CC BY
24
КАЧЕСТВО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ЕНИ^
© Харисов А.М., Шкитин С.О., Березников А.В., Берсенева Е.А., Лебедева А.М., Ефимов М.Д., 2020 УДК 616.12-008.331.1-082:005.6
^^ МЕТОДИКА ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ = ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
АльсимМаратовичИарисов, канд. мед. наук, доцент, начальник филиала № 3 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России [143003 Московская область, Одинцовский район, г. Одинцово, ул. Маршала Бирюзова, 1; тел.: 8 (985) 826 29 72; e-mail: amkharisov1968@mail.ru]
Сергей Олегович Шкитин, канд. мед. наук, зам. руководителя дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование - ОМС» [115162 Москва, ул. Шаболовка, 31, стр. 11; тел.: 8 (903) 963 39 32; e-mail: ishkitin@gmail.com]
Алексей Васильевич Березников, д-р мед. наук, доцент, руководитель дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование - ОМС» [тел.: 8 (916) 178 39 48; e-mail: avbereznikov@mail.ru]
Евгения Александровна Берсенева, д-р мед. наук, руководитель центра высшего и дополнительного профессионального образования ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» [105064 Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр. 1; тел.: 8 (916) 216 84 59; e-mail: eaberseneva@gmail.com]
Анастасия Михайловна Лебедева, канд. мед. наук, зам. руководителя дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование - ОМС» [тел.: 8 (919) 764 93 30; e-mail: lebedevaa2010@yandex.ru] Максим Дмитриевич Ефимов, специалист дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование - ОМС» [тел.: 8 (977) 803 83 13; e-mail: dr.efimow@gmail.com]
Реферат. Цель исследования - разработать и апробировать научно обоснованную методику экспертизы качества медицинской помощи при артериальной гипертензии, позволяющую оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на достижение запланированного результата и прогнозировать наиболее вероятный исход заболевания. Материал и методы. Предметом исследования явился случай оказания медицинской помощи пациенту с артериальной гипертензией. Степень значимости влияния нарушений на исход определялась с помощью показателя информативности нарушений. Результаты. Разработана научно обоснованная методика экспертизы качества медицинской помощи при артериальной гипертензии. Методика позволяет выявлять нарушения оказания медицинской помощи путем оценки степени влияния ее отклонений от законодательно установленных требований на исход заболевания. Выводы. Методика обеспечивает повторяемость результатов экспертного мнения в 96% случаев. Результаты экспертизы позволяют прогнозировать исход в 95% случаев. Предложенная методика может применяться как при проведении контроля качества и безопасности медицинской деятельности, так и при проведении экспертиз и управлении качеством медицинской помощи.
Ключевые слова: экспертиза качества медицинской помощи, качество медицинской помощи, артериальная гипертензия.
METHODOLOGY OF MEDICAL CARE QUALITY EXPERTISE FOR ARTERIAL HYPERTENSION
Alsim M. Kharisov, Candidate of Medical Sciences, Head of the branch № 3 of FSBI A.A. Vishnevskiy Central Military Clinical Hospital of the Ministry of Defence of Russia [143000 Moscow region, Odintsovo district, Odintsovo, Marshala Biryuzova str., 1; tel.: 8 (985) 826 29 72; e-mail: amkharisov1968@mail.ru]
Sergey O. Shkitin, Candidate of Medical Sciences, the Deputy Head of the Medical Expertise Administration of AlfaStrakhovanie, LLC - OMS [115162 Moscow, Shabolovka str., 31, bld. 11; tel.: 8 (903) 963 39 32; e-mail: ishkitin@gmail.com]
Alexey V. Beresnikov, Doctor of Medical Science, Associate Professor, Head of Medical Expertise Administration of AlfaStrakhovanie, LLC - OMS [tel.: 8 (916) 178 39 48; e-mail: avbereznikov@mail.ru]
Evgenia A. Berseneva, Doctor of Medical Science, Head of t the Center for Higher and Additional Professional Education FSBSI N.A. Semashko National Science and Research Institute of Public Health [105064 Moscow, Vorontsovo Pole str., 12, bld. 1; tel.: 8 (916) 216 84 59; e-mail: eaberseneva@gmail.com]
Anastasia M. Lebedeva, Candidate of Medical Sciences, the Deputy of Head of the Medical Expertise Administration of AlfaStrakhovanie, LLC - OMS [tel.: 8 (919) 764 93 30; e-mail: lebedevaa2010@yandex.ru]
Maxim D. Efimov, specialist of Medical Expertise Administration of AlfaStrakhovanie, LLC - OMS [tel.: 8 (977) 803 83 13; e-mail: dr.efimow@gmail.com]
Abstract. The purpose of the study is to develop and test a scientifically based expertise method of medical care quality for arterial hypertension, which allows to assess an impact of violations in the provision of medical care on a achievement of a planned result and predict the most likely outcome of the disease. Material and methods. The subject of the study was a case of medical care with arterial hypertension. The degree of significance of violations on the outcome was determined using the indicator of informational content of violations. Results. A scientifically based methodology for evaluating the quality of medical care for hypertension was developed. The method allows to identify violations by assessing the degree of influence of deviations from the legally established requirements on the outcome of the disease. Conclusions. The method provides repeatability of expert opinion results in 96% of cases. The results of the expertise can predict the outcome in 95% of cases. The proposed method can be used both for quality control and safety of medical activities, as well as for conducting examinations and managing the quality of medical care.
