CC BY
82
© Коллектив авторов, 2001 УДК 616.37-002.1-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
АЛ. Гуща, С.В. Тарасенко , О.В.Зайцев, С.В.Артамонов
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
На основании сравнительного анализа методов хирургической коррекции различных клинико-морфологических форм панкреонекроза предлагаются оптимальные варианты тактики и хирургической техники при данной патологии.
Последние годы характеризуются значительным ростом островоспалительных заболеваний поджелудочной железы. Острый панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (частота 6-10%), уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу. Деструктивные формы острого панкреатита традиционно считаются одной из самых сложных проблем в хирургической гастроэнтерологии, сопровождаются высокой летальностью (от 25 до 80% по данным различных авторов).
До настоящего времени среди хирургов нет единой точки зрения в отношении тактики лечения больных деструктивным панкреатитом; существуют разногласия в определении показаний и противопоказаний к различным методам хирургического лечения панкреонекроза [1, 2, 3].
В последние годы появились сообщения о целесообразности лапароскопии как составляющей лечебно-диагно-стической тактики ведения больных острым панкреатитом. Считается, что раннее удаление токсичного выпота из брюшной полости с адекватным промыванием и дренированием последней
способствует более быстрому разрешению проявлений полиорганной недостаточности и уменьшает риск развития гнойно-септических осложнений.
Материалы и методы
В клинике госпитальной хирургии РГМУ проанализированы результаты лечения 136 больных с различными формами панкреонекроза, находившихся на стационарном лечении в БСМП за период 1998-2000 гг.
Причинами панкреонекроза были следующие: у 64 больных (47,1%) -употребление алкоголя, у 43 (31,6%) -желчекаменная болезнь (билиарные панкреонекрозы), в 20 (14,7%) случаях -другие факторы (в основном алиментарного характера), в 3 (2,2%) случаях генез панкреонекроза был ятрогенным (после РХПГ). В 6 (4,4%) случаях причинами панкреонекроза явилась травма поджелудочной железы (у 5 больных
- закрытая с разрывом поджелудочной железы, у 1 - ножевое ранение железы). В структуре заболевания 84 (61,8%) мужчины и 52 (38,2%>) - женщины. Возрастной разброс - от 15 до 87 лет. Средний возраст пациентов - 48,9 года, свидетельствует о преобладании лиц трудоспособного возраста.
У всех больных при поступлении оценивали тяжесть их состояния на основе клинической картины, данных лабораторных исследований. Прогнозировалась тяжесть течения панкреонек-роза по шкале APACHE-11 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), основанной на оценке клинических и биохимических данных, указывающих на степень полиорган-ной недостаточности. В первые 24 часа заболевания эта система обладает довольно высокой чувствительностью в определении тяжести острого панкреатита (в 70% случаев) со специфичностью 80-90% [2].
У 20 больных ( 14,7%) с панкреонек-розами, течение заболевания осложнилось гнойным оментобурситом; из них 12 мужчин, 8 женщин. Средний возраст больных составил 49 лет, средняя длительность госпитализации - 52,3 кой-ко-дня. Умерло 4 больных (20%), средняя длительность госпитализации умерших больных 15,5койко-дня; средний возраст 53 года. В 2 случаях (10%) причиной панкреонекроза (и соответственно гнойного оментобурсита) явилась травма поджелудочной железы.
Использовались лабораторно-биохимические, ультразвуковые, эндоскопические, рентгенологические и лапароскопические методы дооперацион-ного исследования, бактериологическое исследование крови и экссудатов, а также интраоперационная ревизия с биопсией пораженных тканей сальниковой сумки и забрюшинного пространства.
