CC BY
28^ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ^ДРАВ ОХ Р АН Е Н И Я
© Бакирова Э.А., Берсенева Е.А., Китаева Э.А., Доронина Л.А.,, 2020 УДК 616-082(1-22):005.6
СОВРЕМЕННЫЕ ЭКСПЕРТНЫЕ И ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ СЕЛЬСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Эльза Альбертовна Бакирова, канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник центра высшего и дополнительного профессионального образования ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» [105064 г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр. 1; тел.: (495)917-48-86; e-mail: bealuk80@mail.ru; ORCID ID0000-0002-8221-9110]
Евгения Александровна Берсенева, д-р мед.наук, руководитель центра высшего и дополнительного профессионального
образования ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко»
[тел.: (495)917-48-86; e-mail: eaberseneva@gmail.com; ORCID ID0000-0003-3481-6190]
Эндже Альбертовна Китаева, канд. мед. наук, ассистент кафедры общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский
государственный медицинский университет» Минздрава России [420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49;
тел.: (843)612-21-63; e-mail: kitaevaenge@mail.ru; ORCID 0000-0003-2147-9025]
Людмила Александровна Доронина, канд. мед. наук, доцент кафедры общественного здоровья, экономики
и управления здравоохранением КГМА - филиала РМАНПО Минздрава России [420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 36;
тел.: (843)291-77-41; e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru; ORCID ID0000-0003-3552-4304]
Реферат. Цель работы - в рамках научной работы оценить качество медицинской помощи в стационарах сельских ЦРБ пациентам с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и разработать предложения по его повышению. Материал и методы. Проведена экспертиза 216 случаев оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом и артериальной гипертензией в стационарах трех сельских ЦРБ на основе критериев качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н. Проведена оценка лечения, рекомендаций, выданных на амбулаторный этап. Результаты. Анализ показал высокую частоту несоответствия критериям качества, особенно при лечении больных, страдающих сахарным диабетом. Установлены дефекты лечения, некорректные рекомендации по диспансерному наблюдению, недостаточная преемственность между стационарным и поликлиническим звеньями. В целях нивелирования негативных тенденций в качестве оказания медицинской помощи представляется необходимым поиск новых форм организации медицинской помощи в амбулаторных условиях, в частности диспансерного наблюдения. Выводы. Результаты исследований свидетельствуют о том, что лица с социально приоритетными заболеваниями достигают улучшения при лечении в стационаре, но поскольку преемственность между стационарным и амбулаторным этапами низкая, клинический эффект носит кратковременный характер. Принимая во внимание вклад неинфекционных заболеваний в структуру причин смертности населения, парадигма организации медицинской помощи пациентам с социально приоритетными заболеваниями в сельской местности необходимо строить на принципах пожизненного активного наблюдения пациентов, мониторинга эффективности базисной терапии и своевременной ее коррекции. В целях повышения качества диспансерного наблюдения необходимо внедрить современные информационные технологии в системе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ). Назрела потребность создания информационного ресурса с формированием «истории обращения за медицинской помощью», включая стационарный и амбулаторный этапы. Неотъемлемой частью мониторинга, особенно в части коррекции базисной терапии, является организация дистанционных консультаций врачей-специалистов, оплата которых может осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования. Необходимо повсеместное внедрение критериев качества медицинской помощи (КМП) в практику медицинских организаций в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Для контрольных и надзорных органов оценка соблюдения критериев КМП также должна стать приоритетной. В системе ОМС критерии КМП могут быть интегрированы в реестры счетов и оцениваться в автоматизированном режиме.
Ключевые слова: неинфекционные заболевания, критерии оценки качества медицинской помощи, универсальная электронная медицинская карта.
