CC BY
2122
ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В РАБОТЕ С ПАЦИЕНТАМИ, СТРАДАЮЩИМИ ДЕПРЕССИЕЙ
И.И. Юдина, психотерапевт
ГКУЗ ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева, филиал «Психоневрологический диспансер № 13», Москва
В статье проведен обзор некоторых методологий основных представителей телесно-ориентированной терапии, рассматривается положительное влияние телесно-ориентированной терапии на здоровье пациентов, страдающих депрессией. В работе приводится разбор клинического случая больной депрессией.
Ключевые слова: телесно-ориентированная психотерапия, зажимы, психологический панцирь, депрессия.
Методы телесно-ориентированной терапии особенно эффективны для лечения психосоматических заболеваний, неврозов, последствий психических травм (травмы развития, шоковые травмы) и пост-травматических стрессовых расстройств, депрессивных состояний. Данные методы являются также инструментом личностного роста, позволяющим добиться более полного раскрытия личностного потенциала, увеличения числа доступных человеку способов самовыражения, расширения самосознания, коммуникации, улучшения физического самочувствия.
Телесные практики как инструмент познания человеком себя и мира берут свое начало в глубокой древности. Телесная терапия, направленная на достижение и поддержание здоровья, существовала задолго до научного или структурного подхода к ней в рамках таких сфер, как боевые искусства, шаманизм, целительство, танец, религиозные и бытовые ритуалы. Замечательно, что основоположники систем телесной психотерапии, получивших в ХХ веке развитие в странах западного мира, были практически знакомы с древними, большей частью — восточными моделями работы с телом и адаптировали принципы восточных учений к современному миру, создавая преемственность знаний.
В рамках современной медицины акцент на использовании тела для излечения наиболее выражен в мануальной терапии, рефлексотерапии. В рамках личностного роста и управления восприятием сейчас разрабатываются новые и адаптируются древние телесные психотехники. В контексте психотерапии существуют около 50 различных телесноориентированных лечебных систем, среди которых
наиболее широко известны райхианская терапия, биоэнергетический психоанализ по Лоуэну, система Фельденкрайза, техники Александера, рольфинг, биосинтез, биодинамический психоанализ.
Телесная психотерапия (телесно-ориентированная, соматическая терапия) — сравнительно молодое и перспективное направление психологии, ориентированное на осознание и «освобождение» тела, познание его биологических и социально обусловленных реакций, возврат к собственному телу и открытие в себе первичных импульсов, работу через изменения тела с состояниями сознания, достижение целостности в реагировании и проживании настоящего момента.
На развитие телесно-ориентированной терапии сильное влияние оказала аналитическая психология К. Юнга [14]. «Тело без души нам ни о чем не говорит, так же как — позволим себе встать на точку зрения души — душа ничего не может значить без тела...» К. Юнг считал, что артистические переживания, которые он называл «активным воображением», выраженные, например, в танце, могут извлечь неосознанные влечения и потребности из бессознательного и сделать их доступными для катарсического освобождения и анализа. «Душа и тело — не отдельные сущности, а одна и та же жизнь» [11]. Юнг первым начал искать в восточных учениях вдохновение для практики психотерапии и одновременно знакомить с ним людей Запада.
Телесно-ориентированной психотерапией называется группа психотерапевтических методов, ориентированных на изучение тела, осознание пациентом телесных ощущений, на исследование того, как потребности, желания и чувства проявляются в различных телесных состояниях, и на обучение реалистическим способам разрешения проблем в этой области.
Наиболее известными и основополагающими видами телесно-ориентированной психотерапии являются биоэнергетический анализ Александра Лоуэна, метод Моше Фельденкрайза, метод Фредерика Матиаса Александера, структурная интеграция Иды Рольф (рольфинг) и первичная терапия Артура Янова. Все они базируются на работах известного психоаналитика Вильгельма Райха, метод которого называется характерологическим анализом.
№ 3-4 • 2013
№ 3-4 • 2013
ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ВИЛЬГЕЛЬМА РАЙХА
Райх считал, что характер человека включает постоянный набор защит. Хронические мышечные зажимы блокируют три основных эмоциональных состояния: тревожность, гнев и сексуальное возбуждение. Райх пришел к выводу, что мышечный и психологический панцирь — одно и то же. Хронические напряжения блокируют энергетические потоки, лежащие в основе сильных эмоций. Защитный панцирь не дает человеку переживать сильные эмоции, ограничивая и искажая выражение чувств. Эмоции, блокированные таким образом, никогда не устраняются, потому что не могут полностью проявиться. Эти блоки (мышечные зажимы) искажают и разрушают естественные чувства, в частности подавляют сексуальные чувства, мешают полноценному оргазму. По Райху, полное освобождение от заблокированной эмоции происходит только после ее глубокого переживания [8].
Райх полагал, что механизмы психологической защиты и связанное с ними защитное поведение способствуют формированию «мышечной брони» («брони характера»), выражающейся в напряжении различных групп мышц, стесненном дыхании и так далее. Противостоять психологическим защитным механизмам можно путем изменения телесного состояния и воздействия на напряженную область. Райх создал техники уменьшения хронического напряжения в каждой группе мышц, когда с помощью физических воздействий высвобождаются завуалированные эмоции и чувства. Защитный панцирь структурно организован в семь мышечных сегментов, которые прорабатываются сверху вниз:
1) глаза; 2) рот; 3) шея; 4) грудь; 5) диафрагма;
6) живот; 7) таз.
