CC BY
14Течение ишемической болезни сердца у больного со стабильной стенокардией напряжения, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом, при консервативном лечении (данные 5-летнего проспективного наблюдения)
С.Е. Евстифеева, В.П. Лупанов, А.Н. Самко, В.Г. Наумов
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти в большинстве развитых стран. Согласно оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) погибает более 17 млн. человек, из них от ИБС - более 7 млн. [1].
В США, где в последнее время достигнуты большие успехи в борьбе с ССЗ, ИБС страдают около 13,5 млн. человек, и она составляет примерно 1/5 часть всех смертельных случаев [2].
В России в 2001 г. смертность от ИБС среди мужчин 35-64 лет составила 56,6% от общего количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, а среди женщин того же
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росздрава. Светлана Евгеньевна Евстифеева - канд. мед. наук, лаборатория профилактики АГ. Владимир Павлович Лупанов -докт. мед. наук, профессор, ведущий науч. сотр. отдела атеросклероза.
Анатолий Николаевич Самко -
докт. мед. наук, профессор, рук. лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения.
Владимир Геннадьевич Наумов -
докт. мед. наук, профессор, отдел атеросклероза.
возраста - 40,4%, причем большинство смертей приходилось на долю острого инфаркта миокарда, а не хронической ИБС.
Тем не менее нередко ИБС протекает стабильно и в течение многих лет может не осложняться тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями [3]. Предлагаем рассмотреть следующее клиническое наблюдение.
Больной Ш., 54 лет, по профессии администратор. В 1994 г. (в возрасте 47 лет) впервые стал отмечать боли давящего характера за грудиной при больших физических нагрузках (быстрая ходьба, подъем на 5-й этаж), которые самостоятельно купировались в покое. За медицинской помощью не обращался. Ухудшение самочувствия отмечается с мая 1996 г., когда боли участились, снизилась переносимость физической нагрузки.
Поступил в Институт кардиологии в июне 1996 г. с жалобами на давящую боль за грудиной и чувство нехватки воздуха при физических нагрузках (быстрая ходьба на расстояние 500-700 м), проходящие в покое или через 1-2 мин после приема под язык нитроглицерина. Количество приступов составляло от 1 до 3 в сутки. Из факторов риска ИБС - гиперлипи-демия (уровень общего холестерина -6,8 ммоль/л), отягощенный семейный
анамнез (отец страдал ИБС, умер в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда). Больной не курил. Индекс массы тела (Кетле) 24,7 кг/м2.
Состояние при поступлении удовлетворительное. Перкуторно границы сердца не расширены. При аускульта-ции шумы не выслушиваются. Ритм правильный, ЧСС - 68 ударов в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. При рентгенографии органов грудной клетки патологии не выявлено. Уровень холестерина крови - 6,8 ммоль/л, триглицеридов -1,4 ммоль/л, глюкозы - 5,2 ммоль/л. На ЭКГ данных за очагово-рубцовые и ишемические изменения миокарда нет. Данные велоэргометрического исследования (ВЭМ): выполнил нагрузку мощностью 600 кГм/мин в течение 1 мин. На высоте нагрузки ЧСС - 125 в минуту, АД - 145/70 мм рт. ст., "двойное произведение" - 181 усл. ед. Проба прекращена из-за возникших болей за грудиной, которые сопровождались ишемическими изменениями ЭКГ в отведениях У3-У6 (горизонтальное снижение сегмента ЭТ более 1,5 мм). Заключение: проба положительная, толерантность к нагрузке средняя (табл. 1).
С целью определения характера и степени поражения коронарных артерий в июле 1996 г. была проведена коронаровентрикулография (КВГ). На рентгенограмме левой коронарной
N
26 Атм/сферА. Кардиология 2*2006 «млм.а^озрИеге- ph.ru
Рис. 1. ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях у больного Ш. (2001 г.). Признаков очагово-рубцовых и ишемических изменений миокарда нет. Синдром ранней реполяризации желудочков (подъем сегмента БТ в форме выпуклой дуги во II отведении и в отведениях V2-V5; высоко расположенная точка J на нисходящем колене зубца Я. Высокоамплитудный заостренный зубец Т в отведениях V2-V4).
