CC BY
178
УДК 614.2:681 “-3
тенденции развития телемедицинских технологий в современном мире
И.А. Кошелев, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»,
ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»
Кошелев Игорь Анатольевич - e-mail: [email protected]
Целью настоящей работы явилось проследить тенденции развития телемедицинских технологий как в мировом масштабе, так и в России. По мнению автора, успех телемедицинских проектов должен основываться на их рентабельности и прибыльности именно в ходе эксплуатации, то есть в реально лечебно-диагностической работе. Именно такие проекты и представляют интерес как для широкого круга инвесторов, так и для их операторов, имеющих в этом случае серьезный стимул к сохранению и развитию систем и сервисов.
Ключевые слова: телемедицина, тенденции развития, перспективы.
The aim of the article is to examine the tendencies of development of telemedical technologies in the world and in Russia. The author thinks that the success of telemedical projects should be based on their profitability during exploitation, i.e. in real medical-diagnostic work. Such projects are interesting not only for wide investorship, but for operators as well, since in this case they will have a big stimulus for keeping and developing of systems and services.
Key words: telemedicine, tendencies of development, prospects.
Термин «телемедицина» объединяет множество телеком-
■ муникационных и информационных методов, а также их разнообразные клинические приложения. Наибольшее распространение, вероятно, получило интерактивное видео. Хотя первые программы по телемедицине были разработаны почти 40 лет назад, за последние десять лет технология шагнула далеко вперед. Несмотря на быстрое развитие телемедицины, ее услугами пользуется относительно небольшое число больных (в 2007 г. - приблизительно 430 000). Такое положение отчасти обусловлено отсутствием четкой стратегии финансирования и оплаты услуг в этой области медицины, трудностями, связанными с лицензированием медицинской деятельности, проблемами, касающимися ответственности врача и т. п. В последние годы на телемедицину выделяются значительные средства из государственного бюджета. Законодатели и должностные лица как федерального, так и регионального уровней разрабатывают ключевые положения государственной политики в отношении этой отрасли [1].
Научные, технические, экономические и социальные условия для развития телемедицины существуют почти во всех развитых странах. За последние 20 лет во многих областях Северной Америки внедрены мощные цифровые сети и новые способы телекоммуникации. Техническое и программное обеспечение стало быстрее, мощнее, дешевле и проще в применении.
Появилась возможность создания и редактирования цифровых изображений высокого разрешения, которые можно хранить в сжатом виде. Значительно улучшился доступ к информации, касающейся здоровья. Спустя почти 40 лет после того, как впервые была показана возможность оказания врачебной помощи на расстоянии, телемедицина стала внедряться в широкую медицинскую практику.
Телемедицина - прикладное направление медицинской науки, связанное с разработкой и применением на практике методов дистанционного оказания медицинской помощи и обмена специализированной информацией на базе использования современных телекоммуникационных технологий.
Наибольшее развитие телемедицина получила в США, Канаде и Скандинавских странах, где имеются географически удаленные местности и высокие требования к оказанию медицинской помощи. Телемедицина может эффективно обеспечивать консультации и медицинскую помощь в сельских районах пациентам, для которых своевременность вмешательства является решающим фактором. Эта проблема является также актуальной и для нашей страны с ее расстояниями, слабой инфраструктурой удаленных территорий .
Российский опыт в области телемедицины наиболее полно начал формироваться на фоне трагических событий, связанных с землетрясением в Армении 1988 года и взрывом газопровода в Уфе в июне 1989 года, и вылился в крупномасштабный международный проект «Телемедицинский космический мост». Он включал одновременную аудио-, видео- и факсимильную связь между зоной бедствия и четырьмя
ведущими медицинскими центрами США. После железнодорожной катастрофы в Уфе, которая произошла в период работы системы в Армении, между больницей № 21 г. Уфы, хирургической клиникой 1-го медицинского института и Ереванским диагностическим центром были установлены выделенные телефонные каналы, обеспечившие речевую связь и передачу покадрового («slow scan») черно-белого видеоизображения. Подключение вновь созданной системы связи к работавшему телемосту позволило проводить консультации ожоговых, психиатрических и некоторых других групп пациентов между Уфой, Москвой и центрами в США. За 12 недель работы телемоста в 34 продолжавшихся по четыре часа видеоконференциях приняли участие 247 советских (Армения, Москва, Башкирия) и 175 американских специалистов. Всего было рассмотрено 209 клинических случаев по 20 медицинским специальностям, причем эти случаи являлись типичными для более четырех тысяч пациентов, находившихся под наблюдением врачей, принимавших участие в видеоконференциях.
