Судебно-медицинская экспертиза случаев оказания терапевтической помощи больным с бронхиальной астмой

Березников Алексей Васильевич; Конев Владимир Павлович; Ахмедов Вадим Адильевич; Письменный Игорь Викторович

ЛИТЕРАТУРА

1. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных. Только ли гестоз?: руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 176 с.

2. Радзинский В.Е., Галина Т.В. Проблемы гестоза и подходы к их решению // Казанский медицинский журнал. - 2007.

- Т. ЬХХХУШ, № 2. - С.114-117.

3. Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. - М.: МИА, 2002. - 462 с.

4. Шифман Е.М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. - 432 с.

5. Davidson J.M., Homuth V., Jeyabalan A., et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia // Am. Soc. Nephrol. -2004. - Vol. 15. - P.2440-2448.

6. Levim R.J., Lam C., Qian C., et al. Soluble endo- lin, a novel circulation antian- io- enic factor in preeclampsia // Am. J. Obstet. gynecol. - 2005. - Vol. 193. №6. - P.14-17.

7. Rath W Praeklampsie: Aktuelles Management // Hebamme.

- 2008. - Vol. 21. - P.1-6.

Информация об авторах: Омск, 644043, ул. Ленина, д. 12, ОмГМА, тел. 8 (3812) 23-26-74, факс 8 (3812) 25-66-68, Есипович Татьяна Владимировна - ассистент, к.м.н., e-mail: esipovich.omsk@gmail.com; Баринов Сергей Владимирович -заведующий кафедрой, д.м.н., профессор; Долгих Владимир Терентьевич - заведующий кафедрой, Заслуженный деятель науки РФ д.м.н., профессор; Басин Борис Львович - д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии №2

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Алексей Васильевич Березников1, Владимир Павлович Конев1,

Вадим Адильевич Ахмедов1, Игорь Викторович Письменный2 ('Омская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра судебной медицины с курсом правоведения, зав. - д.м.н., проф. В.П. Конев, кафедра факультетской терапии, зав. -д.м.н., проф. В.А. Остапенко; 2МУЗ г. Омска «Городская поликлиника №3», гл. врач - И.В. Письменный)

Резюме. При экспертизе случаев оказания терапевтической помощи больным с бронхиальной астмой установлено, что значительно снижают эффективность терапевтической помощи дефекты, допущенные при исполнении основных этапов диагностики и лечения заболевания. Использование предложенной методики, основанной на расчете показателя накопленной информативности случая, позволяет объективизировать экспертную оценку качества оказания помощи больным с бронхиальной астмой.

Ключевые слова: бронхиальная астма, экспертиза терапевтической помощи.

FORENSIC MEDICINE METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE EXPERT APPRAISAL OF THERAPEUTIC CARE QUALITY IN BRONCHIAL ASTHMA

A.V Bereznikov1, V.P. Konev1, V.A. Akhmedov1,1.V. Pismenniy2 (‘Omsk State Medical Academy, 2Outpatients Department №3 of the city of Omsk)

Summary. In the expert examination of the cases of rendering therapeutic assistance to the patients with bronchial asthma it has been established that defects, making during fulfilment of the main stages of diagnosis and treatment of the disease, considerably decrease the efficacy of therapeutic assistance. The use of the methods suggested, based on the calculation of the index of accumulated self-descriptiveness of a case, allows to objectify the expert evaluation of quality of rendering assistance to the patients with bronchial asthma.

Key words: bronchial asthma, expert examination of medical care quality.

Достаточно давно диагностика и лечение бронхиальной астмы были стандартизированы, что привело к значительному росту качества помощи больным, однако, по-прежнему в клинической практике остаются случаи тяжелого течения бронхиальной астмы, частые рецидивы, тяжелые обострения. Зачастую сами больные или их родственники считают, что причиной их тяжелого состояния является плохо оказанная им медицинская помощь, а не естественное течение заболевания [6,7]. Подобные случаи достаточно часто являются причиной жалоб в органы надзора, страховые компании, а также судебных споров между гражданами и лечебнопрофилактическими учреждениями. В таких случаях проводится экспертиза случая оказания медицинской помощи, причем в качестве эксперта привлекаются клиницисты - терапевты, пульмонологи.

