CC BY
36
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕХНОЛОГИИ
УДК 616-079.89-091.8
Ю.П. Грибунов, ЮЛ. Перов, А.Г. Ластовецкий, Р.И. Пташинский, Л.С. Ходасевич, О.Ю. Голованова
ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКАЯ ТЕЛЕДИАГНОСТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ БИОПСИЙ
Интраоперациониые биопсии (ИБ), называемые ещё срочными гистологическими исследованиями, иди экспресс-биопсиями, широко используются в онкологии для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства у больных на операционном столе. Этот вид гистологического исследования является одним из наиболее сложных и ответственных. Он требует не только высокого уровня квалификации врача-патологоанатома, но и быстрого качественного приготовления замороженных срезов (ЗС). В связи с централизацией патолого-анатомической службы и потерей некоторыми лечебно-профилактическими учреждениями собственных латолого-анатомичес-ких отделений (ПАО) далеко не в каждом из них возможно проведение такого рода исследований. В случае же необходимости приходится либо вызывать патологоанатома и лаборанта-гистолога в предоперационную, оснастив при этом ее необходимой техникой для изготовления и исследования ЗС, либо отправлять ИБ в ПАО с курьером, ожидая результатов морфологического исследования у телефона.
И в первом, и во втором варианте организации гистологического исследования ИБ имеются свои недостатки. В одном случае врач-патологоанатом, выполняющий срочное исследование, лишен консультативной поддержки коллег, а во втором - сроки исследования могут превысить нормативные 10-15 мин, что в свою очередь способно неблагоприятно сказаться на исходе оперативного вмешательства. Всех вышеперечисленных недостатков лишена патолого-анатомическая теледиагностика (ТД) ИБ, как один из вариантов телепатологии (ТП).
Согласно R. Weinstein и соавт. [12], ТП называется дистанционный анализ патологических процессов, при котором их изображения рассматриваются на мониторе компьютера, а не в окуляре оптического микроскопа. Эти видеоизображения могут использоваться для постановки морфологического диагноза, его уточнения, контроля качества, проверки знаний и других целей [3,4,5,9]. Главное преимущество ТП - оперативная возможность востребовать профессиональный опыт наиболее квалифицированных патологов различного профиля, независимо от того, где они находятся. При
этом изображение получают с помощью цифровых видеокамер или фотоаппарата микроскопа и передают по линиям связи. Это дает основание рассматривать ТП как новый метод морфологического исследования, который позволяет существенным образом улучшить качество диагностики операционного и биопсийного материала, особенно в онкопатологии [3,4,8].
Дня исследования ИБ обычно используют так называемую видеомикроскопию -динамическую ТП в реальном масштабе времени (в режиме юп-Нпе»), которая адекватна традиционной микроскопии X [1,6,7,10,15]. Вместе с тем, этот метод морфологической диагностики ещё не нашел в России широкого распространения. В связи с этим целью настоящей работы явился анализ результатов патолого-анатомической ГД ИБ, выполненных в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Материал и методы
В течение 2001-2002 гг. в ПАО ЦКБ было выполнено 253 гистологических исследований ИБ с использованием ТД в режиме
«on-Нпе». Среди пациентов, у которых выполнялись ИБ, преобладали лица старте 50 лет (56,1%) и женщины (84,2%). Все исследования проводились в связи с предполагаемой онкологической патологией, которая составила в данном материале 54,1%. Объектом исследования явились: молочная железа - в 90 наблюдениях (35,6%), щитовидная железа - в 55 (21,7%), яичник -в 44 (17,4%), легкое - в 20 (7,9%), желудок - в 19 (7,5%), прочие органы - в 25 (9,9%). В число последних входили лимфатические узлы в 16 случаях, матка - в 5, толстая кишка - в 2, червеобразный отросток - в I, предстательная железа - в 1. Биопсийный материал, исследованный с помощью ТД, по характеру патологического процесса был разбит на 4 группы: неопухолевая патология, опухолеподобные образования, доброкачественные опухоли и злокачественные новообразования. Характеристика материала представлена в таблице.
