CC BY
41
атрофического лихена вульвы // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 2003. — №2. — С. 51-52.
4. Левончук Е.А. Рецидивирующий вульвовагинальный канди-доз: этиология, патогенез, лечение // Мед новости. — 2001. — №4. — С. 40-43.
5. Лопатина Т.Н., Муслимова С. Урогенитальный канди-доз: современные представления // Врач. — 2008. — №2. — С. 16-18.
6. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Грибковые инфекции в гинекологии. Принципы лечения // Гинекология. — 2007. — Т. 9, №6. — С. 4-6.
7. Русакевич П.С. Заболевания вульвы: Практическое рук-во. — М.: МИА, 2007. — С.73-1414.
8. Zarcone R., et al. Current etiopathogenetic views in vulvar cancer // Panminerva med. — 1997. — Vol. 39, N 1. — P. 30-34.
Информация об авторах: 664079, Иркутск, м/р Юбилейный, 100, ГБОУ ИГМАПО, е-шай: [email protected], Реуцкая Марина Анатольевна — аспирант, Кулинич Светлана Ивановна — заведующая кафедрой, профессор, д.м.н.
© БЕРЕЗНИКОВ А.В., КОНЕВ В.П., АХМЕДОВ В.А., ПИСЬМЕННЫЙ И.В. — 2012 УДК 616.12-009.72-08:340.6
МЕТОД СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
СО СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ
Алексей Васильевич Березников1, Владимир Павлович Конев1,
Вадим Адильевич Ахмедов1, Игорь Викторович Письменный2 (1Омская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра судебной медицины с курсом правоведения, зав. — д.м.н., проф. В.П. Конев, кафедра факультетской терапии, зав. — д.м.н., проф. В.А. Остапенко; 2МУЗ г. Омска «Городская поликлиника №3», гл. врач — И.В. Письменный)
Резюме. Сформулированные критерии положительных последствий медицинской помощи ориентированы на вероятные исходы от воздействия лечебно-диагностических мероприятий на патологический процесс, что позволяет эксперту прогнозировать дальнейшую его динамику и последствия оказания медицинской помощи при экспертизы случаев оказания терапевтической помощи больным со стенокардией. Применение алгоритмированной экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи больным со стенокардией позволяет объективизировать заключение и выводы эксперта.
Ключевые слова: стенокардия напряжения, экспертиза терапевтической помощи, стандартизация
FORENSIC MEDICINE METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE EXPERT APPRAISAL OF THERAPEUTIC CARE QUALITY IN ANGINA PECTORIS
A.V. Bereznikov1, V.P. Konev1, V.A. Akhmedov1, I.V. Pismennyi2 (1Omsk State Medical Academy; 2Outpatients Department №3 Omsk)
Summary. The formulated criteria of positive consequences of medical care are oriented to the likely outcomes of exposure to medical and diagnostic actions on the pathological process, which allow an expert to predict its further dynamics and consequences of rendered medical care. The algorithmized expert appraisal of cases of medical care delivery makes it possible to objectify the opinion and conclusion of an expert in respect of the patients with angina pectoris.
Key words: angina pectoris, expert examination of medical care quality, standardization
Стенокардия напряжения — форма ишемической болезни сердца — довольно часто встречается не только в клинической, но и в экспертной практике [ 1, 7, 8, 9]. Большинство случаев оказания медицинской помощи попадает на экспертизу после возникновения инфаркта миокарда или смерти больного, значительно реже на экспертизу направляются случаи без нежелательных последствий. Следует подчеркнуть, что при производстве комиссионной судебно-медицинской экспертизы по таким случаям в качестве экспертов — членов комиссии привлекаются клиницисты: терапевты, кардиологи, врачи функциональной диагностики.
Одной из основных практических задач судебной медицины — это ответы на вопросы суда и следственных органов [1, 2]. Перед экспертами ставится целый ряд вопросов: об оценки исхода заболевания, о правильности и своевременности диагностики и лечения ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения; о наличии дефектов в оказании терапевтической помощи, о наличии прямой или косвенной взаимосвязи между дефектами терапевтической помощи и исходами заболевания. Нередко экспертам приходится квалифицировать медицинскую помощь как надлежащую или ненадлежащую, определять её качество.