При проведении экспертизы перед экспертами встает целый ряд вопросов: относительно имеющего место исхода, о дефектах оказания терапевтической помощи, взаимосвязи последних с исходами, при проведении судебно-медицинской экспертизы зачастую возникает необходимость квалификации ненадлежащего оказания медицинской помощи. Ответы на все эти вопросы всецело находятся в компетенции эксперта и зависят от его точки зрения по конкретному вопросу, никаких со-

временных данных и методов проведения экспертизы в настоящее время нет. Отсюда очень неоднозначными получаются оценки экспертов, зачастую не только противоречат друг другу в мелочах, но и взаимоисключают друг друга. Следует подчеркнуть избыточную жесткость выводов и мнений клиницистов, приглашенных в качестве экспертов к их коллегам.

Цель: разработать методику судебно-медицинской экспертной оценки в случаях оказания терапевтической помощи больным с бронхиальной астмой.

Материалы и методы

В исследовании проведена оценка 103 случаев оказания терапевтической помощи больным с бронхиальной астмой с целью выявления эффективности стандартной и нестандартной медицинской помощи в условиях практического здравоохранения больным и оценки влияние дефектов оказания медицинской помощи на течение патологического процесса и эффективность оказанной помощи. Все случаи отобраны методом рандомизации из массива экспертиз случаев оказания медицинской помощи по поводу бронхиальной астмы, проведенных экспертами страховой компании «АСКО-ЗАБОТА».

Использовались судебно-медицинские методы и

методы оценки качества терапевтическом помощи, применяемые при проведении вневедомственного контроля [1,2,3,4,6]. В качестве стандарта для сравнения использовались материалы Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2006 г. [8,9].

Для описания данных применялись относительные показатели в процентах и долях единицы, рассчитывались средние значения, определялся доверительный интервал. Для определения правильности распределения значений показателя в выборке, сравнения групп между собой применялись методы непараметрической статистики. Рассчитывался диагностический коэффициент по методу Вальда и информативность по Кульбаку. Числовые границы устанавливались методом бинарной логистической регрессии.

Результаты и обсуждение

Для оценки эффективности стандартной и нестандартной медицинской помощи мы разделили все случаи на две группы, используя один основной критерий - соответствие диагностической и лечебной помощи стандартам ведения больных бронхиальной астмой. Первую группу составили 30 случаев терапевтической помощи, в которых эксперты не выявили дефектов, вторую - 73 случая, в которых эксперты выявили несоответствия. Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного и сопутствующих заболеваний. По большинству признаков в группах распределение не соответствовало нормальному, поэтому для расчетов мы использовали методы непараметрической статистики - группы сравнивали посредством критериев Хи-квадрат и Краскела - Уоллеса.

В качестве критериев, отражающих эффективность, мы рассматривали:

1. Достижение контроля над бронхиальной астмой по данным клиники и функциональных методов исследования;

2. Отсутствие тяжелого обострения в период лечения;

3. Продолжительность ремиссии;

Остановимся подробнее на первых двух критериях и

сравним частоту их встречаемости в группах стандартной и нестандартной помощи (рис. 1).

Тяжелое обострение в период наблюдения

Рис. 1. Достижение стабильного контроля над бронхиальной астмой и количество тяжелых обострений в группах стандартной и нестандартной медицинской помощи.

По обоим критериям между группами получены значимые различия, контроль над астмой значимо чаще достигался при применении стандартной терапии, чем нестандартной, аналогично тяжелые обострения чаще возникали при нестандартном лечении.

Продолжительность ремиссии оценивалась посредством доверительных интервалов (рис. 2). Проверка закона распределения тестом Колмогорова-Смирнова:

Г руппа

Длительность ремиссии при стандартной терапии (п = 30): минимум - нижний квартиль -медиана - верхний квартиль - максимум - 1-6-1013-16 месяцев, 95 % доверительный интервал 7,8-10,8; при нестандартной терапии (п = 73) - 0-1-2-6-16 месяцев, 95 % доверительный интервал 3,1-5,2. Различия по и-тесту Манна-Уитни значимы: и = 415,5; р < 0,001.