артерии: передняя нисходящая артерия (ПНА) сужена на 70% в среднем отделе, огибающая артерия (ОА) сужена в проксимальном отделе на 75%. Правая коронарная артерия не изменена. По данным вентрикулографии: общая фракция выброса (ФВ) составила 58%, сократительная функция левого желудочка (ЛЖ) не нарушена (табл. 2). Больному было предложено аорто-ко-ронарное шунтирование (АКШ), от которого он отказался. На фоне лечения Р-блокаторами, аспирином, нитратами в форме спрея, статинами состояние больного стабилизировалось. С сентября 1996 г. пациент постоянно принимает статины.
С 1996 г. по настоящее время (2005 г.) пациент находится на амбулаторном наблюдении и лечении в Институте кардиологии им. А.Л. Мясни-кова. За время наблюдения больной ежегодно проходил врачебный осмотр с регистрацией ЭКГ, ему проводилась нагрузочная ВЭМ-проба, монитори-рование ЭКГ по Холтеру, определялось содержание липидов крови.
Учащение приступов стенокардии отмечает с января 2000 г. В марте 2000 г. во время работы дома на вело-тренажере развился пароксизм мерцательной аритмии, который был зафиксирован на ЭКГ бригадой "скорой помощи" и купирован в/в введением новокаинамида.
В апреле 2001 г. в возрасте 58 лет был госпитализирован повторно в Ин-
ститут кардиологии с жалобами на давящую боль за грудиной, чувство нехватки воздуха при физических нагрузках (2-3 приступа в неделю). Боли периодически сопровождались сердцебиением, перебоями в работе сердца. Приступы купировались приемом нитроглицерина через 1-2 мин.
При повторном поступлении общее состояние относительно удовлетворительное, ЧСС - 72 удара в минуту, ритм правильный, АД - 120/80 мм рт. ст. Симптомов сердечной недостаточности нет. На ЭКГ признаки синдрома ранней реполяризации желудочков, данных за очагово-рубцовые и ише-мические изменения нет (рис. 1). При рентгенографии органов грудной клетки застойных явлений в легких нет, отмечаются признаки незначительного
увеличения левого желудочка. По данным ЭхоКГ размеры сердца не увеличены: левое предсердие - 3,5 см, КДР левого желудочка - 5,0 см, КСР -3,0 см. При ВЭМ-пробе выполнил нагрузку мощностью 750 кГм/мин в течение 1 мин. Проба прекращена из-за появления ангинозных болей за грудиной, сопровождавшихся косовосхо-дящей депрессией сегмента БТ на 2 мм в отведениях V3-V6 (рис. 2). Восстановление ЭКГ к 3-й минуте отдыха. На высоте нагрузки ЧСС - 160 ударов в минуту, АД - 160/80 мм рт. ст., "двойное произведение" - 256 усл. ед. Проба положительная, толерантность к нагрузке высокая (см. табл. 1). По данным суточного мониторирования ЭКГ серьезных нарушений ритма сердца нет, признаков ишемии мио-
Таблица 1. Показатели ВЭМ-пробы больного Ш.
Показатели 1996 г. 2001 г.
Пороговая мощность, кГм/мин 600 750
Продолжительность нагрузки, мин 10 13
ЧСС, уд/мин (Исх./Макс.) 72/125 77/160
АД, мм рт. ст. (Исх./Макс.) 110-70/145-70 115-70/160-80
"Двойное произведение" 181 256
на высоте нагрузки, усл. ед.
Причина прекращения нагрузки Боль за грудиной + Боль за грудиной +
+ горизонтальная + косовосходящая
депрессия сегмента БТ депрессия сегмента БТ
на 1,5 мм в V3-V6 на 2,0 мм в Чз-^
отведениях отведениях
Толерантность к нагрузке Средняя Высокая
Заключение Проба положительная Проба положительная
Обозначения: ЧСС - частота сердечных сокращений, Исх. - до нагрузки, Макс. - на высоте нагрузки, АД - артериальное давление.
Атм/сферА. Кардиология 2*2006 27 www.atmosphere-ph.ru
Таблица 2. Динамика коронароангиографических показателей у больного Ш.
Коронарные артерии Характер поражения
1996 г. 2001 г.
Средний сегмент ПНА Проксимальный сегмент ОА ПКА Фракция выброса ЛЖ Нарушение локальной сократимости миокарда ЛЖ (по данным вентрикулографии) 70% 75% Не изменена 58% Нет 75% 85% Не изменена 54% Нет
Обозначения: ПНА - передняя нисходящая артерия, ОА - огибающая артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ЛЖ - левый желудочек.
