CC BY
14References
1. Berseneva, E.A. Opyt anketirovaniya pacientov kak instrument processnogo upravleniya medicinskim uch-rezhdeniem / E.A. Berseneva, S.A. Mendel', E.A. Savos-tina // Aktual'nye problemy mediciny v Rossii i za rubezhom: sb. nauch. tr. po itogam mezhdunar. nauch.-prakt. konf. (Novosibirsk, 11 fevralya 2018 g.). - Novosibirsk, 2018. -Vyp. 5. - S.48-50.
2. Ivanova, T.Yu. Social'no-demograficheskie i organiza-cionnye faktory udovletvorennosti trudom / T.Yu. Ivanova, E.I. Rasskazova // Psihologicheskii zhurnal. - 2013. - T. 34, № 6. - S.40-52.
3. Udovletvorennost' medicinskoi pomosch'yu (obzor literatury) / V.G. Kokorin, S.A. Kukovyakin, I.V. Sheshunov,
N.D. Kukovyakina // Vyatskii medicinskii vestnik. - 2009. -№ 2-4. - S.69-73. - URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ udovletvorennost-meditsinskoy-pomoschyu-obzor-literatury (data obrascheniya: 23.08.2018).
4. Cygankov, B.D. Podhody k izucheniyu faktorov, vliyayuschih na udovletvorennost' pacienta medicinskoi pomosch'yu (po dannym inostrannoi literatury) / B.D. Cygankov, Ya.V. Malygin // Problemy social'noi gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny. - 2014. - № 3. - S.18-22. - URL: https:// cyberleninka.ru/article/n/podhody-k-izucheniyu-faktorov-vliyayuschih-na-udovletvorennost-patsientov-meditsinskoy-pomoschyu-po-dannym-inostrannoy-literatury (data obrascheniya: 23.08.2018).
© Харисов А.М., Березников А.В., Шкитин С.О., Берсенева Е.А., Скиба Я.Б., Лебедева А.М., 2020 УДК 616.132.2-082.6:005.93/.96
== УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ^^ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Альсим Маратович Иарисов, канд. мед. наук, докторант ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», начальник Филиала № 3 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации [105064 Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр. 1; тел.: 8-985-826-29-72; e-mail: amkharisov1968@mail.ru]
Алексей Васильевич Березников, д-р мед. наук, доцент, руководитель дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование-ОМС» [115162 Москва, ул. Шаболовка, 31, стр. 11; тел.: 8-964-799-10-22; e-mail: avbereznikov@mail.ru]
Сергей Олегович Шкитин, канд. мед. наук, заместитель руководителя дирекции медицинской экспертизы
ООО «АльфаСтрахование-ОМС» [тел.: 8-903-963-39-32; e-mail: ishkitin@gmail.com]
Евгения Александровна Берсенева, д-р мед. наук, профессор, руководитель Центра высшего и ДПО
ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» [105064 Москва, ул. Воронцово Поле, 12,
стр. 1; тел.: 8-916-216-84-59; e-mail: eaberseneva@gmail.com]
Ярослав Богданович Скиба, канд. мед. наук, старший ординатор клиники нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова [194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6ж; тел.: 8-965-753-85-53; e-mail: yaver-99@mail.ru]
Анастасия Михайловна Лебедева, канд. мед. наук, заместитель руководителя дирекции медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование-ОМС» [тел.: 8-968-563-16-01; e-mail: lebedevaa2010@yandex.ru]
Реферат. Цель исследования - разработать научно обоснованную методику управления ресурсами медицинской организации при устранении нарушений в оказании медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Разработанная методика позволяет медицинской организации определять приоритеты в использовании ресурсов при устранении нарушений в соответствии со степенью значимости формируемого риска для пациента и самой медицинской организации. Внедрение настоящей методики в систему менеджмента качества медицинской помощи достоверно позволяет снизить в течение 24 мес риск для пациента и медицинской организации после оказания медицинской помощи в остром периоде заболевания соответственно в 1,6 и 1,9 раза, в периоде хронических форм ишемической болезни сердца - соответственно в 1,4 и 1,7 раза.
Ключевые слова: управление ресурсами, управление рисками, очередь задач, нарушение при оказании медицинской помощи, острый коронарный синдром.