== MODERN EXPERT AND INFORMATION TECHNOLOGIES -ON GUARD OF RURAL POPULATION HEALTH
Elza A. Bakirova, Candidate of Medical Sciences, senior researcher of the Center for Higher and Additional Professional Education FSBSI N.A. Semashko National Science and Research Institute of Public Health [105064 Moscow, Vorontsovo Pole str., 12/1; tel.: (495)917-48-86; e-mail: bealuk80@mail.ru; ORCID ID0000-0002-8221-9110]
Evgeniya A. Berseneva, Doctor of Medical Sciences, head of the Center for Higher and Additional Professional Education FSBSI N.A. Semashko National Science and Research Institute of Public Health [tel.: (495)917-48-86; e-mail: eaberseneva@gmail.com; ORCID ID0000-0003-3481-6190]
Endzhe A. Kitaeva, Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor of the Department of General Hygiene, FSBOI BO Kazan State Medical University of Ministry of Health of Russia [420012 Kazan, Butlerov str., 49; tel.: (843)612-21-63; e-mail: kitaevaenge@mail.ru; ORCID 0000-0003-2147-9025]
Lyudmila A. Doronina, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Public Health, Economics and Health Management of Kazan State Medical University, Branch of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Health of Russia [420012 Kazan, Butlerov str., 36; tel.: (843)291-77-41; e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru; ORCID ID0000-0003-3552-4304]
Abstract. The purpose of the study is to evaluate the quality of medical care in rural central municipal inpatient hospitals for patients with arterial hypertension and diabetes mellitus and develop proposals to improve it. Material and methods. We examined 216 cases of rendering of medical aid to patients with diabetes and hypertension in the three rural central municipal inpatient hospitals on the basis of the evaluation criteria of quality of care, approved by the order of Ministry of Health of Russia from 10.05.2017 № 203n. The assessment of treatment and recommendations issued for the outpatient stage was carried out. Results. The analysis showed a high frequency of quality criteria non-conformance, especially in the treatment of patients suffering from diabetes. Defects in treatment, incorrect recommendations for outpatient monitoring, and insufficient continuity between the inpatient and outpatient units have been identified. In order to neutralize negative trends in the medical care quality, it is necessary to search for new forms of organization of medical care in outpatient settings and dispensary supervision. Conclusions. The results of research indicate that people with social priority diseases achieve improvement with follow up care treatment, but since the continuity between the inpatient and outpatient stages is low, the clinical effect is short-term. Taking into account the contribution of non-communicable diseases to the structure of death population causes, the framework of organizing medical care for patients with social priority diseases in rural areas should be based on principles of lifelong, active patient observation, monitoring the effectiveness of basic therapy and its timely correction. In order to improve the quality of dispensary observation, it is necessary to introduce modern information technologies in the Unified State Health Information System (USHIS). There is a long-standing need to create an information resource with a formation of «Medical Care History», which would include both inpatient and outpatient stages. An integral part of monitoring, especially in terms of correction of basic therapy, is the organization of remote specialist physicians' consultations, which can be paid for by the Mandatory Medical Insurance (MMI) means. It is necessary to fully implement the Quality Assessment Criteria(QAC) for medical services in the practice of medical organizations within the framework of internal quality control and safety of medical activities. For monitoring and supervisory bodies, the assessment of compliance with the QAC should also become a priority. In the MMI system, the criteria for assessing the QAC can be integrated into accounts registries and evaluated in an automated mode.
Key words: non-communicable diseases, criteria for assessing the quality of medical care, universal electronic medical record.
Неинфекционные заболевания (НИЗ) занимают первое место в структуре причин смертности взрослого населения, в том числе в трудоспособном возрасте [4]. Учитывая важность проблемы, ВОЗ в 2012 г. предложила глобальную систему мониторинга борьбы с основными НИЗ, чтобы снизить преждевременную смертность в трудоспособном возрасте, отсрочить наступление этих заболеваний и нивелировать их влияние на демографическое поведение [3].
Установлено семь основных факторов риска НИЗ
[1]:
• высокое систолическое кровяное давление;
• высокий индекс массы тела (лишний вес);
• диета с высоким содержанием натрия (в частности, пищевой соли);
• диета с низким содержанием фруктов;
• высокий уровень холестерина;
• употребление алкоголя;
• курение.
Вклад факторов риска в возникновение НИЗ - от 30 до 50% [9].
Следует констатировать, что стационарное лечение острых заболеваний и обострения хронических
болезней осуществляется удовлетворительно, но на стадии амбулаторного наблюдения внимания пациентам в сельской местности уделяется недостаточно в силу, прежде всего, кадрового дефицита врачей-специалистов. Это приводит к тому, что многие пациенты, благополучно пережившие острую стадию, затем снижают интенсивность лечения и погибают от сопутствующих болезней: например, причиной смерти многих больных диабетом являются сердечно-сосудистые заболевания, а причиной смерти больных, состоящих под диспансерным наблюдением с артериальной гипертензией, являются инсульты и инфаркты [3, 5, 8].
Оценить качество медицинской помощи (КМП) можно как традиционным способом на основе клинических рекомендаций, так и с использованием критериев КМП, утвержденных приказом МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н [6].