Вильгельм Райх обнаружил, что после распускания панциря клиенты обретают возможность полной жизни, фундаментально меняется все их бытие и стиль жизни. Освобождение от мышечных напряжений, телесных зажимов является путем распускания панциря. Согласно теоретическим положениям телесно-ориентированной психотерапии, это один из косвенных путей к освобождению от зажимов психологических, так как телесные порождаются психическими.
МЕТОД ФРЕДЕРИКА МАТИАСА АЛЕКСАНДЕРА
Фредерик Матиас Александер [18] был австралийским актером. Он страдал повторяющейся потерей голоса, для которой не было органических причин. Посредством длительного самонаблюдения он обнаружил, что потери голоса были связаны с давящим движением головы назад и вниз. Научившись подавлять эту тенденцию, Александер перестал страдать от ларингита; кроме того, исключение давления на шею оказало позитивное действие на
все его тело. Работая над собой, Александер создал технику обучения интегрированным движениям, основанную на уравновешенном отношении между головой и позвоночником. Между 1904 и 1955 гг. он опубликовал четыре книги, из которых «Обращение с самим собой» (1932) по своему содержанию наиболее близка к его окончательным идеям.
Александер полагал, что предпосылкой свободных естественных движений является наибольшее естественное растяжение позвоночника. Формула метода Александера — «освободить шею, чтобы дать голове сдвинуться вперед и вверх, чтобы дать больше удлиниться и расшириться».
Цель состоит не в том, чтобы стараться вовлекаться в какую-либо мышечную деятельность; ученик стремится дать телу автоматически и естественно приспособится во время концентрированного повторения формулы, а на уроке — при реагировании на руководящие движения учителя. На уроке прорабатываются движения, взятые из обычной повседневной деятельности, и ученик постепенно научается применять принципы техники. Равновесие между головой и позвоночником обеспечивает освобождение от физических напряжений и зажимов, улучшает линии позы и создает лучшую координацию мышц. С другой стороны, нарушение этих отношений порождает зажимы, искажение линий тела, портит координацию движений. Уроки техники Александера предполагают постепенное тонкое руководство в овладении более эффективным и удовлетворительным использованием тела. Руководитель должен уметь видеть различные блоки, препятствующие свободным движениям тела, предвидеть движения с предварительным ненужным напряжением. Управляя приспособлением тела в небольших движениях, психотерапевт постепенно дает ему опыт активного действия и отдыха интегрированным, собранным и эффективным образом.
Уроки Александера обычно сосредоточены на сидении, стоянии, ходьбе в дополнение к так называемой работе за столом, когда пациент ложится и в руках психотерапевта испытывает ощущения энергетического потока, который «удлиняет и расширяет тело». Эта работа должна давать ощущение свободы и простора во всех связках, опыт, который постепенно отучает человека от зажимов и напряжений в связках, порождаемых излишними напряжениями в повседневной жизни. Техника Александера особенно популярна среди людей творчества, но также эффективно используется для лечения хронических заболеваний.
Психотехника Александера помогает людям, неправильно и неэффективно пользующимся своим телом, избежать этого в действии и в покое. Под «использованием» имеются в виду привычки в держании и движении тела, которые непосредственно влияют на физическое, умственное и эмоциональное функционирование человека.
БИОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АЛЕКСАНДРА ЛОУЭНА
На Лоуэна большое влияние оказал Райх, учеником которого он был. Биоэнергетика берет свое начало в предложенной Райхом системе органотерапии, которой Лоуэн занимался в 1945-1953 гг. Основное внимание в телесно-ориентированной технике Лоуэна [4-6] уделяется исследованию функций тела в их отношении к психике. По мнению Лоуэна, личность и характер отражаются в физическом строении, неврозы проявляются в телесном об-лике—в строении тела и движениях. Предпосылкой биоэнергетического анализа является положение о том, что ощущения, которые испытывает человек от собственного тела и которые проявляются в движениях, служат ключом к пониманию эмоционального состояния. Движение рассматривается с точки зрения основных физических законов. Единая энергия, заключенная в теле, проявляется и в психических феноменах, и в движениях; эта энергия и есть биоэнергия. Целью биоэнерготерапии является воссоединение сознания и тела, для чего необходимо избавиться от помех, препятствующих спонтанному освобождению тела от напряжения.
Система психотерапии, предложенная Лоуэном, способствует освобождению тела от напряжения, появляющегося в результате его неправильного положения. Согласно Лоуэну, закрепощенность тела препятствует свободной циркуляции энергии. В основе биоэнергетической концепции лежит утверждение, что люди являются в первую очередь телами, хранящими в себе напряжение и освобождающимися от него. Здоровый человек имеет «контакт с почвой» и получает удовольствие от жизни. В больном организме не происходит свободной циркуляции энергии, чему препятствует телесная ригидность, которая проявляется в виде мускульной зажатости и образует зоны напряжения в теле. Терапия обеспечивает снятие напряжения с помощью физических упражнений и определенных поз, направленных на разблокирование этих зон, на расслабление мускульной брони.
Важным элементом биоэнергетической терапии является обучение тому, как стать «заземленным» и слиться с природой. Биоэнергетика подчеркивает необходимость «заземления» или укоренения в физических, эмоциональных и интеллектуальных процессах человека.
