CC BY
23
УДК 612.33
Л.А. ДОРОНИНА1, Э.А. БАКИРОВА2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им.Н.А. Семашко, г. Москва
Оценка качества медицинской помощи пациентам с социально- приоритетными заболеваниями в сельских ЦРБ на основе критериев оценки качества медицинской помощи
Контактная информация:
Доронина Людмила Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru
Цель работы. Оценить качество медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ХОБЛ в стационарах сельских ЦРБ и преемственность между стационарным и поликлиническим этапами оказания медицинской помощи.
Материал и методы. Проведена экспертиза 263 случаев оказания медицинской помощи в стационаре трех сельских ЦРБ на основе критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 10.05.2017 №203н. Проведена оценка адекватности лечения, рекомендаций, выданных на амбулаторный этап.
Результаты. Анализ показал высокую частоту неисполнения критериев качества, особенно при лечении больных, страдающих сахарным диабетом. Установлены дефекты лечения, некорректные рекомендации по диспансерному наблюдению, недостаточная преемственность между стационарным и поликлиническим звеном.
Заключение (выводы). Результаты исследований свидетельствуют о том, что лица с социально приоритетными заболеваниями подлежат пожизненному наблюдению, которое может осуществляться с применением информационных технологий по принципу дистанционных консультаций. Низкая преемственность стационарного и поликлинического звена приводит к тому, что достигнутый в стационаре хороший клинический эффект является кратковременным. Для повышения качества диспансерного наблюдения необходимо внедрить современные информационные технологии. В единой государственной информационной системе здравоохранения (ЕГИСЗ) необходимо создание ресурса с внесением «истории обращения за медицинской помощью», включая стационарный и амбулаторный этап. Дистанционные консультации врачей-специалистов могут оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования. Условием для внедрения такой практики является создание универсальных электронных медицинских карт в единой государственной информационной системе здравоохранения (ЕГИСЗ).
Ключевые слова: неинфекционные заболевания, критерии оценки качества медицинской помощи, универсальная электронная медицинская карта
(Для цитирования: Доронина Л.А., Бакирова Э.А. Оценка качества медицинской помощи пациентам с социально- приоритетными заболеваниями в сельских ЦРБ на основе критериев оценки качества медицинской помощи. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 2, С. 60-65)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-2-60-65
L.A. DORONINA1, E.A. BAKIROVA2
1 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, Kazan 2National Scientific-research Institute for Public Health named after N.A. Semashko, Moscow
Estimating the quality medical assistance to patients with socially prioritized diseases in rural hospitals of the Central Regional Hospital based on criteria of quality medical assistance
Contact:
Doronina L.A. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Public Health, Economy and Management of Healthcare Address: 36 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russian Federation, tel.: (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru
Objective. To estimate the quality medical assistance to patients with arterial hypertension, diabetes mellitus, and COLD, in rural hospitals of the Central Republic Hospital and the succession between out-patient and in-hospital stages of medical assistance.
Material and methods. Expertise was carried out of 263 cases of in-hospital medical assistance in three rural hospitals of the Central Republic Hospital, based on criteria of quality medical assistance adopted by the order of the Russian Ministry of Healthcare of 10.05.2017 No. 203n. Adequacy of treatment and out-patient recommendations was assessed.
Results. Analysis showed a high frequency of unaccomplished quality criteria, especially for patients with diabetes mellitus. We identified cases of defects in treatment, incorrect recommendations for dispensary observation, and insufficient succession between out-patient and in-hospital institutions.
Conclusion. Research results show that patients with socially prioritized diseases are subject to life-long observation, which can be carried out with information technologies through distant consultations. Low succession between out-patient and in-hospital institutions results in short-term clinical effect after in-hospital treatment. To increase the quality of dispensary observation, modern information technologies should be implemented. Within the unified state informational system of healthcare (USISH), it is necessary to create a resource with a "history of applying for medical assistance", including out-patient and in-hospital stages. Distant consultations of medical specialists may be paid for through obligatory medical insurance. A condition for introducing such practice is creation of universal digital medical records within the unified state informational system of healthcare (USISH).
