Панкреатиты (представления, эпидемиология, этиология, классификация) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Е

панкреатиты (представления, эпидемиология, > этиология, классификация)

о

| Минушкин О.Н.

ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» управления делами президента РФ

\ введение

1 В последние десятилетия панкреатологи рас-

й сматривают острые и хронические панкреатиты

как фазы одной болезни. Эта точка зрения впервые была высказана А.А. Шелагуровым в 1970 году [7] на основании анализа большого клинического материала (при этом переход острого в хронический панкреатит фиксировался у 30% больных после первой атаки болезни). В последующие годы точка зрения, что панкреатит — это единое заболевание, проходящее в своем течении острую и хроническую фазу, находит все больше сторонников [4, 8].

Термином «острый панкреатит» обозначают остро развивающееся воспаление паренхимы поджелудочной железы и тканей вокруг нее (от отека, воспалительной инфильтрации до жирового и геморрагического некроза), заканчивающееся полным обратным развитием воспаления с восстановлением нормальной морфологической структуры поджелудочной железы при благоприятном течении болезни; при осложненном течении или персистирующем варианте течения — переходящим в хроническую фазу, нередко через вариант рецидивирующего острого панкреатита.

В морфофункциональном плане патологический процесс характеризуется фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными или деструктивными изменениями паренхимы поджелудочной железы с исходом в атрофию железистых элементов (панкреоцитов), замещением их соединительной (фиброзной) тканью. Изменения в протоковой системе поджелудочной железы, протекающие с образованием кист и конкрементов, приводят в конечном итоге к нарушению эндокринной и экзокринной функций поджелудочной железы.

В клиническом плане хронический панкреатит представляет собой динамичную, плохо поддающуюся диагностированию болезнь, эволюция которой определяется причиной, вызывающей панкреатит, состоянием окружающих органов, влияющих на функциональную активность поджелудочной железы, наличием и темпом развития фиброза,

оо

от которых зависит темп прогрессирования болезни, активность, стадия, эффективность лечебных и профилактических мероприятий [1, 2, 3].

эпидемиология

Заболеваемость ХП в индустриально развитых странах колеблется от 49,5 до 73,4 случая на 100 тыс. населения в год, а летальность при остром панкреатите составляет 11,9%. Это ставит острый панкреатит в ряд наиболее опасных в прогностическом отношении заболеваний. По мировым статистическим данным, хронический панкреатит в структуре заболеваемости органов пищеварения составляет от 5,1 до 9%, а в структуре общей клинической практики — от 0,2 до 0,6%. За последние 30 лет заболеваемость хроническим панкреатитом в мире возросла более чем в 2 раза. Таким образом, просматривается четкая тенденция к росту заболеваемости хроническим панкреатитом [1].

Ранние осложнения хронического панкреатита (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тромбоз в портальной системе, стеноз холедоха и двенадцатиперстной кишке) развиваются в 30% случаев; поздние осложнения (стеа-торея и другие признаки мальдигестии и мальаб-сорбции; энцефалопатия, анемия, локальные инфекции, артериопатия нижних конечностей, остеомаляция) — в 70-85% случаев; 20-летний анамнез повышает риск развития рака поджелудочной железы в пять раз. В течение 10 лет от хронического панкреатита умирают 30% больных; 20 лет — более 50% больных, первичная инвалидизация больных достигает 15%.

В России таких подробных данных нет, однако распространенность хронического панкреатита на 100 тыс. населения составляет у детей 9-25 случаев на 100 000 населения, у взрослых 27,4-50 на 100 000 населения. По московской статистике, заболеваемость удвоилась с 1993 по 1998 год. За последние 10 лет у взрослых заболеваемость увеличилась в 3 раза, у подростков — в 4 раза [1].

Представленные данные говорят об актуальности данной проблемы, необходимости изучения

ю

и коррекции социальных аспектов рассматриваемой патологии, решения вопросов профилактики заболеваний поджелудочной железы, ранней диагностики и активного лечения хронического панкреатита с целью уменьшения числа осложнений, лечение которых утраивает затраты на лечение.

этиология и патогенез

Все панкреатиты можно разделить на первичные, вторичные и посттравматические.