МЕТОД СТРУКТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ (РОЛЬФИНГ)
Разработанный Идой Рольф метод является прямым физическим вмешательством, используемым для психологической модификации личности, но основан на психотерапевтических взглядах Райха. В 1977 г. она написала книгу «Рольфинг: интеграция структур человека», которая явилась главным письменным подтверждением научных и эксперимен-
тальных исследований И. Рольф, считающей, что хорошо функционирующее тело остается прямым и вертикальным с минимумом затрат энергии, несмотря на силу тяготения, но под влиянием стресса оно может приспосабливаться к последнему и искажаться. Наиболее сильные изменения происходят в фасции — соединительной оболочке, покрывающей мышцы. Структурная интеграция — это система, стремящаяся вернуть телу правильное положение и правильные линии посредством глубоких и часто болезненных вытягиваний мускульных фасций, сопровождаемых прямым глубоким воздействием. Работа над определенными участками тела нередко высвобождает старые воспоминания и способствует глубоким эмоциональным разрядам. Вместе с тем целью рольфинга является преимущественно физическая интеграция, психологические аспекты процесса не становятся предметом специального внимания. При сочетании рольфинга с другими формами психологической терапии или работой роста нами отмечено, что рольфинг помогает освободить психологические и эмоциональные блоки.
МЕТОД МОШЕ ФЕЛЬДЕНКРАЙЗА
Метод предназначен для восстановления естественной грации и свободы движений, которой обладают все маленькие дети. Техники Фельден-крайза [10] - это работа с паттернами мышечных движений, помогающая человеку найти наиболее эффективный способ движения и устранить ненужные мышечные напряжения и неэффективные паттерны, которые вошли в привычку в течение многих лет.
Фельденкрайз разработал множество упражнений, меняющихся от сессии к сессии. Они обычно начинаются с небольших движений, постепенно соединяющихся в большие и более сложные паттерны. Цель состоит в том, чтобы развить легкость и свободу движений в каждой части тела.
Фельденкрайз указывает, что необходимо принять большую ответственность за себя, понять, как действует тело, научиться жить в соответствии со своими естественными конституцией и способностями. Каждое действие включает мышечную деятельность. Фельденкрайз подчеркивает необходимость научиться расслабляться и находить собственный ритм, чтобы преодолеть дурные привычки в использовании тела. «Люди должны освободиться, играть, экспериментировать с движением, чтобы научиться чему-то новому; но пока они находятся под давлением, в напряжении, в спешке - они могут лишь повторять старые паттерны» [10]. Упражнения Фельденкрайз обычно разбивают кажущуюся простой деятельность на ряд связанных движений, чтобы выявить старый паттерн и развивать новый, более эффективный способ выполнения той же деятельности.
Всякая человеческая деятельность проходит три стадии. Первая - естественный способ. Далее
№ 3-4 • 2013
№ 3-4 • 2013
следует индивидуальная стадия, на которой многие люди развивают собственный, особый и личный способ выполнения действий, который появляется естественно. Наконец, наступает третья стадия изучаемого метода, на которой действие выполняется в соответствии с системой или особым методом и перестает быть естественным.
Усвоенный систематический метод обладает преимуществом в эффективности и возможностью развития высокого уровня выполнения. По Фель-денкрайзу, преобладание формального обучения в нашей цивилизации ведет к преобладанию профессионализма в тех областях, которые были естественными во все времена человеческой истории. Поэтому цель работы Фельденкрайза состоит в том, чтобы создать в теле способность двигаться с минимумом усилий и максимумом эффективности, не посредством увеличения мускульной силы, а посредством возрастающего понимания того, как тело работает.
Уравновешивая работу коры и уменьшая уровень возбуждения, Фельденкрайз обнаружил, что мы можем достигнуть чрезвычайно расширенного осознавания и становимся способными пробовать новые сочетания движений, которые были невозможны, когда связи между корой и мускулатурой были замкнуты предписанными ограниченными паттернами.
Фельденкрайз в своей работе «Осознавание через движение» рассматривал вопросы, связанные с образом «Я» и движением. «Все мы говорим, двигаемся, думаем и чувствуем по-разному, каждый в соответствии с тем образом себя, который он построил за годы своей жизни. Чтобы изменить образ действия, нужно изменить образ себя, который мы несем в себе» [10]. Фельденкрайз выделил 4 компонента образа себя:
1. Движение.
2. Ощущение.
3. Чувствование.
4. Мышление.
Соотношение этих компонентов в различных действиях у разных людей отличаются, но обязательно все 4 компонента должны присутствовать в каждом движении. Фельденкрайз приводит примеры для объяснения этого утверждения: «Чтобы ощущать — видеть, слышать, или ощущать тактильно — человек должен быть заинтересован, испуган или заметить нечто, что его касается. То есть он должен двигаться, чувствовать и думать» [10]. Если хотя бы один из элементов действия уменьшается до исчезновения, существование ставится под угрозу. Трудно поддержать жизнь без всякого движения. Нет жизни, если существо лишено всех ощущений. Без чувствования нет импульса жить: лишь чувство удушья заставляет дышать. Автор говорит о том, что для изменения привычного способа действования требуется много сил, так как велика роль привычки. Многие части тела человек просто не осознает, а соответственно, не может включить их в новое действие, так как оно требует осознания.
Фельденкрайз выдвигает следующие основания:
1. Нервная система занята преимущественно движением.