Key words: noninfectious diseases, criteria of quality medical assistance, universal digital medical record.
(For citation: Doronina L.A., Bakirova E.A. Estimating the quality medical assistance to patients with socially prioritized diseases in rural hospitals of the Central Regional Hospital based on criteria of quality medical assistance. Practical Medicine. 2020. Vol. 18, № 2, P. 60-65)
По мнению экспертов ВОЗ, XXI век является веком «эпидемий» неинфекционных (хронических) заболеваний, начавшихся с конца 80-х годов прошлого столетия. Неинфекционные заболевания (НИЗ) занимают первое место в структуре причин смертности взрослого населения, в том числе в трудоспособном возрасте. ВОЗ определяет НИЗ как незаразные, хронические, обычно медленно прогрессирующие заболевания, которые по своим общим характеристикам, объединяют в четыре группы: сердечно-сосудистые заболевания (инсульты, инфаркты и т. д.), онкологические заболевания (злокачественные новообразования), заболевания органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, астма и проч.) и эндокринные заболевания (сахарный диабет).
Учитывая важность проблемы, ВОЗ в 2012 году предложила глобальную систему мониторинга борьбы с основными нИз, чтобы снизить преждевременную смертность в трудоспособном возрасте, отсрочить наступление этих заболеваний и нивелировать их влияние на демографическое поведение.
Выявлено семь основных факторов риска НИЗ, которые усиливают также и коморбидность, т. е. сочетанность различных НИЗ друг с другом:
• высокое систолическое кровяное давление;
• высокий индекс массы тела (лишний вес);
• диета с высоким содержанием натрия (в частности, пищевой соли);
• диета с низким содержанием фруктов;
• высокий уровень холестерина;
• употребление алкоголя;
• курение.
Сами по себе НИЗ (за исключением инсульта или инфаркта миокарда) почти никогда не приводят к смертельному исходу, но коморбидность способствует этому. Главная опасность нИз заключается не в том, что они вообще существуют, а в том, что смерть от них наступает раньше срока.
Следует констатировать, что стационарное лечение острых заболеваний и обострения хрониче-
ских болезней осуществляется удовлетворительно, но на стадии амбулаторного наблюдения внимание пациентам в сельской местности уделяется недостаточно в силу, прежде всего, кадрового дефицита врачей-специалистов. Это приводит к тому, что многие пациенты, благополучно пережившие острую стадию, затем снижают интенсивность лечения и погибают от сопутствующих болезней, например, причиной смерти многих больных диабетом являются сердечно-сосудистые заболевания. Таким образом, задачей здравоохранения становится пересмотр подхода к пожизненному сопровождению пациентов с НИЗ.
Неблагоприятные демографические тенденции, высокие показатели смертности от НИЗ усиливают требования к оказанию медицинской помощи надлежащего качества. Контроль в сфере ОМС в настоящее время нацелен на выявление нарушений и дефектов в оказании медицинской помощи пациентам с НИЗ, систематизацию дефектов и совместно с органами исполнительной власти в сфере здравоохранения принятие эффективных управленческих решений по нивелированию нарушений.
Порядком контроля в сфере ОМС, который утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 28.02.2019 №36, установлена приоритетность проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее — ЭКМП) при ОНМК, ОИМ, сахарном диабете, ХОБЛ и БА. С 2019 года регламентировано использование критериев оценки КМП, утвержденных приказом МЗ РФ от 10.05.2017 №203н, при проведении ЭКМП в сфере ОМС. Критерии оценки ЭКМП разработаны на основе клинических рекомендаций, имеют высокий уровень доказательности и достоверности, что повышает уровень объективности ЭКМП. Безусловным «плюсом» является бинарность оценки критериев КМП (да/нет), без субъективных суждений эксперта. Кроме этого, преимуществом критериев является отсутствие среди них основных и второстепенных, что также значительно нивелирует субъективизм экспертного мнения.