Key words: expertise of quality of medical care, quality of medical care, arterial hypertension.
Артериальная гипертензия (далее - АГ) - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, чаще она встречается у населения 65 лет и старше. АГ обусловливает поражение органов-мишеней и развитие ассоциированных клинических состояний, в том числе сосудистых катастроф - острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. Снижение смертности населения, в том числе от осложнений АГ, является одной из основных задач федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» [1].
Доступность и качество медицинской помощи достигается путем организации медицинской помощи гарантированного государством объема на основе установленных законом требований - прежде всего порядков и стандартов медицинской помощи [2]. Для обеспечения преемственности при соблюдении этих требований необходимо обеспечить эффективную оценку качества медицинской помощи. Однако методика проведения оценки качества законодательно не отрегулирована.
Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) является одним из способов осуществления контроля в медицине. Она используется при государственном, ведомственном и внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности, а также при контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС). ЭКМП представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку правильности выбора методов диагностики, лечения, профилактики и реабилитации. Для обеспечения единства подходов к проведению ЭКМП при АГ необходимо разработать методику, отвечающую критерию научной обоснованности и повторяемости экспертного мнения [15].
Цель исследования - разработать и апробировать научно обоснованную методику ЭКМП при артериальной гипертензии, позволяющую оценить влияние нарушений при оказании медицинской помощи на достижение запланированного результата и прогнозировать наиболее вероятный исход заболевания.
Материал и методы. Предмет исследования -случай оказания медицинской помощи при артери-
альной гипертензии, объект - методика ЭКМП при артериальной гипертензии.
ЭКМП использовалась в качестве способа оценки качества медицинской помощи в соответствии с законодательством об основах охраны здоровья граждан (в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности) и ОМС [3], порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Порядок) [4], требованиями к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности [5].
Результаты и их обсуждение. В ходе исследования сформирована и апробирована методика проведения ЭКМП при АГ на основе научно обоснованного алгоритма выявления нарушений и оценки степени их влияния на исход заболевания. Определены этапы проведения ЭКМП случая оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии, последовательность которых положена в основу методики ЭКМП:
1. Ознакомление с представленными материалами и определение их достаточности для проведения экспертной оценки случая оказания медицинской помощи.
2. Запрос дополнительной учетно-отчетной документации по случаю оказания медицинской помощи.
3. Оценка исхода заболевания и степени достижения запланированного результата.
4. Определение нормативно установленных требований к оказанию медицинской помощи по поводу АГ (выбор эталонов).
5. Сравнение представленных материалов с эталонами.
6. Оценка качества медицинской помощи:
1) выявление нарушений путем определения случаев необоснованного отклонения оказанной медицинской помощи от эталонов;
2) определение степени влияния каждого из выявленных нарушений на исход путем расчета показателей информативности каждого нарушения.
7. Определение ведущего фактора, определяющего исход АГ:
1) оценка тяжести АГ и ее осложнений (степень, стадия и риск сердечно-сосудистых осложнений) у пациента;
2) оценка состояния организма пациента (фоновых и сопутствующих заболеваний).
8. Определение степени влияния совокупности нарушений на исход путем расчета значения накопленной информативности по случаю оказания медицинской помощи и его сопоставления с показателем вероятности формирования неблагоприятного исхода.
9. Квалификация выявленных нарушений и оформление результатов ЭКМП.
При проведении ЭКМП для сравнения медицинской помощи с эталонами эксперт использует только материалы по случаю оказания медицинской помощи, предоставляемые в установленном порядке [17]. Для проведения ЭКМП эксперту предоставляется первичная медицинская и дополнительная учетно-отчетная документация. К первичной медицинской документации может относиться медицинская карта стационарного, амбулаторного больного или карта вызова скорой медицинской помощи. Ознакомление с полученными на экспертизу материалами представляет собой оценку достаточности предоставленных сведений (информации) для проведения экспертизы.
