CC BY
79
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.127-005.8
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА БТ © Шкитин С.О.1, Березников А.В.1, Шкитин В.А.2, Лебедева А.М.3, Онуфрийчук Ю.О.1, Алибуттаева М.А.4
'Институт медико-социальных технологий, Россия, 125080, Москва, Волоколамское шоссе., 11 2Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 3АльфаСтрахование - ОМС, Россия, 115162, Москва, ул. Шаболовка, 31Б
4Дагестанский центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, Россия, 367009, Махачкала, р-н загородного пляжа «Черные камни»
Резюме: проведен анализ экспертных заключений экспертиз качества медицинской помощи случаев оказания специализированной медицинской помощи 633 больным с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (ОКС бпST) с целью выявления типовых дефектов и изучения их влияния на формирование исхода. Дефекты проведения биохимического анализа крови, выполнения эндоваскулярных процедур, назначения прямых антикоагулянтов и нитратов оказывали влияние на формирование неблагоприятного исхода не только в составе множественных, но и при формировании соответствующего одиночного дефекта. Предложен метод оценки последствий для здоровья пациента при оказании медицинской помощи с различными дефектами путем использования показателя накопленной информативности в рамках конкретного случая в сопоставлении его с интервалами, свойственными различной вероятности формирования неблагоприятного исхода: при значениях накопленной информативности случая более 0,311 и 1,104 создаются риски неблагоприятного исхода >20,0% и >80,0% соответственно. Применение предложенной методики при проведении экспертизы качества медицинской помощи больным с ОКС бпST позволяет подтвердить субъективную оценку случая экспертом объективными данными.
Ключевые слова: экспертиза качества медицинской помощи, ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром
EXPERT ASSESSMENT OF HEALTH CARE PROVIDED FOR PATIENTS WITH AN ACUTE CORONARY SYNDROME WITHOUT ST-SEGMENT ELEVATION Shkitin S.O.1, Bereznikov A.V.1, Shkitin V.A.2, Lebedeva A.M.3, Onufriychuk Y.O.1, Alibuttaeva M.A.4
1Institute of medical and social technologies, Russia, 125080, Moscow, Volokolamskoye Shosse, 11 2Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya Str., 28 3AlfaStrahovanie - OMS, Russia, 115162, Moscow, Shabolovka Str., 31 B
4Dagestan Center of Cardiology and Cardiovascular Surgery, Russia, 367009, Makhachkala, District of Suburban beach "Chyornye kamni"
Summary: expert opinions to examine the quality of medical care in cases of provision of specialized medical care for patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation (ACS without ST-segment elevation) were analyzed to identify the typical defects and study their impact of the outcome. Defects of performing biochemical blood analysis, endovascular procedures, direct anticoagulants and nitrates administration have an impact on the formation of an unfavorable outcome no matter whether it is a single or a complex defect. We developed a method for assessing the consequences for the patient's health in providing health care with a variety of defects with the use of accumulated informative indicators in every single case in comparison with its intervals, which are characterized by different probabilities of unfavorable outcomes: if the values of the accumulated event information content are over 0.311 and 1.104 the risks of adverse outcome can be >20.0% and >80.0% respectively. The use of
the proposed method in the examination of the quality of medical care for patients with ACS without ST-segment elevation allows to confirm cases of subjective assessment of an expert by objective data.
Key words: examination of quality of medical care, coronary heart disease, acute coronary syndrome
Введение
В большинстве развитых стран сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти [11]. Причиной смерти пациентов с ОКС бпST являются осложнения острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии: недостаточность кровообращения, в том числе кардиогенный шок, нарушения ритма и проводимости сердца, разрыв миокарда [1]. Именно поэтому своевременная госпитализация и быстрое оказание специализированной медицинской помощи во многих случаях позволяет предотвратить повреждения сердечной мышцы, развитие осложнений и сохранить жизнь пациента [5].
Медицинская помощь оказывается на основании стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы), утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2015 г. N 405ан. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе и на предмет соответствия стандарту [13, 14]. В экспертной практике оценка взаимосвязи несоответствий стандарту с неблагоприятным исходом и рисками неблагоприятного исхода вызывает существенное затруднение, в связи с отсутствием соответствующих методик [2].
Целью исследования явилось выявление типовых дефектов оказания медицинской помощи больным с ОКС бпST в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, кардиологического отделения и разработка критериев для определения характера медицинской помощи и методики экспертной оценки.