Распределение больных по тяжести состояния:
- молниеносное течение- панкреа-тогенная токсическая прекома, - (имелись различной степени нарушения сознания (токсическая энцефалопатия), признаки полисистемной недостаточности - острая дыхательная недоста-
точность, гемодинамические нарушения + острая печеночно-почечная недостаточность) - 14 (10,3%) больных (все умерли в 1 сутки от момента поступления);
- крайне тяжелое (больные без нарушения сознания, с клиникой полиор-ганной недостаточности - обычно сердечно-сосудистыми нарушениями и пе-ченочно-почечной недостаточностью)
- у 19 (14%) человек (из них 15 умерли в течение 10 суток от момента поступления, 4 выживших больных неоднократно оперированы по поводу гнойных осложнений панкреонекроза);
- тяжелое (больные с клиникой ферментативного перитонита, деструктивного холецистита, выраженным болевым синдромом без признаков ранней полиорганной недостаточности) - 74 человека (54,4%);
- среднетяжелое - 29 человек (21,3%).
Результаты и их обсуждение
На основании критериев шкалы APACHE-II неблагоприятный прогноз течения панкреонекроза (при интегральном показателе более 8 баллов) был у 86 человек (63,2%), благоприятный - у 50 (36,8%).
В группу с неблагоприятным прогнозом течения заболевания вошли 33 умерших больных, 6 человек с пост-травматическим панкреонекрозом, 14 больных с гнойным оментобурситом, 33 человека, оперированные в экстренном или плановом порядке. У 50 человек прогноз был благоприятным. Эту группу составили больные с неинфици-рованным панкреонекрозом, которые не были оперированы.
70 больных с панкреонекрозами (51,5%) были оперированы. Из них 29 (41,4%) человек оперированы в экстренном порядке в течение первых суток от момента поступления в стацио-
нар в связи с клиникой разлитого перитонита. На операции выявляли причину заболевания - панкреонекроз. Объём оперативного вмешательства в большинстве случаев - дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, при наличии расплавления ткани поджелудочной железы, гнойном оменто-бурсите - оментобурсостомия.
В срочном порядке оперирован 31 (44,3%) больной. Показания:
- отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии у больных с билиарными панкреонекрозами (при наличии в клинической картине симптомов деструктивного холецистита, либо нарастающего холестатичес-кого эндотоксикоза при невозможности его коррекции эндоскопическими методами;
- гнойные осложнения панкрео-некроза.
В плановом порядке оперировано 10 (14,3%) человек. Эту группу составили больные с билиарным панкрео-некрозом, у которых после проведенной консервативной терапии болевой синдром был полностью купирован и 2 больных со сформированной ложной кистой поджелудочной железы.
Объёмы оперативных вмешательств у больных с панкреонекрозами во время первой по счету операции представлен в табл. 1.
Оментобурсо- и люмбостома выполнялись по методике, разработанной в клинике. Оментобурсостомия дополнялась дренированием сальниковой сумки со стороны ретроперитонеаль-ного пространства с удалением секвестров из собственно забрюшинного, па-рапанкреатического (в области тела и хвоста), клетчаточных пространств и мезоколон латерально-люмботомичес-ким доступом слева без травматичного низведения селезеночного угла ободочной кишки (по классической мето-
дике), избегая вскрытия париетального листка брюшины, не вовлеченной в гнойно-некротический процесс за пределами сальниковой сумки.
Лечебно-диагностическая лапароскопия произведена 34 больным (25%), в 1 случае наложена лапароскопическая холецистостома. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнена у 9 (6,6%) больных. ДГЛП проводилось в 8 (5,9%) случаях. Внутриаортальная инфузионная терапия в первые 2 суток с момента поступления проводилась у
1 (0,7%>) больного.
Морфологический характер изменений в поджелудочной железе, сальниковой сумке и брюшной полости (определялся интраоперационно, во время лапароскопии и по данным секционных исследований):
- очаговый жировой панкреонекроз - 76 случаев (55,9%);
- субтотальный и тотальный жировой - 30 случаев (22,1%);
- очаговый геморрагический - 12 случаев (8,8%о);
- субтотальный и тотальный геморрагический- 18 случаев (13,2%).
Инфицированный панкреонекроз был у 46 (33,8%), неинфицированный -у 90 больных (66,2%).