Из представленных материалов эксперт получает информацию о проведенных диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятиях, что позволяет оценивать обоснованность и своевременность их проведения.
Степень достижения запланированного результата оценивается путем сопоставления запланированного при установлении клинического диагноза АГ и результата (прогноза для жизни и здоровья пациента) с исходом.
Запланированный результат представляет собой цель лечения в рамках одного случая оказания специализированной медицинской помощи. В соответствии с данными клинических рекомендаций целесообразно выделять следующие цели лечения:
1. Отсутствие случаев ухудшения состояния по поводу АГ, вследствие которых потребовалась госпитализация.
2. Отсутствие развития/прогрессирования поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (заболеваний головного мозга, сердца, почек, сосудов, глаз), т.е. отсутствие ухудшения стадии АГ и показателя сердечно-сосудистого риска [12].
Следует отметить, что лечащий врач напрямую влияет не на достижение запланированного результата лечения, а на достижение целевых значений артериального давления (<140/90 мм рт.ст. и ниже в зависимости от риска сердечно-сосудистых осложнений) и целевых значений показателей модифицируемых факторов риска (уровня глюкозы, холестерина крови, индекса массы тела) [16].
Под исходом мы понимали результат оказания медицинской помощи: благоприятный - без изменения, улучшение и выздоровление, а также неблаго-
приятный - ухудшение (прогрессирование имеющегося заболевания, возникновение нового заболевания, в том числе инвалидизация) и смерть [15]. Запланированным результатом могут быть только различные варианты благоприятного исхода.
Под благоприятным исходом мы понимали достижение обеих целей лечения. При отсутствии достижения запланированного результата лечения эксперт оценивает степень влияния нарушения как на формирование неблагоприятного исхода, так и на риск его формирования. В случае достижения запланированного результата лечения эксперт оценивает степень влияния нарушения только на риск формирования неблагоприятного исхода.
Оценка качества медицинской помощи проводится путем сравнения медицинской помощи с эталонами. Требованиями к оказанию первичной медико-санитарной помощи при АГ в соответствии с статьями 37 и 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон), являются:
1. Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи [6].
2. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «терапия» при сердечно-сосудистых заболеваниях [7, 8].
3. Стандарт специализированной медицинской помощи при артериальной гипертензии [9].
4. Критерии оценки качества медицинской помощи [10].
5. Инструкции по применению лекарственных препаратов.
6. Клинические рекомендации по артериальной гипертензии (с 2022 г.) [12].
Стандарт содержит полный перечень медицинских услуг, составляющих диагностические и лечебные мероприятия. Медицинские услуги стандарта обязательны к выполнению медицинскими организациями при условии наличия у пациента клинических показаний, а также при отсутствии противопоказаний, определяемых в соответствии с клиническими рекомендациями, инструкциями по применению лекарственных препаратов.
При отклонении медицинской помощи от эталона эксперт выявляет нарушение - необоснованное отклонение медицинской помощи от эталона (вне зависимости от риска формирования неблагоприятных последствий) [17]. Оценку обоснованности отклонения медицинской помощи от эталона эксперт проводит на основе, прежде всего, клинических рекомендаций и инструкций по применению лекарственных препаратов. Нарушение может представлять собой отсутствие проведения, ненадлежащее или несвоевременное проведение тех или иных мероприятий. В случае, если одно нарушение или их совокупность могут приводить к более значимым нарушениям, эксперт делает вывод о наличии дефекта медицинской
помощи, или нарушении 2-го порядка. Дефект медицинской помощи препятствует достижению одной и более целей лечения, а значит, может приводить к неблагоприятным последствиям.
Для оценки степени (силы) влияния нарушений на исход АГ мы использовали рассчитанные на предыдущем этапе нашего исследования показатели информативности нарушений [16]. Чем выше значение информативности, тем сильнее влияние нарушения на исход АГ (табл. 1).
В медицинской практике гораздо чаще встречаются не единичные, а множественные нарушения (например, нарушения при проведении диагностики АГ, приведшие к ненадлежащему лечению) [14]. Для оценки влияния нескольких нарушений на дальнейшее течение заболевания эксперт может использовать показатель накопленной информативности ^н), представляющий собой алгебраическое суммирова-
ние показателей информативности каждого из нарушений [16]:
^ = ^ + ^ + - + Jn,
где п - количество нарушений.
Поскольку объектом ЭКМП является медицинская помощь, а не совокупность факторов, определяющих исход АГ, то эксперту качества медицинской помощи при экспертной оценке случая оказания медицинской помощи целесообразно выделять ведущий фактор, обусловливающий исход заболевания.