Первичные панкреатиты развиваются в случаях, когда поджелудочная железа изначально является органом-мишенью, и ее поражение первично, а признаки патологии других органов появляются с течением времени в результате тесной функционально-анатомической зависимости. Вторичные панкреатиты возникают вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения), системных метаболических заболеваний (состояний) или сочетанной патологии. Посттравматические панкреатиты формируются после открытой или тупой травмы живота и поджелудочной железы, а также термических, химических, послеоперационных травм, диагностических или лечебных манипуляций.

Вторым важным аспектом, определяющим клиническую ситуацию, помогающим правильно оценить результаты исследования и выбрать адекватную терапию, является состояние ферментопродуцирующей функции поджелудочной железы. С учетом нарушения этой функции все панкреатиты делят на первичные и вторичные гиперферментеми-ческие и вторичные гипоферментемические.

Наиболее частой причиной первичного гипер-ферментемического панкреатита является злоупотребление алкоголем. В патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько достаточно хорошо известных механизмов, но наиболее важным являются два. Во-первых, этанол вызывает спазм сфинктера Одди, в результате чего возникает внутрипротоковая гипертензия и стенки протоков становятся проницаемыми для ферментов, которые активизируются под действием лизосо-мальных гидролаз, «запуская» аутолиз ткани поджелудочной железы. Во-вторых, этанол стимулирует выработку гастрина и холецистокинин-панк-реозимина, вследствие чего повышается синтез ферментов поджелудочной железы при прежнем объеме секретов и бикарбонатов. Этот диссинер-гизм приводит к росту концентрации ферментов в панкреатическом соке, в результате происходит преципитация белка с образованием «белковых пробок» в просвете ацинусов и мелких протоках поджелудочной железы. Эти пробки кальцифицируются, нарушают отток секрета, следствием чего является мелкокистозное перерождение поджелудочной железы.

На втором месте по значению находится «метаболический» первичный панкреатит (при переизбытке в пище жиров). Механизм формирования хронического панкреатита этого типа аналогичен предыдущему (2-й вариант развития алкогольного панкреатита), затем лекарственный хронический панкреатит, в развитии которого преобладают два механизма — токсический и изменение вязкости секрета, приводящее к образованию «белковых пробок» в мелких протоках.

Большую группу составляют хронические панкреатиты, наблюдающиеся у больных с дефицитом белка в питании. Основные механизмы развития панкреатита связаны с нарушением синтеза тканевых и сывороточных ингибиторов протеолитических ферментов и изменением вязкости панкреатического сока (у части больных с преимущественно растительным питанием возможно и токсическое воздействие).

Все эти формы первичных гиперфермен-темических панкреатитов относятся к «кальцифицирующим» панкреатитам. В эту же группу входят различные варианты наследственных и ишемических (сосудистых) панкреатитов (в том числе системных при коллагенозах, гипертонической болезни), а также идиопатические, природа которых остается неясной. Их общее количество не выходит за пределы 2%.

Вторичные (гиперферментемические) панкреатиты составляют основную группу хронических панкреатитов. Среди них первое место занимает холецистопанкреатит, в патогенезе которого основное значение имеет повышение давления в желчных протоках, ведущее к забросу желчи в панкреатические протоки. В результате запускается каскад реакций, провоцирующих развитие панкреатита (определенное значение имеют инфицированная желчь и микролиты желчи, которые вызывают гипертонус сфинктера Одди). Патология сфинктера Одди и околосфинктерной зоны приобретает все более заметное значение в патогенезе панкреатита. С этим же механизмом формирования панкреатита связывают патологию двенадцатиперстной кишки (язву, дуоденит), которые, наряду с протоковой гипертензией, за счет гипертонуса сфинктера обуславливают желудочную гиперсекрецию, провоцирующую функциональную активность поджелудочной железы.

Хронический панкреатит при гепатитах и циррозах печени провоцируется билиарнойдисфунк-цией с протоковой гипертензией и репликацией вирусов (доказано в отношении вирусов гепатита А, В, С, Е, вируса паторита и других). Хронический панкреатит при энтеритах и колитах связан с повышением внутрипротокового давления в кишечнике, рефлюксом содержимого в панкреатическом протоке

терапевтическая гастроэнтерология

therapeutic gastroenterology

и нарушением оттока панкреатического содержимого. Иммуногенный и аллергический панкреатит реализуются за счет различных вариантов гиперчувствительности к ткани поджелудочной железы, ааллергический вариант в чистом виде бывает крайне редко, чаще как компонент при других формах хронического панкреатита. При гиперлипидемиях хронический панкреатит связывают с жировой инфильтрацией (чаще при I, IV, V типах или гипертриг-лициридемии как сопутствующем компоненте при поражении печени, селезенки, почках). При гиперпа-ратиреозе панкреатит можно заподозрить в случаях очагового аутолиза в сочетании с кальцификатами.

