CC BY
147
УДК 616.33/.37-07-08+340.6 А.В. Березников
E-mail: vpkonev@mail.ru
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ПАНКРЕАТИТАХ
ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
Современные подходы к лечению и диагностике хронических панкреатитов в терапевтической практике достаточно подробно освещены в литературе. Технология оказания медицинской помощи регламентирована стандартами диагностики и лечения хронических панкреатитов [2, 3, 4, 6]. Далеко не всегда врачи придерживаются предложенного протокола ведения больного и изменяют его.
Оценка качества медицинской помощи в подобных случаях отступления от стандарта при отрицательных последствиях лечебно-диагностических мероприятий ставит врача-эксперта в тупик [1, 5]. В современной
литературе отсутствуют научно обоснованные подходы к вопросу экспертной оценки надлежащей и ненадлежащей медицинской помощи, её качества при хронических панкреатитах [5]. Отсутствие технологии экспертной оценки такого рода приводит к субъективизму в заключениях экспертов.
Цель работы: сформулировать критерии положительных последствий оказания медицинской помощи при хронических панкреатитах, выделить наиболее значимые дефекты лечебно-диагностического процесса, разработать алгоритм экспертной оценки качества медицинской помощи данной группе больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе исследования проведен анализ 122 случаев экспертизы качества медицинской помощи, из них 29 случаев кальцифицирующего панкреатита, 6 - паренхиматозного, 66 - обструктивного, 21 - недифференцированный (форма не уточнялась).
Экспертная оценка качества медицинской помощи проводилась методом сравнения с эталоном -стандартами диагностики и лечения хронических панкреатитов.
Для выявления дефектов, имеющих связь с отрицательными последствиями медицинской помощи, рассчитывались критерии Краскела-Уоллеса и Манна-
Уитни; степень влияния дефекта на отрицательные последствия оценивалась при помощи диагностического коэффициента по методу Вальда и информативности по методу Кульбака, в последующем выявлена вероятностная зависимость между показателями накопленной информативности и последствиями оказания медицинской помощи.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В ходе оценки случаев оказания медицинской помощи больным с хроническими панкреатитами врачами - экспертами выявлен ряд дефектов, частота которых отражена в табл. 1.
Обилие различных дефектов, выявленных при экспертизе случаев медицинской помощи при хронических панкреатитах, к сожалению, не отражает истинного положения дел. Для того чтобы определить характер последствий оказанной помощи, мы сформировали критерии положительного результата.
При формулировке критериев мы исходили из вариантов патологического процесса и возможностей его коррекции. Безусловно, оптимальным результатом является купирование патологического процесса в поджелудочной железе с последующей компенсацией утерянных функций и мероприятиями, направленными на устранение причины. Однако подобные решения в той или иной мере возможны для обструктивного и кальцифицирующего панкреатитов, но неосуществимы для паренхиматозного панкреатита.
В основе патогенеза обструктивного панкреатита лежит нарушение оттока из панкреатического тракта, что приводит к повышению внутрипротокового давления, в зонах секретирующих ацинусов происходит ферментативная альтерация тканей, что закономерно
приводит к запуску каскада воспалительных реакций. Запуск воспалительного процесса является обострением, уменьшение его активности и последующее прекращение - ремиссией. Кальцифицирующий панкреатит во многом схож с обструктивным, однако нарушение оттока при нем наступает на уровне мелких протоков за счет изменения вязкости секрета, образования белковых сладжей с последующей их минерализацией. При обструктивном панкреатите причина процесса -препятствие оттоку панкреатического сока на уровне панкреатического протока, системы сфинктеров Одди, при кальцифицирующем - употребление алкоголя, заболевания паращитовидных желез, ряд редких нозологий.
Паренхиматозный панкреатит предполагает медленный воспалительный процесс низкой, но постоянной активности, приводящий к фиброзу поджелудочной железы, причины его - вероятно, вирусная инфекция, клиника отсутствует эпизодов ремиссии и обострения не бывает. Клиническая картина вырисовывается лишь в исходе процесса, когда формируется внешне- и нередко внутрисекреторная недостаточность.
Критерии положительных последствий оказания медицинской помощи при паренхиматозном и кальцифицирующем панкреатите:
1. Купирование клинических проявлений воспалительного процесса (устранение клинической симптоматики).