Таблица 1. Количество экспертных случаев по нозологиям в разрезе анализируемых медицинских организаций
Table 1. Number of expert cases by nosology in the aspect of the analyzed medical institutions
Наименование заболевания ЦРБ-1 ЦРБ-2 ЦРБ-3 ИТОГО
ХОБЛ 19 9 19 47
Артериальная гипертензия 21 63 76 160
Сахарный диабет 29 11 16 56
ИТОГО 69 83 111 263
Приводим результаты экспертизы качества медицинской помощи 263 случая оказания медицинской помощи при ХОБЛ, сахарном диабете 1 и 2 типа, артериальной гипертензии.
Цель экспертизы — выявить основные нарушения в организации лечебно-диагностического процесса в сельских ЦРБ, определить причины нарушений и разработать рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностического процесса и диспансерного наблюдения указанной категории больных в сельских ЦРБ.
Проведена экспертиза 56 случаев оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом, 47 случаев больных ХОБЛ и 160 случаев лечения пациентов с артериальной гипертензией в 3-х ЦРБ Республики Татарстан.
По гендерному признаку экспертные случаи распределились следующим образом — 133 мужчин (50,6%), 130 женщин (49,4%). Доля сельских жителей в исследуемой когорте случаев составила 74%. Лица трудоспособного возраста в структуре анализируемых госпитализаций составили 203 человека (77%), что соответствовало запланированным задачам экспертного анализа.
Случаи оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом оценены с помощью критериев оценки КМП пункта 3.4.3 приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н. Случаи оказания медицинской помощи больным артериальной ги-пертензией оценены с помощью критериев оценки КМП пункта 3.9.4. приказа Минздрава России от 10.05.2017 №203н. Случаи оказания медицинской помощи больным ХОБЛ оценены на основе клинических рекомендаций «Хроническая обструктивная болезнь легких» (2018), размещенных на сайте Минздрава России в разделе «Полезные ресурсы»,
подразделе «Электронный рубрикатор клинических рекомендаций».
Количество экспертных случаев по нозологическим формам и медицинским организациям представлена в таблице 1.
Проанализировав исполнение критериев качества в разрезе нозологических форм заболеваний установлено, что наибольшая частота невыполненных критериев приходится на случаи госпитализации больных с сахарным диабетом.
В результате экспертизы 56 случаев оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом общее количество невыполненных критериев во всех медицинских организациях составило 420.
Из таблицы видно, что в сельских ЦРБ не организовано определение важнейшего интегрированного показателя — гликолизированного гемоглобина, без которого невозможно назначать, контролировать сахароснижающую терапию и приверженность пациента к лечению.
Ни одному из пациентов не проведен расчет индивидуального целевого уровня гликемии и глики-рованного гемоглобина, без которых грубо нарушается преемственность между стационарными и поликлиническим звеном. Отсутствие важнейших исследований в части оценки микроальбуминурии, скорости клубочковой фильтрации может привести к несвоевременной диагностике диабетической нефропатии и, с большой вероятностью, позднему переводу больного на заместительную почечную терапию.
