CC BY
53
Современные особенности манифестных форм панкреатитов у детей
Н.В. Гончар
Current peculiarities of manifest forms of pancreatitis in children
N.V. Gonchar
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Представлены результаты исследования патогенетических и клинических особенностей манифестных форм панкреатита у 33 детей. Доминировали больные подросткового возраста, в том числе мальчики (78,8%), пациенты с панкреатитом токсического генеза (36,4%). Установлено, что тяжелые формы заболевания более характерны для травматического и билиарного панкреатита. Отмечено частое отсутствие типичной болевой симптоматики на фоне выявления биохимических маркеров заболевания (амилазурия, амилаземия). Отягощенная наследственность по заболеваниям дуоденопанкреатобилиарной зоны и сопутствующая патология пищеварительного тракта увеличивают риск развития панкреатита у детей и подростков.
Ключевые слова: дети, панкреатит, этиология, клиника, исходы терапии.
The paper presents the results of studying the pathogenetic and clinical features of the manifest forms of pancreatitis in 33 children. There was a preponderance of adolescent patients, including boys (78.8%), patients with toxic pancreatitis (36.4%). The severe forms of the disease were ascertained to be more characteristic of traumatic and biliary pancreatitis. The frequent absence of typical pain symptomatology with the biochemical disease markers (amylaseuria, amylasemia) being revealed was noted. Hereditary duo-denopancreatobiliary diseases and concomitant digestive tract diseases increase the risk of pancreatitis in children and adolescents.
Key words: children, pancreatitis, etiology, clinical picture, therapeutic outcomes.
Воспалительные заболевания поджелудочной железы — острый и хронический панкреатит относят к редким заболеваниям детского возраста [1]. В структуре гастроэнтерологической патологии у детей панкреатит составляет от 5 до 25% [2] и 0,1—0,5% в структуре «острого живота» у детей [3]. Даже при наличии яркой клинической симптоматики диагностика острого панкреатита представляет определенные трудности [4, 5], врачами первичного звена правильный диагноз ставится лишь у '/5 больных [6].
Как связаны между собой острый и хронический панкреатит? Многолетние наблюдения специалистов в области панкреатологии позволяют усомниться в том, что острый панкреатит возникает на фоне совершенно интактной железы [7]. Это мнение основывается, в частности, на невозможности различения острого панкреатита и обострения хронического рецидивирующего панкреатита по клиническим признакам.
Острый панкреатит представляет собой острое воспаление, аутолиз и дистрофию поджелудочной железы. Пусковым моментом является препятствие оттоку панкреатического сока, что ведет к острому интер© Н.В. Гончар, 2010
Ros Vestn Perinatal Pediat 2010; 3:67-71
Адрес для корреспонденции: Гончар Наталья Васильевна — д.м.н., проф. каф. детских болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова 194044 Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
стициальному отеку и/или геморрагическому некрозу панкреас. Острый панкреатит в отличие от хронического является обратимым заболеванием, которое может протекать легко и совсем кратковременно, но может быть очень тяжелым и привести к смерти [8]. В основе любого панкреатита лежит деструктивный процесс, сопровождающийся микроциркуляторными расстройствами и, в большей или меньшей степени, фиброзом. С точки зрения патоморфологии при остром панкреатите преобладают деструктивные процессы, а при хроническом панкреатите — фиброз [1].
Причины острого панкреатита у детей многочисленны. Принято считать, что по частоте встречаемости они располагаются в порядке убывания следующим образом: инфекции (вирусные, бактериальные), тупая травма поджелудочной железы, заболевания с обструкцией и повышением давления в панкреатических протоках (папиллит, холецистит, холедо-холитиаз, киста холедоха, дуоденостаз с дуоденопан-креатическим рефлюксом, закупорка фатерова соска аскаридами, описторхоз), гиперкальциемия (гипер-паратиреоз, гипервитаминоз D), токсические и медикаментозные поражения [9].