2. Снижение активности, прекращение альтератив-ных и экссудативных компонентов воспаления в поджелудочной железы - инструментальная ремиссия (нормализация показателей периферической крови, снижение до нормы активности альфа амилазы в сыворотке и диастазы мочи, исчезновение УЗИ - признаков).
Таблица 1
Частота встречаемости различных видов дефектов медицинской помощи больным
хроническими панкреатитами
№ Наименование дефекта Частота встречаемости в %
Дефекты диагностики
1 Несоответствие клинических данных диагнозу 5,7%
2 Несоответствие инструментальных и лабораторных данных диагнозу 14,8%
3 Не проведены рутинные методы обследования ОАК, ОАМ, РВ, ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки 10,7%
4 Не проведены Б/Х исследования крови: фракций билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерина, триглицеридов 29,5%
5 Альфа-амилаза крови и диастаза мочи не исследованы 59,0%
6 Глюкоза крови не исследована, отсутствует гликемический профиль 61,5%
7 Отсутствие УЗИ абдоминального 19,7%
8 Отсутствие УЗИ абдоминального динамического 55,7%
9 Отсутствие ФЭГДС с осмотром БДС 50,0%
10 Отсутствии биопсии из БДС при наличии показаний 3,3%
Продолжение таблицы 1
11 ЭРХПГ не проведена при наличии показаний 4,9%
12 МРТ или КТ не проведено (при наличии показаний) 4,1%
13 Тесты на наличие мальабсорбции и мальдигестии не проведены 65,6%
14 На наличие описторхоза не обследован (отс. АТ к АГ описторхисов, многократно кал на паразитов) 68,9%
15 Кал на дисбактериоз не обследован (при наличии показаний) 27,0%
16 Копрограмма 9,8%
17 В дифференциальном и скрининговом плане не обследован 34,4%
18 Патогенетический вариант панкреатита не установлен (обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный) 44,3%
19 Отсутствует консультация эндокринолога при наличии показаний 9,8%
Дефекты лечения
20 Неверная диета 4,9%
21 Подавление секреторной активности поджелудочной железы не проводилось, или проводилось недостаточно 38,5%
22 Ингибиторы секреции желудка не назначены или назначены в низких дозах 29,5%
23 Ферменты не назначены 27,9%
24 Использование желчесодержащих ферментов и препаратов с ферментами желудка 11,5%
25 Не применение октреотида (при наличии показаний или использование низких доз) 21,3%
26 Буферные антациды для повышения рН не назначены 32,8%
27 Разрешение панкреатической гипертензии не проводилось или проводилось недостаточно 51,6%
28 Декомпрессия ДПК путем аспирации содержимого не проводилась 50,0%
29 Не назначены или использованы в низких дозах спазмолитики 26,2%
30 При наличии показаний не использованы холинолитики 24,6%
31 Предупреждение развития бактериальных осложнений не проводилось 40,2%
32 Антибактериальная терапия не проводилась или проводилась неадекватно 50,0%
33 Купирование болевого синдрома анальгетиками не проводилось 9,8%
34 Причины обструктивного панкреатита не устранены 42,6%
35 Не проведена терапия по коррекции интоксикационого синдрома (инфузионная терапия отсутствует) 7,4%
36 Профилактика и лечение системных поражений - применение ингибиторов ферментов - не использовано при наличии показаний 34,4%
37 Отсутствие инструментального контроля в стаионаре 44,3%
38 Отсутствие рекомендаций при выписке 13,1%
39 Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении 13,9%
40 Сокращение сроков амбулаторного лечения 15,6%
41 Отсутствие или сокращение сроков лечения и доз ингибиторов 1II1 и ферментов на амбулаторном этапе 40,2%
42 Отсутствие или неадекватная медикаментозная коррекция синдрома избыточного бактериального роста 35,2%
43 Коррекция состава кишечной микрофлоры не проводилась или проводилась без учета анализа кала на дисбактериоз 25,4%
44 Отсутствие инструментального и лабораторного контроля на амбулаторном этапе 46,7%
Дефекты организации
45 Необоснованная госпитализация 2,5%
46 Непрофильная госпитализация 23,0%
47 Сокращение сроков лечения 29,5%
48 Ненадлежащее ведение мед. документов 68,9%
3. Выявление декомпенсации внутри- и внешнесекреторных функций их полная коррекция (по клиническим и инструментальным проявлениям).
4. Выявление причины нарушения оттока панкреатического сока, при возможности - её коррекция или устранение.
5. Продолжительность ремиссии не менее года.