Сложность работы экспертов по таким делам заключается в отсутствии научных данных об эффективности медицинской помощи по поводу стенокардии напряжения в условиях практического здравоохранения, влия-
нии тех или иных дефектов оказания медицинской помощи на исходы и динамику патологического процесса [1, 2, 8]. В результате эксперты вынуждены отвечать на поставленные вопросы и квалифицировать терапевтическую помощь, основываясь только на собственном опыте и мнении, что приводит к неоднозначности оценки одного и того же случая различными экспертами. К сожалению, порядка трети экспертов клиницистов склонны оценивать действия своих же коллег более негативно, чем это есть на самом деле.
Цель: разработать методику судебно-медицинской экспертной оценки в случаях оказания терапевтической помощи больным со стенокардией напряжения.
Материалы и методы
Мы проанализировали 142 случая экспертизы медицинской помощи по поводу ишемической болезни сердца, проявляющейся стенокардией напряжения. Все случаи проспективно наблюдались в течение 36 месяцев. На основании полученных результатов проведена оценка эффективности стандартной и нестандартной медицинской помощи в условиях практического здравоохранения. Все материалы по данной работе получены посредством экспертной службы страховой медицинской организации и собственных наблюдений кафедры судебной медицины с курсом правоведения Омской государственной медицинской академии.
Использовались судебно-медицинские методы и методы оценки качества терапевтической помощи, применяемые при проведении вневедомственного контроля [1, 2, 3, 4, 7, 8]. В качестве эталона для сравнения использовали рекомендации ВНОК [5, 6], кроме того допускались отклонения от рекомендаций и прочие замечания на усмотрение экспертов.
Для описания данных применялись относительные показатели в процентах и долях единицы, рассчитывались средние значения, определялся доверительный интервал. Для определения правильности распределения значений показателя в выборке, сравнения групп между собой применялись методы непараметрической статистики. Рассчитывался диагностический коэффициент по методу Вальда и информативность по Кульбаку. Числовые границы устанавливались методом бинарной логистической регрессии.
0,487
0Д56
0,282
0,063
о, оз зР< 051
Уменьшение ФК или отсутствие клинических проявлений
Стабильное течение без отрицательной динамики
Стабильное Инфаркт миокарда течение с отрицательной динамикой -прогрессирование
Внезапная коронарная смерть медицинская помощь без дефектов
медицинская помощь с дефектами
Результаты и обсуждение
В ходе исследования мы последовательно решали поставленные задачи. На первом этапе мы разработали критерии неблагоприятного исхода при стенокардии напряжения, на основании сравнения эффективности медицинской помощи с дефектами и без таковых. По соответствию указанным выше рекомендациям все случаи разделили на две группы: первая группа — 64 случая без дефектов, вторая — 78 случаев с дефектами диагностики и лечения. Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии.
Изучались следующие показатели: выживание больного, отсутствие инфаркта миокарда за период наблюдения, стабильное течение заболевания без тенденции к прогрессированию (отсутствие динамики по данным коронарографии и или сохранение одного и того же функционального класса в течение всего периода наблюдения)
(рис. 1).
Ни по одному из указанных критериев не было нормального распределения в группах, соответственно для сравнения групп использовались методы непараметрической статистики Хи-квадрат и критерий Краскела —
Уоллиса. По всем параметрам, за исключением внезапной смерти, получены статистически значимые различия между группами. На основании изложенного выше, можно утверждать, что применение стандартной терапии обеспечивает эффективную медицинскую помощь достоверно чаще, чем нестандартной медицинской помощи. В частности, стандартная терапевтическая помощь в 4,5 раза снижает риск развития инфаркта миокарда в сравнении с нестандартной медицинской помощью.
Таким образом, неблагоприятным исходом при стенокардии следует считать: внезапную коронарную смерть, инфаркт миокарда, прогрессирование
Рис. 1. Эффективность стандартной и нестандартной медицинской помощи при стенокардии напряжения
стенокардии напряжении на 1 функциональный класс менее чем за 1 год. Следует так же отметить, что оказание терапевтической помощи без дефектов по поводу стенокардии напряжения в значительной степени увеличивает вероятность благоприятного исхода, однако его не гарантирует.