Методика
Работа построена в дизайне когортного ретроспективного исследования. Группа случаев для проведения исследования была сформирована с использованием критериев включения: 1) больные с ОКС бпST: нестабильной стенокардией, острым и повторным инфарктом миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы); 2) возраст от 40 до 69 лет на момент начала исследования; 3) оказание специализированной медицинской помощи в условиях стационара.
Характеристика группы исследования: общее число пациентов - 633, пол: мужской - 75,3%, женский - 24,7%, средний возраст: 63,0 года (от 40 до 69 лет), средняя продолжительность ишемической болезни сердца: 39,8 мес. (от 0 до 180 мес.); причина оказания медицинской помощи: нестабильная стенокардия - 72,5%, инфаркт миокарда - 27,5% (в т.ч. первичный - 19,4%, повторный - 8,1%, передней локализации - 16,2%, задней локализации - 11,3%; мелкоочаговый (до 10% массы миокарда) - 22,6%, крупноочаговый (более 10% массы миокарда) - 4,9%).
Медицинская помощь пациентам с ОКС бпST осуществлялось за период с августа по октябрь 2016 г. в 7-ми больницах 3 областей РФ в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии врачами кардиологами и анестезиологами-реаниматологами (от 1 до 7 койко-дней, средний койко-день - 1,7). В последующем осуществлялся перевод в кардиологическое отделение (от 0 до 15 койко-дней, средний койко-день - 8,2) под наблюдение врача-кардиолога. В 4 стационарах (64,1% случаев) имелись ангиографические установки. В рамках каждого случая выполнена тематическая плановая экспертиза качества медицинской помощи экспертами страховой компании «АльфаСтрахование - ОМС», согласно законным и подзаконным актам, регламентирующим проведение экспертиз в системе обязательного медицинского страхования [10, 14]. По всем изучаемым параметрам в группах не было нормального распределения, поэтому, расчеты проводились с использованием методов непараметрической статистики. Для рассчета достоверности ф) использовался метод Хи-квадрат. Для оценки влияния каждого из дефектов на формирование исхода мы вычислили диагностический коэффициент (ДК) по Вальду и информативность (I) по Кульбаку: чем выше показатель ДК, тем выраженнее диагностическая значимость признака. Затем мы использовали алгебраическую сумму информативности каждого из дефектов - показатель накопленной информативности [3, 6].
Результаты исследования
На первом этапе мы сравнили эффективность медицинской помощи, соответствующей стандарту [8], с результатами медицинской помощи, ему не соответствующей. По принципу соответствия стандарту [8] и национальному руководству по кардиологии [1], все случаи разделены на две группы: группа A - 220 случаев, соответствующих стандарту и руководству, группа B - 413 случаев, им не соответствующих. Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии.
В соответствии с национальным руководством по кардиологии [1], мы сформулировали критерии эффективной медицинской помощи: выживание больного и отсутствие осложнений [5]. Соответственно, по этим критериям и проводилась оценка изучаемых случаев. В общей выборке 633 пациентов с ОКС бпST частота неблагоприятных исходов за время госпитализации - 48 случаев: 31 случай ухудшения состояния (рецидив острого инфаркта миокарда - 5 случаев, нестабильная стенокардия 3 клинической формы - 22 случаев, желудочно-кишечное кровотечение - 4 случая) и 17 летальных случаев (недостаточность кровообращения - 11 случаев, в т.ч. отек легких - 4 случаев, кардиогенный шок - 7 случаев; фибрилляция желудочков - 4 случаев; разрыв миокарда - 2 случая); за последующие 6 мес. - 22 случая ухудшения состояния по коронарогенным причинам (повторный инфаркт миокарда - 6 случаев, нестабильная стенокардия - 16 случаев), 6 летальных исходов (недостаточность кровообращения - 4 случая -как осложнение повторного инфаркта миокарда, некоронарогенные причины - 2 случая).
В ходе проведения экспертизы качества следует обратить внимание на то, что согласно стандарту [8], медицинская помощь, отвечающая его положениям, показывает достоверно большую эффективность в сравнении с кардиологической помощью, которая ему не соответствует. При полном соблюдении стандарта [8] в течение 6 мес. после выписки из стационара в 5,5% случаев имеет место неблагоприятный исход (с ухудшением - в 3,6%, летальный исход - в 1,0% случаев). Кардиологическая помощь в соответствии со стандартом [8] не может гарантировать эффективность медицинской помощи и отсутствие неблагоприятного, в том числе летального, исходов в отдельных случаях (табл. 1).