== RESOURCE MANAGEMENT OF A MEDICAL ORGANIZATION = IN PROVIDING MEDICAL CARE TO PATIENTS = WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST SEGMENT ELEVATION
Alsim M. Kharisov, PhD Medicine, Doctoral student of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Head of the branch № 3 of A.A. Vishnevsky Military Clinical Hospital № 3 of Ministry of Defense of the Russian Federation [105064 Moscow, Vorontsovo Pole str., 12, bld. 1; tel.: 8-985-826-29-72; e-mail: amkharisov1968@mail.ru]
Alexey V. Bereznikov, MD, Associate Professor, head of the directorate of medical expertise of OOO «AlfaStrakhovanie-OMS» [115162 Moscow, Shabolovka str., 31, bld. 11; tel.: 8-964-799-10-22; e-mail: avbereznikov@mail.ru] Sergey O. Shkitin, PhD Medicine, deputy head of the directorate of medical expertise of OOO «AlfaStrakhovanie-OMS» [tel.: 8-903-963-39-32; e-mail: ishkitin@gmail.com]
Evgenia A. Berseneva, MD, Professor, Head of Center of Higher and Additional Professional Education of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health [105064 Moscow, Vorontsovo Pole str., 12, bld. 1; tel.: 8-916-216-84-59; e-mail: eaberseneva@gmail.com]
YaroslavB. Skiba, PhD Medicine, senior resident of the clinic of nervous diseases of S.M. Kirov Military Medical Academy [194044 St. Petersburg, Academician Lebedev str., 6g; tel.: 8-965-753-85-53; e-mail: yaver-99@mail.ru] Anastasia M. Lebedeva, Deputy head of the directorate of medical expertise of OOO «AlfaStrakhovanie-OMS» [tel.: 8-968-563-16-01; e-mail: lebedevaa2010@yandex.com]
Abstract. The purpose of the study was to develop a scientifically based methodology for managing the resources of a medical organization while eliminating violations in the provision of medical care to patients with acute coronary syndrome without raising the ST segment. The developed methodology allows the medical organization to prioritize the use of resources when eliminating violations in accordance with the degree of significance of the risk for the patient and the medical organization itself. The implementation of this methodology in the quality management system of medical care reliably reduces the risk for the patient and medical organization within 24 months after providing medical care in the acute period of the disease by 1,6 and 1,9 times, in the period of chronic forms of coronary heart disease - by 1,4 and 1,7 times, respectively.
Key words: resource management, risk management, task queue, violation in the provision of medical care, acute coronary syndrome.
Одним из способов реализации прав граждан в сфере охраны здоровья является своевременное выявление и устранение нарушений, допущенных медицинскими организациями при оказании пациентам медицинской помощи [8]. Инструментом, позволяющим не только своевременно выявлять нарушения подобного рода, но и планировать мероприятия по их устранению, является интегрированная в деятельность медицинской организации система менеджмента качества медицинской помощи (далее - СМК) [2].
Для организаторов здравоохранения, а также лиц, участвующих в реализации СМК, важно в первую очередь решить задачи по устранению наиболее значимых нарушений при оказании медицинской помощи (далее - нарушения). Это те нарушения, которые вероятнее всего приведут к реализации того или иного риска и наиболее значимы для медицинской организации (финансовый, репутационный, юридический риски) и пациента (медицинский риск). В этой связи СМК позволяет управлять ресурсами медицинской организации для устранения этих рисков.
К ресурсам медицинской организации относятся, прежде всего, человеческий ресурс, т.е. медицинские работники, принимающие непосредственное участие в лечебно-диагностическом процессе, а также материально-техническая база медицинской организации (финансы, помещения, медицинское оборудование, расходный материал). Управление ресурсами при проведении мероприятий по управлению качеством медицинской помощи позволяет построить процесс оказания медицинской помощи, во-первых, для достижения запланированного результата оказания медицинской помощи, во-вторых, для снижения частоты реализации рисков для медицинской организации и пациента.