На исход АГ оказывают влияние три ключевых фактора:
1) тяжесть течения АГ;
2) состояние организма пациента (фоновые и сопутствующие заболевания);
3) медицинская помощь.
Т а б л и ц а 1
Оценка степени влияния нарушений на достижение запланированного результата при оказании медицинской помощи по поводу артериальной гипертензии
№ п/п Диагностическое/лечебное мероприятие Информативность, J
Диагностические мероприятия
1 Сбор жалоб и формирование анамнеза 0,07
2 Физикальное обследование, в том числе антропометрия, измерение артериального давления 0,09
3 Общий анализ мочи 0,11
4 Исследование креатинина крови, клиренса креатинина, расчета скорости клубочковой фильтрации 0,10
5 Исследование обмена глюкозы 0,13
6 Липидограмма 0,10
7 Исследовние на микроальбуминурию 0,09
8 Коагулограмма (исследование системы гемостаза) 0,05
9 Исследование уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови 0,04
10 Исследование уровня гормонов надпочечников в моче 0,05
11 Суточное мониторирование артериального давления 0,13
12 Электрокардиография 0,05
13 Суточное мониторирование электрокардиографии 0,11
14 Эхокардиография 0,18
15 УЗИ с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий 0,08
16 УЗИ с дуплексным сканированием почек и надпочечников 0,04
17 Офтальмоскопия 0,09
18 Магнитно-резонансная томография головного мозга 0,04
19 Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости 0,05
20 Компьютерная томография надпочечников 0,05
Лечебные мероприятия
1 Антигипертензивные препараты центрального действия 0,11
2 Тиазидные и тиазидоподобные диуретики 0,13
3 Петлевые диуретики 0,17
4 Антагонисты альдостерона 0,12
5 Бета-адреноблокаторы 0,31
6 Дигидропиридиновые антагонисты кальция 0,21
7 Недигидропиридиновые антагонисты кальция 0,26
8 Ингибиторы АПФ 0,35
9 Антагонисты ангиотензина II 0,32
10 Статины 0,05
11 Антиагреганты 0,12
Таким образом, отсутствие достижения запланированного результата не всегда связано только с нарушениями при оказании медицинской помощи.
При оценке тяжести течения АГ эксперт учитывает, что под тяжелым течением АГ в целях применения настоящей методики понимаются:
1) случаи АГ III степени, не поддающиеся медикаментозному лечению и достижению целевых значений артериального давления;
2) случаи с поражением органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, протеинурия, креатинине-мия, атеросклеротические бляшки, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки).
Оценка состояния организма пациента выполняется:
1. По наличию ассоциированных клинических состояний: цереброваскулярных заболеваний (острое нарушение мозгового кровообращения); заболеваний сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, в том числе потребовавшие коронарной реваскуляризации, а также хроническая сердечная недостаточность); заболеваний почек (в том числе диабетическая неф-ропатия, а также почечная недостаточность); сосудистых заболеваний (в том числе расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий); гипертонической ретинопатии (в том числе геморрагические экссудаты, отек соска зрительного нерва).
2. По степени тяжести фоновых и сопутствующих заболеваний:
1) кардиальной патологии, в том числе нарушений ритма и проводимости сердца, пороков сердца, кардиомиопатий любой этиологии, воспалительных заболеваний миокарда, перикарда и эндокарда, хронического легочного сердца;
2) экстракардиальной патологии, в том числе сахарного диабета, хронических болезней легких, печеночной недостаточности, злокачественных новообра-
зований, острой хирургической патологии, хронических инфекционных и других заболеваний.
Тяжелое течение вышеуказанных заболеваний эксперт определяет исходя из общепринятых классификаций, установленных клиническими рекомендациями и сложившейся клинической практикой. Только при отсутствии тяжелого течения АГ, ассоциированных клинических состояний, фоновых и сопутствующих заболеваний тяжелой степени эксперт делает вывод о том, что медицинская помощь является ведущим фактором формирования исхода.
Для оценки показателя накопленной информативности нарушений по случаю оказания медицинской помощи в табл. 2 приведены числовые границы, позволяющие определить влияние совокупности нарушений на достижение запланированного результата. Числовые ориентиры определены с учетом ведущих факторов, формирующих исход АГ. Оценка причинно-следственных связей с исходом заболевания производится только в случае формирования неблагоприятного исхода. Оценка причинно-следственных связей нарушений с летальным исходом определяется в случае, если медицинская помощь являлась ведущим фактором, определяющим исход. Если исход благоприятный, то эксперт оценивает риски формирования неблагоприятного исхода.