2. Качество движения легко различимо.
3. Опыт движения наиболее богат.
4. Способность к движению существенна для самооценки.
5. Всякая мышечная деятельность — это движение.
6. Движения отражают состояния нервной системы.
7. Движение — основа сознания.
8. Дыхание — это движение.
9. Основа привычки — движение.
ПЕРВИЧНАЯ ТЕРАПИЯ АРТУРА ЯНОВА
Артур Янов - американский психолог, в конце 1960-х гг. сформулировал основные положения «первичной терапии», получившей развитие в деятельности Института первичной терапии в Лос-Анджелесе [15]. В основе первичной терапии лежит положение о том, что травмы, пережитые детстве и вытесненные в процессе взросления, а также ранние неудовлетворенные потребности ведут к неврозам и психозам. Янов называет эти травмы первичными. Они сохраняются у человека в виде напряжения или трансформируются в механизмы психологической защиты. Первичные травмы и неудовлетворенные потребности препятствуют естественному продвижению через все стадии развития, которые проходит каждый человек, не дают стать «настоящим», пресекают нормальный доступ человека к его чувствам. Напряжение, связанное с первичными травмами, может приводить к психосоматическим заболеваниям.
Первичная терапия строится на том, что человек должен заново пережить первичную травму, возвратиться в ситуацию, вызвавшую ее, и освободиться от нее при помощи крика. Цель первичной терапии состоит в том, чтобы избавиться от всего «ненастоящего», что заставляет человека употреблять алкоголь, наркотики, курить или принимать опрометчивые, необоснованные решения только потому, что иначе он не может справиться с постоянно увеличивающимся внутренним напряжением. Эти регрессивные и невротические реакции вынуждают человека жить в прошлом, не меняясь и не меняя способа восприятия мира. Слова и действия такого человека обусловлены его неврозом, так как он не свободен от чувств, возникших в каких-то ситуациях в прошлом. Обучение в первичной терапии необходимо для того, чтобы идентифицировать чувства и ощущения, вызванные ранними травмами, выразить их и испытать терапевтические изменения.
Первичная терапия применяется для лечения пациентов разных возрастов, как подростков, так и взрослых. От клиента зависит, насколько он сумеет соприкоснуться с теми чувствами, которые возникли вследствие первичных страданий. Первичная
терапия предполагает следование жесткому набору инструкций и отказ от приобретенных в результате сдерживаемого напряжения привычек. Первая фаза психотерапии продолжается примерно три недели, и в это время нельзя посещать школу или работу. Курс лечения очень интенсивный - с пациентом занимаются ежедневно до 3 часов в день. По окончании третьей недели клиент включается в работу первичной терапевтической группы, которая встречается 2—3 раза в неделю на протяжении 8—12 месяцев.
Тщательно спланированный процесс первичной терапии начинается с обсуждения проблем клиента с получившим специальную квалификацию психотерапевтом. Во время психотерапевтических занятий вскрываются ранние воспоминания, обиды и раны. Психотерапевт побуждает клиента к тому, чтобы заново «физически» пережить их, вызывая проявление напряжения, психологической защиты и пр. Основная задача на этом этапе заключается в постепенном ослаблении психологической защиты. Когда клиент приступает к работе в психотерапевтической группе, обсуждение его проблем продолжается; теперь он вступает в самые разнообразные взаимоотношения с другими членами группы, что может способствовать переживанию большего количества первичных эмоций, чем в индивидуальной психотерапии. Клиенты вспоминают травмирующие события раннего детства, вплоть до рождения. Задача психотерапевта на этом этапе — направлять клиента в поиске именно тех событий, которые вызвали эти разрушающие его чувства, без выражения которых невозможно исцеление.
Групповая психотерапия сочетается с обучением глубокому дыханию, для того чтобы участники избавились от поверхностного, невротического дыхания и приблизились к переживанию первичного страдания. Психотерапевт работает также над изменением манеры речи клиента, которая рассматривается как один из защитных механизмов. Цель этих и многих других приемов - дать человеку возможность соприкоснуться с первичными переживаниями и обрести способность выразить те чувства, которые он осознал.
Клиенты, прошедшие курс первичной терапии, сбрасывают бремя прежних страданий и начинают лучше справляться с жизненными ситуациями, не нуждаясь в столь высокой степени признания и принятия их другими людьми. Их действия приобретают смысл и становятся «настоящими», что способствует обретению душевного комфорта и социального статуса. Освобождение от напряжения, новое самоощущение позволяют клиенту, прошедшему курс первичной терапии, точнее оценивать свое эмоциональное и физическое состояние в любой ситуации.
Быть «настоящим», по мнению Янова, означает быть свободным от тревоги, депрессии, фобий, быть способным жить настоящим, без навязчивого стремления удовлетворять свои потребности.
Первичная терапия была одним из первых методов психотерапии, который радикально отошел от психоанализа, придавая большее значение сосредоточению на чувствах и переживанию целостности своего «Я».
Телесно-ориентированные психотехники имеют следующие цели:
1. Расширение сферы осознания собственного тела и использования его возможностей. Это улучшает физическое и эмоциональное здоровье.
2. Повышение самооценки путем развития более положительного образа тела, который прямо связан с более положительным и привлекательным образом «Я».