В условиях ограниченности ресурсов медицинской организации очередью задач по устранению нарушений необходимо управлять. Вопрос, с которым сталкивается руководитель медицинской организации, - как оптимизировать использование ресурсов для устранения нарушений. Без учета степени влияния нарушений на реализацию риска у пациента и медицинской организации ограниченность ресурсов позволяет устранить наиболее легкоустранимые нарушения, а не те, которые представляют угрозу для медицинской организации и здоровья пациента. Между тем ресурсы медицинской организации целесообразно направлять на устранение в первую очередь наиболее значимых нарушений [9].
Грамотное управление набором ресурсов для устранения нарушений есть одна из главных задач руководителя медицинской организации. Для решения этой задачи необходимо дифференцировать нарушения по степени значимости риска для пациента и медицинской организации [2]. Зачастую одни и те же нарушения создают несколько видов рисков одномоментно:
1) медицинский - недостижение запланированного результата оказания медицинской помощи (неблагоприятный исход - прогрессирование заболевания и развитие осложнений, смерть);
2) финансовый - применение санкций к медицинской организацией контролирующими органами (страховая медицинская организация, территориальный фонд);
3) репутационный - снижение рейтинга медицинской организации, создание неблагоприятного информационного поля;
4) юридический - наступление гражданской ответственности у медицинской организации, гражданской и уголовной ответственности у медицинских работ-
ников (в случае реализации неблагоприятного исхода заболевания) [9].
С учетом того, что из всех причин смертности населения в мире, по данным ВОЗ, болезни системы кровообращения на протяжении многих лет занимают первое место [5], особую актуальность представляют вопросы управления ресурсами медицинской организации (планирования очереди задач при устранении нарушений) на примере острого коронарного синдрома без подъема сегмента БГ.
Цель исследования - разработать научно обоснованную методику управления ресурсами медицинской организации при устранении нарушений в оказании медицинской помощи пациентам с острым коронарном синдромом без подъема сегмента БГ.
Материал и методы. Предметом исследования явилось современное состояние системы управления ресурсами медицинской организации при остром коронарном синдроме без подъема сегмента БГ (далее - ОКС бпБГ), нормативная правовая база, методы обеспечения качества медицинской помощи. Объектом исследования явилась действующая система организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдром без подъема сегмента БГ.
Исследование проведено с использованием таких общенаучных и специальных методов, как логический метод, анализ и синтез, абстрагирование, метод вывода на основе аналогии, системный подход. Минимальный объем выборки определялся с помощью номограмм Альтмана. Для статистической обработки данных использовались методы непараметрической статистики (х2).
Результаты и их обсуждение. В разработке научно обоснованной методики управления ресурсами медицинской организации при устранении нарушений в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС бпБГ (далее - методика) мы исходили из оценки причинно-следственных связей влияния нарушений на исход заболевания с помощью показателя информативности нарушений при выполнении каждого из диагностических и лечебных мероприятий, показанных при ОКС бпБГ, - в соответствии с методом С. Кульбака [3]. В основе этой методики - последовательное сопоставление параметров медицинской помощи, оказанной пациенту с ОКС бпБГ, с требованиями нормативных правовых актов и иных документов («эталонов»), а также оценка степени влияния нарушений на исход заболевания [10]. В качестве «эталона» мы использовали стандарт специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента БГ электрокардиограммы), утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.07.2015 № 405ан (далее - стандарт медицинской помощи) [6]. В целях разработки настоящей методики под нарушениями мы понимали любое необоснованное неисполнение одного или
нескольких мероприятий в рамках стандарта медицинской помощи (вне зависимости от степени влияния на исход заболевания) [4].
Результаты оценки причинно-следственных связей позволяют разделить диагностические и лечебные мероприятия на три группы:
1) группа А - мероприятия, нарушения при проведении которых изолированно формируют неблагоприятный исход заболевания;
2) группа Б - мероприятия, нарушения при проведении которых формируют неблагоприятный исход заболевания только при условии сочетания с другими нарушениями;
3) группа В - мероприятия, достоверно не влияющие на формирование исхода заболевания.