Изготовление ЗС и парафиновых срезов (ПС) для ТД не имело каких-либо отличий от общепринятого в нашем ПАО,
Характеристика интраоперационных биопсий
Ns п/п Объект исследования Неопухолевая патология Опухолеподобные образования Доброкачественные опухоли Злокачественные опухоли Всего
абс. %
1 Молочная железа 3 33 43 11 90 35,6
2 Щитовидная железа 3 32 17 3 55 21,7
3 Яичник 11 12 19 2 44 17,4
4 Легкое 6 1 3 10 20 7,9
5 Желудок 14 • 1 4 19 7,5
е Прочие органы 9 1 8 7 25 9,9
Итого: абс. 46 79 91 37 253 100
% 18,2 31,2 36,0 14,6 100
чп
ЗС окрашивали гематоксилином и эозином, а также Суданом. Для окраски ПС помимо гематоксилина и эозина использовали и другие методики, необходимые для постановки диагноза: фосфорно-вольфрамовый гематоксилин, пикрофуксин, фукселин, ор-сеин, ШИК-реакцию. При необходимости использования иммуногистохимии для дифференциальной диагностики применяли набор реактивов фирмы Shandon для ави-дин-биотинового метода. Список первых антител включал: Actin, B-Cell (CD20), B-Cell (CD45RA), Melanoma, Neuron Specific Enolase (NSE), S-100, T-Cell (CD45RO), T-Cell (CD43), Vimentin, FactorYlII, Epithelial Membrane Antigen (EMA), leukocyte Common Antigen (LCA -CD45).
Для оцифровки и передачи видеоизображения ЗС гистологическая лаборатория в операционном блоке ЦКБ была оснащена необходимым комплектом оборудования, который включал: микроскоп «Axio-lab», компьютер «Celeron» с оперативной памятью 96 MB, видеокарту «Matrox-Millenium J-200», монитор 17 дюймов по диагонали, цифровую видеокамеру «Analog Color CCD Camera MC 3249R». Оцифрованное видеоизображение передавалось с видеокамеры на компьютер, который в свою очередь по волоконно-оптической линии связи передавал его в реальном времени на теледиагностический комплекс (ТДК) фирмы Cari Zeiss» в ПАО ЦКБ. ТДК включал: монитор 21 дюйм по диагонали, процессор «Pentium II 400 MHz» с оперативной памятью 128 MB, видеоконтроллер «Millenium И 4 Mb», моторизованный микроскоп «Axioplan-2 Mot» фирмы «Carl Zeiss». Между передающей станцией в лаборатории операционного блока и ПАО имелась также прямая непо-
средственная голосовая связь. Благодаря локальной вычислительной сети ПАО, ТДК позволял и внутри отделения проводить телеконсилиум с участием всех врачей в режиме "оп-Ипе". ТДК являлся не только принимающей, но и передающей станцией: так, при необходимости внешней консультации видеоизображение из ПАО по волоконно-оптическим линиям связи передавалось на принимающую станцию в Московском на-учно-исследовательском институте онкологии им. ПАГерцена.
Всего было исследовано 90 случаев ИБ молочной железы. Показанием к секторальной мастэкгомии явилось наличие у больных в молочной железе узла, связанного с патологией неопухолевой природы (очаговый гиалиноз, мастит) - в 3 наблюдениях, дисгормональной диошией (пролиферативная и непролифера-тивная мастопатии) - в 33, доброкачественной опухолью (фиброаденома) - в 43, злокачественным новообразованием (протоковый, дсшьковый рак, скирр) - в 11. Патолого-анатомический диагноз при ТД по ЗС во всех группах наблюдений соответствовал диагнозу, основанному на традиционной микроскопии, в 100%. При последующей обычной микроскопии по ПС диагноз был изменен только в 3 случаях, Причинами изменения диагноза явились гипердиагностика фиброаденомы у 2 больных и гиалиноза у 1; гиподиагностика фиброзно-кистозной мастопатии - у 2 пациенток и гиалиноза - у I.