Таблица 1. Частота встречаемости различных исходов случаев с ОКС бпST (в долях единицы)
Общее количество Статистическая
Исход Группа A Группа Б значимость различий
Благоприятный 208 (94,5%) 349 (84,5%) 557 (88,0%) р<0,05
Неблагоприятный: 12 (5,5%) 64 (15,5%) 76 (12,0%) р<0,05
в т.ч. с ухудшением 8 (3,6%) 45 (10,9%) 53 (8,4%) р<0,05
в т.ч. с летальным исходом 4 (1,8%) 19 (4,6%) 23 (3,6%) р<0,05
Итого 220 (34,8%) 413 (65,2%) 633 (100%) р<0,05
Безусловно, медикаментозное лечение не может обеспечить функциональное выздоровление пациента [15]. Соответственно, неблагоприятные исходы не могут однозначно считаться последствиями несоблюдения стандарта [8].
На следующем этапе нашего исследования были исключены пациенты с тяжелой сопутствующей патологией - настоящая выборка сузилась до 560 пациентов, которые мы разделили в соответствии с критериями эффективности медицинской помощи на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести основного и сопутствующих заболеваний:
1) группа I - 507 случаев с эффективной медицинской помощью (случаи без неблагоприятных исходов);
2) группа II - 53 случаев с неэффективной медицинской помощью (случаи с неблагоприятными исходами).
Были проанализированы типы дефектов, выделенные экспертами при оценке случаев, определили значимость влияния каждого из дефектов на исходы основного заболевания. Под дефектами медицинской помощи мы подразумевали несоответствие медицинской помощи порядку, стандарту и национальному руководству [1, 8, 9]. Перечень дефектов, выделенных экспертами, частоты их распределения по группам представлены в табл. 2.
Таблица 2. Частоты встречаемости, диагностический коэффициент и информативность дефектов при оказании медицинской помощи больным с ОКС бп8Т (в долях единицы)
№ п/п Дефект оказания медицинской помощи Группа I I
1 общий анализ крови 0,094
2 общий анализ мочи 0,132
3 биохимический анализ крови 0,208
4 исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС) 0,189
5 коагулограмма 0,208
6 определение группы крови и резус-фактора 0,038
7 проведение Я^, определение ИВ8Л& ^ М, в к ИСУ и ИГУ-1, 2 0,132
8 электрокардиография (ЭКГ) и электрокардиомониторирование (ЭКМ) 0,170
9 эхокардиография (ЭхоКГ) 0,208
10 рентгенография органов грудной клетки (ОГК) 0,358
11 холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ) 0,347
12 ЭКГ с физическими упражнениями 0,433
13 проведение эндоваскулярных процедур (ЭВП) 0,182
14 прямые антикоагулянты 0,189
15 ингибиторы агрегации тромбоцитов 0,057
16 растворы электролитов 0,038
17 нитраты 0,131
18 диуретические препараты 0,125
19 бета-адреноблокаторы 0,094
20 ингибиторы АПФ 0,128
21 ингибиторы ГМК- КоА- редуктазы 0,283
22 наркотические анальгетики 0,154
23 диетическая терапия 0,094
Из 23-х дефектов оказания медицинской помощи 16 имеют достоверные различия в группах, что позволяет говорить о возможном их влиянии на формирование исхода. В экспертной практике крайне редко встречается изолированный дефект: значительно чаще в одном и том же случае встречаются несколько дефектов. Можно выделить несколько вариантов сочетания дефектов:
1) множественные дефекты медицинской помощи, не влияющие на формирование исхода;
2) множественные дефекты медицинской помощи, влияющие на формирование исхода [15].
Наиболее сложной задачей является оценка влияния совокупности дефектов в рамках одного случая на формирование неблагоприятного исхода [12]. При этом важно определить, приводит ли сочетание нескольких простых дефектов к формированию более сложного: постановки неправильного диагноза, недооценки тяжести заболевания, несвоевременному выявлению осложнений, неадекватному и несвоевременному лечению как основного заболевания, так и его осложнения [2].
