CC BY
75
ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ТЕЛЕМЕДИЦИНА КАК ПЕРСПЕКТИВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
А.Ф. Лазарев, О.Г. Григорук, И.Н. Герасименко, А.Г. Лесничев, В.Д. Петрова, Е.С. Сигитова, Л.М. Базулина, Т.С. Фролова
Научно-практическое объединение «Алтайский онкологический центр»,
НП «Медицинские компьютерные технологии», г. Барнаул
Медицина ХХ1 в. требует чрезвычайно высокого уровня организации диагностической и лечебной работы в любой специальности, поэтому большие надежды многие ученые мира связывают с телемедициной. Телемедицина возникла в 1959 г. на стыке информатики и медицины как прикладное направление медицинской науки, связанное с разработкой и применением на практике методов дистанционного оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе использования современных телекоммуникационных технологий. Ее главная цель заключается в создании условий, при которых помощь высококвалифицированных специалистов станет доступной всем жителям, независимо от расстояния от специализированных медицинских центров. Возможности телемедицины открываются на всех этапах диагностического обследования больного — компьютерной томографии, ультразвуковой и лучевой диагностики, цитологии, гистологии и др., а также клинических телеконсультаций в режиме реального времени.
В последние годы наблюдается повышенный интерес к такому разделу телемедицины, как телепатология, реально существующему и доступному способу решения задач, стоящих перед патологической анатомией. Телепатология — патоморфологическое исследование, проводимое на расстоянии [1, 3, 6—9], с использованием передачи изображения через различные линии связи и изучение этого изображения не в световом микроскопе, а на видеомониторе [5]. Высокая эффек-
тивность данного направления обусловлена оперативной возможностью востребовать профессиональный опыт наиболее квалифицированных патологов различного профиля практически из любой страны мира. Телепатология предполагает исследование оцифрованного видеоизображения патологического процесса на мониторе компьютера, полученного с помощью видеокамеры микроскопа и переданного по линиям связи [4].
Видеоизображение может быть фиксированным, с разрывом во времени между его получением и исследованием — это статический режим работы (off-line) или в реальном времени — динамический режим (on-line). В первом случае используются обычные телефонные линии, во втором — скоростные цифровые линии связи. При статическом режиме работы изображения по линии связи передаются на компьютер консультанта-телепатолога в виде отдельных кадров, выбранных врачом, консультирующим препарат. Передача изображений и просмотр материала могут проходить в удобное для обоих время. Консультант не участвует в выборе полей зрения препаратов, а анализирует отдельные кадры изображения. При динамическом режиме работа происходит в реальном времени — консультант-телепатолог просматривает препарат, находящийся на столике микроскопа; при этом он по телефону со своего места может давать указания врачу, находящемуся на другом конце провода, передвигать препарат или остановить его, попросить изменить увеличение нужного участка [5].
Поскольку в России телепатология делает первые шаги, мы хотели бы поделиться собственным опытом работы в этом разделе телемедицины. В Алтайском крае с 1999 г. на базе
некоммерческого партнерства «Медицинские компьютерные технологии» развернут региональный центр телемедицинского сервиса (рис. 1).
Телемедицинские центры краевых ЛПУ
Телемедицинские пункты ЦРБ и ГБ
Рис. 1. Схема телемедицинской сети Алтайского края
Первым сегментом этой сети стала телеонкология, успешно работающая с 2000 г. на базе НПО «Алтайский онкологический центр» [2] (табл. 1). Внутри края организован телемедицинский пункт в цитоморфологической лаборатории ЦРБ Локтевского района, из которой телеконсультации передаются в НПО АОЦ, тем самым исключая необоснованные направления пациентов на обследование в онкоцентр, а также на повторные цитологические обследования с установленным в ЦРБ онкозаболеванием.
Морфологические картины (цитологические и гистологические) путем видеозахвата вводятся при увеличении х100, х400, х1000 с микроскопа в компьютер с сопровождающими клиническими данными и передаются с помощью электронной почты по сети Интернет в ведущие московские клиники и телемедицинский сервисный центр
клиники в университете г. Регенсбург (Германия). С внедрением данной системы появилась возможность проконсультировать наиболее сложные морфологические случаи и сопоставить собственное суждение с мнением ведущих российских и европейских морфологов.
За время эксплуатации телемедицинского комплекса в НПО АОЦ было проконсультировано 26 человек, причем 8 из них были проведены в режиме телеконсилиума, когда один и тот же случай направлялся в российские и зарубежные клиники.
Количество видеоизображений на одного больного в среднем было от 8 до 15. В последней версии программы появилась возможность уточнить конкретный неясный для интерпретации морфологический объект.
А.Ф. ЛАЗАРЕВ, О.Г. ГРИГОРУК, И.Н. ГЕРАСИМЕНКО и др.
Типичным примером проведенной телецито-логической консультации является следующее наблюдение.
Больная Г. 42 лет обратилась в онкоцентр с жалобой на частое, болезненное мочеиспускание.
Из анамнеза: в 1999 г. перенесла операцию (надвлагалищная ампутация матки с придатками) по поводу высокодифференцированной аденокарциномы тела матки.