Для паренхиматозного панкреатита может использоваться лишь один критерий - выявление декомпенсации внутри- и внешнесекреторных функций, их полная коррекция (по клиническим и инструментальным проявлениям).
На основании предложенных критериев мы разделили случаи на две группы: контрольная группа -пациенты с положительными последствиями (все критерии выполнены) - 39 случаев и группа сравнения - пациенты с отрицательными последствиями (не соответствуют критериям) - 83 случая.
Из всех дефектов, выявленных экспертами, при помощи критериев Краскела-Уоллеса и Манна-Уитни мы выделили только те, что имеют статистически значимую взаимосвязь с отрицательными последствиями оказания медицинской помощи (табл. 2)
В табл. 2 представлены далеко не все отмеченные экспертами дефекты, а лишь те из них, которые имеют статистически значимую взаимосвязь с отрицательными последствиями медицинской помощи при хронических панкреатитах. Частота встречаемости определяющих отрицательные исходы дефектов в группах отражено в табл. 3.
Далее для того, чтобы определить значимость дефектов, мы исследовали диагностический коэффициент по Вальду и информативность по Кульбаку для каждого дефекта, определяющего отрицательные последствия медицинской помощи. Результаты расчетов приведены в табл. 4.
Таблица 2
Дефекты, взаимосвязанные с отрицательными последствиями оказания медицинской
помощи
№ Наименование дефекта Критерий Краскела-Уоллеса Критерий Манна-Уитни
1 Альфа-амилаза крови и диастаза мочи не исследованы < 0,05 < 0,05
2 Глюкоза крови не исследована, отсутствует гликемический профиль < 0,05 < 0,05
3 УЗИ абдоминальное не проведено < 0,05 < 0,05
4 ФЭГДС с осмотром БДС не проведено < 0,05 < 0,05
5 ЭРХПГ не проведена при наличии показаний < 0,05 < 0,05
6 МРТ или КТ не проведено (при наличии показаний) < 0,05 < 0,05
7 Тесты на наличие мальабсорбции и мальдигестии не проведены < 0,05 < 0,05
8 В дифференциальном и скрининговом плане не обследован < 0,05 < 0,05
9 Патогенетический вариант панкреатита не установлен (обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный) < 0,05 < 0,05
10 Подавление секреторной активности поджелудочной железы не проводилось, или проводилось недостаточно < 0,05 < 0,05
11 Ингибиторы секреции желудка не назначены или назначены в низких дозах < 0,05 < 0,05
12 Ферменты не назначены < 0,05 < 0,05
13 Не применение октреотида (при наличии показаний или использование низких доз) < 0,05 < 0,05
14 Разрешение панкреатической гипертензии не проводилось или проводилось недостаточно < 0,05 < 0,05
15 Не назначены или использованы в низких дозах спазмолитики < 0,05 < 0,05
16 Антибактериальная терапия не проводилась или проводилась неадекватно < 0,05 < 0,05
17 Причины обструктивного панкреатита не устранены < 0,05 < 0,05
18 Профилактика и лечение системных поражений не проводилось - ингибиторы ферментов не применялись < 0,05 < 0,05
19 Отсутствие инструментального контроля в динамике < 0,05 < 0,05
20 Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении < 0,05 < 0,05
диагностики с выявлением патогенетического варианта панкреатита и нарушения функций поджелудочной железы. Лечебная тактика при обострениях хронического панкреатита довольно часто не требует верификации патогенетического варианта. Обострение в таких случаях купировать удается, а профилактировать последующие обострения невозможно. Поэтому выделение обструктивного и кальцифицирующего панкреатита важно с позиций профилактики обострений и возможности проведения этиотропной терапии (в частности оперативное лечение стенозов фатерова соска при обструктивном панкреатите, диагностики и лечения эндокринной патологии при кальцифицирующем панкреатите и т.п.).
Качественное лечение вне обострения включает в том числе коррекцию внешне- и внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. А для паренхиматозного панкреатита - это основной показатель качества медицинской помощи - компенсация измененных функций.
В алгоритме работы врача-терапевта в составе экспертной комиссии можно выделить ряд этапов:
1. Изучение предоставленной на экспертизу медицинской документации.