Аналогичный анализ проведен по невыполненным критериям при артериальной гипертензии. По всем трем учреждениям не выполнено 656 критериев. Наибольшее невыполнение отмечено по биохимическим анализам (липидограммы и электроли-
Таблица 2. Частота невыполненных критериев КМП больным артериальной гипертензией, ХОБЛ, сахарным диабетом
Table 2. Frequency of unaccomplished criteria of quality medical assistance to patients with arterial hypertension, COLD, and diabetes mellitus
Артериальная гипертензия ХОБЛ Сахарный диабет
Кол-во критериев КМП, из них Средний показатель невыполненных критериев на 1 экспертный случай Кол-во критериев КМП, из них Кол-во невыполненных критериев на 1 экспертный случай Кол-во критериев КМП, из них Кол-во невыполненных критериев на 1 экспертный случай
12 4,1±1,3 9±3,5 2,5±0,9 15±4,2 7,5±1,5
Таблица 3. Структура невыполненных критериев качества больным сахарным диабетом Table 3. Structure of unaccomplished criteria of quality medical assistance to patients with diabetes mellitus
Наименование критериев оценки КМП при сахарном диабете Количество невыполненных критериев КМП, абс. Удельный вес невыполненных критериев, %
Исследование уровня гликемии в первые сутки не менее 4 раз в сутки, в последующие дни не менее 1-3 раза в сутки 53 12,6
Исследование гликированного гемоглобина 55 13,1
Исследование на микроальбуминурию 56 13,3
Исследование скорости клубочковой фильтрации 56 13,3
Консультация врача офтальмолога 31 7,4
Расчет индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина и гликемии 56 13,3
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (при диабетическом поражении сосудов) 40 9,5
Биохимический анализ крови общетерапевтический 25 5,9
Оценка вибрационной, тактильной, температурной чувствительности нижних конечностей (при диабетической полинейропатии) 42 10,0
ЭКГ 6 1,6
ИТОГО 420 100
тов), УЗИ почек и надпочечников для исключения вторичного характера гипертензии. В каждом седьмом случае (14,3%) имело место невыполнение ЭХО-КГ, без которого диагностика поражения органа-мишени (сердца) является затруднительной.
Экспертный анализ показал, что в анамнезе заболевания не указывается стаж заболевания, базисная терапия, приверженность к ней.
У 52 из 160 (32,5%) случаев оказания медицинской помощи больным артериальной гипертензией отмечены дефекты лечения — некорректное назначение антигипертензивных препаратов в части доз, кратности применения, использования сульфата магния для лечения гипертонического криза, использование поляризующей смеси для лечения
гипертонического криза, использования раствора дибазола и реланиума для снижения повышенного артериального давления. При лечении гипертонических кризов, сопровождающихся тошнотой, на этапе скорой медицинской помощи и в стационаре применяется церукал, как препарат первой линии, а не гипотензивная терапия, которая является патогенетической.
Отмечено необоснованное назначение статинов при нормальных показателях холестерина и отсутствии исследований липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды).
В рекомендациях на амбулаторный этап имело место назначение схем лечения, которые не использовались на этапе стационарного лечения.
Наименование критериев оценки КМП при сахарном диабете Количество невыполненных критериев КМП,абс. Удельный вес невыполненных критериев,%
Б/х анализ терапевтический, в т.ч.
анализ липидограммы, электролитов (К,№) 150 22,8
ЭХО-КГ 94 14,3
СМАД 150 22,8
УЗИ почек, надпочечников 152 23,2
Консультация офтальмолога 80 12,2
Достижение целевого АД при выписке 30 4,6
ИТОГО 656 100
Таблица 4. Структура невыполненных критериев качества больным артериальной гипертензией
Table 4. Structure of unaccomplished criteria of quality medical assistance to patients with arterial hypertension
Таблица 5. Структура невыполненных критериев качества больным ХОБЛ
Table 5. Structure of unaccomplished criteria of quality medical assistance to patients with COLD
Наименование критериев оценки КМП при сахарном диабете Количество невыполненных критериев КМП, абс. Удельный вес невыполненных критериев, %
Исследование ФВД 25 26,8
Пульсоксиметрия 23 24,7
Рентгенография органов грудной клетки 12 13,0
ЭХО-КГ 18 19,3
ЭКГ 15 16,1
ИТОГО 93 100
В выписном эпикризе не указывалась кратность диспансерного наблюдения, которая регламентирована приказом Минздрава России от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми», согласно которому пациент в рамках диспансерного наблюдения должен быть осмотрен участковым врачом-терапевтом не менее 1 раза в год, при наличии медицинских показаний — проконсультирован врачом-кардиологом.