ИБ яичников проводилась у 44 пациенток Она выполнялась во время лапароскопических или полостных операций на органах полости таза. Показаниями к взятию биопсии явились: неопухолевая патология (офорит, апоплексия) - в 11 случаях, опухслеподобные изменения (серозная, эндометриоидная, дер-
моидная, лютеиновая кисты) - в 12, доброкачественные опухоли (серозная цистаденома, фиброма, текома, лейомиома, поверхностная папиллома) - в 19, злокачественные новообразования (папиллярная аденокарцинома, метастаз слизистого рака) - в 2. Гистологическое заключение при ТД по ЗС во всех группах наблюдений также соответствовало диагнозу, основанному на традиционной микроскопии. При исследовании ПС патолого-анатомический диагноз был изменен в 5 случаях. Причинами изменения диагноза послужили: гипердиагностика серозной ци стаде -номы у 3 больных, эщометриоза - у 2; ги-подиагностика офорита - в 1 случае, эндо-метриоза - в 2, фибромы - в 2.
Исследования ИБ щитовидной железы были проведены в 55 случаях. Показанием к тиреоидэктомии явилось наличие у больных в щитовидной железе узлов, в основе возникновения которых лежали: неопухолевая патология (аутоиммунный тиреоидит) - в 3 наблюдениях, опухолеподобные образования (узловатый зоб) - в 32, доброкачественные опухоли (фолликулярная аденома) - в 17, злокачественные новообразования (фолликулярный и папиллярный рак) - в 3. Пато-лого-анатомический диагноз при ТД во всех группах наблюдений соответствовал диагнозу, основанному на обычной микроскопии ЗС. При исследовании ПС диагноз был изменен только в 6 случаях. Причинами изменения диагноза явились; гипердиагностика фолликулярной аденомы у 3 больных и ги-подиагностика ее у 2 пациентов, гипердиагностика аутоиммунного тиреоидита в 1 случае и гиподиагностика ею - в 2, гипердиагностика узловатого зоба в 2 наблюдениях и его гиподиагностика - в 1, а также гиподи-
агностика фолликулярного рака у 1 больного.
ИБ легкого проводилась у 20 больных. Она выполнялась во время торакотомии по поводу опухолевидного образования в легких Причинами взятия биопсии легкого во время операции явились: неопухолевая патология (туберкулома, очаговый пневмосклероз) в 6 случаях, огтухолсподобное образование (воспалительная псеадоопухоль) - в I, доброкачественные опухоли (фиброма) - в 3, злокачественные новообразования (плоскоклеточный неороговевающий рак, овсяноклеточный рак, мезотелиома плевры, метастазы лейомио-саркомы и аденокарциномы, бронхоальвео-лярная аденокарцинома) - в 10. Гистологическое заключение при ТД по ЗС во всех группах наблюдений соответствовало диагнозу, основанному на традиционной микроскопии. При исследовании ПС диагноз также был подтвержден во всех случаях. Однако при гистологическом исследовании злокачественных новообразований в 3 наблюдениях был уточнен гистогенез. В частности, вместо аденокарциномы был выставлен же-лезисто-плоскоклеточный рак, вместо недифференцированного рака - овсяноклеточный рак и вместо метастаза злокачественного новообразования - метастаз лейо-миосаркомы.
ИБ желудка была проведена в 19 случаях. Показанием к ее проведению явилось наличие у больных опухолевидного образования в стенке желудка, причиной которого были: аденокарцинома различной степени дифференцировки в 18 наблюдениях и липома серозной оболочки желудка - в 1. Во всех случаях рака в качестве ИБ были представлены края резекции желудка на предмет установления инфильтрирующего роста,
который был выявлен при традиционной микроскопии и ТД по ЗС, а затем подтвержден обычной микроскопией по ПС в 4 случаях.