Для построения эффективной СМК в части управления ресурсами медицинской организации при проведении мероприятий групп А и Б необходимо их ранжировать по степени влияния на исход заболевания:
1) мероприятия, необходимые для достижения запланированного результата при оказании медицинской помощи только в остром периоде заболевания (т.е. ОКС бпБГ);
2) мероприятия, необходимые для достижения запланированного результата при оказании медицинской помощи как в остром, так и в хроническом периоде заболевания (различные формы хронической ишемической болезни сердца, например постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения).
Соответственно, устранение нарушений мероприятий первой группы целесообразно только в остром периоде заболевания, а второй - как в остром, так и в хроническом периоде (табл. 1). Под устранением нарушений мы понимали надлежащее проведение тех диагностических и лечебных мероприятий, которые ранее не были проведены или были проведены с нарушениями, с целью достижения запланированного результата.
Табл. 1 целесообразно использовать для планирования очереди задач при устранении нарушений в рамках управления ресурсами медицинской организации в соответствии с определенной методикой.
Методика представляет собой устранение нарушений согласно очередности задач, определенной следующим образом:
1. Задачи первой очереди: устранить все нарушения при проведении мероприятий группы А (см. табл. 1), целесообразных в остром периоде заболевания или в периоде хронических форм ИБС. Неустранение хотя бы одного из них изолированно создает риск для пациента и медицинской организации [2].
2. Задачи второй очереди: устранить как можно больше нарушений при проведении мероприятий группы Б в соответствии со степенью значимости этих мероприятий (см. табл. 1) из числа целесообразных в остром периоде заболевания или в периоде хронических форм ИБС. При этом степень значимости влияния мероприятий на формирование риска уменьша-
Т а б л и ц а 1
Целесообразность устранения нарушений при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС бп5Г
ется с возрастанием порядкового номера мероприятия в табл. 1(наибольшее значение из мероприятий группы Б для пациента и медицинской организации имеет выполнение мероприятий под № 7, наименьшее - под № 19). Устранение нарушений необходимо проводить последовательно в соответствии с возрастанием этого порядкового номера - от 7-го к 19-му.
3. Задачи третьей очереди: устранить нарушения при проведении мероприятий группы В. Посколь-
ку влияние устранения этих мероприятий на риск для пациента и медицинской организации не значимо, то устранение этих нарушений можно проводить вне зависимости от порядкового номера мероприятия в табл. 1.
Не устранение нарушений при проведении мероприятий группы А при управлении ресурсами медицинской организации недопустимо и является признаком ненадлежащей медицинской помощи. Устранение задач первой очереди соответствует максимальному риск-аппетиту (т.е. максимальному из допустимых рисков для пациента и медицинской организации); одномоментно первой, второй и третьей очереди - минимальному риск-аппетиту. При этом риск-аппетит медицинская организация вправе определять самостоятельно.
Для проверки степени влияния устранения нарушений в соответствии с очередностью, определенной по настоящей методике, мы сформировали две пары группы случаев оказания медицинской помощи пациентам с ОКС бпБГ:
группа 1А - случаи оказания медицинской помощи с устранением нарушений в остром периоде ОКС бпБГ и управлением очередью задач;
группа 1Б - случаи оказания медицинской помощи с устранением нарушений в остром периоде ОКС бпБГ без управления очередью задач;
группа 11А - случаи оказания медицинской помощи с устранением нарушений в периоде хронических форм ИБС и управлением очередью задач;
группа МБ - случаи оказания медицинской помощи с устранением нарушений в периоде хронических форм ИБС без управления очередью задач.
В целях настоящего исследования под управлением очередью задач мы понимали устранение нарушений при проведении всех мероприятий группы А, части или всех мероприятий группы Б, а затем группы В.
Пациенты, которым оказывалась медицинская помощь в рамках изучаемых случаев, сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения основного заболевания, его осложнений, фоновой и сопутствующей патологии. Группы формировались с использованием критериев включения:
1) возраст пациентов от 40 до 69 лет;
2) отсутствие тяжелой сопутствующей патологии и крайне тяжелого состояния при поступлении в медицинскую организацию по поводу ОКС бпБГ;
3) одно обращение и более за медицинской помощью по поводу ИБС в течение 12 мес после оказания медицинской помощи по поводу ОКС бпБГ.