Таблица 3
Частота встречаемости в группах дефектов, определяющих отрицательные исходы
№ Наименование дефекта Контроль доли единицы Сравнение доли единицы
1 Альфа-амилаза крови и диастаза мочи не исследованы 0 0,87
2 Глюкоза крови не исследована, отсутствует гликемический профиль 0,05 0,13
3 УЗИ абдоминальное не проведено 0 0,29
4 Отсутствие ФЭГДС с осмотром БДС 0 0,73
5 ЭРХПГ не проведена при наличии показаний 0 0,07
6 МРТ или КТ не проведено (при наличии показаний) 0 0,06
7 Тесты на наличие мальабсорбции и мальдигестии не проведены 0 0,94
8 Патогенетический вариант панкреатита не установлен (обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный) 0 0,65
9 Подавление секреторной активности поджелудочной железы не проводилось, или проводилось недостаточно 0 0,57
10 Ингибиторы секреции желудка не назначены или назначены в низких дозах 0 0,43
11 Ферменты не назначены 0 0,41
12 Не применение октреотида (при наличии показаний или использование низких доз) 0 0,31
13 Разрешение панкреатической гипертензии не проводилось или проводилось недостаточно 0 0,51
14 Не назначены или использованы в низких дозах спазмолитики 0 0,39
15 Антибактериальная терапия не проводилась или проводилась неадекватно 0 0,73
16 Причины обструктивного панкреатита не устранены 0 0,63
17 Профилактика и лечение системных поражений не проводилось -ингибиторы ферментов не применялись 0 0,51
18 Отсутствие инструментального контроля в динамике 0 0,65
19 Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении 0 0,20
Далее для каждого случая рассчитан показатель накопленной информативности, по совокупности этих показателей определена зависимость между значением показателя и последствиями медицинской помощи, найдены числовые границы конкретных исходов (табл. 5).
Приведенные выше прогностические показатели и границы пригодны для экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи при обструктивном и кальцифицирующем хронических панкреатитах, однако при паренхиматозном панкреатите они оказались непригодны, т.к. в таких случаев могут встречаться только 6 из 19 значимых по отношению к последствиям дефектов. В связи с этим нами разработана специальная шкала оценки последствий оказания медицинской помощи при хроническом паренхиматозном панкреатите в зависимости от показателя накопленной информативности (табл. 6).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основе качественной медицинской помощи при хронических панкреатитах лежит детальный процесс
2. Выявление дефектов оказания медицинской помощи методом сравнения с эталоном.
3. Выявление дефектов, определяющих отрицательные исходы.
4. Подсчет согласно показателям табл. 4 накопленной информативности случая.
5. Выявление вероятных последствий от оказанной медицинской помощи в соответствии с табл. 5 и 6.
6. При возможности сравнение имеющихся результатов с критериями положительных последствий медицинской помощи.
Применение данного алгоритма в значительной степени стандартизирует выводы эксперта, позволяет сделать экспертную оценку более прогнозируемой и объективной.
Необходимо отметить, что градации, свойственные
Таблица 4
Значимость дефектов, определяющих отрицательные последствия медицинской помощи
№ Наименование дефекта ДК I
1 Альфа-амилаза крови и диастаза мочи не исследованы 29,38 12,73
2 Глюкоза крови не исследована, отсутствует гликемический профиль* 4,04 0,16
3 УЗИ абдоминальное не проведено* 24,61 3,55
4 Отсутствие ФЭГДС с осмотром БДС 28,66 10,52
5 ЭРХПГ не проведена при наличии показаний 18,59 0,66
6 МРТ или КТ не проведено (при наличии показаний) 17,80 0,53
7 Тесты на наличие мальабсорбции и мальдигестии не проведены* 12,55 5,57
8 Патогенетический вариант панкреатита не установлен (обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный) 28,13 9,14
9 Подавление секреторной активности поджелудочной железы не проводилось, или проводилось недостаточно 27,53 7,78
10 Ингибиторы секреции желудка не назначены или назначены в низких дозах 26,37 5,71
11 Ферменты не назначены* 26,12 5,34
12 Не применение октреотида (при наличии показаний или использование низких доз) 24,96 3,90
13 Разрешение панкреатической гипертензии не проводилось или проводилось недостаточно 27,04 6,83
14 Не назначены или использованы в низких дозах спазмолитики 25,86 4,97
15 Антибактериальная терапия не проводилась или проводилась неадекватно 28,66 10,52
16 Причины обструктивного панкреатита не устранены 27,97 8,75
17 Профилактика и лечение системных поражений не проводилось -ингибиторы ферментов не применялись 27,04 6,83