Благодаря этим консультациям вносились значительные изменения в диагностический и лечебный процесс, внедрялись новые лечебные методики, передавалось значительное количество медицинской литературы. Так, был выставлен другой диагноз в 33%, рекомендованы дополнительные диагностические меры в 46%, изменена тактика лечения в 21% и внедрены новые методики лечения в 10% случаев [2].
Важной вехой в истории российской телемедицины явилось развертывание в 1995 году постоянно действующей программы сотрудничества между Архангельской областной больницей, Медицинским институтом и Телемедицинским центром при университете г. Тромсе в Северной Норвегии. В этой программе используются обычные телефонные линии улучшенного качества, а не телевизионные каналы, применение которых на постоянной основе оказалось практически невозможным в силу высокой стоимости их аренды.
В настоящий момент Интернет имеет пока небольшое значение при ликвидации катастроф. Однако высокие скорости информационной передачи и обширные ресурсы приведут к тому, что Интернет будет обеспечивать ключевую информацию через сети, которые первоначально имели исключительно медицинские цели во время катастроф.
Консультация врачей из географически удаленных мест достигается тремя видами доступа:
1. Получение общемедицинской информации (литературные цитаты, обзоры, отчеты о клинических исследованиях).
2. Списки обсуждений (discussion lists). Письмо, направленное в список обсуждения, попадает каждому участнику, и на вопрос, заданный мировому сообществу профессионалов, можно получить массу полезной современной информации.
3. Видеоконференции с возможностями передачи графической информации и изображения больного.
Перед практикующими врачами часто стоят задачи интерпретации данных ЭКГ. Обычно практикующий врач не имеет
специальной подготовки в кардиологии. Поэтому программы, интерпретирующие до 12 отведений, хорошо зарекомендовали себя. Способность обеспечить удаленный всесторонний анализ ЭКГ совместно с консультациями кардиологов считается перспективным направлением использования Интернета в медицине.
В Норвегии с 1990 года существует консультативная система по патологической анатомии, в которой с помощью телекоммуникаций участвуют лаборатории нескольких больниц [2].
Системы архивирования и передачи изображений на сетевой технологии широко используются в отделениях интенсивной терапии и реанимации уже более 9 лет.
Телекоммуникации, связывающие общество с медицинской информацией, пытаются использовать и для поддержки хронических больных через обучение их самих и их родственников навыкам самолечения и ухода. Этим предотвращается неуправляемое развитие заболевания. Пациенты получают знания, позволяющие им активно участвовать в своем лечении, избегать лишних госпитализаций и планировать рациональный образ жизни.
При всем богатстве ресурсов Интернета все чаще появляются сообщения о развитии региональных компьютерных сетей для нужд здравоохранения. Это определяется следующими обстоятельствами:
1. Неудовлетворенными информационными потребностями сельского здравоохранения региона.
2. Высокими ценами на удаленный доступ к информационным ресурсам (стоимость самой информации и услуг передачи данных).
3. Отсутствием возможностей доступа к электронным историям болезни госпитальных систем.
4. Необходимостью решения региональных медицинских программ.
5. Экономически более эффективное объединение информации на региональном уровне и скорейшее достижение результатов.
6. Региональные компьютерные сети в настоящий момент имеют гораздо большее значение при ликвидации катастроф, нежели Интернет, ресурсы которого используются в ограниченной степени.
Уфимский сегмент программы «Телемедицинский космический мост» позволил сделать два принципиальных вывода:
1) полноценные медицинские консультации возможны даже при отсутствии полноформатного цветного телевизионного изображения, которое не может быть обеспечено в настоящий момент большинством отечественных региональных сетей;
2) быстрое реагирование на возникшую потребность в телемедицинской поддержке возможно при наличии действующей отлаженной системы - путем наращивания новых сегментов в дополнение к уже имеющимся.