3. Совершенствование посредством группового опыта социальных умений тех, кто нуждается в тренинге элементарных социальных навыков. Телесно-ориентированные психотехнологии дают возможность человеку установить творческую связь с другими людьми, преодолевая барьеры условности слов.
4. Приведение человека в контакт с его чувствами путем установления связи чувств с движениями. Направленные или спонтанные движения позволяют освободить подавленные чувства и исследовать скрытые конфликты, которые могут быть источником психического напряжения.
5.Обретение глубокого группового опыта, действующего на бессознательном уровне.
Существенной особенностью телесно-ориентированной терапии является то, что работа с телом создает уникальные возможности терапевтического воздействия «вне цензуры сознания», что позволяет обнаружить истинные истоки наболевших проблем, получить доступ к глубинным уровням бессознательного, представленным в теле. В ходе психотерапевтической работы становятся осознаваемы и доступны для изменения негативные состояния и чувства — ярость, гнев, агрессия, страх, тревога, сверхконтроль и др. Эта особенность предопределяет высокую эффективность телесно-ориентированного подхода в оказании психологической помощи пациентам, страдающим депрессией, в создании условий разрешения проблем, наполняющих человеческую жизнь.
ДЕПРЕССИЯ
Депрессия подобна даме в черном.
Если она появляется, не гони ее прочь,
а пригласи к столу, как гостью, и послушай то,
о чем она намерена сказать*.
Название данного заболевания происходит от латинского depressio - аффективное состояние личности, безысходности и общей пассивности личности. Эти состояния обобщенно определяют
*Приписывается К.Г. Юнгу. Цит. По: Roche-Magazin, 1989, № 35, S 26. Речь идет об устной традиции.
№ 3-4 • 2013
№ 3-4 • 2013
как синдром, характеризующийся пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением жизненно важных (витальных) побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения, сомато-неврологическими расстройствами [3].
Расстройства настроения разделяют на биполярные и депрессивные. Признаки депрессии (большой депрессивный эпизод) - это:
а) ангедония (утрата ощущения удовольствия);
б) отдаление от друзей и семьи;
в) утрата побуждений к деятельности;
г) низкий уровень фрустрационной устойчивости;
д) вегетативные синдромы (снижение либидо, потеря (увеличение) массы тела, снижение энергичности, повышенная утомляемость, аменорея, расстройства сна, суточные колебания настроения, запоры, сухость во рту, головная боль).
Внешний вид и поведение - психомоторная заторможенность или психомоторное возбуждение. Пациент слезлив, удручен, не следит за своей внешностью, не смотрит на собеседника. Эмоциональная реакция притупленная или бурная. Настроение подавленное, раздражительное, разочарованное, печальное. Речь невыразительная, односложная, с длительными паузами, обеднение или отсутствие спонтанной речи. Суицидальные мысли свойственны 60 % больных депрессией; 15 % пациентов совершают попытку самоубийства; присутствуют навязчивые мысли, глубокое чувство безнадежности, собственной бесполезности и виновности; чрезмерная озабоченность состоянием своего здоровья, нерешительность, бедность содержания мыслей, галлюцинации и бредовые состояния (соответствующие настроению темы виновности, обнищания, заслуженного наказания), аспонтанность. В сознании отмечается повышенная отвлекаемость, трудности при концентрации внимания, жалобы на плохую память, явная дезориентировка; способность к абстрактному мышлению снижена.
В отечественной психиатрии депрессии подразделяют на эндогенные (в рамках шизофрении, маниакально-депрессивного психоза - МДП), социально обусловленные, психогенные - реактивные депрессии. Выделяют также соматогенные депрессивные расстройства. В рамках аффективных расстройств рассматриваются два основных варианта депрессий: депрессия с соматическими симптомами и депрессия с психотическими симптомами.
При большом депрессивном эпизоде без психотических симптомов предполагается, что соматические расстройства встречаются почти всегда.
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ДЕПРЕССИИ
1. Психоаналитические факторы. Символическая, нереальная потеря любимого человека (объекта любви) воспринимается пациентом как отказ
ему в любви. Мания и приподнятое настроение рассматриваются как защита от фоновой депрессии. Непреклонное супер-эго наказывает человека, вызывая у него чувство вины в отношении сексуальных и агрессивных побуждений. Фрейд описывал внутреннюю психическую двойственность по отношению к объекту любви, которая в случае потери объекта или восприятия его как потерянного может вызвать паталогическое уныние. Это уныние принимает форму глубокой депрессии с чувством вины, ощущением собственной бесполезности и идеями самообвинения, суицидальными мыслями.
2. Когнитивные факторы А. Бека [17]: 1) негативное отношение к самому себе (дела идут плохо, потому что я плохой); 2) негативная интерпретация жизненного опыта (все всегда было плохо); 3) пессимистический взгляд на будущее (ожидание неудачи).
3. Согласно теории приобретенной беспомощности депрессия является следствием неспособности контролировать жизненные события. Теория разработана на основе наблюдения за поведением животных, во время эксперимента подвергавшихся неожиданным ударам электрического тока, которых они не смогли избежать.