Среди вторичных гипоферментемических панкреатитов выделяют варианты, возникающие как следствие гиперферментемических за счет прогрессирующего фиброза поджелудочной железы. Выделяют также гастрогенный, ишемический, старческий, панкреатиты при системных заболеваниях, генетически детерминированный, «идиопатичес-кий», анемический, которые реализуются за счет прогрессирующего фиброза, а гастрогенный — за счет снижения функциональной активности поджелудочной железы при прогрессирующей недостаточности стимулирующих факторов. Особо выделяют вирусные панкреатиты, которые, как правило, не имеют стадии аутолиза, а диагностируются на стадии ферментной несостоятельности, развивающейся на фоне прогрессирующего фиброза поджелудочной железы. Фиброз стимулируется вирусами, которые реплицируются не только и не сколько в панкреоцитах, но и в клетках, имеющих отношение к фиброзообразованию.

Группа посттравматических панкреатитов, включающая также термические, химические, послеоперационные, манипуляционные, требует особого внимания: при появлении специфичной клиники или неопределенных болей нужно помнить о возможности подобной патологии в анамнезе, уточнить возможную связь и проводить соответствующее обследование.

Знание этиологии хронического панкреатита дает возможность провести успешную диагностику, а также назначить адекватное фармакотерапевти-ческое, в отдельных случаях в сочетание с хирургическим, лечение.

классификация панкреатитов

Одним из существенных недостатков, затрудняющих эффективное развитие представлений о панкреатите, было отсутствие классификации, использующей единичные классификационные признаки. Только в отечественной медицине насчитывалось более 40 классификаций [Кузин М.И. и сооавт.], основанных на разных признаках, которые не помогали, а затрудняли развитие представлений о причинах, патогенезе, клинике, диагностике и лечение панкреатита.

Шагом вперед в клинической практике явилась Марсельская классификация (1984 г.), которая оказалась достаточно простой и предусматривала выделение 4 вариантов панкреатитов:

• острого;

• острого рецидивирующего;

• хронического рецидивирующего;

• хронического.

Острый панкреатит объединил все многообразие форм, стадий болезни и ее осложнений (он не исключал и обострения ранее существующего хронического панкреатита).

Под острым рецидивирующем панкреатите подразумевался повторяющийся более 2 раз острый панкреатит (под влиянием самых разнообразных этиологических факторов). Оба этих варианта предполагали полное морфологическое и функциональное восстановление ПЖ.

Хронический рецидивирующий панкреатит не отличался от острого рецидивирующего, но полного восстановления поджелудочной железы не наблюдалось.

Хронический панкреатит отличался от предыдущих форм атрофией ацинусов и островков Лангерганса и развитием фиброза поджелудочной железы.

Важным этапом, оказавшим влияние на формирование как отечественных, так, возможно, и европейских классификаций и панкреатологии в целом, стала классификация панкреатитов, предложенная А.А. Шелагуровым в 1970 году. Эта классификация предлагала выделять:

I. По этиологическому и патогенетическому признаку:

1. Острый панкреатит:

- заболевания желчных путей;

- заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки;

- хронический алкоголизм;

- избыточное питание и нарушение обмена веществ;

- нарушение кровообращения поджелудочной железы;

- беременность или ранний послеродовый период;

- отравление химическими веществами;

- инфекционно-токсические факторы.

2. Хронический панкреатит:

- переход острого в хронический;

- развитие хронического панкреатита после острого, перенесенного во время беременности или в раннем послеродовом периоде;

- развитие кисты поджелудочной железы после перенесенного острого панкреатита;

- заболевания желчного пузыря и желчных путей (оперированные);

- заболевания желчного пузыря и желчных путей (неоперированные);

- язвенная болезнь;

00

о

о

гч

т

- сосудистые заболевания;

- хронический алкоголизм;

- заболевания печени (острый гепатит и цирроз печени);

- гастроэнтероколит;

- послеоперационный панкреатит;

- развитие панкреатита при аллергических заболеваниях;

- гипертиреоз с явлениями тиреотоксикоза;

- гемофилия;

- геморрагический васкулит;

- поддиафрагмальный абсцесс неясной этиологии.