На следующем этапе нашего исследования мы изучали влияние дефектов оказания терапевтической помощи по поводу стенокардии напряжения на эффективность помощи и исходы патологического процесса. Для чего из массива 142 случаев мы исключили лиц с
Таблица 1
Частота типовых дефектов оказания медицинской помощи при стенокардии напряжения в группах (в долях единицы)
№ Дефект терапевтической помощи Группа 1 Группа 2 Критерий Краскела — Уоллеса Р Критерий Манна — Уитни Р
1 Дефекты сбора жалоб 0,10 0,18 0,017 0,002
2 Дефекты сбора анамнеза 0,10 0,15 0,023 0,005
3 Дефекты выполнения осмотра больного 0,13 0,13 0,12 0,74
4 Дефекты в ходе проведения или невыполнение общего анализа крови 0,07 0,05 0,35 0,76
5 Дефекты в ходе проведения или невыполнение общего анализа мочи 0,16 0,15 0,31 0,87
6 Дефекты в ходе интерпретации ЭКГ при поступлении и в динамике (в т.ч. невыполнение ЭКГ) 0,00 0,13 0,006 0,002
7 Дефекты в ходе проведения и или невыполнение ХолтерЭКГ 0, 00 0,40 0,007 0,024
8 Дефекты в ходе проведения или невыполнение велоэргометрии 0,03 0,38 0,001 0,015
9 Дефекты при исследовании липидного спектра (в т.ч. отсутствие исследования) 0,00 0,38 0,32 0,64
10 Дефекты в ходе проведения или невыполнение ЭхоКГ 0,07 0,30 0,015 0,005
11 Дефекты в ходе проведения или невыполнение коронарографии 0,00 0,20 0,006 0,008
12 Неадекватно назначены или не назначены нитраты короткого действия 0,00 0,30 0,027 0,009
13 Неадекватно назначена или не назначена терапия, предупреждающая тромбообразование 0,00 0,30 0,007 0,003
14 Неадекватно назначены или не назначены нитраты пролонгированного действия 0,07 0,40 0,004 0,015
15 Неадекватно назначены или не назначены бета-адреноблокаторы 0,07 0,40 0,003 0,023
16 Неадекватно назначены или не назначены ингибиторы АПФ 0,07 0,23 0,035 0,028
17 Неадекватно назначены или не назначены статины 0,03 0,73 0,008 0,015
18 Не проведено кардиохирургическое лечение при наличии показаний 0,00 0,40 0,015 0,007
19 Дефекты ведения медицинской документации 0,07 0,05 0,78 0,43
Таблица 2
Диагностический коэффициент и информативность дефектов, снижающих эффективность терапевтической помощи при стенокардии напряжения
№ Дефект Диагно- стический коэффициент Информа- тивность
Дефекты диагностики
1 Дефекты сбора жалоб 2,53 0,10
2 Дефекты сбора анамнеза 1,86 0,05
3 Дефекты в ходе описания и интерпретации ЭКГ при поступлении и в динамике (в т.ч. невыполнение ЭКГ) 20,97 1,30
4 Дефекты в ходе проведения и или невыполнение ХолтерЭКГ 26,02 5,19
5 Дефекты в ходе проведения или невыполнение ВЭМ 10,52 1,80
6 Дефекты в ходе проведения или невыполнение ЭхоКГ 6,61 0,77
7 Невыполнение коронарографии при наличии показаний 23,01 2,29
8 Дефекты в ходе проведения или невыполнение исследования липидного спектра 25,74 4,81
Дефекты лечения
9 Нитраты короткого действия не назначены или назначены не по стандарту 24,77 3,70
10 Неадекватно назначена или не назначена терапия, предупреждающая тромбообразование 24,77 3,70
11 Нитраты пролонгированные не назначены при наличии показаний или назначены не по стандарту 7,86 1,31
12 Бета-адреноблокаторы не назначены при наличии показаний или назначены не по стандарту 7,86 1,31
13 Ингибиторы АПФ не назначены при наличии показаний 5,36 0,43
14 Статины не назначены или назначены в неадекватно низкой дозе 13,38 4,63
15 Не проведено хирургическое лечение при наличии показаний 26,02 5,19
конкурирующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы — гипертоническая болезнь 2 — 3 стадии, пороки сердца всего 54 случая. Кроме того, из исследования исключены случаи с сахарным диабетом — 17 случаев. Наличие указанной выше патологии ввиду её влияния на течение патологического процесса не позволяло достоверно оценить влияние проводимого лечения на эффективность медицинской помощи. При попытке разделить группы по критериям эффективности мы не смогли добиться сопоставимости групп по конкурирующей патологии сердечно-сосудистой системы и по сахарному диабету.