Комментируя выдвинутые выше тезисы о причинах развития региональных сетей, можно привести пример информа-
ционной сети здравоохранения штата Вермонт (VТMEDNET), которая была создана в связи с неудовлетворенными информационными потребностями сельского здравоохранения штата. Она обеспечивает электронную почту, доступ к базам данных и услугам библиотек городов, а также к электронным историям болезни жителей штата. Две трети врачей штата отмечают, что информационный потенциал сети вместе с низкой стоимостью услуг позволяют улучшить качество медицинской помощи в сельской местности.
Канадские исследователи сообщают, что финансовые затраты одного сельского лечебного учреждения при работе в региональной сети не превышают 100 канадских долларов в месяц (около 3500 рублей) [3].
При решении четко определенных задач телекоммуникации оказывают незаменимую роль. Так, венгерский Институт психиатрии и неврологии с 1992 года в рамках решения национальной программы уменьшения смертности от нарушений мозгового кровообращения ввел в действие Информационную систему ее обеспечения (№Р1). Цель системы - прямая поддержка медицинской деятельности профессиональным информационным обеспечением специалистов на основе современных телекоммуникационных технологий. Система, состоящая из интерактивных сетевых баз данных, доступна практически для любого медицинского учреждения страны [4].
В Китае при решении проблем предотвращения слепоты на этапе первичной офтальмологической помощи, наряду с программами обучения специалистов, увеличением количества офтальмологов, выделением специализированных отделений в региональных больницах, использовались методы информационного обеспечения врачей в сельской местности на основе телекоммуникационных технологий. Развертывание 222 рабочих станций в провинциях, объединенных в компьютерную сеть, позволяет эффективнее использовать врачебные ресурсы и снижать количество случаев наступления слепоты за счет единых методик лечения на всех этапах [5, 6].
В России зарождение телемедицины тесно связано с освоением космического пространства. Земное направление телемедицины впитало в себя все достижения космического. Телеметрические исследования жизнедеятельности организма стали основой дальнейшего преобразования в телемедицинские технологии. В настоящее время в нашей стране ведутся работы по созданию различных систем телемедицины. В субъектах Российской Федерации соответствующие работы ведутся в Москве, Санкт-Петербурге, Архангельской, Московской, Тульской, Самарской, Пензенской областях, Приморском и Краснодарском краях, Республиках Удмуртия и Татарстан.
С целью обеспечения государственного подхода к решению задач телемедицины и координации выполняемых работ Министерство Российской Федерации по связи и информатизации совместно с Российской академией медицинских наук и Медицинским центром Управления делами
Президента Российской Федерации создали Межведомственный комитет «Российская телемедицина», который является уполномоченным органом в области развития телемедицины. Основными целями Межведомственного комитета «Российская телемедицина» являются проведение государственной политики в сфере применения телемедицинских технологий, координация работ по созданию единого телемедицинского пространства, определение основных направлений развития телемедицины.
Предметом деятельности Межведомственного комитета «Российская телемедицина» являются: анализ процессов развития телемедицины и определение приоритетных направлений разработок; организация экспертизы концепции, программ и проектов; координация деятельности в области создания телекоммуникационной сети Российской Федерации, обеспечивающей решение вопросов телеконсультационной помощи (в том числе в чрезвычайных ситуациях) и дистанционного обучения; организация работ по подготовке и рассмотрению нормативных и правовых документов в области телемедицины, а также организационно-методических документов по проведению дистанционного обучения (повышения квалификации); рассмотрение вопросов и подготовка предложений по совершенствованию защиты информации и сохранению конфиденциальности медицинских данных при проведении телеконсультаций; организация очных и заочных (дистанционных) научно-технических семинаров и учебных курсов для руководителей и персонала телекоммуникационных служб; осуществление сотрудничества с международными организациями в области телемедицины; участие в международных и российских конференциях, симпозиумах и выставках.
В своей деятельности Межведомственный комитет «Российская телемедицина» имеет право привлекать специалистов для участия в работе по различным проблемам телемедицины. Согласно результатам предварительных переговоров интерес к участию в работе Межведомственного комитета «Российская телемедицина» проявили МПС России, «Росавиакосмос» и МЧС России. Прорабатываются вопросы участия Минобразования России, Министерства промышленности, науки и технологий Российской Федерации, других министерств и организаций. Решающим фактором успешного широкомасштабного внедрения телемедицинских систем должна стать Федеральная целевая программа «Электронная Россия на 2002-2010 годы».