ИБ прочих органов выполнялись попутно при проведении экстренных и плановых операций органов брюшной полости и малого таза, Показанием к ИБ явилось обнаружение у больных измененных лимфатических узлов или опухолевидных образований, в основе возникновения которых лежали; неопухолевая патология (хронический лимфаденит и реактивная гиперплазия лимфатических узлов) - в 9 наблюдениях, опухолеподобные образования (организующаяся гематома) - в 1, доброкачественные опухоли (фибромиома матки, тубуловорсинчатая аденома кишки) - в 8, злокачественные новообразования (метастазы рака в лимфатические узлы, рак предстательной железы, рак толстой кишки) - в 7, Пато-лого-анатомический диагноз при ТД во всех группах наблюдений соответствовал диагнозу, основанному на традиционной микроскопии X. При обычной микроскроскопии по ПС патолого-анатомический диагноз был изменен только в 4 случаях. Причинами изменения диагноза явились: гипердиагностика рака кишки - у 1 больною, доброкачественных новообразований червеобразного отростка и кожи - у 2, а также гиалиноза лимфатического узла - у 1. Не были диагностированы: склерозирующаяся гемангиома, хронический аппендицит, эпидермальная киста кожи и отсутствие морфологических изменений по 1 случаю.
Таким образом, анализ результатов исследования показал, что ТД по ЗС в режиме «оп-)1пе» не имеет отличий от традиционной микроскопии при исследовании ИБ. Ошибки, допущенные при ТД, повторялись при
традиционной микроскопии по ЗС и наоборот. Сопоставление патолого-анатомичес-ких диагнозов, основанных на ПС, позволило определить точность и ТД и обычной микроскопии по ЗС в ПАО ЦКБ, которая составила 93,3 %. В разных группах патологических процессов точность патолого-анатомической диагностики имела отличия. Так, при неопухолевой патологии она составила 87,0%, при опухолеподобных образованиях - 94,9%, при доброкачественных опухолях - 92,3%, а при злокачественных новообразованиях - 97,3%.
Точность патолого-анатомической ТД в настоящее время, согласно сайту Медицинского центра Питтсбургского университета США, при передаче динамических видеоизображений (в режиме «on-line») составляет 90-96%, при этом степень точности диагностики ЗС методом традиционной микроскопии достигает 97% [2]. Все исследователи, занимавшиеся изучением адекватности ТД при ИБ, указывали на высокую точность данного метода постановки морфологического диагноза, особенно при диагностике злокачественных новообразований (1,6,7,9, 10].
Выводы
1, Видеоизображение при теледиагно-стаке интраолерационных биопсий по замороженным срезам в реальном масштабе времени не имеет отличий от первичной истиной картины на гистологическом срезе, полученном при его оптической микроскопии, и полностью ей адекватно. Вероятность диагностических ошибок при теледиагностике по замороженным срезам во всех случаях не отличается от таковой при экспресс-диагностике с использованием тради-
ционной микроскопии при непосредственной работе с препаратом.
2. Теледиагностика интраоперацион-ных биопсий по замороженным срезам в режиме реального времени наиболее эффективна при исследовании злокачественных новообразований. Ошибки возможны только при исследовании органов и тканей, которые традиционно сложны для диагностики опухолей и при обычной микроскопии.
3. Морфологическую теледиагностику можно проводить даже в отсутствие врача-патологоанатома на месте изготовления гистологического препарата, поскольку установить его на предметный столик микроскопа может квалифицированный лаборант-гистолог.
4. Внедрение дистанционной теледиагностики в режиме реального времени целесообразно проводить в крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, имеющих большой объем срочных интраоперационных исследований, удаленный от латолого-анатомического корпуса операционный блок, собственные сети информационной системы и видеоконферен-цсвязи, телемедицинский и/или вычислительный центр, элементарный опыт персонала в области медицинской информатики.
Библиографический список
I Грибунов ЮЛ. Морфологические и организационные аспекты использования телепатологии в современных условиях: Ав-тореф. дис.... канд. мед. наук / ЮЛ. Грибунов. -М, 2003-- 24 с.
2. Миронов СЛ. Практические вопросы телемедицины / СЛ. Миронов, РА Эльчиян, И£.Емеяин.-и., 2002. - 180 с.
3. Перов ЮЛ. Телепатология в России / ЮЛ. Перов, Л.С. Ходасевич // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере. - Сургут, 2000. -4.1.-С. 57-59.
4. Перов ЮЛ. Проблемы развитая телепатологии в России / ЮЛ. Перов, Л.С. Ходасевич Ц Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере. -Сургут, 2002,-4.1.-С. 11-16.