Такое нарушение, как отсутствие назначения исследования креатинина крови, само по себе является номинальным, т.е. не создает значимого риска формирования неблагоприятных последствий. Такое же номинальное нарушение представляет собой ненадлежащее проведение общего анализа мочи. В то же время оба этих нарушения в совокупности представляют собой дефект медицинской помощи, поскольку не позволяют провести лабораторную диагностику заболеваний почек и назначить лечение как нефропа-тии, так и АГ с патогенетически обоснованным подбором антигипертензивных лекарственных препаратов (снижающих общее периферическое сосудистое
Оценка влияния совокупности нарушений на исход Вероятность формирования неблагоприятного исхода Накопленная информативность, J н Соблюдено условие «медицинская помощь - ведущий фактор в формировании исхода» Исход заболевания
Наличие причинно-следственных связей нарушений с летальным исходом > 80% > 0,97 Да Неблагоприятный (смерть)
Наличие причинно-следственных связей нарушений с прогрессированием имеющегося или возникновением нового заболевания 60-79% 0,39-0,96 Да/нет Неблагоприятный
Взаимосвязь нарушений с риском формирования неблагоприятного исхода 20-59% 0,16-0,38 Да/нет Благоприятный/ неблагоприятный
Отсутствие взаимосвязи нарушений с риском формирования неблагоприятного исхода < 20% < 0,15 Да/нет Благоприятный/ неблагоприятный
Т а б л и ц а 2
Числовые границы показателя накопленной информативности при различных вариантах исхода
артериальной гипертензии
сопротивление и объем циркулирующей крови). Этим создается риск недостижения одной из целей лечения - отсутствия развития/прогрессирования поражения органов-мишеней, в том числе почек [13]. Совокупность этих нарушений имеет показатель накопленной информативности 0,21, что, в соответствии с данными табл. 2, обусловливает риск формирования неблагоприятного исхода.
Для обоснования силы влияния нарушений на исход заболевания эксперт указывает, в чем именно состоит риск формирования неблагоприятного исхода в соответствии с клиническими рекомендациями и иными легитимными источниками получения информации.
Наиболее значимыми нарушениями, определяющими риск неблагоприятного исхода при АГ изолированно (без сочетания с другими нарушениями), являются нарушения при назначении ингибиторов АПФ ^=0,35), антагонистов ангиотензина II ^=0,32) бета-адреноблокаторов ^=0,31), дигидропиридино-вых ^=0,21) и недигидропиридиновых антагонистов кальция ^=0,26), петлевых диуретиков ^=0,17), а также нарушения при проведении эхокардиографии
д=0,18).
Проведение эхокардиографии показано, прежде всего, для выявления гипертрофии левого желудочка, признаков развития недостаточности кровообращения и ишемии миокарда, что является необходимым для назначения показанного лечения [13]. Иные альтернативные и дополнительные методы исследования функционального состояния миокарда в терапевтической практике амбулаторного звена широко не доступны. Следовательно, вследствие нарушений при проведении эхокардиографии создаются риски ненадлежащей оценки поражения сердца как органа-мишени, что не позволяет назначить лечение гипертрофии левого желудочка, ишемиче-ской болезни сердца и хронической сердечной недостаточности.
Наиболее значимые лечебные мероприятия, непосредственно влияющие на достижение запланированного результата (в первую очередь, при оказании первичной медико-санитарной помощи), - нарушения при проведении медикаментозного лечения, в том числе нерациональный выбор лекарственных препаратов для лечения АГ, в зависимости от пораженных органов-мишений и наличия ассоциированных клинических состояний.
Ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II -основные группы лекарственных препаратов, которые используются как при стартовом лечении в виде монотерапии, так и при комбинированном лечении АГ. Антигипертензивное действие данных групп препаратов заключается в основном в уменьшении общего периферического сосудистого сопротивления и достигается за счет снижения систолического и диастолического артериального давления, повышения сердечного выброса, снижения пост- и пред-
нагрузки на миокард левого желудочка [13]. Нарушения при назначении препаратов этих групп (при условии наличия показаний и отсутствии абсолютных противопоказаний - например, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, хронической болезнью почек) создают риск прогрессирования частых осложнений АГ - гипертрофии миокарда левого желудочка, клинических проявлений недостаточности кровообращения.