II. По клиническому течению:

1. Острый интерстициальный панкреатит:

- отек;

- отек с начальным местным некрозом.

2. Острый геморрагический некроз или острый геморрагический панкреатит.

3. Острый жировой некроз.

4. Острый гнойный и гангренозный панкреатит.

5. Хронический рецидивирующий панкреатит:

- в стадии обострения;

- в стадии ремиссии.

6. Хронический панкреатит с постоянными болями.

7. Псевдоопухолевую форму хронического панкреатита.

8. Латентную форму хронического панкреатита.

9. Склерозирующую форму хронического панкреатита.

III. По функциональному состоянию:

- нарушение внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы;

- нарушение внутрисекреторной деятельности поджелудочной железы.

Следующим этапом в создании классификации панкреатита явилась Марсельско-Римская (1989 г.), которая была упрощена до двух форм панкреатита—острый панкреатит (ОП) и хронический панкреатит (ХП), но ХП предполагал наличие четырех основных форм: кальцифицирующий; обструктивный; воспалительный; фиброз ПЖ. В качестве самостоятельной формы выделен ХП с ретенционными кистами, псевдокистами, абсцессами ПЖ, хотя, по существу, эта форма является осложнением панкреатита. Формирование диагноза ХП по этой классификации требует проведения морфологического исследования ПЖ, ЭРХПГ. Эти методы в обычной практике малодоступны, в связи с чем, несмотря на простоту и явные достоинства данной классификации, ее использование затруднено и она, скорее, послужила основой для создания более удобных для клинической практики классификаций.

В 1990 г. Ивашкин В.Т. и соавт. [6] предложили классификацию ХП по следующим признакам:

1. По морфологическим признакам: интерстициально-отечный, паренхиматозный,

фиброзно-склеротический (индуратив-ный);

гиперпластический (псевдотумороз-ный);

кистозный.

2. По клиническим проявлениям: болевой,

гипосекреторный,

астеноневротический (ипохондрический),

латентный; сочетанный.

3. По характере клинического течения: редко рецидивирующий, часто рецидивирующий, персистирующий.

4. По этиологии: билиарнозависимый, алкогольный, дисметаболический, инфекционный, лекарственный, идиопатический.

5. Осложнения: нарушение оттока желчи, портальная гипертензия, инфекционные (холангит, абсцессы), воспалительные (абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный холецистит», эрозивный эзофагит),

гастродуоденальное кровотечение, выпотной плеврит, пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность, эндокринные нарушения: сахарный диабет, ги-погликемические состояния.

Эта классификация явилась шагом вперед, и несмотря на то, что в ней пять классификационных признаков, она более удобна в клинической практике. Однако получение морфологических признаков требует проведения пункционной биопсии либо компьютерной томографии, что в общеклинической практике затруднительно.

Следующей классификацией, которой достаточно широко пользуются в Европе, является классификация ХП ТЮАК-0 (1994), она выделяет: токсико-метаболический панкреатит: алкогольный; никотиновый; гиперкальциемический; гиперлипидемический;

при хронической почечной недостаточности; медикаментозный;

токсический (органические составляющие). Идиопатический панкреатит: раннее начало;

терапевтическая гастроэнтерология

therapeutic gastroenterology

позднее начало;

тропический (тропический кальцифицирующий и фиброкалькулезный тропический диабет);

- другие.

Рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит: постнекротический (тяжелый ОП); рецидивирующий ОП; сосудистые заболевания (ишемический); радиационное повреждение.

Обструктивный панкреатит: pancreas divisum;

дисфункция сфинктера Одди (противоречиво); обструкция протока (например, опухолью); периампудярный дивертикул двенадцатиперстной кишки;

осттравматическое повреждение панкреатического протока.

Генетический панкреатит:

аутосомно-доминантный;

аутосомно-рецессивный.

Аутоиммунный панкреатит: изолированный;

синдромный (ассоциированный с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника, первичным билиарным циррозом печени).