Одной из главных причин острого панкреатита у взрослых является частое и обильное употребление алкоголя на фоне переедания, употребления жирной, острой, экзотической пищи. Эти факторы способству-
ют развитию алкогольно-алиментарного панкреатита, составляющего 35—55% в структуре острого панкреатита [10, 11]. Лица, злоупотребляющие алкоголем, как правило, страдают легкими формами острого панкреатита, приводящими в 92,8% случаев к хронизации заболевания [12]. Тяжелые формы острого панкреатита в 96,6% случаев развиваются у пациентов, принимающих алкоголь спорадически. Причем наиболее опасными являются газированные слабоалкогольные напитки (например, джин-тоник) и коктейли (водка с пивом), при употреблении которых в 70% случаев развивается тяжелый острый панкреатит.
Хронический панкреатит, как правило, является следствием перенесенного острого панкреатита; поэтому причины острого панкреатита можно считать и причинами хронического [9]. Причиной хронического панкреатита у детей как первичного заболевания (первично хронического панкреатита) могут быть эпидемический паротит, травма живота, гиперлипидемии, гиперкальциемия, наследственный панкреатит [2].
Многие известные классификации острого панкреатита, количество которых приближается к 100, к сожалению, имеют недостатки: не связывают морфологические изменения с клиническими проявлениями; противоречивы в определении гнойно-воспалительных и геморрагических форм и т.д. Международная конференция в Атланте в 1992 г. рекомендовала клини-ко-морфологическую классификацию, согласно которой выделяют три формы острого панкреатита:
1. Острый легкий панкреатит (отечная форма; отечная форма со скоплениями жидкости).
2. Острый тяжелый панкреатит (панкреонекроз не-инфицированный; панкреонекроз инфицированный).
3. Острый тяжелый панкреатит осложненный (пара-панкреатическим инфильтратом, некротическим парапанкреатитом; острой панкреатической кистой; перитонитом; гнойными абсцессами; сепсисом; дигестивными и панкреатическими свищами; кровотечением; полиорганной недостаточностью). Для педиатров удобной в диагностическом и лечебно-тактическом плане является годами проверенная детскими хирургами классификация острого панкреатита (см. таблицу), предложенная в 2005 г. для взрослых больных [13].
Авторы предлагают следующие критерии тяжести острого панкреатита. Тяжелый острый панкреатит
Таблица. Классификация острого панкреатита
характеризуется наличием распространенного панк-реонекроза (крупноочагового и тотально-субтотального), эндотоксикоза тяжелой степени. Нетяжелый острый панкреатит (панкреонекроз) характеризуется либо отеком поджелудочной железы, либо очаговым панкреонекрозом; выраженность эндотоксикоза не достигает тяжелой степени.
Вопрос классификации хронического панкреатита является сложным, он не рассматривается в большинстве руководств по терапии и педиатрии. Группой экспертов Научного центра здоровья детей РАМН в 2004 г. был предложен вариант классификации хронического панкреатита у детей и подростков [14], который выделяет следующие категории.
По происхождению: 1) первичный (наследственный, врожденный дефицит ферментов, синдром Швахмана, Иогансена—Близарда и др.); 2) вторичный (на фоне желчнокаменной болезни, аномалий развития двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, язвенной болезни, хронических воспалительных заболеваний кишечника); 3) идиопатический.
По течению: рецидивирующий (болевой), латентный (безболевой).
По периоду: обострение, субремиссия, клинико-лабораторная ремиссия.
По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая (соответственно степени тяжести экзокринной недостаточности поджелудочной железы).
Патогенетические варианты: паренхиматозный; кальцифицирующий; обструктивный.
Осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, синдром подпеченочной желтухи, панкреатогенная мальабсорбция и др.
К сожалению, данная классификация в качестве причин вторичного по происхождению хронического панкреатита указывает только заболевания билиар-ного тракта и двенадцатиперстной кишки, опуская инфекционные, травматические, токсические и др.