Экстирпация матки не произведена в связи с ожирением IV степени. В послеоперационном периоде проведена внутриполостная радиотерапия на аппарате «Агат» УУ. Разовая доза составила 5 Гр, суммарная — 50 Гр. Дистанционная радиотерапия не проводилась по указанной выше причине. Одновременно принимала гормонотерапию Депо-провера 3 курса по схеме с уменьшением дозы. Настоящее состояние удовлетворительное. При осмотре шейка матки не изменена. Взяты мазки на цитологическое исследование.
Таблица 1 Телеконсультации из ЦРБ, проведенные в НПО «Алтайский онкологический центр»
В цитограмме элементы воспаления, клетки плоского эпителия в состоянии лучевого патоморфо-за, а также комплексы из клеток, принадлежащие раку. Произведена биопсия. В соскобе железы эндометрия фазы поздней секреции, некоторые с лейкоцитарной инфильтрацией, некоторые с дисплазией I степени.
Из-за возникших трудностей в тактике ведения больной воспользовались телеконсультацией в режиме международного консилиума — возможно ли по данным цитограммы дифференцировать изменения в плоском эпителии как лучевой патоморфоз или плоскоклеточный рак? (Возможно, лучевой).
Заключение из института патологии клиники в университете г. Регенсбург, Германия (проф. Ф. Хофштедтер):
Ich glaube, die atypiachen Plattenepithelzellen in den Bildern sind Verä nderungen nach Strahlentherapie. Es hat Iä nger gedauert, da ich auf Urlaub war, MFG, Hofstä dter — Я думаю, что атипические клетки плоского
Локализация опухоли и способ получения материала Цитологические консультации Гистологические консультации
Молочная железа: а) отделяемое из соска 2
б) пунктат 3 -
Щитовидная железа (пунктат) 1 -
Прямая кишка (РРС) 1 -
Желудок (ФГС) - 1
Кожа (биопсия) - 1
Всего 7 2
Таблица 2 Телеконсультации из НПО АОЦ, проведенные в федеральных и зарубежных центрах
Локализация опухоли Цитологические Гистологические
и способ получения материала консультации консультации
Молочная железа (пунктат) 4 -
Печень (пунктат) 2 -
Шейка матки (соскоб) 2 -
Полость матки (пунктат) - 1
Щитовидная железа (пунктат) 1 -
Легкое (ФБС) 1 1
Лимфатические узлы (пунктат) 2 -
Яичко (отпечаток) 1 -
Опорно-двигательный аппарат - 2
Всего 13 4
эпителия на представленных картинках являются изменениями после лучевой терапии.
Заключение РМАПО (доц. И.П. Шабалова) — предположительный диагноз: найденные изменения соответствуют воспалению. Изменения в эпителии трудно дифференцировать между дисплазией (возможно, орогове-вающий тип дисплазии) и воспалительной атипией.
Таким образом, благодаря созданию телемедицинской сети можно консультировать сложные для диагностики наблюдения на большом расстоянии, создавать архив видеоизображений редких заболеваний, сопоставлять мнение ведущих специалистов и накопленный собственный опыт для более точной последующей диагностики, в сложных для дифференциальной диагностики случаях определяться с диагнозом и вырабатывать тактику ведения больного, расширять профессиональный
кругозор, что, безусловно, повышает качество диагностики онкологических заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Джангирова Т.В., Шабалова И.П., Соломенцева О.Д. Цитологическая диагностика по видеоизображениям // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. №8. С.52.
2. Лесничев А.Г., Герасименко И.Н., Григорук О.Г., Фролова Т.С. Телеонкология в Алтайском крае // Актуальные вопросы маммографии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Барнаул, 2001. С. 279-281.
3. Петровичев Н.Н., Шабалова И.П., Соколова В.К. и др. Возможности цитологической диагностики в статическом режиме телепатологии // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. № 2. С. 21-24.
4. Ходасевич Л.С., Козлов В.Д., Мокеев А.Б. и др. Становление телепатологии в Архангельской региональной телемедицинской сети // Архив патологии. 2000. № 1. С. 44-46.
5. Шабалова И.П., Петровичев Н.Н. Интерактивные цитологические программы и телепатология (лекция) // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. № 8. С.23-25.
6. Шапиро Н.А. Телецитология - новое в работе центральной цитологической лаборатории ЦКБ департамента здравоохранения МПС РФ // Новости клинической цитологии России. 2000. № 3-4. С. 93-102.
7. Galvez J., Howell L., Costa M.J., Davis R. Diagnostic concordance of telecytology and convertional cytology for evaluating breast aspirates // Acta Cytologica. 1998. Vol. 2 (3). P. 663-667.
8. O ’Brien M.J., Takahashi M, Brugal G. et al. Digital imegery/telecytology // Acta Cytologica. 1998. Vol. 42 (1). P. 148-164.
9. Raab S.S., Zaleski M.S., Thomas P.A. et al. Telecytology: Diagnostic accuracy in cervical-vaginal smears - Fine-nedle aspiracion cytology // Am.J. Clin. Pathology. 1996. Vol. 105 (5). P. 599-603.