Эта классификация также далека от совершенства (не включены группы «билиарно-зависимых панкреатитов», инфекционных, в т.ч. вирусных панкреатитов), однако ее практическое применение облегчается отсутствием систематизации по морфологическим признакам.

Лучшим вариантом отечественной классификации является классификация Я.С. Циммермана (1995 г.), которая учитывает большое количество классификационных признаков, подробно систематизирована, в том числе в части осложнений, максимально облегчает формулировку диагноза. Тем не менее в классификации используются морфологические признаки, определение которых на практике затруднено и они без ущерба для дела могли бы быть изъяты. Классификация ХП (Циммерман Я.С.) [5]:

1. По этиологии:

а) первичный: алкогольный;

при квашиоркоре (хроническом дефиците белка в пищевом рационе);

наследственный (семейный); лекарственный; ишемический; идиопатический;

б) вторичный:

при билиарной патологии (холепанкреатит); при хроническом активном гепатите и циррозе печени;

при дуоденальной патологии; при паразитарной инвазии (описторхоз и др.); при гиперпаратиреозе (аденома или рак паращи-товидных желез);

при муковисцедозе; при гемохроматозе; при эпидемическом паротите; при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите;

при аллергических заболеваниях (иммуноген-ный ХП).

2. По клиническим признакам:

а) болевой:

с рецидивирующей болью; с постоянной (монотонной) умеренной болью;

б) псевдотуморозный: с холестазом;

с дуоденальной непроходимостью;

в) латентный (безболевой);

г) сочетанный.

3. По морфологическим признакам:

а) кальцифицирующий;

б) обструктивный;

в) нфильтративно-фиброзный (воспалительный);

г) индуративный (фиброзно-склеротический);

4. По функциональным признакам:

а) с нарушением внешней секреции ПЖ; гиперсекреторный тип;

гипосекреторный тип (компенсированный, де-компенсированный); обтурационный тип; дуктуллярный;

б) с нарушением инкреторной функции ПЖ: гиперинсулинизм;

гипофункция инсулярного аппарата (парнкреа-тический сахарный диабет).

5. По тяжести течения: легкий;

средней тяжести; тяжелый.

6. Осложнения:

а) ранние:

механическая желтуха;

портальная гипертензия (подпеченочная форма); кишечное кровотечение; ретенционные кисты; псевдокисты;

б) поздние:

стеаторея и другие признаки мальдегестии и мальабсорбции;

дуоденальный стеноз;

энцефалопатия;

анемия;

локальные инфекции (абсцесс ПЖ, парапанкреатит, реактивный плеврит и пневмонит, паранефрит); артериопатии нижних конечностей; остеомаляция.

В настоящее время в клинической практике используется международная классификация МКБ-10, утвержденная приказом министра здравоохранения в январе 1999 года, которая выделяет:

00

о

о

гч

т

Хронический панкреатит алкогольной этиологии (К 86.0).

Другие хронические панкреатиты (К 86.1): хронический панкреатит неуточненной этиологии;

хронический панкреатит инфекционной этиологии;

хронический панкреатит вирусной этиологии; хронический панкреатит рецивирующий.

3. Острый панкреатит (К 85):

абсцесс ПЖ;

некроз ПЖ;

острый инфекционный;

острый рецидивирующий;

геморрагический;

подострый;

гнойный.

Даже эта классификация, которая представляется достаточно простой, не удовлетворяет практикующих врачей: классифицирующие признаки «размыты» и нет тактической ясности.

Все это заставляет возвращаться к созданию и утверждению классификации панкреатитов, которая была бы достаточна простой, удобной и помогающей разобраться в характере патологии, определить ее тяжесть, выбрать способ и характер лечения. При этом она должна соответствовать международным (европейским) рекомендациям, отечественным научным разработкам и быть удобной для практического использования.

На предыдущих двух съездах терапевтов Российской Федерации (2006 и 2007 гг.) были проведены семинары, посвященные обсуждению проблем панкреатитов и их классификаций. На первом съезде было принято решение о создании комиссии по рассмотрению вопросов классификации панкреатитов. Комиссия к работе не приступила, но на обсуждение была представлена классификация (2007 г.). Обсуждения не получилось, т.к. классификация не была опубликована в периодической печати. В дальнейшем классификация была доложена на выездном пленуме Общества гастроэнтерологов в Казани, публикуется в журнале «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» и будет обсуждаться на съезде гастроэнтерологов России в марте 2008 года.