С психологической точки зрения депрессивное переживание невозможно увидеть или определить «наощупь», но поведение лица, страдающего депрессией, может выражаться определенным образом.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФЕНОМЕНЫ ДЕПРЕССИИ
Большинство людей, впервые в жизни тяжело переживающих тяжелую депрессию, не в состоянии оценить привнесенные ею изменения. Они с испугом констатируют, что по-иному воспринимают окружающее, чувствуют, мыслят. Например, они могут утратить чувство вкуса отдельных блюд. Вообще, то, что раньше доставляло удовольствие, теперь отталкивает. Они замечают за собой, что во время разговора отдельные слова не появляются спонтанно, что требуется больше усилий, чтобы что-то удержать в памяти. Поэтому больные в состоянии тяжелой депрессии нередко опасаются не только подавленности, но и мысли о том, что они поглупели или вовсе утратили рассудок. Своеобразным парадоксом депрессивного переживания является навязчивое усилие заставить себя думать, не имея сил думать. В целом депрессивным больным свойственна готовность вспоминать прошлое. Одновременно многие больные отмечают, что их поток мыслей перестает быть главным. Собственные мысли кажутся неконкретными, кружащимися вокруг какой-нибудь проблемы. Навязчивое вопро-шание и заторможенность мышления идут рука об руку до тех пор, пока в какой-то момент они не продвинутся вперед, хотя это не приносит чувства облегчения. Эта внутренняя противоречивость и напряженность нередко вызывает у страдающего депрессией выраженное чувство страха. Многие
из-за этого навязчивого вопрошания приходят к выводу, что болен их разум. Именно в связи с тем, что депрессивные пациенты осознанно и отчетливо наблюдают собственное состояние, им так тяжело переносить эти трудности. По мнению Карла Ясперса [16], философа экзистенциального направления, имеющего психиатрическое образование, «разум не может заболеть».
Другой философ, А. Шопенгауэр [13], сам страдавший меланхолией, видел проблемы меланхолических личностей в том, что они тем яснее и болезненнее воспринимают свое заболевание, чем более ясно их сознание. Чувство раздражения, вызываемое депрессивным переживанием, может быть сведено к тому, что депрессивный пациент точно регистрирует, какие душевные и соматические изменения он переживает. При этом ему приходится признать, что он не в состоянии почувствовать то, что прежде было само собой разумеющимся. Когда у человека начинается депрессия, он воспринимает свое жизненное пространство как сузившееся. С потерей остроты чувства изменяется ощущение своего тела. Это может привести к тому, что собственное тело воспринимается менее одушевленным, чем прежде, а в экстремальных случаях - как пустая оболочка (мое тело заключено в деревянный ящик). С этой точки зрения чувство ограничения пространства преобразуется в депрессивную боль, так как при сильном волевом напряжении пациент не в состоянии отказаться от выполнения поставленной перед ним цели даже в том случае, если вследствие нарастающего истощения достижение этой цели невозможно. Отказ от достижения цели понимается не как сознательно принятое решение, а как проявление своей несостоятельности, как пренебрежение своими обязанностями. Параллельно «измененному» пространству время воспринимается депрессивными пациентами как заторможенное и замедленное. По мере углубления депрессии пациенты повторяют: «Как медленно тянется время!» Хуберт Телленбах [21] определил это застревание в как будто остановившемся времени термином гетапеп2 «отставание во времени». Для депрессивных пациентов «река времени» словно остановилась, поэтому она и отражает только прошлое. Но если будущее отсутствует, то и прошлое невозможно улучшить. Виктор Эмиль Фрейер фон Гебзаттель [19] обратил внимание на то, что при глубокой депрессии нормальная структура времени нарушена: «Однако своеобразие феномена состоит в том, что человек, которого нет, пропал. Мы можем существовать только в движении. При остановке существование прекращается».
Больные с тяжелой депрессией чувствуют свою отчужденность от близких им людей. Они не в состоянии соответствовать эмоциональному настрою близких и живут в соответствии со своим замедленным темпом в другом времени.
Пациенты с депрессией очень ранимы и чувствительны к критике. Депрессивное заболевание представляет собой заболевание, которое может по-
явиться и пройти у людей с самой различной структурой личности. Невротические трудности могут способствовать развитию депрессивных эпизодов.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка М., 35 лет. Родилась в полной семье, в Москве. Когда М. было около трех лет, родители развелись и стали жить порознь. Отец уехал в деревню; мать вторично вышла замуж. Родители продолжали общаться, главным образом, когда мать привозила девочку в деревню к отцу; при этом родители постоянно ссорились и ругались. М. очень любила отца, тосковала без него, но чем старше она становилась, тем больше ее травмировала атмосфера в доме. Когда М. было около 10 лет, мать, не сдерживая эмоций, рассказала мучавшую ее семейную историю: «Однажды, когда мать была беременна М., в дом пришла какая-то молодая женщина и сообщила о существовании внебрачной дочери мужа (никогда не признаваемой им). После этого у матери развился токсикоз с сильными рвотами».