Дефекты с наибольшими показателями ДК в большей степени влияют на неблагоприятный исход. Например, одиночные дефекты оказания медицинской помощи как:
1) непроведение/ненадлежащее проведение биохимического анализа крови, в т.ч. исследование глюкозы, тропонинов I / Т, КФК, КФК-МВ, липидного профиля;
2) непроведение/ненадлежащее проведение ЭВП;
3) неназначение/ненадлежащее назначение прямых антикоагулянтов;
4) неназначение/ненадлежащее назначение нитратов, - с наибольшей вероятностью приводят к неверной тактике ведения пациентов с ОКС бп8Т, чем одиночные дефекты с меньшими значениями ДК, и не позволяют назначить соответствующее лечение [15]. Соответственно,
совокупность простых дефектов в еще большей степени влияет на формирование и создание риска неблагоприятного исхода. Для объективизации экспертной оценки медицинской помощи пациентам с ОКС бп8Т к выше изложенному методу мы предлагаем добавить числовые ориентиры на вероятность неблагоприятного исхода с использованием показателя накопленной информативности [6]. все случаи были разделены по показателям накопленной информативности на группы, выделив количество благоприятных и неблагоприятных исходов (рис. 1).
Рис. 1. Частота встречаемости неблагоприятного исхода при различных показателях накопленной информативности (в долях единицы)
Из рисунка видно, что в группах с более высоким показателем накопленной информативности чаще встречается неблагоприятный исход. Подобное деление не удобно - более применимо использование трех градаций: 1) наиболее вероятен неблагоприятный исход (частота неблагоприятных исходов более 80%), 2) создание рисков неблагоприятного исхода (частота неблагоприятных исходов от 20% до 80%), 3) наиболее вероятен благоприятный исход (частота неблагоприятных исходов менее 20%) [3] (табл. 3).
Таблица 3. Числовые границы показателя накопленной информативности при различных вариантах исхода оказания медицинской помощи больным с ОКС бп8Т_
Оценка влияния совокупности дефектов Вероятность наступления неблагоприятного исхода Накопленная информативность по случаю
Неблагоприятный исход наиболее вероятен >80,0% >1,105
Создание риска неблагоприятного исхода 20,0-79,9% 0,312-1,104
Неблагоприятный исход наименее вероятен <19,9% <0,311
Для проверки данной гипотезы мы использовали рандомизированную выборку из 100 случаев с ОКС бп8Т, по которым была проведена экспертиза качества медицинской помощи и был известен исход (в период 6 мес. с момента проведения экспертизы качества медицинской помощи). В 92 случаях из 100 (50 случаев с прогнозируемым благоприятным и 50 случаев с прогнозируемым неблагоприятным исходом) прогнозируемый исход по показателю накопленной информативности соответствовал фактическому известному исходу. Таким образом, данная методика с высокой вероятностью позволяет прогнозировать исход в зависимости от наличия дефектов [15]. Практическое применение такого подхода позволит дополнить субъективное мнение эксперта относительно влияния дефектов медицинской помощи на исход в рамках конкретного случая [4].
Обсуждение результатов исследования.
Не все дефекты оказания медицинской помощи при ОКС бп8Т оказывают влияние на исход. При наличии одновременно нескольких несоответствий стандарту [8], порядку [9], национальному руководству по кардиологии [1] вероятность неблагоприятного исхода возрастает [14]. Путем оценки показателя накопленной информативности конкретного случая при формировании множественных дефектов можно оценить, способны ли они повлиять на исход заболевания или создать риски неблагоприятного исхода. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что дефекты проведения эндоваскулярных процедур, назначения прямых антикоагулянтов и органических нитратов, выполнения биохимического анализа крови обладают наибольшими показателями накопленной информативности (1>0,311), соответственно, создают риск возникновения неблагоприятного исхода более 20% не только в составе множественных, но и при формировании соответствующего одиночного дефекта.
При использовании экспертами качества медицинской помощи субъективного метода, основанного на выявлении из совокупности простых дефектов более сложного, приводящего к неблагоприятному исходу либо создающее его риски [2], не всегда возможно однозначно выделить дефекты, снижающее эффективность медицинской помощи и влияющее на формирование исхода. Для подтверждения субъективного мнения экспертов качества медицинской помощи относительно взаимосвязи дефектов с исходами целесообразно использовать показатель накопленной информативности, рассчитанный по данным табл.2, и его границы, позволяющие оценить вероятность неблагоприятного исхода из табл. 3.