Существует этиологическая классификация хронического панкреатита [15], выделяющая следующие варианты:
токсико-метаболический хронический панкреатит (обусловленный употреблением алкоголя, курением табака, гиперпаратиреоидизмом, почечной недостаточностью, лекарственным лечением, отравлениями ядами);
идиопатический хронический панкреатит (тропи-
Фаза Период Клиническая форма
Ферментативная (ранняя) Первые 1—3 сут Отечный панкреатит Деструктивный панкреатит
Реактивная (промежуточная) 5—14-е сутки Инфильтративно-некротический панкреатит
Поздняя: асептическая секвестрация септическая секвестрация 3 нед и больше Незрелые постнекротические кисты Гнойно-некротический панкреатит
ческий, тропический кальцифицирующий панкреатит);
наследственный панкреатит (аутосомно-доми-нантный, обусловленный мутациями гена PRSS1; аутосомно-рецессивный, обусловленный мутациями генов CFTR и SPINK1);
аутоиммунный хронический панкреатит (изолированный аутоиммунный; ассоциированный с синдромом Шегрена; ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника; ассоциированный с первичным билиарным циррозом);
рецидивирующий панкреатит (постнекротический; рецидивирующий острый панкреатит; ишеми-ческий; лучевой);
обструктивный хронический панкреатит (кольцевидная или разделенная поджелудочная железа; нарушения функции сфинктера Одди; периампулярная киста двенадцатиперстной кишки; посттравматические стриктуры панкреатических протоков).
Целью работы явилось изучение патогенетических и клинических особенностей манифестных форм панкреатитов у детей.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В детской городской больнице №1 Санкт-Петербурга на лечении находились 33 пациента (7 девочек и 26 мальчиков) в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст 12,7+4,7 года) с манифестным панкреатитом. На основании изучения клинико-анамнестических особенностей заболевания выделены 4 группы больных по ведущим этиологическим факторам формирования воспалительных поражений поджелудочной железы.
В 1-ю группу (n = 12; 36,4%1) вошли пациенты с панкреатитом алиментарно-токсического генеза. Высокая частота токсического панкреатита обусловлена тем, что подростки, как правило, питаются нерационально, нередко они безнадзорны, не владеют знаниями о культуре питания, о пагубных влияниях на организм алкогольных напитков, курения и «легких» наркотических средств. Во 2-ю группу (n=9; 27,3%) вошли пациенты с панкреатитом инфекционного генеза. Причиной острого панкреатита явились ветряная оспа, инфекция Эпштейна—Барр, сальмо-неллез, гематогенный перитонит, пневмония, инфекционный сиалоаденит. 3-ю группу (n=7; 21,2%) составили пациенты с панкреатитом травматического происхождения, возникшим в результате падения с высоты, падения с велосипеда, удара качелями в живот, удара ногой в живот, вследствие автотравмы. В 4-ю группу (n=5; 15,2%) вошли пациенты с панкреатитом, обусловленным органическими заболеваниями билиарной системы. Причиной панкреатита стали
1 Здесь и далее % вычислен условно, так как количество детей <100.
желчнокаменная болезнь, хронический бескаменный холецистит, киста холедоха, острый холецистит.
Верификацию панкреатита на первых этапах диагностики осуществляли на основании анамнеза (отравление, травма и т.д.), тяжелого общего состояния пациентов, абдоминального болевого и диспепсического синдромов, выявления биохимических маркеров заболевания (гиперамилазурия, гиперамилаземия). Дальнейшее подтверждение диагноза панкреатита проводили в соответствии с алгоритмом стандартов диагностики заболеваний органов пищеварения у детей [14]. Лечение больных панкреатитом осуществляли согласно классическим принципам [16], 23 пациента с момента поступления находились в отделении интенсивной терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение полового состава больных панкреатитом выявило превалирование мальчиков во всех группах: 75% — в 1-й группе, 66,7% — во 2-й, 85,7% — в 3-й и 100% — в 4-й. Среди наблюдавшихся больных преобладали дети подросткового возраста. Так, средний возраст больных с алиментарно-токсическим панкреатитом составил 15,8±2,2 года, с инфекционным панкреатитом — 11,3±5,4 года, с травматическим панкреатитом — 9±4,7 года, с билиарным панкреатитом — 13,2±4,9 года. Достоверность различий по возрасту в группах была выявлена только между пациентами с алиментарно-токсическим и травматическим панкреатитом (р <0,05).