Мероприятиями программы предусмотрено создание правового поля для развития информационнокоммуникационных технологий (ИКТ), включающего электронную подпись, электронный документ, защиту персональных данных и др., что позволит решить многие телемедицинские проблемы и создать технологии на юридически законном основании. Кроме того, программой предусмотрено развитие инфраструктуры информатизации. К 2010 году планируется создать 200 тыс. узлов доступа бюджетных организаций, в том числе лечебно-профилактических учреждений,
к телекоммуникационным сетям. В результате появится база для внедрения телемедицинских технологий. Деятельность
Межведомственного комитета «Российская телемедицина» будет направлена на координацию действий в этом направлении. В настоящее время прорабатывается вопрос о создании автономной некоммерческой организации «Телемедицина России», которая станет исполнительным органом комитета [7, 8, 9].
Совершенно понятно, что развитие телемедицины требует больших усилий, финансовых вложений и серьезных организационных мероприятий.
Стоимость оборудования для телемедицинских пунктов, стоимость прокладки и аренды каналов связи, стоимость работы по адаптации лечебно-диагностического процесса к использованию телемедицинских технологий действительно могут показаться высокими. Это расходные части проекта.
К доходным частям можно отнести экономию затрат на транспорт и зарплату врачей за счет сокращения времени переездов, затрат на поездки больных и их родственников. Кроме того, сюда же относится экономия от раннего диагностирования. Простые расчеты показывают, что эффективность телемедицины повышается с увеличением числа пациентов клинических центров.
Однако на сегодня нет единого подхода по вопросам оплаты телемедицинских консультаций и диагностических процедур. Как только технология оплаты услуг телемедицины станет упорядоченной, многие телемедицинские проекты станут рентабельными.
В Японии несколько сотен национальных госпиталей четыре года назад были объединены в сеть. В нашей же стране реальное состояние дел таково, что существует целый ряд проектов по внедрению телемедицинских технологий.
Большинство проектов телемедицинских сетей развиваются и функционируют автономно, независимо друг от друга. Они базируются в основном на энтузиазме отдельных людей - лидеров этих проектов и подчас не имеют достаточного финансирования. В итоге используются несовместимые технологии, протоколы передачи информации, стандарты оформления данных.
Некоторые амбициозные телемедицинские проекты, которые должны были стать массовыми, с течением времени вырождаются в способ организации поездок богатых «новых русских» к врачам на Запад. Это, вероятно, тоже хороший бизнес, но только собственно телемедицинские технологии здесь ни при чем.
С января 1995 года на территории Ульяновской области функционирует Глобальная Информационная Вычислительная Сеть территориального Фонда обязательного медицинского страхования. Развиваются медицинские сети и в других регионах. В Пензенской области приказом Управления здравоохранения формируется областная медицинская сеть передачи данных, которая объединит недорогой надежной связью все медицинские учреждения города и области.
Аналогичные работы ведутся в Самарской области. В Нижегородской области телемедицина получила развитие в 1997 году, когда было заключено соглашение о сотрудничестве между Нижегородской областной клинической больницей им. Н.А. Семашко и фондом «Телемедицина», положившее начало работам по созданию регионального центра телемедицины на базе областной больницы и экспериментального участка телемедицинской системы на территории области.
В настоящее время в Нижегородском НИИ гигиены и проф-патологии ведутся исследования по теледерматологии и вопросам качественной передачи медицинских видеоизображений. В Областной детской клинической больнице внедряются телепедиатрия, телерадиология. Определённые шаги по внедрению телемедицины сделаны в НИИ детской гастроэнтерологии, медсанчасти г. Сарова, ряде центральных районных больниц, и список медицинских учреждений, проявляющих интерес к телемедицине, постоянно расширяется [10].
В Алтайском крае создана действующая телемедицинская сеть. С 1998 года были организованы отсроченные телеконсультации с передачей ультразвуковых и магнитнорезонансных изображений в современном международном стандарте Э1СОМ 3.0. В настоящее время в телемедицинскую сеть края входят: телеконсультационные пункты Локтевской ЦРБ (цитоморфология) и МСЧ ОАО «Алтай-кокс» г. Заринска (УЗИ, МРТ), телеконсультационные центры Алтайского онкоцентра (цитоморфология) и Алтайского диагностического центра (УЗИ, КТ), региональный центр телемедицинского сервиса НП «МКТ». В этих медучреждениях установлена разработанная региональная система телемедицины, которая включает автоматизированные рабочие места (АРМ) консультантов, консультируемых и серверную часть. Осуществляются консультации с московскими НИИ: по телепатологии в МНИОИ им. Герцена, по телепедиатрии в МНИИПиДХ и др.