Бета-адреноблокаторы (а также недигидропири-диновые антагонисты кальция при наличии противопоказаний для использования бета-адреноблокато-ров) показаны всем пациентам с АГ и ишемической болезнью сердца (инфарктом миокарда, различными формами стенокардии). Это обусловлено тем, что механизм действия бета-адреноблокаторов достигается за счет снижения минутного объема сердца, т.е. увеличения диастолы желудочков, что представляет собой патогенетическое лечение ишемии миокарда как со стенозом коронарных артерий. Бета-адрено-блокаторы также показаны пациентам с АГ и нарушениями ритма и проводимости сердца (например, при фибрилляции предсердий). Это обусловлено их антиаритмическим действием за счет снижения частоты сердечных (желудочковых) сокращений и замедления проводимости сердца [13]. Следовательно, нарушения при назначении бета-адреноблокато-ров создают риск прогрессирования осложнений АГ -недостаточности кровообращения, ишемической болезни сердца, аритмий.
Вышеуказанные нарушения обусловливают риск формирования неблагоприятных последствий более 20% в течение 36 мес с момента предоставления медицинской помощи с нарушениями.
Дефект медицинской помощи формируется при создании риска недостижения хотя бы одной из целей лечения. Нарушения при проведении диагностических мероприятий оказывают лишь опосредованное влияние на исход заболевания. Дефекты установления диагноза АГ формируются при отсутствии проведения диагностических мероприятий, ненадлежащем или несвоевременном их проведении. К дефектам установления диагноза АГ следует относить:
1) отсутствие надлежащей диагностики степени АГ;
2) отсутствие надлежащей диагностики стадии АГ, пораженных органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний;
3) отсутствие надлежащей диагностики риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
Дефекты установления диагноза АГ могут приводить к назначению ненадлежащего лечения: нерациональному назначению лекарственных препаратов без патогенетического обоснования механизма действия, несоблюдению дозо-интервального режима. Примеры дефектов медицинской помощи представлены в табл. 3.
Т а б л и ц а 3
Дефекты медицинской помощи при артериальной гипертензии
№ п/п Дефект медицинской помощи Пример диагностических и лечебных мероприятий, нарушения при проведении которых формируют дефект медицинской помощи J н
Нарушения при проведении диагностики АГ
1 Отсутствие надлежащего исследования артериального давления 1. Физикальное обследование, в том числе антропометрия, измерение артериального давления ^=0,09). 2. Суточное мониторирование артериального давления ^=0,13) 0,22
2 Отсутствие надлежащего исследования нарушений ритма и проводимости сердца 1. Электрокардиография ^=0,05). 2. Суточное мониторирование электрокардиографии ^=0,11) 0,16
3 Отсутствие надлежащего исследования функционального состояния сердца Эхокардиография ^=0,18) 0,18
4 Отсутствие надлежащего исследования на предмет атеросклероза 1. Липидограмма ^=0,10). 2. УЗИ с дуплексным сканированием брахиоцефальных артерий д=0,08) 0,18
5 Отсутствие надлежащего исследования поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний 1. Исследование креатинина крови, клиренса креатинина, расчет скорости клубочковой фильтрации ^=0,10). 2. Исследование на микроальбуминурию ^=0,09). 3. УЗИ с дуплексным сканированием почек и надпочечников д=0,04) 0,23
Нарушения при лечении АГ
1 2 3 Отсутствие надлежащего снижения минутного объема сердца Отсутствие надлежащего снижения общего периферического сосудистого сопротивления Отсутствие надлежащего снижения объема циркулирующей крови Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ 1. Петлевые диуретики ^=0,17). 2. Антогонисты альдостерона ^=0,12) 0,31 0,35 0,29
4 Отсутствие надлежащих профилактики и лечения поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний 1. Статины ^=0,05). 2. Антиагреганты ^=0,12) 0,17
Поскольку дефекты медицинской помощи обусловливают взаимосвязь нарушений с риском формирования неблагоприятного исхода либо наличие причинно-следственных связей, то накопленная информативность по случаю оказания медицинской помощи с дефектами составляет не менее 0,16 при любых сочетаниях нарушений (см. табл. 2).
Прямая причинно-следственная связь нарушений при оказании медицинской помощи с прогрес-сированием имеющегося или возникновением нового заболевания (осложнений АГ) может формироваться в случае наличия дефекта медицинской помощи с уровнем накопленной информативности не менее 0,39.
Отсутствие проведения показанных исследований креатинина крови и на микроальбуминурию, а также УЗ-исследования с дуплексным сканированием почек создает дефект медицинской помощи - отсутствие надлежащей диагностики стадии АГ, пораженных органов-мишеней (почек). В таком случае при наличии нефропатии и клинических показаний для назначения петлевых диуретиков необоснованный отказ от их назначения имеет прямую причинно-следственную связь с прогрессированием как хронической почечной недостаточности, так и артериальной гипертензии, поскольку формируется дефект
лечения (отсутствие надлежащего снижения объема циркулирующей крови).