карда при повседневных нагрузках не определялось.
В связи с учащением приступов стенокардии, появлением пароксизмов мерцательной аритмии, а также наличием изменений коронарных артерий (1996 г.) пациенту в апреле 2001 г. была проведена повторная ко-ронарография для оценки динамики поражения коронарного русла и возможного хирургического лечения.
Рис. 2. Изменения ЭКГ при ВЭМ-пробе у больного Ш. (2001 г.). Выполнил нагрузку мощностью 750 кГм/мин в течение 1 мин, общее время непрерывной работы 13 мин. На ЭКГ косовосходящая депрессия сегмента БТ на 2 мм в отведениях сопровождаю-
щаяся приступом стенокардии. Проба положительная. Толерантность к нагрузке высокая.
При коронаро-графии определялось небольшое увеличение стено-зирования ветвей левой коронарной артерии (ПНА в среднем сегменте сужена на 70-75%, ОА в проксимальном отделе - до 80%). Правая коронарная артерия -без изменений (см. табл. 2). Пациенту была предложена транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) двух пораженных коронарных артерий, однако от проведения ТБКА он отказался. Несмотря на некоторое прогрессирова-ние коронарного атеросклероза за 5-летний период, на фоне постоянно проводимой медикаментозной терапии (Р-блокатор - атенолол 100 мг/сут. аспирин 125 мг/сут, статин - мевакор 40 мг/сут) больной сохранял работоспособность. ЭКГ была стабильной, определялась высокая толерантность к физической нагрузке, отсутствовали признаки сердечной недостаточности, не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда и эпизоды нестабильной стенокардии, АД было в пределах нормы (110-130/70-80 мм рт. ст.), пароксизмы мерцательной аритмии не повторялись.
Все годы наблюдения больной регулярно принимал статины (в настоящее время продолжает их принимать). Общий холестерин поддерживался на уровне 3,6-4,2 ммоль/л, триглицери-ды - 1,0-1,5 ммоль/л. Пациент по-прежнему работает, ведет активный образ жизни, занимается на велотренаже-ре, сохраняет нормальный вес, никогда не курил и не злоупотреблял алкоголем.
В приведенном нами наблюдении отмечается относительно благоприятное клиническое течение ИБС у больного стенокардией, обусловленной стенозирующим атеросклерозом двух магистральных коронарных артерий: отсутствие увеличения приступов стенокардии и серьезных сердечно-сосудистых осложнений, высокая толе-
рантность к физической нагрузке при ВЭМ-пробе. Следует еще раз подчеркнуть, что больной наряду с антианги-нальными препаратами находился на гиполипидемической диете и постоянно принимал статины, при этом уровень холестерина липопротеидов низкой плотности сохранялся в пределах 2,8-2,4 ммоль/л, липопротеид (а) -2,0 мг/дл.
При оценке перспектив дальнейшего течения ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, необходимо учитывать основные прогностические признаки. В первую очередь прогноз при хронической ИБС определяется распространенностью и выраженностью атеросклероза в коронарных артериях и степенью нарушения сократительной функции левого желудочка. По данным литературы [2] ежегодная смертность при хронической ИБС при поражении одной коронарной артерии (КА) составляет 2%, двух КА - 7% и трех КА - 11%. На неблагоприятный прогноз указывает также и низкая толерантность больных к физической нагрузке. Так, по результатам 20-летнего проспективного наблюдения за 300 больными ИБС со стенозирующим коронарным атеросклерозом 1-3 артерий с нормальной фракцией выброса левого желудочка (более 40%) было показано, что при низкой толерантности к физической нагрузке (пороговая мощность менее 300 кГм/мин) летальность больных составила 80,7%, а при высокой (пороговая мощность 750 кГм/мин и более) -48,4% [4].
В Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова в 1998-2003 годах оценивался 5-летний прогноз у 202 больных ИБС со стенозирующим коронарным атеросклерозом 1-3 коронарных артерий и нормальной функцией левого желудочка при немедикаментозном лечении (проведено АКШ -51 больной, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА) - 51 человек) и медикаментозном лечении (100 больных). Группы были сопоставимы по клиническим и ангиографиче-ским показателям. Оказалось, что при 5-летнем проспективном наблюдении
N
28 Атм/сферА. Кардиология 2*2006 «млм.а^озрИеге- ph.ru
частота развития нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых причин в этих группах достоверно не различались [5]. Тем не менее при трех-сосудистом поражении отдавалось предпочтение АКШ перед консервативным лечением.