Рис. 2. Продолжительность ремиссии в группах стандартной и нестандартной медицинской помощи (1 - стандартная терапия,

2 - нестандартная терапия).

1 группа - Z = 0,837, р = 0,49, значения переменной достаточно хорошо подчиняются нормальному распределению; 2 группа - Z = 1,934, р=0,001, значения переменной существенно отклоняются от нормального распределения в связи с чем, применялся непараметрический анализ.

Средняя продолжительность ремиссии в группе случаев медицинской помощи без дефектов составила 10 месяцев, тогда как в группе, где помощь оказывалась с дефектами только - 3 месяца (рис. 2). Между группами получены значимые различия. По данному показателю стандартная помощь более эффективна, чем нестандартная.

Далее мы исследовали влияние различных дефектов оказания медицинской помощи на её эффективность, для чего все случаи раздели на две большие группы по принципу соответствия их критериям эффективной медицинской помощи: 1) достигнут стабильный контроль над бронхиальной астмой; 2) продолжительность периода до следующего обострения не менее 6 месяцев. Данным критериям соответствовали 52 случая, которые составили группу эффективной медицинской помощи и не соответствовал 51 случай, вошедший в группу неэффективной медицинской помощи. Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основной и сопутствующей патологии. Распределение основных изучаемых признаков не соответствовало нормальному, для оценки групп использовались методы непараметрической статистики. В соответствии с этим были выделены дефекты оказания терапевтической помощи. Перечень типовых дефектов, выделенных экспертами, а так же их частота встречаемости в группах приведены в таблице 1.

Для выявления статистической значимости различия групп по каждому из дефектов мы использовали критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. В результате оказалось, что только 13 из 15 дефектов оказания медицинской помощи при бронхиальной астме ухудшают эффективность медицинской помощи (табл. 1).

Для того чтобы установить степень влияния каждого из дефектов на эффективность медицинской помощи мы использовали расчетные показатели - диагностический коэффициент по Вальду и информативность по

Таблица 1

Типовые дефекты оказания медицинской помощи при бронхиальной астме и их распределение в группах в долях единицы

№ Дефект терапевтической помощи Группа 1 Группа 2 Критерий Краскел-Уоллеса р Критерий Манна-Уитни р

1. Дефекты сбора жалоб 0,12 0,29 0,017 0,026

2. Дефекты сбора анамнеза 0,10 0,27 0,005 0,001

3. Дефекты в ходе осмотра больного 0,15 0,29 0,031 0,005

4. Не выполнен общий анализ крови 0,10 0,31 0,005 0,015

5. Не выполнен общий анализ мочи 0,15 0,12 0,86 0,54

6. Не исследована ФВД или исследование неинформативно 0,02 0,43 0,015 0,025

7. Не проведена рентгенография органов грудной клетки 0,00 0,12 0,014 0,018

8. Не выполнена бронхоскопия при наличии показаний 0,00 0,08 0,012 0,005

9. Базисная терапия, не обеспечивающая контроль над астмой 0,02 1,00 0,012 0,015

10. Бронхолитики короткого действия не назначены или назначены неадекватно 0,02 0,41 0,011 0,015

11. Пролонгированные бронхолитики не назначены или назначены не по стандарту 0,02 0,53 0,019 0,025

12. Нестандартное применение ксантинов 0,08 0,41 0,015 0,019

13. Дефекты наблюдения в динамике, отсутствие контроля 0,25 0,82 0,013 0,015

14. Дефекты в коррекции схемы лечения с целью обеспечения контроля над астмой 0,04 0,82 0,016 0,001

15. Дефекты ведения медицинской документации 0,15 0,12 0,18 0,34

Кульбаку. Данные расчетов представлены в таблице 2. имеющих место в конкретном случае. Таким образом,

получился числовой ряд из нако-Таблица 2 пленных информативностей изучаемых случаев, в котором мы методом бинарной логистической регрессии установили числовую границу эффективной и неэффективной медицинской помощи (табл. 3).

Таким образом, установлены числовые границы показателя накопленной информативности для оценки случаев оказания терапевтической помощи при бронхиальной астме, позволяющие прогнозировать вероятные последствия от оказанной помощи. Нами проведена проверка эффективности прогнозирования исходов на примере 50 (1,0) случаев оказания медицинской помощи, прогнозируемые исходы в 48 (0,92) случаях совпали с фактическими.