Следовательно, в выборку включались случаи оказания медицинской помощи только тем пациентам, для которых медицинская помощь являлась ведущим фактором, формирующим исход заболевания. При этом в каждом случае имелась возможность проконтролировать формирование исхода заболевания (развитие повторного острого коронарного синдрома,
№ п/п Диагностическое / лечебное мероприятие Целесообразность устранения нарушения
В остром периоде В дальнейшем (в периоде хронических форм ИБС)
Мероприятия группы А
1 Коронарография Да Да
2 Прямые антикоагулянты Да Нет
3 Нитраты Да Да
4 Антиагреганты Да Да
5 Бета-адреноблокаторы Да Нет
6 Наркотические анальгетики - -
Мероприятия группы Б
7 Диуретики Да Да
8 Ингибиторы АПФ Да Да
9 Электрокардиография Да Да
10 Растворы электролитов Да Нет
11 Эхокардиография Да Да
12 Кислотно-щелочное состояние крови Да Нет
13 Биохимический анализ крови (с ферментами некроза миокарда) Да Да
14 Коагулограмма Да Нет
15 Холтеровское мониториро-вание ЭКГ Да Да
16 ЭКГ с физическими упражнениями Да Да
17 Статины Да Да
18 Общий анализ крови Да Да
19 Рентгенография органов грудной клетки Да Нет
Мероприятия группы В
20 Общий анализ мочи Да Да
21 Определение группы крови и резус-фактора Да Нет
22 Проведение реакции Вассер-мана, определение HBsAg, Ig M, G к HCV и HIV Да Нет
нарушений ритма и проводимости сердца, недостаточности кровообращения, летальный исход).
В рамках периода ретроспективного наблюдения мы выделили исследовательские точки. Период исследования составил 24 мес для изучения случаев оказания медицинской помощи (в течение 12 мес) и отслеживания реализации рисков для пациента и медицинской организации в рамках последующих случаев оказания медицинской помощи (в течение последующих 12 мес). К начальной точке исследования мы отнесли случаи оказания медицинской помощи пациентам по поводу ОКС бпБГ, к конечной точке - последний случай оказания медицинской помощи в период исследования по поводу ИБС, или летальный исход в течение данного периода.
К промежуточным точкам исследования отнесены случаи оказания медицинской помощи в период наблюдения после начальной точки исследования. По всем случаям оказания медицинской помощи с ОКС бпБГ и в течение первых 12 мес после ОКС бпБГ проведена экспертиза качества медицинской помощи, ее результаты использованы для определения нарушений и контроля исхода заболевания.
В выборку начальной точки исследования мы включили случаи оказания медицинской помощи пациентам с ОКС бпБГ с января 2017 по июнь 2018 г. В исследование включено 776 случаев оказания медицинской помощи с нарушениями при проведении мероприятий групп А, Б и В, из них мужчин - 199 (52,9%) случаев, средний возраст больных - 61,0 года (25% выборки - в возрасте до 50,2 года, 75% выборки в возрасте до 65,5 года).
По итогам устранения нарушений произведена оценка реализации рисков для пациента и медицинской организации. Для этого мы сравнили случаи оказания медицинской помощи по группам с реализованным риском (табл. 2).
Под реализацией риска для пациента мы понимали формирование неблагоприятного исхода (осложнение, смерть). Под реализацией риска для медицинской организации мы понимали факт применения финансовых санкций страховыми медицинскими организациями (реализация финансового риска), денежного и иного взыскания по суду (реализация финансового и юридического рисков), а также подачи
обоснованных жалоб пациентов и их представителей на доступность и качество медицинской помощи (реализация репутационного риска) по случаям оказания медицинской помощи, при которых проводилось устранение нарушений.
Наибольшая частота реализации риска как для медицинской организации, так и для пациента - в группах случаев с устранением нарушений без управления очередью задач (группы 1Б и МБ). Так, частота реализации риска в исследуемый период для пациента в группах с управлением очередью задач 1А и 11А меньше, чем в группах 1Б и 11Б, соответственно в 1,6 и 1,4 раза (р<0,05). Частота реализации риска в исследуемый период для медицинской организации в группах с управлением очередью задач 1А и 11А меньше, чем в группах 1Б и 11Б, соответственно в 1,9 и 1,7 раза (р<0,05).
