. -P. 437-439.
18. Dayer A., Aubry J.M., Roth L. et al. A theoretical reappraisal of mixed states: dysphoria as a third dimension // Bipolar Disord. - 2000. - Vol. 2, N 4. - P. 316-324.
19. Dilsaver S.C., Chen Y.R., Shoaib A.M. et al. Phenomenology of Mania: Evidence for distinct depressed, dysphoric and euphoric presentations // Am. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 156. -P. 426-430.
20. Goldberg J.F., Garno J.L., Leon A.C. et al. Association of recurrent suicidal ideation with nonremission from acute mixed mania // Am. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 155, N 12. -P. 1753-1755.
21. Goldberg J.F., McElroy S.L. Bipolar mixed episodes: characteristics and comorbidities // J. Clin. Psychiatry. - 2007. -Vol. 68. - P. e25.
22. Gonz6lez-Pinto A, Aldama A, Mosquera F., Gonzdlez Gymez C. Epidemiology, diagnosis and management of mixed mania // CNS Drugs. - 2007. - Vol. 21, N 8. - P. 611-626.
23. Gonz6lez-Pinto A., Barbeito S., Alonso M. et al. Poor long-term prognosis in mixed bipolar patients: 10-year outcomes in the Vitoria prospective naturalistic study in Spain // J. Clin. Psychiatry. - 2011. - Vol. 72. - P. 671-676.
24. Gupta Prerana, Gupta L.N., Lokesh Shekhawat et al. Bipolar Disorder - Mixed states: A diagnostic Dilemma (Part I) // Delhi Psychiatry Journal. - 2009. - Vol. 12, N 2. - P. 222-230.
25. Hamilton M.A. Rating Scale for depression. // J. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry. - 1960. - Vol. 23. - P. 56-62.
26. Henry C., M'bailara K., Desage A. et al. Towards a reconcep-tualization of mixed states, based on an emotional-reactivity dimensional model // J. Affect. Disord. - 2007. - Vol. 101. -P. 35-41.
27. Henry C., M'Bailara K., Mathieu F. et al. Construction and validation of a dimensional scale exploring mood disorders: MAThyS (Multidimensional Assessment of Thymic States) // BMC Psychiatry. - 2008. - Vol. 19, N 8. - P. 82.
28. Henry C., Swendsen J., Van den Bulke D. et al. Emotional hyper-reactivity as a fundamental mood characteristic of manic and mixed states // Eur. Psychiatry. - 2003. - Vol. 18, N 3. -P. 124-128.
29. Henry C., Luquiens A, Lan3on C. et al. Inhibition/activation in bipolar disorder: validation of the Multidimensional Assessment of Thymic States scale (MAThyS) // BMC Psychiatry. -2013. - Vol. 13. - P. 79.
30. Henry C., M'Bailara K., Lupine J.P. et al. Defining bipolar mood states with quantitative measurement of inhibition/activation and emotional reactivity // J. Affect. Disord. - 2010. - Vol. 127, N 1-3. - P. 300-304.
31. Kotin J., Goodwin F.K. Depression during mania: clinical observations and theoretical implications // Am. J. Psychiatry. -1972. - Vol. 129. - P. 679-686.
32. Koukopoulos A., Sani G., Ghaemi S.N. Mixed features of depression: why DSM-5 is wrong (and so was DSM-IV) // Br. J. Psychiatry. - 2013. - Vol. 203, N 1. - P. 3-5.
#
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
33. Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia (1921). - Birmingham: Classics of Medicine Library, 1989.
34. Kraepelin E. Klinische Psychiatrie, edn. Part 2. - Leipzig: J.A. Barth, 1913.
35. McElroy S.L., Keck P.E., Pope H.G. et al. Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric mania or hypomania // Am. J. Psychiatry. - 1992. - Vol. 149. -P. 1633-1644.
36. McIntyre R.S., Tohen M, Berk M. et al. DSM-5 mixed specifier for manic episodes: evaluating the effect of depressive features on severity and treatment outcome using asenapine clinical trial data // J. Affect. Disord. - 2013. - Vol. 150, N 2. -P. 378-383.
37. Perugi G, Akiskal H.S., Michelli C. et al. Clinical subtypes of bipolar mixed states: Validating a broader European definition in 143 cases // Ibid. - 1997. - Vol. 43. - P. 169-80.
38. Secunda S.K., Swann A, Katz M.M. et al. Diagnosis and treatment of mixed mania // Am. J. Psychiatry. - 1987. -Vol. 144. - P. 96-98.
39. Suppes T, Mintz J., McElroy S.L. et al. Mixed hypomania in 908 patients with bipolar disorder evaluated prospectively in
the Stanley Foundation Bipolar Treatment Network: a sex-specific phenomenon // Arch. Gen. Psychiatry. - 2005. - Vol. 62, N 10. - P. 1089-1096.
40. Swann A.C., Bowden C.L., Morris D. et al. Depression during mania: treatment response to lithium or divalproex // Arch. Gen. Psychiatry. - 1997. - Vol. 54. - P. 37-42.
41. Valenti M, Pacchiarotti I., Rosa A.R. et al. Bipolar mixed episodes and antidepressants: a cohort study of bipolar
I disorder patients // Bipolar Disord. - 2011. - Vol. 13. -P. 145-154.
42. Vieta E, Morralla C. Prevalence of mixed mania using 3 definitions // J. Affect. Disord. - 2010. - Vol. 125, N 1-3. -P. 61-73.
43. Weygandt W. Uber die Mischzustande des manisch-depressiven Irreseins. - Munich: J.F. Lehmann, 1899.
44. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. -Geneva: WHO, 1993.
45. Young R.C., Biggs J.T., Ziegler V.E. et al. A rating scale for mania: reliability, validity and sensitivity // Br. J. Psychiatry. -1978. - Vol. 133. - P. 429-435.
42