Всего остались в рассмотрении 71 случай стенокардии напряжения, которые мы разделили по соответствию критериям эффективности медицинской помощи. В результате были получены две группы — первая — 30 случаев эффективной помощи, вторая — 41 случай неэффективной помощи. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного и сопутствующих
заболеваний. По всем изучаемым параметрам в группах не было нормального распределения, соответственно, расчеты проводились с использованием методом непараметрической статистики.
В ходе исследования мы проанализировали типы дефектов, которые выделили эксперты при оценке случаев медицинской помощи по поводу стенокардии напряжения, исследовали влияние каждого из дефектов на эффективность медицинской помощи и исходы патологического процесса. Перечень типовых дефектов отмеченных экспертами при оценке случаев медицинской помощи при стенокардии напряжения и их распределение по группам представлены в таблице 1.
Для выявления дефектов, которые оказывают влияние на результат лечения мы использовали критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. В результате было показано, что только 14 из 19 дефектов оказания медицинской помощи при стенокардии напряжения ухудшают эффективность медицинской помощи (табл. 1).
Следующим этапом исследования было проведение оценки степени влияния каждого из дефектов приведенных выше на эффективность медицинской помощи. Для установления математической значимости влияния каждого из приведенных выше дефектов на эффективность терапевтической помощи мы использовали диагностический коэффициент по Вальду и информативность по Кульбаку (табл. 2).
В экспертной практике крайне редко встречается только один дефект в одном случае, значительно чаще в одном и том же случае встречается совокупность дефектов. Для того, чтобы оценить влияние (взаимосвязь) совокупности дефектов на эффективность помощи, мы использовали показатель накопленной информативности случая. Числовые границы в ряду устанавливали методом бинарной логистической регрессии (табл. 3). Результаты данной части исследования могут быть использованы для прогнозирования наиболее вероятного исхода от оказания терапевтической помощи при стенокардии напряжения.
Нами для проверки данного метода прогноза проведено прогнозирование исхода по границам показателя накопленной информативности в 50 (1,0) случаях стенокардии напряжения с известным фактическим исходом. По результатам выявлено, что в 45 (0,94) случаях прогнозируемый исход совпал с фактическим.
В ходе работы удалось установить дефекты оказания терапевтической помощи, которые оказывают косвенное влияние на формирование исхода заболевания. Разработан метод прогнозирования исхода заболевания, в зависимости от дефектов оказания медицинской помощи.
Сложность экспертной оценки заключается, прежде всего, в особенностях самой терапевтической помощи. В отличие от хирургии, где присутствует факт вмешательства в организм — операция, в терапии вмешательство — медицинская помощь — более абстрактны и опосредованы. Очень многое в терапевтической помощи зависит не только от врача, но и от пациента: состояние его организма, наличие сопутствующей патологии, приверженность к лечению и рекомендациям. Неблагоприятный исход заболевания в терапевтиче-
Таблица 3
Границы накопленной информативности случая, отражающие наиболее вероятный исход заболевания в зависимости от оказанной медицинской помощи
Эффективность в ближайшем периоде (6 месяцев от начала лечения) Эффективность в отдаленном периоде (7 и более месяцев от начала лечения) Показатель накопленной информативности процесса диагностики Показатель накопленной информативности процесса лечения
Неэффективная Неэффективная 11,9 и более 7,69 и менее
Эффективность сомнительна Неэффективная 6,32— 11,8 3,06 — 7,68
Эффективная Эффективность сомнительна 0,93 — 6,31 1,75 — 3.05
Эффективная Эффективная 0,00 — 0,92 0,00— 1,74
ской практике — это естественный исход патологического процесса, соответственно, в любом случае больной до него доживает и вероятность избежать данного исхода с каждым годом заболевания все меньше и меньше. Терапевтическая помощь не может обеспечить устранение патологического процесса в организме, а позволяет лишь несколько замедлить или в редких случаях остановить. Соответственно, такие исходы как возникновение инфаркта миокарда, внезапная коронарная смерть больного не могут быть расценены как непосредственные последствия дефектного оказания терапевтической помощи пациентам со стенокардией, поскольку их причиной является имеющий место патологический процесс. Поэтому ответ на вопрос о возможных исходах заболевания в конкретном случае при условии оказания надлежащей медицинской помощи носит вероятностный характер и может рассматриваться только в гипотетических рамках. Исключение составляют случаи ятрогении, в которых медицинские вмешательства усилили течение патологического процесса и спровоцировали развитие инфаркта миокарда.