Малоинвазивные методы лечения осложнений панкреонекроза (пункция и дренирование под контролем УЗИ) применены у 4 больных (2,9%). В 2 случаях произведены пункция и дренирование сальниковой сумки, еще в 2 - забрюшинного абсцесса. В 50% наблюдений эти методы оказались неэффективны, потребовалось проведение оперативного вмешательства (табл. 2).
Все больные с панкреонекрозами, осложнившимися гнойным оментобур-ситом, были оперированы. Пятеро больных (25%) оперированы в экстренном порядке: один с клиникой спаечной кишечной непроходимости (ноже-
Таблица 1
Первичные оперативные вмешательства при панкреонекрозе
Объем операции Количество больных Проценты
Лапаротомия, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки 31 44,3%
Холецистэктомия, наружное дренирование холедоха 17 24,3%
Холецистэктомия + ХДА 2 2,9%
Холецистэктомия + оментобурсостомия 3 4,3%
Оментобурсопанкреатостомия 8 11,4%
Холецистостомия 3 4,3%
Гастроцисто-, дуоденоцистостомия 2 2,9%>
Вскрытие, дренирование забрюшинной флегмоны 4 5,7%
Таблица 2
Осложнения панкреонекроза:_______________________
Осложнения панкреонекроза Количество человек Проценты
Гнойный оментобурсит 20 14,7%
Абсцесс, флегмона забрюшинного пространства 5 3,7%
Флегмона слепой кишки с перфорацией 1 0,7%
Парапанкреатические абсцессы брюшной полости 3 2,2%
Парапанкреатический инфильтрат 1 0,7%
Киста забрюшинного пространства 2 1,5%
Постнекротический панкреатический свищ 1 0,7%
Посттравматический панкреатический свищ 2 1,5%
Аррозивное кровотечение 3 2,2%
Формирование ложной кисты панкреас 29 21,3%
Левосторонний плеврит 5 3,7%.
вое ранение в анамнезе), трое с клиникой разлитого перитонита и один по поводу закрытой травмы органов брюшной полости. Практически во всех случаях во время операции обнаруживали желтоватый выпот в брюшной полости, бляшки стеатонекроза, инфильтрацию, отёк связок. Сальниковая сумка содержала мутный выпот с неприятным запахом (от скудного ко-
личества до 1 литра). В большинстве случаев (у 4 больных - 80%) объём операции ограничивался дренированием брюшной полости, сальниковой сумки перчаточно-трубочным дренажом. Лишь в 1 случае (20% - при наличии гнойного пропитывания забрюшинной клетчатки) произведено наложение оментобурсостомы (эта больная умерла в течение 3 суток после операции при
явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности).
В одном случае послеоперационный период осложнился формированием панкреатического свища в левом подреберье, который закрылся самостоятельно, повторных оперативных вмешательств не потребовалось. Ещё трое (60%) больных оперированы повторно. В послеоперационном периоде длительно сохранялась высокая температура, на УЗИ в сальниковой сумке обнаруживались жидкостные полостные образования различных размеров (которые увеличивались при динамическом контроле), нарастала интоксикация, токсические изменения в крови, в эпигастрии пальпировался инфильтрат - что и являлось показанием к повторному оперативному вмешательству (т.е. клиника гнойного омен-тобурсита) в сроки 11, 20, 36 дней от первой операции. В одном случае при наличии выраженного гнойно-некротического процесса в сальниковой сумке с вовлечением забрюшинного пространства произведена некрсеквестрэк-томия, сальниковая сумка дренирована через срединную рану (оментобур-состомия) и контрапертуру в левой поясничной области (открытый метод дренирования забрюшинного пространства). В послеоперационном периоде - обильное серозо-гнойное отделяемое по дренажам, с некротическими тканями; сальниковая сумка промывалась растворами антисептиков, закладывались мази на водорастворимой основе. Постепенно отделяемое из бур-состомы уменьшалось, она закрылась. У второго больного (после травматического разрыва поджелудочной железы) после вскрытия сальниковой сумки, удаления гнойно-геморрагического содержимого произведено дренирование сальниковой сумки в левом подреберье путем подшивания желудочно-
ободочной связки к брюшине (марсу-пиализация). После операции сформировался панкреатический свищ, который в дальнейшем самостоятельно закрылся. У всех больных, оперированных повторно, послеоперационный период протекал гладко, по данным УЗИ жидкостных полостных образований в сальниковой сумке не выявлено.