При анализе 47 случаев госпитализаций больных ХОБЛ выявлено 93 невыполненных критерия качества.
Структура невыполненных критериев представлена в таблице 5.
Практически трети больным не проведено исследование функции внешнего дыхания. Несмотря на обеспеченность аппаратами для проведения ФВД, исследования не проводятся, либо проводятся, но отсутствует интерпретация полученных данных, что делает результаты исследований формальными в части практического применения для назначения лекарственных препаратов или коррекции лечения.
Четверти больным не проведена пульсоксиме-трия, что, безусловно, влияет на своевременность проведения кислородотерапии как патогенетически обусловленной. При наличии изменений на ЭКГ (гипертрофия правого предсердия и желудочка) для диагностики легочного сердца необходимым исследованием является эхокардиография, которая проведена 19% больных.
Анализ оказанной медицинской помощи больным ХОБЛ показал, что в МкСб практически во всех случаях имело место отсутствие сведений о частоте обострений, поэтому установленная степень тяжести соответствовала только на период госпитализации в стационар по другим признакам (прежде всего, степени ДН), отсутствовали сведения о базисной терапии и приверженности к ней, наличии индивидуального небулайзера. Дефектами являются назначения поляризующей смеси, реланиума, дексаметазона для купирования обострения. При тяжелых обострениях хОбл назначается внутривенно эуфиллин и дексаметазон, хотя предпочтительным является назначение перорально глюко-кортикоидов коротким курсом-преднизолона в дозе 30 мг на 4-5 дней с последующей быстрой отменой. Выявлены случаи назначения антибактериальных препаратов при отсутствии характерных изменений
на рентгенограмме органов грудной клетки и воспалительных изменений в анализе крови.
Ни в одном случае при тяжелой форме ХОБЛ и дыхательной недостаточности 2 степени не применялась кислородотерапия. В качества объяснения можно констатировать отсутствие проведения пуль-соксиметрии больным, либо незнанием врачами патогенетического лечения ДН при ХОБЛ. В выписном эпикризе отсутствовали рекомендации отказа от курения.
Таким образом, анализ показал неисполнение критериев КМП, которые напрямую влияют на правильность установления диагноза, и, соответственно, адекватность лечебной тактики. Причиной неисполнения критериев оценки КМП является недостаточное ресурсное обеспечение (отсутствие анализаторов для исследования гликолизирован-ного гемоглобина, оксиметрии, отсутствие датчиков для проведения ЭХО-КС).
В большей степени неисполнение критериев оценки КМП обусловлено пассивностью медицинских организаций (и непосредственно врачей, оказывающих медицинскую помощь) в части их внедрения в практику.
Причиной неисполнения критериев оценки КМП является также отсутствие внутреннего контроля в части установления конкретных причин невыполнения положений приказа Минздрава России от 10 мая 2017 года №203н.
Следует отметить, что вышеуказанный приказ регламентирует, что критерии оценки КМП применяются для оказания медицинской помощи (п.1.1. приказа) и в целях оценки КМП (п.1.2. приказа).
Критерии разработаны не столько для контрольно-надзорных органов, сколько для самих МО в целях обеспечить качество оказанной медицинской помощи. Даже в случае летального исхода соблюдение всех критериев защитит врача от претензий родственников пациента, контрольных и надзорных органов.
При проведении экспертизы проводился анализ выписных эпикризов в части адекватности рекомендаций на амбулаторный этап, что обеспечивает соблюдение преемственности между стационаром и амбулаторно-поликлиническими учреждениями.
В результате экспертизы установлено, что больным с артериальной гипертензией назначены на амбулаторный этап схемы лечения, которые не применялись в стационаре. В выписном эпикризе
не указаны мероприятия при гипертоническом кризе, кратность диспансерного наблюдения.