Управление очередью задач достоверно позволяет снизить вероятность медицинского риска для пациента и финансового, репутационного и юридического риска - для медицинской организации. Управление очередью задач в остром периоде ОКС бпБГ позволяет в большей степени снизить вероятность реализации риска, чем в периоде хронических форм ИБС. При этом вероятность реализации риска при оказании медицинской помощи в остром периоде ОКС бпБГ для медицинской организации выше, чем для пациента. Это связано, прежде всего, с тем, что финансовый риск медицинской организации реализуется при выявлении в рамках экспертизы качества медицинской помощи нарушений, в том числе не приводящих к фактической реализации риска [7].
Разработанная нами методика основана на управлении очередью задач при устранении нарушений в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС бпБГ в зависимости от степени их влияния на реализацию риска для пациента и медицинской организации.
Методика включает в себя пять этапов использования:
1) Оценка вероятности реализации риска в соответствии с табл. 1.
2) Оценка ресурсов медицинской организации, необходимых для управления риском и определение риск-аппетита.
Т а б л и ц а 2
Частота реализации рисков для медицинской организации и пациента
№ п/п Группа случаев Количество случаев Реализованный риск для пациента Реализованный риск для медицинской организации
Количество случаев Частота реализации, % Достоверность, р Количество случаев Частота реализации, % Достоверность, р
1 1А 178 42 23,6 <0,05 30 16,9 <0,05
2 1Б 190 71 37,4 <0,05 61 32,1 <0,05
3 11А 196 59 30,1 <0,05 47 24,0 <0,05
4 11Б 212 89 42,0 <0,05 87 41,0 <0,05
Итого 776 261 33,6 <0,05 225 29,0 <0,05
3) Определение целесообразности и очередности задач по устранению нарушений, т.е. расстановка приоритетов в использовании ресурсов медицинской организации согласно степени значимости риска (в соответствии с табл. 1) и количеству (в соответствии с определенным риск-аппетитом);
4) Устранение нарушений ответственными лицами в минимальные сроки.
5) Контроль устранения нарушений (в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности).
Использование этой методики позволяет принимать решения с целью минимизации рисков для пациента и медицинской организации, а значит, позволяет построить наиболее эффективную СМК. Выводы:
1. Разработана методика управления ресурсами медицинской организации при устранении нарушений в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС бпБГ. Методика позволяет медицинской организации определять приоритеты в использовании ресурсов при устранении нарушений в соответствии со степенью значимости формируемого риска для пациента и самой медицинской организации.
2. Внедрение настоящей методики в СМК медицинской организации достоверно позволяет снизить риск формирования неблагоприятного исхода в течение 24 мес после оказания медицинской помощи при ОКС бпБГ в остром периоде заболевания в 1,6 раза, в периоде хронических форм ИБС - в 1,4 раза.
3. Внедрение настоящей методики в СМК медицинской организации достоверно позволяет снизить финансовый, репутационный и юридический риски для медицинской организации в течение 24 мес после оказания медицинской помощи пациентам с ОКС бпБГ в остром периоде заболевания в 1,9 раза, в периоде хронических форм ИБС - в 1,7 раза.
4. К мероприятиям, нарушения при проведении которых должны устранять все медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь пациентам с ОКС бпБГ, относятся мероприятия группы А, т.е. проведение коронарографии, назначение прямых антикоагулянтов, нитратов, антиагрегантов, бе-та-адреноблокаторов и наркотических анальгетиков.
Литература
1. Анализ эффективности внедрения системы менеджмента качества медицинской помощи при острой сердечно-сосудистой патологии / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, В.А. Шкитин [и др.] // Вестник Росздравнадзо-ра. - 2018. - № 3. - С.72-77.
2. Дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, А.В. Березников [и др.] // Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом: сб. науч. тр. по итогам междунар. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2018. -Вып. 5. - С.56-58.
3. Методические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями / С.О. Шкитин, А.В. Березников, Е.А. Берсенева [и др.]. -Москва: ООО «Светлица», 2018. - 48 с.
4. Методические рекомендации по проведению экспертизы качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании / С.О. Шкитин, А.В. Березников, Е.А. Берсенева [и др.]. - Москва: ООО «Светлица», 2018. - 56 с.
5. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых: клинические рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии. - Москва, 2016.
6. Стандарт специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы): утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.07.2015 № 405 ан.
7. Шкитин, С.О. Использование результатов экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании при управлении качеством медицинской помощи / С.О. Шкитин, А.В. Березников // Обязательное медицинское страхование в Чеченской Республике. - 2016. -№ 3 (15). - С.36-39.
8. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: практическое пособие / А.В. Березников, В.П. Конев, Ю.О. Онуфрийчук [и др.]. - Москва: Инфра-М, 2016.-184 с.
9. Экспертиза качества медицинской помощи: учебное пособие / А.В. Березников, Е.А. Берсенева, С.О. Шки-тин. - Москва: ООО «Светлица», 2019. - 176 с.
10. Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы / С.О. Шкитин, А.В. Березников, В.А. Шкитин [и др.] // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2016. -№ 3. - С.17-23.
References
1. Analiz effektivnosti vnedreniya sistemy menedzhmenta kachestva medicinskoi pomoschi pri ostroi serdechno-sosudistoi patologii / S.O. Shkitin, E.A. Berseneva, V.A. Shkitin [i dr.] // Vestnik Roszdravnadzora. - 2018. -№ 3. - S.72-77.
2. Differencirovannyi podhod k upravleniyu kachestvom medicinskoi pomoschi / S.O. Shkitin, E.A. Berseneva, A.V. Bereznikov [i dr.] // Aktual'nye problemy mediciny v Rossii i za rubezhom: sb. nauch. tr. po itogam mezhdunar. nauch.-prakt. konf. - Novosibirsk, 2018. - Vyp. 5. - S.56-58.
3. Metodicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniyu pacientov s serdechno-sosudistoi patologiei, kotorym medicinskaya pomosch' okazana s narusheniyami / S.O. Shkitin, A.V. Bereznikov, E.A. Berseneva [i dr.]. -Moskva: OOO «Svetlica», 2018. - 48 s.
4. Metodicheskie rekomendacii po provedeniyu ekspertizy kachestva medicinskoi pomoschi v obyazatel'nom medicinskom strahovanii / S.O. Shkitin, A.V. Bereznikov, E.A. Berseneva [i dr.]. - Moskva: OOO «Svetlica», 2018. -56 s.
5. Ostryi koronarnyi sindrom bez pod'ema segmenta ST elektrokardiogrammy u vzroslyh: klinicheskie rekomendacii
Obschestva specialistov po neotlozhnoi kardiologii. -Moskva, 2016.
6. Standart specializirovannoi medicinskoi pomoschi pri nestabil'noi stenokardii, ostrom i povtornom infarkte miokarda (bez pod'ema segmenta ST elektrokardio-grammy): utv. prikazom Ministerstva zdravoohraneniya RF ot 01.07.2015 № 405 an.
7. Shkitin, S.O. Ispol'zovanie rezul'tatov ekspertnoi deya-tel'nosti v obyazatel'nom medicinskom strahovanii pri upravlenii kachestvom medicinskoi pomoschi / S.O. Shkitin, A.V. Bereznikov // Obyazatel'noe medicin-skoe strahovanie v Chechenskoi Respublike. - 2016. -№ 3 (15). - S.36-39.
8. Ekspertnaya deyatel'nost' v obyazatel'nom medicinskom strahovanii: prakticheskoe posobie / A.V. Bereznikov, V.P. Konev, Yu.O. Onufriichuk [i dr.]. - Moskva: Infra-M, 2016.-184 s.
9. Ekspertiza kachestva medicinskoi pomoschi: uchebnoe posobie / A.V. Bereznikov, E.A. Berseneva, S.O. Shkitin. -Moskva: ООО «Svetlica», 2019. - 176 s.
10. Ekspertnaya ocenka sluchaev okazaniya medicinskoi pomoschi s ostrym koronarnym sindromom bez pod'ema segmenta ST elektrokardiogrammy / S.O. Shkitin, A.V. Bereznikov, V.A. Shkitin [i dr.] // Vestnik Smolenskoi gosudarstvennoi medicinskoi akademii. - 2016. - № 3. -S.17-23.