Ссоры и выяснения отношений продолжались у отца с матерью и после рождения М., что и привело их к разводу. Обида и недоверие остались у матери на всю жизнь. Тогда же пациентка узнала, что родной отец был не только недоволен ее рождением, но и не пошел забирать мать с девочкой из роддома и долгое время не хотел даже прикасаться к ребенку. Отчим пил и, будучи пьяным, бил мать и бабушку, издевался над ними на глазах у пациентки. После очередных побоев мать подала заявление в милицию, отчима посадили, но и отсидев, он несколько лет не оставлял семью в покое. Пациентка вспоминает, что когда ей исполнилось 10 лет, из деревни пришлось перевезти в Москву бабушку по материнской линии. В это время у нее уже развился старческий маразм: она теряла память, «ходила под себя», могла открыть газ, воду. По словам М., она с детства была ранимой, но скрытной и сдержанной в выражении чувств даже с очень близкими людьми, хотя часто испытывала чувство обиды. Ей казалось, что отец и мать слишком увлечены своими отношениями, не замечают ее, не считаются с ней и ее переживаниями. И впоследствии, какие бы тягостные и сильные чувства она ни испытывала, она не могла их ни выразить, ни показать. В 18 лет после окончания школы М. вышла замуж. Брак оказался неудачным; через 6 лет брак распался. Через 2 года М. снова вышла замуж. Отношения с мужем оценивает как счастливые, однако несмотря на обоюдное желание иметь детей, две беременности окончились неудачно. М. консультировалась в Центре охраны материнства и детства.
С диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство» М. наблюдалась в ПНД участковым психиатром и была направлена к психотерапевту. Предъявляемые жалобы: страх смерти, сопровождающийся приступами удушья, тошнотой и рвотой; сниженный фон настроения; отсутствие видения
№ 3-4 • 2013
№ 3-4 • 2013
перспектив. Семейный контекст, в котором происходило формирование структуры «Я» пациентки, характеризуется высокой степенью спутанности, нечеткостью семейных ролей, отсутствием стабильных и безопасных отношений, привязанности, а также скрытыми и явными актами насилия. Чувства, связывающие М. с близкими людьми, всегда оказывались амбивалентными. Маленькой девочкой, будучи привязанной к отцу, она страдала не только от частых разлук с ним, но и от ревности к его второй жене. Мать не сумела построить собственную жизнь и оградить дочь от ее кошмаров, не дала М. ни тепла, ни близости, переложив на девушку-подростка груз семейных тайн и трагедий. М. стала заложницей, чувствующей себя виноватой за поступки близких. Сформированное в этих условиях «Я» не могло не оказаться слабым и неустойчивым. Неспособная вступить в конфронтацию, выразить другим обиду, гнев, сопротивление, то есть ясно сказать «нет» всему тому, что внутренне отвергала, М. оказывалась бессильной сказать «да» и позволить родиться своему целостному «Я», как и вынести беременность и родить. Сила ее «Я», купированная не выраженной вовне агрессией на других, обращалась в бессознательное стремление к смерти, в аутоагрессию, чувство вины и стыда. Неукротимая тошнота и рвота в ответ на любое воспринимаемое насилие и обиду, как и панические атаки во время беременности, указывают на сопротивление ее телесного «Я». Таким образом, психотерапевт могла ориентироваться на работу с отчужденными от «Я» и спроецированными на телесность симптомами ретрофлексии. С самого начала было ясно, что это - долгосрочная психотерапия. Пациентка с легкостью вживалась в телесные ощущения, собственно только этим языком и говорило ее «Я». Работа над определенными участками тела нередко высвобождает старые воспоминания и способствует глубоким эмоциональным разрядам. Использовалась процедура рольфинга, состоящая из 10 основных занятий, во время которых происходит реорганизация движения в суставах. Вместе с тем целью рольфинга является преимущественно физическая интеграция, психологические аспекты процесса не становятся предметом специального внимания. Рольфинг помогает освободить психологические и эмоциональные блоки, способствуя продвижению в других областях.
В течение сеансов структурной интеграции выполнялась следующая работа:
• 1-е занятие охватывает большую часть тела, со специальным фокусированием на тех мышцах груди и живота, которые управляют дыханием, а также на бедренных связках, которые управляют подвижностью таза;
• 2-е занятие — концентрация на ступнях, преобразованиях ног, лодыжках, выравнивании ног с туловищем;
• 3-е занятие посвящается преимущественно вытягиванию боков, в особенности большим мышцам между тазом и грудной клеткой;
• 4-6-е занятия посвящаются высвобождению таза; считается одной из важных задач роль-финга - сделать таз более подвижным и вписанным в остальные линии тела;
• 7-е занятие — концентрация на шее и голове, на мускулах лица;
• 8-10 занятия — в основном организация и интеграция тела в целом.
Также с пациенткой проводились сеансы арт-терапии, где пациентка рисовала, шила кукол, лепила из пластилина. В ходе психотерапии при помощи наводящих вопросов, использования перенесения и прочих методик удавалось обнаружить все новые жизненные ситуации, провоцирующие соматические симптомы. Но на этом этапе М. еще не могла войти в непосредственный контакт со своими чувствами. Они были чувствами ее органов, ее тела, но не ее собственными. Их присвоение началось благодаря методике писем-посланий, в которых она впервые обращалась напрямую к матери, отцу, отчиму, бабушке и смогла, по ее словам «освободиться от тяжелого бремени, которое меня душит, от которого я вся сжимаюсь и задыхаюсь». Зачитанное в форме адресного обращения к значимому персонажу на «горячем стуле» они вызвали мощный катарсический эффект и подготовили переход к диалогической работе с ее амбивалентными чувствами и частями «Я». Дальнейший кризисный период терапии данной пациентки сопровождался открытием в пациентке и признанием ею многих тягостных чувств в адрес близких (переломный этап и становление ее собственного «Я»). Впервые в ее рисунках, до этого изображавших разные части тела, появляются изображения целостной фигуры. Один из рисунков М. назвала «Расставание с прошлым». Следующие несколько сессий были посвящены поиску внутренних барьеров, тормозящих движение М. к прощению себя и других, возможности любви к себе, к рождению собственного желания беременности. Помимо рисования, лепки и техники диалога, появляются возможности более широко пользоваться телесно-ориентированными методиками адресного обращения чувств с усилением и катарсически направленным отреагированием соматических симптомов. Прогресс в состоянии М. — достаточно серьезный. С ее слов, «кашля и рвоты я уже не так боюсь». Тошнота и рвота, воспринимаемая ею как навязываемые ей мучительные и изолированные от ее целостного мировосприятия чисто телесные симптомы, лишь в ходе терапии начинают осознаваться и признаваться ею как свои собственные способы взаимоотношения с миром, ее невыраженный в словах протест против совершаемого над ней насилия, а в конечном итоге - как отвержение ее жизни и любви вообще. Учитывая, что психотерапевтическая стратегия предполагала конфронтацию с пассивно зависимой и жертвенной позицией пациентки, чрезвычайно важно было активизировать творческий потенциал самой М. На завершающем этапе достаточно было лишь при-
влечь ее внимание к рисункам, и М. самостоятельно обращалась к прошлым травматическим событиям.
