ТЕХНОЛОГИИ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ОМС ПО ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ГОР

ОРГАНИЗАЦИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

© Доронина Л.А., Демьянова Е.В., Полякова О.П., 2022 УДК 614.2-08(470.41)+614.2:368.042

== ТЕХНОЛОГИИ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В СФЕРЕ ОМС = ПО ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ = НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

Людмила Александровна Доронина, канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением КГМА - филиала РМАНПО Минздрава России [420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 36; e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru]

Елена Владимировна Демьянова, зам. гл. врача по клинико-экспертной работе ГАУЗ «Республиканская клиническая

больница МЗ РТ» [420138 г. Казань, ул. Оренбургский тракт, 138; e-mail: E.Demyanova@tatar.ru]

Ольга Петровна Полякова, начальник отдела контроля качества медицинской помощи управления организации контроля

качества медицинской помощи ТФОМС Республики Татарстан [420097 г. Казань, ул. Ветеринарная, 6;

e-mail: Poliakova.OP@fomsrt.ru]

Реферат. В статье приведен анализ эффективности различных технологий контроля качества и доступности медицинской помощи в сфере ОМС на территории Республики Татарстан. Отражены позитивные тенденции применения отдельных технологий контроля, позволяющие объективизировать экспертные оценки. Проанализированы причины недостаточной эффективности контроля, сформулированы основные перспективы организации контроля, в том числе с использованием информационных технологий.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, технологии контроля, экспертиза качества медицинской помощи, медико-экономическая экспертиза.

== TECHNOLOGIES OF EXPERT ACTIVITY IN THE FIELD OF CHI

TO ASSESS THE QUALITY AND AVAILABILITY OF MEDICAL CARE = IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN

Lyudmila A. Doronina, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health, Economics and Health Management of the KSMA - branch of the RMACPE of the Ministry of Health of the Russian Federation [420012 Kazan, Butlerova str., 36; e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru]

Elena V. Demyanova, Deputy Chief Physician for Clinical and Expert Work of the SAHI Republican Clinical Hospital [420138 Kazan, Orenburgsky tract, 138; e-mail: E.Demyanova@tatar.ru]

Olga P. Polyakova, Head of the Department of Quality Control of Medical Care of the Authority of the Organization of Quality Control of Medical Care of the TFCMI of the Republic of Tatarstan [420097 Kazan, Veterinarnaya str., 6; e-mail: Poliakova.OP@fomsrt.ru]

Abstract. The article provides an analysis of the effectiveness of various technologies for quality control and availability of medical care in the field of CHI in the Republic of Tatarstan. Positive trends in the use of certain control technologies that allow objectifying expert assessments have been reflected. The reasons for the insufficient effectiveness of control have been analyzed. The main prospects for the organization of control, including with the use of information technologies have been formulated.

Key words: quality of medical care, control technologies, evaluation of the quality of medical care, medical and economic evaluation.

Согласно федеральному законодательству качество медицинской помощи характеризуется как совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата [4].

Порядок контроля в сфере ОМС регламентирует оценивать качество медицинской помощи (КМП) путем оценки соответствия оказанной медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи [6]. Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) должна проводиться на основании критериев оценки ее каче-

ства, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н [5].

ЭКМП проводится экспертом качества, включенным в территориальный реестр экспертов.

При проведении медико-экономической экспертизы (МЭЭ) оценивается соответствие объема, сроков и условий предоставления медицинской помощи, которые предъявлены в реестре счетов на оплату, записям в медицинской и иной отчетно-учетной документации медицинской организации. Проводит МЭЭ специалист-эксперт страховой компании или территориального фонда.

ЭКМП проводится по отдельному случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу по основному заболеванию, по которому осуществлена оплата медицинской помощи. А если у пациента 5-6 сопутствующих заболеваний? Конечно, можно провести и оценку оказанной медицинской помощи при сопутствующих заболеваниях, но это затратно и невыгодно страховой медицинской организации, поскольку ЭКМП оплачивается эксперту качества по гражданско-правовому договору.

Использование критериев оценки КМП, безусловно, объективизировало экспертные оценки, поскольку они имеют высокий уровень убедительности и достоверности. Объективность экспертных оценок является принципиально важной и настраивает медицинских работников на обязательность устранения нарушений путем улучшения лечебно-диагностического процесса.

В пирамиде доказательств качества мнения экспертов расположены у ее основания, они свидетельствуют о субъективности оценок, поскольку зависят

от квалификации специалиста (рисунок). Экспертные мнения, основанные на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ), метаобзо-ров, системного анализа, являются убедительными и находятся на вершине пирамиды доказательств.