Приводим результаты экспертизы качества медицинской помощи в 216 случаях оказания медицинской помощи: при сахарном диабете I и II типа (56 случаев), артериальной гипертензии (160 случаев) в трех сельских ЦРБ Республики Татарстан.
Наибольшая частота несоответствия качества медицинской помощи критериям наблюдается в случаях госпитализации больных сахарным диабетом (табл. 1).
Установлено, что в сельских ЦРБ не организовано определение важнейшего интегрированного показателя - гликозилированного гемоглобина, без которого невозможно адекватно контролировать саха-роснижающую терапию, ее эффективность и приверженность пациента лечению. Ни одному из пациентов не проведен расчет индивидуального целевого уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует о грубых нарушениях преемственности между стационарным и амбулаторным этапами оказания медицинской помощи.
Аналогичный анализ проведен по соответствию критериям при артериальной гипертензии (табл. 2). Во всех трех медицинских организациях нет соответствия КМП 656 критериям, преимущественно касающимся биохимических анализов (липидограммы
и определения электролитов), а также УЗИ почек и надпочечников для исключения вторичного характера гипертензии.
В каждом седьмом случае (14,3%) имело место невыполнение ЭхоКГ, без использования этого исследования диагностика поражения органа-мишени (сердца) является субъективной.
Экспертный анализ показал, что в анамнезе заболевания не указываются длительность заболевания, базисная терапия, приверженность лечению.
В 52 (32,5%) из 160 случаев оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией отмечены дефекты лечения - некорректное назначение антигипертензивных препаратов в части доз, кратности применения; использование сульфата магния, поляризующей смеси для лечения гипертонического криза, раствора дибазола и реланиума для снижения артериального давления. При лечении гипертонических кризов, сопровождающихся тошнотой, на этапе скорой медицинской помощи и в стационаре приме-
Т а б л и ц а 1
Структура показателей, не отвечающих критериям качества медицинской помощи больным сахарным диабетом
Критерии КМП при сахарном диабете Количество не отвечающих критериям КМП показателей, Доля не отвечающих критериям КМП показателей, %
абс. числа
Определение уровня гликемии в первые сутки не менее 4 раз в сутки,
в последующие дни не менее 1-3 раз в сутки 53 12,6
Определение гликозилированного гемоглобина 55 13,1
Исследование на микроальбуминурию 56 13,3
Определение скорости клубочковой фильтрации 56 13,3
Консультация врача-офтальмолога 31 7,4
Расчет индивидуального целевого уровня гликозилированного гемоглобина и гликемии 56 13,3
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (при диабетическом поражении сосудов) 40 9,5
Биохимический анализ крови общетерапевтический 25 5,9
Оценка вибрационной, тактильной, температурной чувствительности нижних конечностей (при диабетической полинейропатии) 42 10,0
ЭКГ 6 1,6
Итого 420 100
Т а б л и ц а 2
Структура показателей, не отвечающих критериям качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией
Критерии КМП при артериальной гипертензии Количество не отвечающих критериям КМП показателей, абс. числа Доля не отвечающих критериям КМП показателей, %
Биохимический анализ терапевтический, в том числе анализ липидограммы, электролитов (К^а) 150 22,8
ЭхоКГ 94 14,3
СМАД 150 22,8
УЗИ почек, надпочечников 152 23,2
Консультация офтальмолога 80 12,2
Достижение целевого АД при выписке 30 4,6
Итого 656 100
няется церукал как препарат первой линии, а не гипотензивная терапия, которая является патогенетически обоснованной.
Отмечено необоснованное назначение статинов -при нормальных показателях холестерина и без проведения исследований полного липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды).
В большей степени несоответствие КМП требуемым критериям обусловлено пассивностью медицинских организаций (и непосредственно врачей, оказывающих медицинскую помощь) в части их внедрения в практику [1]. Причиной несоответствия КМП критериям ее оценки является также отсутствие внутреннего контроля в части установления конкретных причин невыполнения положений приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н. Вышеуказанный приказ регламентирует применение критериев КМП и в процессе оказания медицинской помощи (п.1.1. приказа), и в целях оценки КМП (п.1.2. приказа).