В Воронежской области действует телемедицинская связь по цифровому каналу связи, установленная между Областной клинической больницей и районными территориальными медицинскими объединениями. Проведен эксперимент по обмену данными (консультации, лекции) с Институтом педиатрии и детской хирургии по спутниковому каналу связи в режиме комбинированного доступа, разработанного российской фирмой «ВебМедиа Сервисез».
Оренбургский областной телемедицинский центр, организованный в 2001 г., проводит телеконсультации детей и взрослых в режиме видеоконференций с федеральными клиническими научными учреждениями и создает внутри-территориальную телемедицинскую сеть для помощи врачам области в решении диагностических и лечебных вопросов. Одновременно решаются и задачи дистанционного повышения квалификации врачей.
Таким образом, проведенный обзор литературы о возможностях использования телекоммуникационных технологий в системе здравоохранения позволяет сделать следующие выводы:
1. Улучшение информационного обеспечения врача влечет за собой значительное повышение эффективности его работы.
2. Все большее значение в информационном обеспечении врача приобретает информация в электронном виде.
3. Телекоммуникационный доступ к электронной информации в настоящий момент является наиболее привлекательным. Особую актуальность он приобретает для сельских, географически удаленных и труднодоступных местностей.
4. Благодаря дистанционному обучению непрерывное последипломное образование медицинских работников приобретает новый качественный уровень и имеет широчайшие возможности и перспективы.
5. В отличие от глобальных задач международной компьютерной сети Интернет решение задач практического здравоохранения эффективно осуществлять на базе региональных компьютерных сетей и информационных ресурсов.
6. Несмотря на экономическую нестабильность, отечественное здравоохранение все шире начинает использовать возможности Интернет и региональных сетей передачи данных.
Среди нескольких десятков крупных отечественных телемедицинских проектов реально работающих, используемых для лечебных или диагностических целей - единицы, хотя во многие из них были вложены значительные средства, проложены скоростные каналы связи, закуплено дорогостоящее оборудование.
По-видимому, причиной неудач большинства телемедицинских проектов является то, что в их основе либо энтузиазм их лидеров, угасающий со временем, либо то, что главной целью их создателей было желание заработать на этапе создания этих систем, а не на этапе эксплуатации.
По мнению автора, успех телемедицинских проектов должен основываться на их рентабельности и прибыльности именно в ходе эксплуатации, то есть в реально лечебнодиагностической работе. Именно такие проекты и представляют интерес как для широкого круга инвесторов, так и для их операторов, имеющих в этом случае серьезный стимул к сохранению и развитию систем и сервисов. ^
ЛИТЕРАТУРА
1. Field M.J. Telemedicine: a guide to assessing telecommunications in health care. Washington, DC: National Academy Pr. 2006.
2. Bashshur R.L. On the definition and evaluation of telemedicine. Telemed J 2005. 1. Р. 19-30.
3. Grigsby J., Kaehny M.M., Schlenker R.E., Shaughnessy P.W., Beale S.K. Telemedicine: literature review and analytic framework. Denver: Center for Health Policy Research. 2003.
4. Office of Technology Assessment, U.S. Congress. Bringing health care online. Washington, DC: US Gov Pr Office. 2004.
5. Perednia D.A., Allen A. Telemedicine technology and clinical applications. JAMA 2006. № 273. Р. 483-488.
6. Physician Payment Review Commission Annual Report to Congress. Washington, DC: PPRC. 1995.
7. Медведев Д.А. Речь на Всемирном конгрессе в Давосе.
8. Шевченко Ю.Л. О создании Координационного Совета Минздрава России по телемедицине. Приказ от 20.12.2000 № 444 //Здравоохранение. 2001. № 3. С. 105-111 .
9. Фролов С.В., Фролова М.С. Тенденции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации// Вестник ТГТУ. 2005. Т. 11. № 2А. С. 328-340.
10. Камаев И.А., Леванов В.М., Сергеев Д.В. Телемедицина.