Со слов пациентки, после продолжительной психотерапии она перестала испытывать чувство страха, появилось ощущение перспективы жизни, желание иметь детей. Отмечается стойкая долгосрочная ремиссия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Телесно-ориентированные психотехнологии особенно эффективны для лечения психосоматических заболеваний, неврозов, последствий психических травм (травмы развития, шоковые травмы) и посттравматических стрессовых расстройств, депрессивных состояний. Телесно-ориентированные психотехнологии являются также инструментом личностного роста, позволяющим добиться более полного раскрытия личностного потенциала, увеличения числа доступных человеку способов самовыражения, расширения самоосознания, коммуникации, улучшения физического самочувствия. Будучи психологией человеческой телесности и чувств, телесно-ориентированная терапия основана на целостном подходе к разрешению трудностей, стрессов, кризисов, с которыми человек сталкивается в ходе жизни. Она представляет собой систему психологической помощи, поддержки, исцеления и коррекции — обширного круга человеческих проблем. Телесно-ориентированные психотехнологии преодолевают барьер психического и физического, указывая значение интеграции тела и разума, ставят акцент на знакомстве с телом, подразумевая расширение сферы осознания человеком глубоких ощущений организма, исследовании того, как потребности, желания и чувства кодируются в разных телесных состояниях, способствуя обучению реальному разрешению конфликтов в этой области.
Литература
1. Баскаков В.Ю. Хрестоматия по телесно-ориентированной психотерапии и психотехнике. — М., 2000.
2. Баскаков В.Ю. Свободное тело. — М.: Институт общегуманитарных исследований, 2004. — 224 с.
3. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая психология. Руководство для врачей и медицинских психологов. — Р. н/Д: «Феникс», 1996. — 446 с.
4. Лоуэн. А. Депрессия и тело. — М.: Эксмо-Пресс, 2002
5. Лоуэн. А. Физическая динамика структуры характера. — М., 1996.
6. Лоуэн А. Психология тела: биоэнергетический анализ тела. - М.: Институт общегуманитарных исследований, 2000. — 256 с.
7. Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Карвасарского. — СПб., 1998.
8. Райх В. Анализ характера. — М., 2000.
9. Руководство по телесно-ориентированной терапии. - СПб.: «Речь», 2000. — 256с.
10. Фельденкрайз М. Осознавание через движение. — М.-СПб.: Университетская книга, 2000.
11. Фейдимен Д., Фрейгер Р. Личность и личностный рост. — М, 1994.
12. Хайдеггер М. Бытие и время / Пер. В.В. Би-бихина. - Харьков, 2003. — С. 20.
13. Шопенгауэр А. Соч. в 2-х томах. - М.: «Наука», 1993. - 1350 с.
14. Юнг К. Человек и его символы. — СПб., 1996.
15. Янов А. Первичный крик / Пер. с англ. А.Н. Анваера. - М.: АСТ, 2009. — 606 с.
16. Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. - М.: Практика, 1997. - 1056 с.
17. Aaron Beck, A. Rush, Brian Shaw, Gary Emery. Cognitive Therapy of Depression, 1979.
18. Alexander, F. Psychosomatic medicine: Its principles and applications. New York: Norton, 1950.
19. Gebsattel V.H. von. Medizinische Anthropologie. Einfuhrende Gedanken // Jahrbuch fur Psychologie.
20. Psychotherapie und Medizinische Anthropologie. 1959. № 7. S. 198.
21. Tellenbach, H.: Melancholie, 4. Aufl. Springer, Berlin 1983 S. 135—136
22. Tellenbach Hubert, «Die Raumlichkeit der Melancholie», Nervenarzt, Vol. 27, 1956, S. 12—18.
Body-oriented psychotherapy as a method of psychological adjustment in working with depressed patients
I.I. Yudina
N.A. Alexeev Psychiatric Hospital № i, Moscow
Psychoneurology Dispensary № 21 (filial branch)
The article provides an overview of some of the theories of the main representatives of body-oriented therapy, discuss the positive impact of body-oriented therapy on the health of patients suffering from depression. We present an analysis of the clinical case of a patient depression.
Key words: body-oriented psychotherapy, clips, psychological armor, and depression.
№ 3-4 • 2013