18 Отсутствие инструментального контроля в динамике* 28,13 9,14
19 Рекомендации не содержат информации о дальнейшем медикаментозном лечении* 23,11 2,36
Таблица 5
Наиболее вероятные последствия оказания медицинской помощи в зависимости от значения накопленной информативности
Значения накопленной информативности для процесса диагностики Значения накопленной информативности для процесса лечения Уровень качества Судебно-медицинская характеристика медицинской помощи Вероятные последствия от медицинской помощи
Менее 6,92 Менее 4,96 высокий Надлежащая положительные
6,93 - 16,44 4,97 - 17,35 сомнительный положительные отрицательные
Более 16,45 Более 17,35 низкий отрицательные
Более 32,38 Более 35,24 очень низкий Ненадлежащая отрицательные
Таблица 6
Наиболее вероятные последствия оказания медицинской помощи при хроническом паренхиматозном панкреатите в зависимости от значения накопленной информативности
Значения накопленной информативности для процесса диагностики Значения накопленной информативности для процесса лечения Уровень качества Вероятные последствия от медицинской помощи
Менее 3,17 Менее 2,36 высокий положительные
3,18 - 5,56 - сомнительный положительные отрицательные
Более 5,57 Более 2,37 низкий отрицательные
экспертной оценке качества медицинской помощи, не могут быть использованы для дифференцировки ненадлежащей медицинской помощи. Так, оказанная помощь может быть надлежащей, но низкого качества - угроза жизни больного устранена, обострение процесса купировано не полностью, не осуществлены мероприятия по профилактике.
При выявлении - надлежащая или ненадлежащая помощь оказана при хроническом панкреатите. Следует помнить, что такая градация актуальна лишь для обострений обструктивного и кальцифицирующего панкреатита. При данных состояниях неоказание или оказание ненадлежащей помощи может повлечь за собой смерть больного или вред здоровью со стойкой потерей трудоспособности. Критерий дифференци-ровки ненадлежащей медицинской помощи приведен в табл. 5. Согласно приведенным показателям, граница накопленной информативности для случаев оказания ненадлежащей помощи значительно ниже, чем для медицинской помощи низкого качества.
ВЫВОДЫ
1. Не все дефекты, выявленные экспертами, влияют на последствия оказания медицинской помощи пациентам с хроническими панкреатитами.
2. Сформулированные критерии положительных последствий медицинской помощи ориентированы на дифференцировку патогенетических вариантов течения хронического панкреатита, активность и динамику патологического процесса, что позволяет эксперту прогнозировать дальнейшую его динамику и исходы.
3. Предложенные критерии экспертных оценок случая оказания медицинской помощи служат для объективной оценки и интерпретации материалов медицинской документации врачом - экспертом.
4. Показатель накопленной информативности позволяет прогнозировать исходы и последствия медицинской помощи.
5. Показатель накопленной информативности при ненадлежащей медицинской помощи значительно ниже, чем для медицинской помощи низкого качества - данные понятия не являются тождественными.
6. Применение алгоритмированной экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи позволяет объективизировать заключение и выводы эксперта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бояджан В.А. Проблема стандартизации оценки деятельности учреждений здравоохранения / В.А. Бояджан, Ю.Н. Семёнов // бюл. НИИ им Н.А. Семашко - М, 1992. - С. 29 - 31.
2. Григорьев П.Я. Стандарты диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения: метод. рекомендации для врачей / П.Я Григорьев, Э.П. Яковенко. - М., 2005. - 40 с.
3. Ивашкин В.Т. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / В.Т. Ивашкин - М. : Литтерра, 2003. - 1056 с.
4. Ивашкин В.Т. Схемы лечения Гастроэнтерология / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина - М.Литтерра, 2006. - 155 с.
5. Радул В.В. Экспертиза качества медицинской помощи терапевтическим больным: методология, уровни оценок, клинико-анатомические параллели: автореф. ...дис. канд. мед. наук / Радул В.В. - Омск, 2004. - 22 с.
6. Рысс Е.С. Болезни органов пищеварения / Е.С. Рысс, Б.И. Шулутко. - СПб. : Ренкор, 1998. - 352 с.
EXAMINATION OF MEDICAL CARE QUALITY IN CHRONIC PANCREATITIS
A.V. Bereznikov
SUMMARY
The author allocates criteria of positive consequences of rendering medical care in patients with chronic pancreatitis, algorithm of the expert examination of medical care quality is offered.
Key words: medical aid defects, positive sequences criteria, medical aid quality expertise.