Изучение анамнеза у наблюдавшихся больных позволило выявить высокую частоту отягощенной наследственности по заболеваниям дуоденопанкреатоби-лиарной зоны: хронический панкреатит у ближайших родственников — в 14,8% случаев; желчнокаменная болезнь, хронический холецистит — в 18,5%; язвенная болезнь — в 14,8%; сахарный диабет — в 7,4%. Причем частота отягощенной наследственности по заболеваниям дуоденопанкреатобилиарной зоны была отмечена у 40% больных с алиментарно-токсическим панкреатитом; 28,6% больных инфекционным панкреатитом; 16,7% больных травматическим панкреатитом и у всех больных билиарным панкреатитом.
Анализ особенностей клинической картины заболевания при различных вариантах панкреатитов показал, что выраженные симптомы интоксикации в виде отчетливого нарушения общего состояния, вялости, анорексии, лихорадки отмечались у всех детей с алиментарно-токсическим и билиарным панкреатитом, у 71,4% больных инфекционным панкреатитом и 66,6% пациентов с травматическим панкреатитом. Выраженные признаки диспепсических явлений: синдром «верхней» диспепсии (тошнота, рвота) и синдром «нижней» диспепсии (диарея, метеоризм), сопутствующие проявления обезвожива-
ния средней степени тяжести имели место у 90% пациентов с алиментарно-токсическим панкреатитом, 57,1% больных инфекционным панкреатитом, 50% детей с травматическим панкреатитом и у всех больных билиарным панкреатитом.
Клиническая картина болевого синдрома у наблюдавшихся больных отличалась от классической. Наиболее часто отмечались боли в эпигастрии, в правом и левом подреберье. Боли опоясывающего характера, вынужденное коленно-локтевое положение отмечались редко. Выраженный спонтанный болевой синдром и болезненность при пальпации в верхней половине живота отмечались у половины пациентов с алиментарно-токсическим панкреатитом, 85,7% больных инфекционным панкреатитом, у всех детей с травматическим и билиарным панкреатитом. Относительно невысокая частота абдоминального болевого синдрома при алиментарно-токсическом панкреатите затрудняет его диагностику. Таким образом, по нашим наблюдениям, наибольшая встречаемость интоксикационного, диспепсического и абдоминального болевого синдромов была отмечена у больных билиарным панкреатитом.
Признаки воспалительных изменений, по данным анализа периферической крови (лейкоцитоз), и повышение лейкоцитарного индекса интоксикации были выявлены у больных алиментарно-токсическим панкреатитом в 80% случаев; у больных инфекционным панкреатитом — в 71,4 и 42,9% случаев соответственно; у больных травматическим панкреатитом — в 100 и 66,7%; у больных билиарным панкреатитом — в 100 и 50%.
Биохимические маркеры панкреатита были найдены у всех наблюдавшихся пациентов. Уровень ами-лаземии (М±а) у больных алиментарно-токсическим панкреатитом составил 867,8±937,6 Е/л (в норме до 95 Е/л), уровень амилазурии — 11700,9±12665,1 Е/л (в норме до 1000 Е/л); у больных инфекционным панкреатитом — 447,8±640,0 и 11304,1±18872,7 Е/л соответственно; у больных травматическим панкреатитом — 560±346,2 и 3480,3±5532,1 Е/л. У больных билиарным панкреатитом отмечены наиболее высокие показатели амилаземии — 2982±3058,5 Е/л и амилазурии — 53056,0±46416,1 Е/л. Копрологические показатели, характерные для внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, — умеренные креаторея и амилорея, были найдены у большинства больных.
Частота обнаружения морфологических признаков острого панкреатита и обострения хронического панкреатита, по данным ультразвукового исследования, в группах больных была различной: при алиментарно-токсическом панкреатите — у 70% детей; при инфекционном панкреатите — у 71,4%; при травматическом панкреатите — у всех детей; при билиарном панкреатите — у 75%. Анализ историй болезни показал, что отсутствие ультразвуковых признаков панкреатита
у отдельных пациентов было связано с достаточно отсроченным проведением исследования.