В предлагаемой для обсуждения классификации использованы два классификационных признака: 1-й — течение болезни, 2-й — этиология.

Представляется, что первый признак позволяет определить характер болезни, ее тяжесть и характер осложнений. Это позволит определить, кто должен вести больного (хирург, терапевт), характер осложнений позволяет определить интенсивность оказания помощи и ее характер, а этиология заболевания дает возможность выбора полного лекарственного воздействия и характера реабилита-

ции больного. Отсутствие морфологических критериев только облегчает клиническую ситуацию, так как их получение всегда носило «случайный» характер.

Классификация панкреатитов, предлагаемая для обсуждения:

Формы, стадии:

острый (легкий, средней тяжести, тяжелого течения);

- хронический панкреатит: медленно прогрессирующий, умеренно прогрессирующий, быстро прогрессирующий (определяют по интенсивности развития функциональной несостоятельности поджелудочной железы).

2. Течение: неосложненное; осложненное:

а) ранние осложнения: шок и полиорганная недостаточность; феномен уклонения ферментов (жидкость в плевральной и брюшной полости);

желтуха;

портальная гипертензия; кисты, псевдокисты; кишечные, желудочные кровотечения;

б) поздние осложнения:

- синдром нарушенного пищеварения; синдром электролитных нарушений; анемия;

энцефалопатия; эндокринная несостоятельность (сахарный диабет панкреатогенный);

локальные инфекции (прогрессирование кист, нагноение, абсцедирование, парапанкреатит, рецидивирующий плеврит, пневмония, паранефрит); артериопатия ног; остеомаляция.

3. Этиология хронического панкреатита:

а) первичный:

алкогольный хронический панкреатит;

при хроническом дефиците белка в рационе;

лекарственный;

ишемический;

метаболический (гиперлипидемический); гиперкальциемический; рациационное повреждение;

б) вторичный:

при билиарной патологии;

при заболеваниях печени (острый гепатит и цирроз печени);

панкреатит беременных или панкреатит в раннем послеродовом периоде;

при желудочной и дуоденальной патологии; при паразитарной инвазии; при гиперпаратиреоидизме; при муковисцедозе; при гемохроматозе;

терапевтическая гастроэнтерология

therapeutic gastroenterology

при вирусных заболеваниях;

при воспалительных заболеваниях кишечника;

при эозинофильной болезни;

при аллергических заболеваниях;

послеоперационный панкреатит;

при тиреотоксикозе;

Нам представляется, что этот вариант может

быть принят за основу, полезные добавления будут приняты с благодарностью и надеждой, что мы обретем достойную классификацию панкреатитов, которой будут пользоваться терапевты, гастроэнтерологи, хирурги, а в том, что классификация должна быть единой для всего медицинского сообщества, сомнений нет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит, этиология, эпидемиология, классификация / О.Н. Минушкин //Фарматека. 2007. № 2. С. 53-57.

2. Минушкин, О.Н. Хронический панкреатит, патогенез, диагностика, фармакотерапия / О.Н. Минушкин//Эффективная фармакотерапия. 2006. № 1. С. 16-23.

3. Минушкин, О.Н. Этиологические аспекты терапии хронического панкреатита / О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский //Со^ііііит-теШсит. 2005. № 6. С. 444-447.

4. Шелагуров, А.А. Болезни поджелудочной железы / А.А. Шелагуров. — М.: Медицина. 1970. — 292 с.

5. Циммерман, Я.С. Принцип построения рабочей классификации хронического панкреатита / Я.С. Циммерман //Клиническая медицина. 199S. № 1. С. 61-64.

6. Казаков, А.И. Хронический панкреатит. Новое в этпологпп, патогенезе, диагностике. Современная классификация / А.И. Казаков //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логпп. 1997. № 1. С. 56-62.

7. Кузин, М.И. Хронический панкреатит / М.И. Кузпн, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов. — М.: Медицина. 1985.

8. Buchlor, M. Acute pancreatitis Novel concepts in biology and terapy / M. Buchlor, P. Malferstheiner. — Berlin, Vienna: Blackwell Wisser-Schfts-Ver lag, 1999. — 548 p.

00

о

о

CN

T