В ходе работы установлены дефекты оказания терапевтической помощи, которые оказывают косвенное влияние на формирование исхода заболевания. Разработан метод прогнозирования исхода заболевания в зависимости от дефектов оказания медицинской помощи.

Сложность экспертной оценки случаев терапевтической помощи Как показывает экспертная практика, в большинстве при бр°нхиальн°й астме сводится к

случаев имеют место несколько дефектов, в том числе двум аспектам: во-первых, стандартное лечение не гаи влияющих на эффективность медицинской помощи.

В этом случае возникает задача по оценке совокупности влияния дефектов на исходы патологического процесса и эффективность медицинской помощи. Для решения данной задачи мы использовали показатель накопленной информативности случая - это алгебраическая сумма информативностей дефектов,

Таблица 3

Границы накопленной информативности случая, отражающие различные варианты исходов бронхиальной астмы во взаимосвязи с дефектами оказания медицинской помощи

Предполагаемая эффективность в ближайшем периоде Предполагаемая эффективность в отдаленном периоде Показатель накоплено информативности процесса диагностики Показатель накопленно информативности процесса лечения

Неэффективная Неэффективная 3,79 и менее 14,96 и менее

Эффективность сомнительна Неэффективная 2,69 - 3,78 6,4 -14,95

Эффективная Эффективность сомнительна 1,48 - 2,68 1,49 - 6,3

Эффективная Эффективная 0,00 - 1,47 0,00 - 1,48

Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность терапевтической помощи при бронхиальной астме

№ Дефект Диагностический коэффициент Информативность

Дефекты диагностики

1. Дефекты сбора жалоб 4,03 0,36

2. Дефекты сбора анамнеза 4,51 0,40

3. Дефекты в ходе осмотра больного 2,79 0,19

4. Не выполнен общий анализ крови 5,09 0,55

5. Не исследована ФВД или исследование неинформативно 13,29 2,73

6. Не проведена рентгенография органов грудной клетки 20,71 1,21

7. Не выполнена бронхоскопия при наличии показаний 18,94 0,73

Дефекты лечения

8. Базисная терапия, не обеспечивающая контроль над астмой 16,94 8,30

9. Бронхолитики короткого действия не назначены или назначены неадекватно 13,09 2,56

10. Пролонгированные бронхолитики не назначены или назначены не по стандарту 14,18 3,61

11. Нестандартное применение ксантинов 7,23 1,21

12. Дефекты наблюдения в динамике, отсутствие контроля 5,16 1,48

13. Дефекты в коррекции схемы лечения с целью обеспечения контроля над астмой 13,20 5,17

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

рантирует благоприятного исхода, во-вторых, терапевтическое лечение опосредовано, т.к. непосредственно лечение осуществляет больной, а врач лишь назначает его. Фактически возможно оценить только назначения, а не собственно лечение.

При проведении экспертизы экспертам необходимо учитывать следующие факты:

1. Неблагоприятный исход бронхиальной астмы -это не обязательно следствие дефектного оказания медицинской помощи.

2. Приведенные в таблице 2 дефекты оказания терапевтической помощи имеют косвенную взаимосвязь с неблагоприятными исходами при бронхиальной астме, прочие дефекты никакой взаимосвязи с исходами не имеют.

3. Информативность дефектов - это условный показатель, определяющий силу влияния данных дефектов на течение заболевания, но никак не его вклад в формирование тяжелого обострения астмы, смерти.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреев В.В., Быховская О.А., Богданова Л.Е. и др. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка // Судебно-медицинская экспертиза. - 1994. - №2 - С.5-9.

2. Быховская О.А., Лаврентюк Т.П. Анализ судебномедицинских экспертиз по правонарушениям медицинских работников // Матер. XIV Пленума ВОСМ. - М.: РМАПО, 1998. - С.69-70.

3. Быховская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 24 с.

4. Гришин В.В. Качество медицинской помощи и обеспечение ее гарантий населению в системе обязательного страхования // Медицинское страхование: экспертиза качества медицинской помощи: Методическое пособие. - М.: Знание,

4. При прогнозировании исхода следует помнить, что прогноз в данном случае носит вероятностный характер и возможны его несовпадения, в аспекте прогноза основное значение имеют дефекты лечения.