15 больных с гнойными оментобур-ситами (75%) были оперированы в отсроченном порядке. 1 из них поступил в отделение с клиникой обострения хронического панкреатита - ятроген-ный панкреонекроз после РХПГ. 1 больной поступил с закрытой травмой живота, при поступлении производилась лапароскопия, на которой данных за повреждение органов брюшной полости не выявлено. 13 больных госпитализированы с клинической картиной острого панкреатита, панкреонекроза различной степени тяжести. Всем больным проводилась интенсивная инфузи-онная, антибактериальная, антисекре-торная и цитостатическая терапия. Сроки оперативного вмешательства колебались от 1 недели до 1 месяца. В течение 1 недели от поступления были оперированы 4 больных (26,7%) в связи с нарастанием отрицательной динамики в течении заболевания и отсутствии положительного эффекта от консервативной терапии (имело место нарастание болевого синдрома, гипертермия до 39°С, увеличение в размерах инфильтрата брюшной полости, нарастание токсических изменений крови, увеличение в размерах полостных образований сальниковой сумки при УЗИ).
Объём операции у данной группы больных - вскрытие абсцесса сальниковой сумки, брюшной полости, омен-тобурсостомия (в 3 случаях); 1 больному произведена антрумэктомия с наложением гастроэнтероанастомоза на
длинной петле, дуоденостомия по Вит-целю в связи с флегмонозно-некротическим поражением задней стенки желудка (больной выздоровел). В сроки от 1 до 2 недель от поступления были оперированы 6 больных (40%). На фоне консервативной терапии у данной группы отмечалась временная стабилизация клинических симптомов заболевания, однако, отсутствие дальнейшего положительного эффекта от лечения, сохранение и нарастание клиники гнойно-резорбтивного эндотоксикоза определяли показания для оперативного лечения. Объём операции - вскрытие и дренирование абсцессов сальниковой сумки, брюшной полости; 3 больным (50%)) произведена оменто-бурсостомия (в 1-ом случае с созданием контрапертуры в левой поясничной области).
Пятеро больных (33,3%) оперированы в срок от 2 недель до 1 месяца от поступления. У всех больных данной группы на фоне проводимой медикаментозной терапии отмечалась заметная положительная динамика в течении заболевания, хотя отмечались токсические изменения крови, сохранялась субфебрильная температура, на УЗИ -жидкостные полостные образования в сальниковой сумке. Все они были подготовлены к оперативному лечению и оперированы в плановом порядке. Объём операции - холецистэктомия, дренирование холедоха (у 4 больных), вскрытие и дренирование гнойного оментобурсита, некрэктомия, наложение оментобурсостомы (у 3 больных).