Отсутствие назначения показанных лекарственных препаратов из групп ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов приводит к двум дефектам медицинской помощи (отсутствие надлежащего снижения минутного объема сердца, а также общего периферического сосудистого сопротивления). Эти дефекты имеют прямую причинно-следственную связь с про-грессированием недостаточности кровообращения, увеличением стадии и функционального класса хронической сердечной недостаточности.
Вышеуказанные нарушения обусловливают риск формирования неблагоприятных последствий более 60% в течение 36 мес с момента предоставления медицинской помощи с дефектами.
Завершающий этап проведения ЭКМП - оформление результатов оценки качества медицинской помощи в виде протокола (экспертного заключения) или протокола внутреннего контроля качества медицинской помощи.
В рамках нашего исследования проведена апробация предложенной методики ЭКМП путем оценки показателя повторяемости экспертного мнения. Для этого мы организовали проведение ЭКМП с использованием настоящей методики по 100 случаям ока-
зания медицинской помощи - каждый случай с экспертизой параллельно четырьмя специалистами-экспертами. В 96 случаях (96%; р<0,05) мнение экспертов полностью совпало - выявлены одни и те же нарушения, с одинаковой оценкой степени влияния нарушения на исход заболевания.
Для проверки точности прогнозируемого исхода АГ с применением нашей методики мы сравнили прогнозируемый исход по 100 случаям оказания медицинской помощи, подвергнутым ЭКМП, с фактическим исходом по истечении 36 мес с момента оказания медицинской помощи. Исход определялся путем анализа последующих случаев оказания медицинской помощи при подаче на оплату медицинскими организациями реестров счетов. В 95 случаях (95%; р<0,05) фактический исход совпал с прогнозируемым. Следовательно, настоящая методика проведения ЭКМП позволяет достоверно прогнозировать исход АГ.
Методика ЭКМП при АГ позволяет выполнить количественную оценку значимости нарушений при достижении запланированного результата, демонстрирует высокий уровень повторяемости экспертного мнения и прогнозируемости исхода заболевания. Она может использоваться для проведения ЭКМП в ОМС, при внутреннем контроле качества медицинской помощи, а также с целью прогнозирования дальнейшего течения заболевания в условиях терапевтической и кардиологической практики.
Настоящая методика позволяет выявить все нарушения раздела 3 Приложения 8 к Порядку, определить, какие из них формируют дефекты медицинской помощи. Она позволяет обеспечить повторяемость экспертного мнения при проведении повторных ЭКМП, организуемых территориальными фондами ОМС вслед за СМО, и устранить субъективизм в оценке нарушений по кодам нарушений 3.2.1 - 3.2.5; 3.3.2; 3.5, а также 3.12 [11].
Результаты ЭКМП, проведенных в соответствии с настоящей методикой, могут быть использованы при планировании управленческих решений в системе менеджмента качества медицинской помощи, поскольку позволяют ранжировать нарушения в зависимости от степени их влияния на исход АГ и целесообразных сроков их устранения. Чем выше показатель информативности нарушений, тем выше вероятность формирования дефекта медицинской помощи и неблагоприятного исхода заболевания - следовательно, тем скорее необходимо устранить нарушение.
Предложенная методика может быть использована в части оценки последствий нарушений лечащими врачами при оказании терапевтической помощи для прогнозирования дальнейшего течения АГ и корректирования планов обследования и лечения пациентов, которым ранее медицинская помощь была предоставлена с нарушениями.
Выводы:
1. В ходе исследования предложена научно обоснованная методика ЭКМП при АГ, позволяющая выявлять нарушения нормативно установленных требований, оценивать степень достижения запланированного результата и взаимосвязи между нарушениями и исходом.
2. Разработанная авторами методика обеспечивает объективизацию результатов ЭКМП и повторяемость экспертного мнения при проведении ре-экспертиз.
3. Новая методика может применяться в экспертной деятельности в ОМС и при проведении внутреннего контроля качества медицинской помощи, позволяет выявлять критичные нарушения, оценивать, какие именно нарушения, в какой последовательности и в какие сроки должны быть устранены медицинской организацией.
4. Предложенная методика может быть использована при прогнозировании дальнейшего течения заболевания в терапевтической и кардиологической практике.
Литература
Нормативные правовые акты
1. Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: постановление Правительства РФ от 26.12.2017 № 1640.
2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
4. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.
5. Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2019 № 381н.
6. Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.2012 № 543н.
7. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями: приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 918н.
8. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия»: приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 923н.
9. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни): приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 № 708н.
10. Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи: приказ Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н.
11. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию: приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.
12. Артериальная гипертензия у взрослых: клинические рекомендации. - Москва, 2020. - 136 с.