Предложенная методика позволяет выявить нарушения, укладывающиеся в Приложение 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [14], относящиеся к разделу 3.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. При этом случаи с высокой вероятностью благоприятного исхода (независимо от фактического исхода) следует относить к основанию 3.2.1., то есть не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; случаи с высокой вероятностью неблагоприятного исхода - к основанию 3.2.3., то есть приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) [10].
Выводы
1. При оказании специализированной медицинской помощи по поводу ОКС бпST выполнение стандартов не гарантирует отсутствие неблагоприятного исхода, а лишь снижает шансы на его формирование.
2. Установлено, что эффективное медикаментозное лечение больных с ОКС б^Т способствует профилактике осложнений, но не исключает их.
3. Невыполнение только части положений Стандарта медицинской помощи больным с ОКС б^Т при оказании специализированной медицинской помощи снижает ее эффективность, негативно влияя на исход. При наличии нескольких нарушений регламентов Стандарта медицинской помощи при оказании специализированной медицинской помощи для оценки их влияния на исход и рисков по формированию неблагоприятного исхода целесообразно использовать показатель накопленной информативности дефектов медицинской помощи в рамках конкретного случая, сопоставляя его с интервалами, свойственными различной вероятности формирования неблагоприятного исхода.
4. Применение предложенной методики при проведении экспертизы качества медицинской помощи больным с ОКС б^Т не исключает применение экспертом субъективной оценки случая, а позволяет подтвердить ее объективными данными.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Оганова Р.Г. Кардиология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -1259 с.
2. Березников А.В., Конев В.П., Онуфрийчук Ю.О. и др. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: практическое пособие. - М.: ИНФРА-М, 2016. - 184 с.
3. Березников А.В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания терапевтической помощи: дис. докт. медицинских наук: 14.03.05, 14.01.04. - Омск, 2012. - 359 с.
4. Березников А.В., Шкитин С.О., Шкитин В.А. и др. Экспертизы медицинской помощи: санкции и взаимодействие со страховыми компаниями // Здравоохранение. - 2016. - №1. - С. 25-28.
5. Виндекер С., Коль Ф., Альфонсо Ф. Рекомендации Европейского общества кардиологов по реваскуля-ризации миокарда 2014 // Российский кардиологический журнал. - 2015. - №2. - 81 с.
6. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. - Л.: Медицина, 1973. - 141 с.
7. Онищенко Е.Ф. Дискуссионные аспекты внедрения стандартов медицинской помощи. - Заместитель главного врача. - 2011. - №7. - С. 32-39.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2015 г. №405ан «Об утверждении Стандарта специализированной медицинской помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента ST электрокардиограммы)».
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. №918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями».
10. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. №230 (ред. от 29.12.2015) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» -статьи №№ 40-42.
11. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень ВОЗ. - 2015. - №317.
12. Старченко А.А., Зинланд Д.А., Третьякова Е.Н. и др. Практические алгоритмы экспертизы качества медицинской помощи // Заместитель главного врача. - 2011. - №9. - С. 38-52.
13. Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
14. Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ (ред. от 30.12.2015) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
15. Шкитин С.О. Экспертиза качества медицинской помощи больным с хронической ишемической болезнью сердца в обязательном медицинском страховании // Вестник Росздравнадзора. - 2016. - №1. - С. 37-46.
Информация об авторах
Шкитин Сергей Олегович - аспирант кафедры терапии Института медико-социальных технологий ФФГБОУ ВО Московского государственного университета пищевых производств. E-mail: ishkitin@gmail.com
Березников Алексей Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии Института медико-социальных технологий ФФГБОУ ВО Московского государственного университета пищевых производств. E-mail: avbereznikov@mail.ru
Шкитин Владимир Анатольевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: vlshkitin@yandex.ru
Лебедева Анастасия Михайловна - кандидат медицинских наук, главный специалист Дирекции МЭ и ЗПЗ ООО «АльфаСтрахование - ОМС». E-mail: lebedevaam@alfastrah.ru
Онуфрийчук Юлия Олеговна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения Института медико-социальных технологий ФФГБОУ ВО Московского государственного университета пищевых производств. E-mail: yuliya.onufriychuk@mail.ru
Алибуттаева Муминат Абдулвахидовна - врач-кардиолог ГБУ «НКО «Дагестанский центр кардиологии и сердечнососудистой хирургии». E-mail: ms.mumina555@mail.ru