Из 15 больных, оперированных в отсроченном порядке, четверо (26,7%) оперированы повторно. В 2 случаях произведено вскрытие и дренирование абсцессов сальниковой сумки, ещё в 2
- наложение оментобурсостомы. У 2 больных, которым во время первой операции произведено вскрытие и дре-
нирование оментобурсита, послеоперационный период осложнился аррозив-ным кровотечением из ложа поджелудочной железы, что потребовало неоднократных гемотрансфузий. В одном случае характер кровотечения был про-фузным. Эти больные были повторно оперированы в срок около 1 месяца после первой операции, во время которой обнаружили обширную гнилостную флегмону забрюшинного пространства; произвели некрсеквестрэк-томию, вскрытие и дренирование флегмоны поясничным доступом, оменто-бурсостомию. Прогноз по шкале APACHE -И у этих больных был неблагоприятным. Также повторно были оперированы 2 больных, которым ранее производилось наложение оментобурсостомы. Показанием к оперативному вмешательству в одном случае было формирование терминального постнекротического панкреатического свища (при фистулографии контрастировав дистальный отдел вирсунгова протока); наложен конце-концевой панкреатоеюноанастомоз на петле по Ру. Во втором случае, несмотря на наложенную бурсостому, у больной сохранялось недостаточное дренирование полости сальниковой сумки, больная была дважды реоперирована -вскрытие и дренирование парапанкре-атической флегмоны, затем абсцесса брюшной полости. Прогноз у этих
2 больных был благоприятным.
У 2 больных течение заболевания осложнилось стойким реактивным левосторонним плевритом, потребовавшим проведения неоднократных плевральных пункций (в 1 случае 7, во 2 -дренирования полости плевры при неэффективности пункций). Характерно, что течение заболевания при нем было тяжелым, в одном случае больная была трижды оперирована (с благоприят-
ным исходом), второй закончился летальным исходом.
В трех (15%) случаях послеоперационный период осложнился формированием наружного панкреатического свища, который у 2 больных после консервативной терапии закрылся в течение 1 недели. В первом случае стойкий панкреатический свищ с обильным панкреатическим отделяемым (до 500 мл в сутки) потребовал оперативного лечения. При фистулографии в этом случае свищ полный, сообщается с дистальным отделом вирсунгова протока. После наложения панкреатикоею-ноанастомоза больной был выписан в удовлетворительном состоянии. Из 136 больных умерло 33 человека (24,3%). Для сравнения - послеоперационная летальность при остром панкреатите по Москве за период 1998 года без дифференциации клинических форм заболевания составила 26,0%.
Выводы
1. Прогноз повторного оперативного вмешательства при гнойном омен-тобурсите в 2,5 раза меньше, если своевременно (во время первой операции) произведено технически правильно выполненное наложение оментобурсосто-мы, а также дренирование забрюшин-ного парапанкреатического пространства люмботомическим доступом слева по разработанной в клинике методике.
2. Стойкий левосторонний плеврит, требующий проведения неоднократных плевральных пункций, указывает на продолжающийся гнойно-воспалительный процесс в ткани поджелудочной железы, парапанкреатическом пространстве или сальниковой сумке и требует ранних повторных пункций (при объеме жидкости в плевральной полости 500 мл и более) с обязательным адекватным дренированием парапанк-
реатического пространства и этапными ревизиями сальниковой сумки.
3. Длительная (в наших наблюдениях от трех недель до 5 месяцев) ре-миттирующая или интермиттирующая лихорадка у больных с панкреонекро-зом после вскрытия и дренирования очагов поражения является закономерной защитной реакцией и не требует специальной медикаментозной и хирургической коррекции.
4. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III-1V поколений, либо карбапенемы + производные ими-дазола) необходима лишь в первой фазе острого панкреатита с целью профилактики инфицирования очагов пан-креонекроза. В случае наступления последнего (анализ динамики клинико-лабораторного статуса, УЗИ-бйоптаты, данные КТ) всех больных надо оперировать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острый панкреатит.-М.: Медицина, 1983. - 240
2. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икра-мов Р.З. Хирургическая панкреатология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999.
- 208 с.
3. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pan-creatitis / / Summary of the international symposium on acute pancreatitis (Atlanta, Ga, September 11-13). - Atlanta, 1992. - P. 586-590.
SURGICAL TREATMENT DESTRUCTIVE PANCREATITIS
A.L.Gusha, S.V.Tarasenko, O.V.Zaytcev, S.V.Artamonov
On the grounds of the Benchmark analysis of methods of surgical correcting different clinic-morphological forms of pancreonecrosis are offered optimum variants tacticians and surgical technology under given pathology.