По данным проведенного в 2001 г в Российской Федерации исследования АТР (Angina Treatment Pattern), в которое было включено 1657 пациентов из 17 регионов со стабильной стенокардией напряжения, показано, что АКШ в этой группе проводилось только у 3,75% и ТБКА лишь у 1,5% больных. Причиной малого количества проведенных процедур реваскуляри-зации миокарда у больных ИБС является, наряду с другими факторами, их высокая стоимость; поэтому в нашей стране до сих пор основным методом лечения ИБС остается консервативное [6].
В настоящее время в длительных проспективных наблюдениях получены четкие доказательства улучшения прогноза больных ИБС и уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений при использовании анти-
тромбоцитарных (аспирин) и липид-снижающих препаратов (статины). В отношении присоединения ингибиторов АПФ к традиционной современной терапии больных ИБС с нормальной или немного сниженной функцией ЛЖ мнения противоречивы. Если в исследованиях HOPE (с использованием препарата рамиприл) и EUROPA (пе-риндоприл) было показано благоприятное влияние этих ингибиторов АПФ на долгосрочный прогноз больных ИБС, то в исследовании PEASE (с препаратом трандолаприл) таких убедительных данных в снижении риска смерти от сердечно-сосудистых причин, инфаркта миокарда или операций коронарной реваскуляризации не получено. Авторы связывают это с менее тяжелым контингентом больных в исследовании PEASE и с более "интенсивным" их лечением, включая операции реваскуляризации миокарда [7].
Таким образом, мы предполагаем, что благоприятное течение заболевания у больного Ш. с ИБС, двухсосуди-стым поражением коронарных артерий в значительной степени можно объяснить постоянно проводимым
"агрессивным" лечением с использованием аспирина, антиангинальных препаратов ф-блокаторы), постоянным приемом статинов, а также коррекцией основных факторов риска и регулярным врачебным контролем его состояния.
Список литературы
1. D'Agostino R.B. et al. // Amer. Heart J. 2000. V. 139. P. 272.
2. Reeves T.J. et al. // Amer. J. Cardiol. 1974. V. 33. P. 423.
3. Оганов Р.Г. и др. // Тер. архив. 2005. № 1. С. 12.
4. Лупанов В.П. и др. // Тер. архив. 2002. № 9. С. 13.
5. Евстифеева С.Е. и др. Оценка клинического течения ИБС и прогноз больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом в группах медикаментозного и хирургического лечения (данные пятилетнего проспективного наблюдения) // Рос. нац. конгресс кардиологов: Матер. конгресса. Томск, 12-14 октября 2004 г. C. 156.
6. Оганов Р.Г. и др. // Кардиология. 2003. № 5. С. 9.
7. Подавление активности ангиотензин-превращающего фермента при стабильной ишемической болезни сердца. The PEASE Trial Investigators // Кардиология. 2005. № 1. С. 76. j
Книги издательства "АТМО
Очерки ангионспрологии
Очерки ангионеврологии/ Под ред. Суслиной З.А.
Настоящее руководство подготовлено коллективом сотрудников Института неврологии РАМН - ведущих специалистов страны в области цереброваскулярных заболеваний. Представлено современное состояние ангионеврологии как самостоятельного раздела клинической неврологии и нейронаук, дана исчерпывающая информация о фундаментальных (патофизиология, патоморфология, молекулярная генетика) и клинических аспектах нарушений мозгового кровообращения, а также обобщен собственный многолетний опыт авторов по наиболее актуальным проблемам эпидемиологии, диагностики, лечения, реабилитации и профилактики сосудистых заболеваний головного мозга. Руководство подытоживает развитие ангионеврологии в ХХ столетии, представляет ее сегодняшний уровень и перспективы на ближайшие годы. Особое внимание уделено новейшим медицинским технологиям (нейро- и ангиовизуализация, гемореология, ангиохирургия и реабилитация, ДНК-диагностика и др.). 368 с., ил.
Для неврологов, кардиологов, нейрохирургов, реабилитологов, специалистов в области функциональной и лучевой диагностики, а также врачей других специальностей, интересующихся проблемами сосудистой патологии мозга.
N
30 Атм/сферА. Кардиология 2*2006 www. atmosphere- ph. ru