5. Перов ЮЛ. Телепатология: состояние проблемы и перспективы развития / ЮЛ. Перов, Л.С. Ходасевич // Архив патологии. -2002.-Вып. 5.-С. 3-7.
6 Перов ЮЛ, Некоторые организационные аспекты применения телепатологии в современных условиях / ЮЛ. Перов, ЮЛ. Грибунов, AM. Линкевич // Кремлевская медицина, Клинический вестник. - 2000. - № 4. -С17-19.
7, Применение телепатологии дня удаленной биопсийной диагностики / ЮЛ. Перов, ГА Франк, ЮЛ. Грибунов, Л.С. Ходасевич // Архив патологии. - 2003. - Вып. 6. - С. 32-
36.
а Становление телепатологии в Архангельской региональной телемедицинской сети ¡Л.С. Ходасевич, ВД. Козлов, А£. Мокеев и др. // Архив патологии.-2000. - Вып. 1. - С. 44-46.
9. Kayser К. Teiepathology. Telecommunication Electronic Education and Publication in Pathology / K. Kayser, J. Szymas, R. Weinsten. -Berlin., 1999.- 186 p.
10 Nordrum I. Teiepathology: is there a future? /1. Nordrum jj Teiemed Today. - 1996. -Vol.4. - №2.-P. 24-26,
ll.Telemicroscopy stations for teiepathology based on broadband and ISDN connections / P. Scbwarzmam, J. Scbmid, C. Schnorr et al. //
Arch. Anat. Cytol. Pathol. - 1995. - Vol. 43. - № 4.-P. 209-215.
1 l.WemsteinRS. Prospects for telepatholody / RS. Wemstein // Hum PathoL - 1986 - VoL 17. - P. 433-434.
Yu.P. Gribunov, Yu.L. Perw, A.G. Lastovetskiy, R.I. Ptasbinskiy, L.S. Kbodasevicb, O.Yu. Golovanova
PATHOLOGOANATOMIC TEIEDIAGNOSIS OF INTRAOPERATIVE BIOPSY
Personal experience and analysis of investigations of 253 intraoperative biopsies of frozen sections of mammary and thyroid glands, ovary, lungs, stomach and other organs performed by means of «on-line* teiediagnosis with control traditional microscopy of frozen paraffinic sections was generalized. Complete adequacy of video-image in teiediagnosis, ab-
sence of differences from primary real picture on histological section obtained by traditional microscopy was established Opinion on efficiency of using "on-line" teiediagnosis for oncology was expressed. Diagnostic errors are possible only while investigating organs and tissues which are traditionally complicated for routine microscopy.
Keywords: intraoperative biopsies, frozen sections, «on-line» teiediagnosis, diagnosis.
ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой УД Президента РФ», Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ФГУ «Центральный научно-исследователь-ский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава», ЗАО «Лечебный центр», Сочинским государственный университет туризма и курортного дела Материал поступил в редакцию 7.02.06
УДК 616.831-004.6-091
Т.М. Вабик
ИЗМЕНЕНИЯ МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ ЭПИТЕЛИОЦИТОВ СОСУДИСТЫХ СПЛЕТЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЧЕЛОВЕКА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
Церебральный атеросклероз - наиболее частая причина ишемического повреждения барьерной системы головного мозга человека [3, 8]. Эпителий сосудистых сплетений головного мозга является важнейшим элементом гематоликворного барьера, обеспечивая, наряду с фильтрацией, активный транспорт компонентов плазмы крови в спинномозговую жидкость и секретируя в неё ряд веществ [13-15]. До настоящего времени у человека сосудистые сплетения остаются одной из наименее изученных структур мозга [7], отставание исследований их
морфофункциональной организации от широкомасштабных разработок по физиологии и биохимии спинномозговой жидкости приводит к недостаточному пониманию механизмов функционирования гематоликворного барьера в норме и при патологии.
Цель данного исследования - изучение изменений морфометрических параметров эпителиоцитов ворсинок сосудистых сплетений бокового, III и IV желудочков головного мозга человека при атеросклерозе пре-церебралъных артерий.