Еще до внедрения критериев оценки КМП, утвержденных Минздравом России, с 2012 г. ТФОМС Республики Татарстан внедрил 17 индикаторов качества при 6 социально приоритетных заболеваниях (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, пневмония, острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения). Мотивация внедрения индикаторов при оценке КМП была единственной, сформулированной Э. Демингом: «Нельзя оценить то, что невозможно измерить» [1].

Цель внедрения индикаторов качества - улучшить качественный анализ медицинской помощи путем внедрения объективных оценок КМП и оперативного устранения дефектов, снизить количество претензий медицинских организаций по результатам контроля.

За период 2012-2014 гг. использование индикаторов качества возросло в 2 раза по сравнению с исходными показателями, что свидетельствовало об улучшении лечебно-диагностического процесса. Ни на один акт ЭКМП, где в экспертной оценке использованы индикаторы качества, медицинские организации не направляли претензии, что говорило бы о несогласии с результатами эксперти -зы (табл. 1).

Всемирной организацией здравоохранения предложено 9 характеристик качества, которым возможно дать оценку при проведении контроля в сфере ОМС (табл. 2).

РКИ

Систематические обзоры, метаанализ

Аналитические обзоры

Описательные обзоры

Дескриптивные исследования

Мнения экспертов

Исследования на животных, in vitro

Пирамида доказательств

Оценивая в комплексе медицинскую помощь с позиции качества, доступности и удовлетворенности пациентов, мы рассчитали интегральные показатели в разрезе медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС. Эти показатели учитывались при распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями.

Интегрированная оценка формировалась в баллах за период 2014-2016 гг. При этом учитывалась доля дефектов/нарушений, выявленных при проведении экспертизы, показатели удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи, количество обоснованных жалоб на качество и доступность медицинской помощи. Каждый показатель рассчитывался в баллах. По итоговой сумме баллов ранжировались медицинские организации (МО) с высокими и низкими интегрированными показателями качества и доступности медицинской помощи за соответствующий календарный год (табл. 3).

Интегрированные показатели, на наш взгляд, должны учитываться при планировании объемов медицинской помощи, оценке компетенций руководителей медицинских организаций и, с учетом структуры дефектов, профессиональных навыков медицинского персонала.

Необходимо отметить, что установление критериев распределения объемов медицинской помощи между медицинскими организациями нормативными правовыми документами в сфере ОМС не предусмотрено, что является ошибочным, поскольку при

равных возможностях приоритет должен отдаваться медицинской организации, которая может обеспечить надлежащее качество и доступность медицинской помощи.

С 2016 г. в системе ОМС внедрен «институт страховых представителей» трех уровней, из которых третий уровень - это специалисты-эксперты, перед которыми поставлена задача оценивать приверженность пациентов лечению.

В 2018 г. впервые в ТФОМС Республики Татарстан разработана технология оценки приверженности пациента с артериальной гипертензией лечению. Мы проводили оценку приверженности лечению путем проведения телефонного опроса пациентов с артериальной гипертензией на предмет соблюдения рекомендаций по лечению, назначенному лечащим врачом. В качестве опросника за основу взят тест Мо-риски - Грина, адаптированный к данному исследованию [2, 3].

Результаты опроса представлены в табл. 4. Суммарный коэффициент приверженности лечению составил 35,5% при достаточно высоком уровне доверия к врачу - 4,3 балла по 5-балльной системе. Результаты исследования нуждаются в дальнейшем изучении и не должны рассматриваться в «простой» версии: пациент не привержен лечению - виноват лечащий врач. Вероятно, имеет место изменение парадигмы отношений врач - больной. Изучение причин де-мотиваций больных, которые не выполняют рекомендации врачей, поставлено задачей на перспективу.

Таблица 1

Результаты мониторинга отдельных индикаторов качества медицинской помощи при экспертизе качества медицинской помощи в сфере ОМС за 2012-2014 гг.