Больным сахарным диабетом и ХОБЛ в выписном эпикризе не указана кратность диспансерного наблюдения терапевтом и врачами-специалистами.
Грубым нарушением является отсутствие рекомендаций целевых значений гликемии и гликолизи-рованного гемоглобина на амбулаторном этапе для пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Таким образом, экспертный анализ качества медицинской помощи больным социально приоритетными заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ХОБЛ) позволил выявить высокую частоту неисполнения критериев качества, приводящей к ненадлежащей организации лечебно-диагностического процесса, нарушениям преемственности между амбулаторным и стационарным звеном, что делает уязвимым клинический статус больных (достигнутое в стационаре улучшение является кратковременным). Имеют место дефекты лечения.
С учетом вышеизложенного, необходимо использование современных информационных технологий в части создания регистров больных с социально-приоритетными заболеваниями, включая констатацию этапов стационарного лечения и диспансерного наблюдения. При внесении информации МО возможна организация дистанционных консультаций врачами-специалистами (кардиологом, эндокринологом, пульмонологом) в целях коррекции базисной терапии. Важным мероприятием является контроль приверженности к лечению, назначенному лечащим врачом и врачами специалистами. В этом плане возможна интеграция работы медицинской организации и страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций (экспертного сообщества), работающих в системе ОМС, поскольку оценка приверженности пациентов к лечению и информирование о необходимости диспансерного наблюдения предусмотрена Правилами обязательного медицинского страхования (приказ МЗ РФ от 19.02.2019 №108н). Вышеуказанные мероприятия возможно реализовать при внедрении электронных медицинских карт (ЭМк) в единой государственной информационной системе инфор-
матизации в здравоохранении (ЕГИСЗ), охватывающей все медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий. Дополнительно при создании личных кабинетов диспансерных больных, вопросы динамического наблюдения и контроля приверженности пациентов к лечению могли бы способствовать стабилизации хронических процессов, а не их усугубление, что в конечном итоге может повлиять на показатели смертности.
Доронина Л.А.
https://orcid.org/0000-0003-3552-4304
Бакирова Э.А.
https://orcid.org/0000-0002-8221-9110
ЛИТЕРАТУРА
1. Факторы развития неинфекционных заболеваний. Главный врач. - 2013 - №9. - С. 48-49.
2. Баранова И.И., Лещенко И.В. Все ли факторы риска ХОБЛ мы учитываем // Российский медицинский журнал. — 2017. — №3. — С. 200-205.
3. Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Индикативная оценка качества фармакотерапии и медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. — Казань: «Медицина». — 2016. — С. 34.
4. Герасимова Ю.А. Клинико-функциональная характеристика ишемического инсульта в сочетании с инфарктом миокарда // Журнал НИИ неврологии РАМН. — 2016. — С. 81-84.
5. Доронина Л.А., Панова И.Ю. Оценка качества медицинской помощи пациентов с артериальной гипертензией и приверженности их к лечению. Практическая медицина. — 2018. — Том 16, №9. — С. 102-106.
6. Масленникова Г.Я., Бойцов С.А. Неинфекционные заболевания как глобальная проблема здравоохранения, роль ВОЗ в ее решении // Профилактическая медицина. С.А. 2015. — №18 (1). — С. 9-13.
7. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякина Л.Я, Артериальная гипертония и инсульт: связь и перспективы профилактики // Вестник НИИ неврологии. — 2014. — №4. — С. 19-28.
8. Профилактика неинфекционных заболеваний. Бюллетень ВОЗ «Неинфекционные заболевания и факторы риска их развития». — 2015. — С.7-11.
9. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ ESC. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии и Европейского общества кардиологов // Российский кардиологический журнал. — 2014. — №1. — С. 54-67.
10. Приказ Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
11. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».