На основании критериев тяжести панкреатита, выделенных А.Д. Толстым и соавт. [13], у больных 1-й группы тяжелый панкреатит был диагностирован в 25% случаев, у больных 2-й группы — в 11,1%, у больных 3-й группы — в 57,1%, у больных 4-й группы — в 40%.
Клинико-анамнестические данные и результаты комплексных исследований, проведенных по показаниям и включающих диагностическую лапароскопию, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, фиброэзофагогастродуоденоскопию (с оценкой состояния фатерова соска), ретроградную холецистопанкреатографию, позволили в каждой группе выделить больных с острым панкреатитом и обострением хронического панкреатита. Так, среди пациентов с алиментарно-токсическим вариантом заболевания острый панкреатит был диагностирован у 75%, с инфекционным вариантом — у 66,7%, с травматическим — у 85,7%, с билиарным — у 40%.
Частота сопутствующих хронических заболеваний гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей у больных с алиментарно-токсическим панкреатитом составила 80%, с инфекционным панкреатитом — 42,9%, с травматическим панкреатитом — 16,7%, с билиарным панкреатитом — 100%. Эти данные наглядно показывают, как хроническая патология органов пищеварения способствует формированию хронического рецидивирующего панкреатита.
Лечение больных панкреатитом строили согласно современным требованиям [1, 14, 16, 17]. В первые 3—5 сут назначали постельный режим и голод. На фоне ограничения приема пищи через рот проводили парентеральное питание. По мере исчезновения диспепсических расстройств переходили на энтераль-ное питание смесями на основе гидролизатов белка с включением среднецепочечных триглицеридов: на первом этапе применяли смеси с высокой степенью гидролиза, на втором этапе — с низкой. В дальнейшем больных постепенно переводили на диету с ограничением молока, животного жира, сокогонных продуктов.
Медикаментозная терапия была направлена на создание функционального покоя поджелудочной железе, что достигали используя секретолитики (блокаторы протонной помпы, блокаторы вторых гистаминовых рецепторов), микросферические полиферментные препараты, устраняя эндогенную токсемию, назначая антибиотики для профилактики и лечения инфекционных осложнений. Купирование болевого синдрома проводили с помощью анальгетиков, холинолитиков или спазмолитиков. Ингиби-рования желудочного кислото- и ферментообразо-вания, секреции поджелудочной железы, снижения моторной активности пищеварительного тракта и устранения болевого синдрома у 12 (36,4%) больных
достигали путем назначения соматостатина. Для снижения проявлений интоксикации и предупреждения развития гиповолемического шока применяли парентеральное питание и инфузионную терапию: внутривенное введение реополиглюкина, раствора альбумина, 5—10% раствора глюкозы; в тяжелых случаях при отсутствии эффективности лекарственной терапии проводили сеансы плазмафереза — 5 (15,2%) больных или гемосорбции — 2 (7%) больных. С целью подавления активности циркулирующих в крови панкреатических ферментов у 21 (63,6%) пациента использовали антиферментные препараты (трасилол, контрикал и др.). На интенсивном этапе лечения 6 (18,2%) больным по показаниям назначали глюкокортикоидные гормоны. По мере обратного развития воспалительных изменений поджелудочной железы назначали средства, улучшающие микроциркуляцию (дицинон, гепарин). Хирургическому лечению подверглись 10 (30,3%) больных.
В результате комплексного лечения 31 пациент выписан с улучшением, 2 больных (старше 18 лет) переведены в терапевтические стационары. Псевдокисты поджелудочной железы были диагностированы у 2 из 7 детей с травматическим панкреатитом. Гнойно-септических осложнений панкреатита у наблюдавшихся больных не было. Синдром полиорганной недостаточности, как проявление системных осложнений панкреатита, имел место у 1 пациента с тяже-
ЛИТЕРАТУРА
1. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Коваленко A.A. Болезни поджелудочной железы / Лекции по педиатрии. Гастроэнтерология. Под ред. В.Ф. Демина и др. PГMУ. M., 2003. Т. 3. C. 254—264.
2. Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А. Заболевания поджелудочной железы / Детская гастроэнтерология: Избранные главы. M., 2002. С. 390—423.
3. Баиров ГЛ. Срочная хирургия у детей. Руководство для врачей. Ст-Петербург: Питер, 1997. 464 с.
4. Губергриц Н.Б., Загоренко Ю.A. Хронический алкогольный панкреатит // Ученые записки. 2008. Приложение к Т. 15, № 1. С. 16—26.
5. Lowe M.E., Greer J.B. Pancreatitis in children and adolescents // Curr. Gastroenterol. Rep. 2008. Vol. 10, № 2. P. 128—135.
6. Завьялкин B.A. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита у детей. Автореф. дис. ... канд. мед наук. Ст-Петербург, 2006. 20 с.
7. Богер М.М. Панкреатиты. Новосибирск: Наука, 1984. 214 с.
8. Скуя Н.Я. Заболевания поджелудочной железы. M.: Mе-дицина, 1986. 240 с.
9. Староверов Ю.И. Острый панкреатит / Педиатрия: учебник для мед. вузов. Под ред. Н.П. Шабалова. Ст-Петер-бург: СпецЛит, 2007. С. 718—721.
10. Яицкий H.A., Седов В.М., Сопия P.A. Острый панкреатит. M.: MЕДпресс-информ, 2003. 224 с.
лым отравлением оксибутиратом натрия.
Средний койко-день у больных нетяжелым панкреатитом составил 16,3± 12,7, у больных тяжелым панкреатитом — 47,2±25,7 (р<0,01). Результаты лечения согласуются с данными В.А. Завьялкина [6]: средний койко-день при отечном панкреатите у детей находился в пределах 9—11 дней, при панкреонекрозе — 31—43 дня.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наблюдения последних лет свидетельствуют о том, что основным этиологическим вариантом панкреатита у детей является алиментарно-токсический (36,4%), что объединяет педиатров с терапевтами в вопросах профилактики данной патологии. Мальчики страдают панкреатитом значительно чаще девочек (78,8%). Тяжелые формы заболевания более характерны для травматического и билиарного панкреатита. У детей и подростков с панкреатитом абдоминальный болевой синдром отличается от классического, для которого характерны опоясывающие боли и коленно-локтевое положение тела, но у детей всегда выявляются биохимические маркеры заболевания (амилазурия, амилаз-емия). Отягощенная наследственность по болезням дуоденопанкреатобилиарной зоны, а также сопутствующая патология верхнего отдела пищеварительного тракта и желчевыводящей системы увеличивают риск развития панкреатита у детей и подростков.
11. Толстой А.Д. Острый панкреатит: трудности, возможности, перспективы. Ст-Петербург: Предприятие СПб Союза художников, 1997. 140 с.
12. Гольцов В.Р., Назаров В.Е., Дымников Д.А. Оценка роли алкогольного фактора в развитии острого панкреатита // Ученые записки. 2008. Приложение к Т. 15, № 1. С. 9—15.
13. Толстой А.Д., Багненко С.Ф., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2005. № 7. С. 19—23.
14. Современные методы лечения и реабилитации детей с хронической гастродуоденальной патологией. Критерии выздоровления / Пособие для врачей. М.: ГУ НЦЗД РАМН, 2004. С. 22—27.
15. Neoptolemos J.P., Bhutani M.S. Fast Facts: Diseases of Pancreas and Biliary Tract. Health Press Limited. Oxford, UK, 2008.127 р.
16. Маев И.В. Заболевания поджелудочной железы / Гастроэнтерология: национальное руководство. Под ред.
B.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
C. 490—573.
17. Гончар Н.В., Корниенко Е.А., Ткаченко Е.И. Спорные и нерешенные вопросы панкреатологии в практике педиатра и терапевта // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 3—4. С. 29—32.
Поступила 18.05.09