Наименование индикатора КМП Количество экспертных случаев, абс. числа Целевой показатель, % Фактический показатель, %

2012 2013 2014 2012 2013 2014

Доля больных, перенесших острый инфаркт миокарда, получающих ингибиторы АПФ 290 572 541 100 60 69 70

Доля больных СД I типа, у которых проведено исследование гликозилированного гемоглобина 1 576 6 694 10 034 100 16 25 34

Доля больных персистирующей бронхиальной астмой, получающих базисную терапию ингаляционными кортикостероидами 1482 4217 3225 100 73 83 85

Характеристика качества Информация для оценки

Эффективность ЭКМП

Безопасность ЭКМП

Своевременность ЭКМП, МЭЭ

Способность ответить ожиданиям пациента и удовлетворить его потребности Социологические опросы застрахованных лиц, мониторинг обоснованных жалоб

Стабильность осуществления лечебного процесса и результата ЭКМП

Адекватность ЭКМП

Доступность ЭКМП, МЭЭ

Преемственность и непрерывность ЭКМП

Таблица 2

Оценка характеристик качества медицинской помощи при осуществлении контроля в сфере ОМС

Примечание: Показатели в баллах рассчитываются следующим образом:

1. Доля нарушений по результатам экспертизы 0-5% - 5 баллов; 6-10% - 4 балла; 11-15% - 3 балла; 16-20% - 2 балла; 21-25% - 1 балл; 26% и более - 0 баллов.

2. Количество обоснованных жалоб: 0-1 жалоба - 5 баллов; 2-4 жалобы - 4 балла; 5-7 жалоб - 3 балла; 8 и более жалоб - 0 баллов.

3. Показатель удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи равен или выше установленного территориальной программой госгарантий (в 2014 г. целевой показатель - 51%) - 5 баллов; 50-45% - 4 балла; менее 44-40% - 3 балла; 39-35% и менее - 2 балла; 34-30% - 1 балл; 29% и менее - 0 баллов.

4. Максимальный интегрированный показатель - 15 баллов, средний - 14-10 баллов, ниже среднего - 9-7 баллов, низкий -0-6 баллов.

Таблица 4

Результаты оценки приверженности пациентов с артериальной гипертензией лечению гипотензивными препаратами

Таблица 3

Медицинские организации с низкими интегрированными показателями качества и доступности медицинской помощи в 2014 г.

Медицинская организация Количество экспертиз, абс. числа Доля дефектных случаев Показатель удовлетворенности граждан Количество обоснованных жалоб Интегрированный показатель

% Баллы % Баллы Абс. числа Баллы

ГАУЗ ЦРБ К-го р-на 3 667 27 0 35 2 2 4 6

ГАУЗ Городская поликлиника N г. Набережные Челны 5 522 47 0 51 5 33 0 5

ГАУЗ Городская поликлиника К г. Набережные Челны 5 279 22 1 46 4 18 0 5

ГАУЗ Городская поликлиника N г. Казани 5 796 24 1 42 3 23 0 4

ГАУЗ Городская поликлиника К г. Казани 6390 19 2 34 1 30 0 3

ГАУЗ ДГП N г. Казани 2 660 30 0 40 3 16 0 3

ГАУЗ ЦРБ Н-го района 8 206 47 0 42 3 15 0 3

Вопрос Ответ «да» % Ответ «нет» %

Имеете ли Вы аппарат для измерения АД 178 90,4 19 9,6

Измеряете ли Вы АД ежедневно 111 56,3 86 43,7

Принимаете ли Вы назначенные гипотензивные препараты Из них: 157 79,7 42 20,3

Принимаете ли Вы назначенные препараты ежедневно 112 71,3

Пропускаете ли прием препарата при хорошем самочувствии 60 38,2

Принимаете ли препараты в назначенное время 85 54,1

Всего опрошено 197 человек Суммарный коэффициент приверженности лечению - 35,5%

Еще один важный аспект качества и доступности медицинской помощи видится в оценке дефектов/нарушений в медицинских организациях, которые прошли внешнюю сертификацию по системе менеджмента качества [международный сертификат Европейского фонда качества менеджмента (EFQM) «Признанное совершенство», международный сертификат соответствия ISO 9001, сертифи-

кат о соответствии требованиям Системы добровольной сертификации «Качество и безопасность медицинской деятельности» Федеральной службы Росздравнадзора и др.]. С большой вероятностью можно утверждать, что проведение экспертных мероприятий в учреждениях, прошедших добровольную внешнюю сертификацию, должно быть минимизировано.

Перспективным является ранжирование медицинских организаций по риску дефектов/нарушений в оказании медицинской помощи в зависимости от профиля и ургентности оказания медицинской помощи. Медицинские организации, работающие в режиме оказания неотложной и экстренной помощи 24 ч/7 дней в неделю, априори имеют наиболее высокий риск допущения дефектов/нарушений, что должно анализироваться в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи. Управленческие решения, принятые на уровне самой медицинской организации, должны учитываться при контроле в сфере ОМС, и финансовые санкции применяться не должны.