5. Только медицинская помощь, неэффективная в ближайшем и отдаленном периодах, может быть квалифицирована как ненадлежащая.

6. При квалификации ненадлежащего оказания медицинской помощи следует учитывать возможность надлежащего её оказания специалистом в данном учреждении в конкретных условиях (данный аспект обязательно должен быть отражен в ответе на соответствующий вопрос, поскольку имеет большое значение при принятии судебного решения).

7. Качество медицинской помощи определяется по эффективности терапевтической помощи в отдаленном периоде, при её эффективности - высокое, при неэффективности - низкое.

1995. - С.12-24.

5. Радул В.В. Экспертиза качества медицинской помощи терапевтическим больным: методология, уровни оценок, клинико-анатомические параллели: Автореф. ...дис. канд. мед. наук. - Омск, 2004. - 22 с.

6. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема // Суд.-мед. эксперт. - 1998. - №2. - С.3-8.

7. Beran R.G. Analysis - what is legal medicine? // J. Forensic. Leg. Med. - 2008. - Vol. 15. №3. - Р.158-162.

8. Elward K.S., Pollart S.M. Medical Therapy for Asthma: Updates from the NAEPP Guidelines // Am. Fam. Physician. -2010. - Vol. 82. №10. - Р.1242-1251.

9. Hsu P., Lam L.T., Browne G. The pulmonary index score as a clinical assessment tool for acute childhood asthma // Ann. Allergy. Asthma. Immunol. - 2010. - Vol. 105. №6. - Р.425-429.

Информация об авторах: 644043, Омск, ул. Ленина, 12, ОмГМА, кафедра судебной медицины с курсом правоведения, е-таП: avbereznikov@mail.ru, v_akhmedov@mail.ru, Березников Алексей Васильевич - к.м.н., ассистент;

Конев Владимир Павлович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Ахмедов Вадим Адильевич, д.м.н., профессор кафедры; Письменный Игорь Викторович - главный врач

СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ПОДАГРОЙ

Наталья Николаевна Кушнаренко, Анатолий Васильевич Говорин, Кирилл Евгеньевич Кушнаренко (Читинская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.В. Говорин, кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, зав. - к.м.н. Н.Н. Кушнаренко, кафедра анестезиологии и реаниматологии, зав. - д.м.н. К.Г. Шаповалова)

Резюме. В работе представлены результаты изучения функционального состояния эндотелия у 175 мужчин, страдающих первичной подагрой. У больных с подагрой развивается повреждение эндотелия, сопровождающееся усилением нитроксидпродуцирующей функции, повышением концентрации эндотелина-1 сыворотки крови и нарушением эндотелийзависимой вазодилатации. Выявленные нарушения наиболее выражены у больных с хроническим течением заболевания.

Ключевые слова: подагра, эндотелиальная дисфункция, нитроксидпродуцирующая функция, эндотелин-1.

ENDOTHELIAL FUNCTION IN PATIENTS WITH PRIMARY GOUT

N.N. Kushnarenko, A.V. Govorin, K.E. Kushnarenko (Chita State Medical Academy)

Summary. Endothelial function has been studied in 175 males with primary gout. Patients with gout develop endothelial damage, accompanied by increased nitric oxide-producing activity, increased concentration of endothelin-1 blood serum and impaired endothelium-dependent vasodilatation. Revealed impairments are greatly marked in patients with chronic gout.

Key words: gout, endothelial dysfunction, nitric oxide-producing activity, endothelin-1.

Результаты многочисленных клинических иссле- пертензии, ишемической болезни сердца, хронической

дований последних лет показали важную роль эндоте- сердечной недостаточности [3,7]. На сегодняшний день

лия в развитии многих состояний - артериальной ги- сформировалось понятие эндотелиальной дисфункции,

FORENSIC MEDICINE METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE EXPERT APPRAISAL OF THERAPEUTIC CARE QUALITY IN BRONCHIAL ASTHMA

Текст научной работы на тему «Судебно-медицинская экспертиза случаев оказания терапевтической помощи больным с бронхиальной астмой»