13. Беленков, Ю. Н. Кардиология. Национальное руководство / Ю. Н. Беленков; под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1232 с.
14. Березников, А. В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи: диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Березников Алексей Васильевич. - Москва, 2011. - 45 с.
15. Березников, А. В. Экспертиза качества медицинской помощи: учебное пособие / А. В. Березников, Е. А. Берсенева, С.О. Шкитин. - Москва: ООО «Светлица», 2019. - 176 с.
16. Методические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями / С. О. Шкитин, А. В. Березников, Е. А. Берсенева [и др.]. -Москва: ООО «Светлица», 2018 - 48 с.
17. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: практическое пособие / А. В. Березников, В. П. Березников, Ю. О. Онуфрийчук [и др.]. - Москва: Инфра-М, 2016. - 184 с.
References
Regulations and standards
1. Ob utverzhdenii gosudarstvennoi programmy Rossiiskoi Federacii «Razvitie zdravoohraneniya»: postanovlenie Pravitel'stva RF ot 26.12.2017 № 1640.
2. Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federacii: Federal'nyi zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ.
3. Ob obyazatel'nom medicinskom strahovanii v Rossiiskoi Federacii: Federal'nyi zakon ot 29.11.2010 № 326-FZ.
4. Ob utverzhdenii Poryadka organizacii i provedeniya kon-trolya ob'emov, srokov, kachestva i uslovii predostavleniya medicinskoi pomoschi po obyazatel'nomu medicinskomu strahovaniyu: prikaz Federal'nogo fonda obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya ot 28.02.2019 № 36.
5. Ob utverzhdenii Trebovanii k organizacii i provedeniyu vnu-trennego kontrolya kachestva i bezopasnosti medicinskoi deyatel'nosti: prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 07.06.2019 № 381n.
6. Ob utverzhdenii Polozheniya ob organizacii okazaniya per-vichnoi mediko-sanitarnoi pomoschi vzroslomu naseleniyu: prikaz Ministerstva zdravoohraneniya i social'nogo razvitiya RF ot 15.05.2012 № 543n.
7. Ob utverzhdenii poryadka okazaniya medicinskoi pomoschi bol'nym s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami: prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 15.11.2012 № 918n.
8. Ob utverzhdenii poryadka okazaniya medicinskoi pomoschi vzroslomu naseleniyu po profilyu «terapiya»: prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 15.11.2012 № 923n.
9. Ob utverzhdenii standarta pervichnoi mediko-sanitarnoi pomoschi pri pervichnoi arterial'noi gipertenzii (giper-tonicheskoi bolezni): prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 09.11.2012 № 708n.
10. Ob utverzhdenii kriteriev ocenki kachestva medicinskoi pomoschi: prikaz Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 10.05.2017 № 203n.
11. Ob utverzhdenii Poryadka organizacii i provedeniya kontrolya ob'emov, srokov, kachestva i uslovii predostavleniya medicinskoi pomoschi po obyazatel'nomu medicinskomu strahovaniyu: prikaz Federal'nogo fonda obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya ot 28.02.2019 № 36.
12. Arterial'naya gipertenziya u vzroslyh: klinicheskie rekomen-dacii. - Moskva, 2020. - 136 s.
13. Belenkov, Yu. N. Kardiologiya. Nacional'noe rukovodstvo / Yu. N. Belenkov; pod red. Yu. N. Belenkova, R. G. Ogano-va. - Moskva: GEOTAR-Media, 2011. - 1232 s.
14. Bereznikov, A. V. Sudebno-medicinskaya ocenka defektov okazaniya terapevticheskoi pomoschi: dissertaciya na soiskanie uchenoi stepeni doktora medicinskih nauk / Bereznikov Aleksei Vasil'evich. - Moskva, 2011. - 45 s.
15. Bereznikov, A. V. Ekspertiza kachestva medicinskoi pomoschi: uchebnoe posobie / A. V. Bereznikov, E. A. Berseneva, S.O. Shkitin. - Moskva: OOO «Svetlica», 2019. - 176 s.
16. Metodicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniyu pacientov s serdechno-sosudistoi patologiei, kotorym medi-cinskaya pomosch' okazana s narusheniyami / S. O. Shkitin, A. V. Bereznikov, E. A. Berseneva [i dr.]. - Moskva: OOO «Svetlica», 2018 - 48 s.
17. Ekspertnaya deyatel'nost' v obyazatel'nom medicinskom strahovanii: prakticheskoe posobie / A. V. Bereznikov, V. P. Bereznikov, Yu. O. Onufriichuk [i dr.]. - Moskva: Infra-M, 2016. - 184 s.