Отсутствие предупредительного контроля в сфере ОМС, безусловно, является тормозом для развития отношений между СМО и МО по достижению конечной цели - обеспечения надлежащего качества медицинской помощи [7].

Перспективами контроля качества и доступности медицинской помощи, на наш взгляд, являются внедрение автоматизированного контроля критериев КМП. Для этого необходимо внедрение электронных медицинских карт (ЭМК), увеличение информации в реестрах счетов в части выполнения медицинских услуг (критериев качества). Реестр счетов по каждому случаю должен выходить с автоматизированным анализом следования критериям КМП, которые можно ранжировать в разрезе медицинских организаций, профилей медицинской помощи, отдельных социально приоритетных заболеваний. Тогда постепенно отпадет необходимость в экспертах качества, на оплату которых направляются немалые денежные средства.

На этапе медико-экономической экспертизы необходима оценка установленных программой госгарантий фактических объемов медицинской помощи, сроков ожидания медицинской помощи. Для этого также необходимо функционирование ЭМК, из которых информация формируется в реестр счетов.

Экспертная работа по оценке доступности и качества медицинской помощи в сфере ОМС постоянно изменяется. За период 2010-2021 гг. было утверждено три Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Больших изменений в Порядке контроля не отмечено, причем третий Порядок контроля был утвержден приказом Минздрава России, а два предыдущих - Федеральным фондом ОМС.

Вместе с тем Порядок контроля позволяет внедрять различные технологии экспертизы, что зависит от уровня компетентности специалистов территориальных фондов ОМС, которые обеспечивают организационно-методическое сопровождение экспертной работы на уровне субъекта РФ.

1. Адлер, Ю. Учение Деминга и его судьба / Ю. Адлер, В. Шпер // Стандарты и качество. - 2015. - № 6. - С. 16-37.

2. Бурыкин, И.М. Индикативная оценка качества фармакотерапии и медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями / И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева, Р.Х. Хафизьянова. - Казань: Медицина, 2016. - С. 34.

3. Доронина, Л.А. Оценка качества медицинской помощи пациентов с артериальной гипертензией и приверженности их к лечению / Л.А. Доронина, И.Ю. Панова // Практическая медицина. - 2018. - Т. 16, № 9. - С. 102-106.

4. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ. - URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_121895/

5. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н // Российская газета. - 2017. -20 мая. - С. 11.

6. Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения: приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231 н // Российская газета. - 2021. -23 мая. - С. 9.

7. Сергеев, Ю.Д. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи / Ю.Д. Сергеев, С.В. Ерофеев // Медицинское право. - 2014. -№ 6 (58). - С. 3-8.

References

1. Adler, Yu. Uchenie Deminga i ego sud'ba / Yu. Adler, V. Shper // Standarty i kachestvo. - 2015. - № 6. - S. 16-37.

2. Burykin, I.M. Indikativnaya ocenka kachestva farmakoterapii i medicinskoi pomoschi bol'nym s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami / I.M. Burykin, G.N. Aleeva, R.H. Hafi-z'yanova. - Kazan': Medicina, 2016. - S. 34.

3. Doronina, L.A. Ocenka kachestva medicinskoi pomoschi pacientov s arterial'noi gipertenziei i priverzhennosti ih k lecheniyu / L.A. Doronina, I.Yu. Panova // Prakticheskaya medicina. - 2018. - T. 16, № 9. - S. 102-106.

4. Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federacii: Federal'nyi zakon Rossiiskoi Federacii ot 21.11.2011 № 323-FZ. - URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_121895/

5. Ob utverzhdenii kriteriev ocenki kachestva medicinskoi pomoschi: prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 10.05.2017 № 203n // Rossiiskaya gazeta. - 2017. -20 maya. - S. 11.

6. Ob utverzhdenii Poryadka provedeniya kontrolya ob'emov, srokov, kachestva i uslovii predostavleniya medicinskoi pomoschi po obyazatel'nomu strahovaniyu zastrahovannym licam, a takzhe ee finansovogo obespecheniya: prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 19.03.2021 № 231n // Rossiiskaya gazeta. - 2021. - 23 maya. - S. 9.

7. Sergeev, Yu.D. Ekspertno-pravovye aspekty nenad I ezha-schego okazaniya medicinskoi pomoschi / Yu.D. Sergeev, S.V. Erofeev // Medicinskoe pravo. - 2014. - № 6 (58). -S. 3-8.