При ответе на вопросы суда и следственных органов, проведении вневедомственного контроля экспертам следует учитывать следующие факты:
Неблагоприятный исход стенокардии напряжение не является обязательным следствием ненадлежащего, дефектного оказания терапевтической помощи, большинство неблагоприятных исходов обусловлено естественным течением патологии;
Приведенные в таблице 2 дефекты оказания терапевтической помощи имеют косвенную взаимосвязь с неблагоприятными исходами при стенокардии напряжения, прочие дефекты никакой взаимосвязи с исходами не имеют.
При оценке случаев оказания терапевтической помощи по поводу стенокардии напряжения эксперту-тера-певту необходимо учитывать только дефекты, влияющие на эффективность терапевтической помощи и исход.
Применение методики прогнозирования исхода терапевтической помощи при стенокардии напряжения с учетом допущенных дефектов диагностики и лечения позволит при сравнении прогнозируемого и фактического исходов определить наличие взаимосвязи между дефектами и исходом.
Только медицинская помощь неэффективная в ближайшем и отдаленном периодах может быть квалифицирована как ненадлежащая.
При квалификации ненадлежащего оказания медицинской помощи следует учитывать возможность надлежащего её оказания специалистом в данном учреждении в конкретных условиях (данный аспект обязательно должен быть отражен в ответе на соответствующий вопрос, поскольку имеет большое значение при принятии судебного решения).
Качество медицинской помощи определяется по эффективности терапевтической помощи в отдаленном периоде, при её эффективности — высокое, при неэффективности — низкое.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев В.В., Быховская О.А., Богданова Л.Е. и др. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1994. — №2. — С. 5-9.
2. Быховская О.А., Лаврентюк Т.П. Анализ судебно-медицинских экспертиз по правонарушениям медицинских работников // Матер. XIV Пленума ВОСМ. — М.: РМАПО, 1998. — С. 69-70.
3. Быховская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2002. — 24с.
4. Гришин В.В. Качество медицинской помощи и обеспечение ее гарантий населению в системе обязательного страхования. // Медицинское страхование: экспертиза качества медицинской помощи: Методическое пособие. — М.: Знание, 1995. — С. 12-24.
5. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2004г., приложение №2.
6. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и лечение нарушений липидного обмена и атеросклероза. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007 г., приложение №4.
7. Радул В.В. Экспертиза качества медицинской помощи терапевтическим больным: методология, уровни оценок, клинико-анатомические параллели: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Омск, 2004. — 22с.
8. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Ятрогенная патология — актуальная судебно-медицинская проблема // Суд.-мед. эксперт. — 1998. — №2. — С. 3-8.
9. Beran R.G. Analysis — what is legal medicine? // J. Forensic. Leg. Med. — 2008. — Vol. 15, № 3. — Р 158-162.
Информация об авторах: 644043, Омск, ул. Ленина, 12, ОмГМА, кафедра судебной медицины с курсом правоведения, e-mail: [email protected], [email protected] Березников Алексей Васильевич — к.м.н., ассистент;
Конев Владимир Павлович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой;
Ахмедов Вадим Адильевич — д.м.н., профессор кафедры;
Письменный Игорь Викторович — главный врач.
© ДЮРЯГИН Н.М. — 2012
УДК 531.539:61+669.018+612.089.67
СОЗДАНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ГИСТЕРЕЗИСНЫХ ЖИВЫХ СИСТЕМ КОСТНОЙ ТКАНИ И НАДКОСТНИЦЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Николай Михайлович Дюрягин (Омская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра стоматологии ЦПК и ППС, зав. — д.м.н., проф. Б.Н. Зырянов)
Резюме. Впервые созданы биологические модели живых систем костной ткани и надкостницы, в которых био-совместимые материалы из никелида титана в составе имплантационно-тканевых композитов функционируют в течение уже 5 лет, замещая функцию повреждённых костных фрагментов. Дефекты скелетных кинематических звеньев нижней челюсти экспериментальных животных замещены биомеханическими моделями имплантацион-но-тканевых композитов костной ткани и надкостницы. Композиты сформированы путём совмещения моделей тканевых внеклеточных матриксов костной ткани и надкостницы и естественных тканей.
Ключевые слова: внеклеточный матрикс, кинематические пары, имплантационно-тканевой композит, никелид титана.
бо