При проведении экспертизы выполнен анализ выписных эпикризов в части адекватности рекомендаций для лечения на амбулаторном этапе, что призвано обеспечить соблюдение преемственности между стационаром и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. В результате экспертизы установлено, что пациентам с артериальной гипертензией назначены для амбулаторного этапа схемы лечения, которые не применялись в стационаре. В выписном эпикризе не указывалась кратность диспансерного наблюдения, которая регламентирована приказом Минздрава России от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Согласно этому приказу пациент в рамках диспансерного наблюдения должен быть осмотрен участковым врачом-терапевтом не менее 1 раза в год, при наличии медицинских показаний - проконсультирован врачом-кардиологом [2, 7].
В выписном эпикризе также не были указаны мероприятия, необходимые при гипертоническом кризе, кратность диспансерного наблюдения.
Грубым нарушением является отсутствие рекомендаций по целевым значениям гликемии и глико-зилированного гемоглобина на амбулаторном этапе для больных, страдающих сахарным диабетом.
Выводы. Экспертный анализ качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией, сахарным диабетом позволил выявить высокую частоту несоответствия требуемым критериям, что свидетельствует о ненадлежащей организации лечебно-диагностического процесса, нарушениях преемственности между амбулаторным и стационарным звеньями. Таким образом, клинический статус больных является уязвимым, достигнутое в стационаре улучшение является кратковременным. Имеют место дефекты лечения.
С учетом вышеизложенного необходимо использовать современные информационные технологии в целях создания регистров больных с социально
приоритетными заболеваниями, включая констатацию этапов стационарного лечения и амбулаторного наблюдения, в том числе диспансерное наблюдение. При условии полной информации о пациенте возможна организация дистанционных консультаций с врачами-специалистами (кардиологом,эндокринологом) в целях коррекции базисной терапии. Необходимо повсеместное внедрение критериев КМП в практику медицинских организаций. Для контрольных и надзорных органов оценка следования критериям КМП должна стать приоритетной.
Литература
1. Бурыкин, И. М. Индикативная оценка качества фармакотерапии и медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями / И. М. Бурыкин, Г Н. Алеева, Р. Х. Хафизьянова. - Казань: Медицина, 2016. - 34 с.
2. Доронина, Л. А. Оценка качества медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией и приверженности их к лечению / Л. А. Доронина, И. Ю. Панова // Практическая медицина. - 2018. - Т. 16, № 9. - С.102-106.
3. Масленникова, Г. Я. Неинфекционные заболевания как глобальная проблема здравоохранения, роль ВОЗ в ее решении / Г. Я. Масленникова, С. А. Бойцов // Профилактическая медицина. - 2015. - № 18(1). - С.9-13.
4. Неинфекционные заболевания и факторы риска их развития // Профилактика неинфекционных заболеваний. - 2015. - С.7-11.
5. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013 // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 1. - С.54-67.
6. РФ. М-во здравоохранения. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: приказ М-ва здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н // Российская газета. - 2017. - 20 июня. - С.2.
7. РФ. М-во здравоохранения. Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми: приказ М-ва здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 № 173н // Российская газета. - 2019. -19 марта. - С.2.
8. Суслина, З. А. Артериальная гипертония и инсульт: связь и перспективы профилактики / З. А. Суслина, Л. А. Гераскина, Л. Я. Фонякина // Вестник НИИ неврологии. - 2014. - № 4. - С.19-28.
9. Факторы развития неинфекционных заболеваний // Главный врач. - 2013. - № 9. - С.48-49.
References
1. Burykin, I. M. Indikativnaya ocenka kachestva farma-koterapii i medicinskoi pomoschi bol'nym s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami / I. M. Burykin, G. N. Aleeva, R. H. Hafiz'yanova. - Kazan': Medicina, 2016. - 34 s.
2. Doronina, L. A. Ocenka kachestva medicinskoi pomoschi pacientam s arterial'noi gipertenziei i priverzhennosti ih k lecheniyu / L. A. Doronina, I. Yu. Panova // Prakticheskaya medicina. - 2018. - T. 16, № 9. - S.102-106.
3. Maslennikova, G. Ya. Neinfekcionnye zabolevaniya kak global'naya problema zdravoohraneniya, rol' VOZ v ee resh-enii / G. Ya. Maslennikova, S. A. Boicov // Profilakticheskaya medicina. - 2015. - № 18(1). - S.9-13.
4. Neinfekcionnye zabolevaniya i faktory riska ih razvitiya // Profilaktika neinfekcionnyh zabolevanii. - 2015. - S.7-11.
